r. LECLERQ (Mise ligne 07/09/10 LIPCOM-RM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Transcription

1 . Diagnostiquer un rétrécissement aortique Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Pr Florence Leclercq CHU MONTPELLIER Définition Rétrécissement de la voie d éjection ventriculaire gauche: Orifice valvulaire aortique +++ Congénital ou acquis Rétrécissement sous valvulaire ou supravalvulaire: rare, anomalies associées Valvulopathie la plus fréquente des pays occidentaux touchant essentiellement les sujets du 3 ème âge Prépondérance masculine 1 Etiologies 1-1 Rao Dégénératif - Maladie de Monckeberg - Etiologie la plus fréquente (30 à 65%) - Facteur favorisant : âge (> 70 ans) 1-2 bicuspidie Anomalie congénitale (1 à 2 % de la population) 20 à 50 % des sténoses Ao Homme ans Usure prématurée de la valve Anatomiquement: Épaississement, calcification, rigidité Matériel friable, calcifié,ulcéré, embolie Extension calcification : tissu conductif Anatomiquement : épaississement et calcification raphé et accumulation calcaire Association fréquente dilatation aorte (fragilité tissus élastiques) Association coarctation aorte

2 1-3 Rhumatisme articulaire aigu Entre15et25% et Sujet jeune Association avec autre valvulopathie Anatomiquement: fusion commissures, épaississement et rétraction valvulaire. 2 Physiopathologie Surface aortique Post charge VG Hypertrophie ventriculaire concentrique Fonction systolique Fonction diastolique 1-4 Autres causes Congénital : sus valvulaire ou sous valvulaire Longtemps conservée FEVG souvent augmentée au départ Altération précoce, compliance ( élasticité) réduite 3 Diagnostic (1) Signes Fonctionnels - longue période latence : bonne adaptation VG - SYMPTOMES D EFFORT ANGOR : d effort, lésions coronaires fréquentes - SYNCOPES : d effort, liées anoxie cérébrale le plus souvent (troubles du rythme ou trouble conductifs) - DYSPNEE d effort : révélateur 30 % des cas 3 Diagnostic (2) Signes Cliniques +++ Souffle mésosystolique éjectionnel Foyer aortique (2 EICD) et bord gauche sternum Intense rude et râpeux Irradiation vaisseaux cou, parfois pointe B2 aboli : Rao serré B4 parfois

3 3 Diagnostic (3) Examens complémentaires Rx ICT normal, aorte thoracique parfois dilatée Calcifications aortiques fréquente ECG (variable/ fct degré sténose) -Hypertrophie VG -Troubles repolarisation fréquents -Hypertrophie auriculaire gauche -Troubles conductifs -Trouble du rythme A et V Arc sup droit Arc inférieur gauche 3 Diagnostic (4) Echocardiographie: examen de référence - Quantifie la sténose - Retentissement ventriculaire gauche - Quantification éventuelles valvulopathies associées - Evaluer pressions pulmonaires 1-Diagnostic positif : Aspect de la valve Épaississement des sigmoïdes Calcifications des valves variables Aspect de l ouverture des valves

4 2-Quantification sténose Doppler continu 1 mesure gradient moyen 2 mesure surface aortique serre: Gradient moyen > 40 mm Hg avec fonction ventriculaire gauche normale Surface < 1 cm 2 ou 0,6 cm 2 /m 2 3-Retentissement VG Fonction ventriculaire systolique diastolique 4-Autres -Dilatation aorte ascendante: lésions de «jet» du bord droit directement liée à la valvulopathie et/ou anomalie associée (bicuspidie: association avec fragilité congénitale de l aorte ascendante et risque d anévrysme) Hypertrophie ventriculaire i gauche -Autres valvulopathies associées parfois (notamment valvulopathies rhumatismales touchant souvent plusieurs valves) -Evaluation pressions droites

5 5- Cathétérisme cardiaque: préopératoire - Mesure gradient pression entre VG / Aorte - Angiographie Ventriculaire i gauche et coronarographie 6-autres - Doppler vaisseaux cou - Bilan préopératoire Recherche foyers infectieux++ panoramique dentaire EFR avec GDS (état pulmonaire avant thoracotomie)

6 5-Evolution Hypertrophie ventriculaire gauche Gradient Surface Asymptomatique pronostic sévère Angor : 5 ans Syncope : 3 ans Insuffisance cardiaque : 2 ans 7 à 16 mm Hg /an 0,1 à 0,2 cm²/ an FEVG Symptomatique 4) Complications Endocardite infectieuse Embolies systémiques Insuffisance ventriculaire gauche Syncope, angor Troubles du rythme (A et V) Mort subite Troubles conductifs (BAV) 5) Traitement: méthodes -Chirurgical: i remplacement valvulaire l aortique (valvuloplastie chirurgicale plus rare) -Valvuloplastie percutanée si contre indication à la chirurgie (palliatif) - Futur proche: RVA percutané (en cours d évaluation, déjà plus de procédures dans le monde dans le cadre de registre) - pas de place pour le traitement médical hormis prévention de l endocardite et traitement des complications Traitement: indications Tout rétrécissement aortique symptomatique doit faire discuter la chirurgie Seul traitement curatif Possible même très âgé Bilan préopératoire é complet Coronaires, autres atteintes valvulaires, vaisseaux du cou Comorbidités (rein, poumons) Bilan dentaire (risque infectieux) non symptomatique: surveillance clinique et échographique tous les 6 mois à 1 an; épreuve d effort Cas particuliers: discuter chirurgie chez un patient asymptomatique Femmes avec désir de grossesse Évolutivité rapide des gradients Autre chirurgie cardiaque ou non cardiaque nécessaire Épreuve d effort très anormale Pour tous: prévention de l endocardite (hygiène bucco dentaire notamment); la sténose aortique ne fait plus partie des valvulopathies nécessitant une prévention par ATB dans les dernieres recommendations européennes 2009 (groupe B)

7 Pour Groupe A uniquement