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1 Annexe 1a : DEMANDE DE RACCORDEMENT AU RESEAU ASSAINISSEMENT Demande et pièces jointes à fournir en 3 exemplaires Je soussigné (Nom et Prénom) Demeurant à Rue N de Tél. : Demande le raccordement de ma propriété sise rue Section : Parcelle : au réseau d assainissement Je déclare accepter les conditions arrêtées par délibération du Conseil de la C.C.S.I du 13 septembre 2007 et du 22 mars 2012 concernant la réalisation des branchements particuliers sur domaine public et le règlement d assainissement. Ces conditions sont résumées au verso de la présente demande. Je déclare en avoir pris connaissance avant signature des présentes. Je m engage à me conformer en tous points au règlement d assainissement en vigueur, dont je reconnais avoir reçu un exemplaire. A , le Signature Les réseaux eaux pluviales et eaux usées sur le domaine privé devront être conforme au règlement assainissement de la CCSI adopté par le Conseil Communauitaire le 24 mars 2012, modifié le 10 mai 2012 et 28 juin 2012.

2 SCHEMA D UN RACCORDEMENT TYPE Eaux pluviales et eaux usées E.U : Eaux Usées Raccordement direct E.P : Eaux Pluviales Limite de propriété E.U E.P Système de stockage Raccordement Limitateur de débit : 5.0L/s/Ha

3 BRANCHEMENTS PARTICULIERS SUR DOMAINE PUBLIC Par délibération du 13 septembre 2007, modifiée par la délibération du 09 décembre 2010, le Conseil de la Communauté de Communes a confirmé que les travaux de réalisation des branchements particuliers sur domaine public seront réalisés sous maîtrise d'ouvrage de la C.C.S.I. Ces branchements seront exécutés sur la base des prix du marché à bons de commande passé par la C.C.S.I. La Communauté de Communes du Secteur d'illfurth acquittera directement le montant des travaux réalisées à l'entreprise M.T.P. et demandera une participation aux dépenses égales au coût T.T.C. des travaux effectués, majoré pour frais administratif. Cette participation est fixée à un montant forfaitaire de H.T, soit TTC par branchement pour toutes les factures égales ou supérieures à TTC et à 10 % du montant de la facture pour toutes les factures inférieures à un montant de TTC pour frais administratifs et techniques. Conformément à la délibération du Conseil de la C.C.S.I du 13 septembre 2007, modifiée par la délibération du 09 décembre 2010, le remboursement à la Communauté de Communes de la somme due se fera de la manière suivante : 70 % du montant T.T.C. du devis préalablement à la réalisation des travaux ; le solde à l'issue des travaux, au vu de la facture définitive établie en fonction des quantités effectivement mises en œuvre, ce solde étant majoré des frais administratifs et techniques. Le paiement sera effectué par chèque libellé au nom de la Communauté de Communes du Secteur d ILLFURTH, et envoyé à l adresse : COMMUNAUTE DES COMMUNES DU SECTEUR D ILLFURTH 2 Place du Général de Gaulle ILLFURTH Le demandeur devra retourner un exemplaire du devis muni de son accord. Dès retour de l'accord et du premier acompte, la C.C.S.I adresse à l'entreprise titulaire du marché l'ordre de service d'exécuter les travaux. PARTICIPATION POUR L ASSAINISSEMENT COLLECTIF ( PAC ) Par délibération du 28 juin 2012, le Conseil de la Communauté de Communes du Secteur d'illfurth a décidé l'instauration d'une participation pour l assainissement collectif (PAC) en vertu des dispositions de l'article 30 de la loi de finances rectificative pour 2012, du 14 mars En vertu de ces dispositions, les propriétaires d'immeubles soumis à l'obligation de raccordement au réseau public de collecte des eaux sont redevables à la Communauté de Communes du Secteur d'illfurth d'une participation pour l assainissement collectif ( PAC) telle que prévue au Code de la Santé Publique Article L

4 Le montant de la PAC est le suivant à ce jour : Maison individuelle Maison jumelée Immeuble collectif Le premier logement A partir du 2 e logement par maison par logement Entreprise ou société Immeuble «Carrés de l habitat» (immeuble comportant 4 logements) Maison «en bande» Réhabilitation d une maison ancienne : annexe avec branchement existant et transformation en plusieurs logements Le premier logement A partir du 2 e logement Réhabilitation d une maison ancienne individuelle avec branchement existant et conservation du logement existant Construction d un immeuble neuf sur un terrain non surbâti mais déjà doté d un branchement Raccordement d une construction existant avec déconnexion d une installation d assainissement non collectif par logement par maison Exonération de la PAC 750 par logement Exonération de la PAC car ne générant pas d eaux usées supplémentaires Application de la PAC dans les conditions générales fixées dans cette délibération Application de la PAC dans les conditions générales fixées dans cette délibération Le montant de la Participation pour l assainissement collectif sera demandé au constructeur à la date du raccordement. Michel WILLEMANN Président de la CCSI PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE Plan de situation de la propriété à raccorder et des propriétés avoisinantes à l echelle 1/1000 ou 1/500 indiquant le nom des rues et les limites de propriété. Plan de masse à l échelle 1/200 minimum, avec l implantation des regards de branchement, de la (des) construction(s) et des limites de propriété, les diamètres de canalisation ainsi que les côtes fil d eau et les pentes. Note de calcul de dimensionnement de la cuve de rétention ainsi que la notice technique de celle-ci (si besoin) Schémas ou plans nécessaires à la compréhension du projet.

5 Annexe 1b CALCUL Bassin de rétention Surface imperméabilisée totale en hectare S1= Surface imperméabilisée majorée de 15% de sécurité: S totale= S1 X 1,15 Limitation du débit Cas général 5 l/s/ha Rejet dans milieu naturel 10 l/s/ha Débit imposé 2/ Détermination du débit de fuite Q en l/s Q= S totale en hectare X Q en litre/seconde Q = l/s soit Q/1000 = m3/s 4/ Transformation de Q (en m3/s) en hauteur équivalente q en mm/h q = 360 x Q / S totale q = mm/h avec cette valeur, détermination de ha sur l'abaque 5/ Recherche sur abaque la valeur spécifique de stockage ha en mm pour une pluie décennale ha = mm 6/ Calcul du volume utile V en m3 V = V = 10 x ha x S totale m3 Remarque: La mise en place d'un limitateur de débit imposé par la CCSI contraint le propriétaire à la mise en place d'un système de stockage servant à limiter les risques d'inondation par les eaux pluviales. Il est donc recommandé de ne pas sous dimensionner ce volume. Attention: en cas d'augmentation des surfaces imperméabilisées, il faudra s'assurer que le volume de stockage est suffisant.

6 Annexe 1c : Déclaration d usage d eau de puits ou/et d eau de pluie Je soussigné (Nom et Prénom) Demeurant à Rue N de Tél. : Déclare utiliser : Pour des usages : un puit un collecteur d eau de pluie générant un rejet (lave linge WC) ne générant pas de rejet (arrosage, irrigation ) Existence d un compteur sur le puit ou la récupération d eau de pluie pour les volumes générant un rejet au réseau assainissement : OUI NON Nombre de personnes dans le foyer : habitants Fait à, le Signature de l usager PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE Plan de situation de la propriété à raccorder et des propriétés avoisinantes indiquant le nom des rues et les limites de propriété. Plan de masse, avec l implantation du puit ou du récupérateur d eau de pluie.

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