Hémodynamique. Physiologie normale Conséquences de la stimulation. Dr Xavier COPIE Centre Cardiologique du Nord Saint-Denis

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "Hémodynamique. Physiologie normale Conséquences de la stimulation. Dr Xavier COPIE Centre Cardiologique du Nord Saint-Denis"

Éloïse Poitras
il y a 7 ans
Total affichages :

1 Hémodynamique Physiologie normale Conséquences de la stimulation Dr Xavier COPIE Centre Cardiologique du Nord Saint-Denis

2 L hémodynamique pour le rythmologue

3 Qu est-ce que l hémodynamique? Le but de l hémodynamique est d assurer un débit cardiaque suffisant au repos et à l effort. DC = VES x FC

4 Hémodynamique: règles de base DC (l/min) = VES (l/batt) x FC (batt/min)

5 Volume d Éjection Systolique Quantité de sang éjectée par chaque ventricule à chaque battement cardiaque. Valeurs normales : ml/battement Le VD et Le VG ont le même volume d éjection systolique

6 Exemple FC = 70/min VES = 70 ml DC = 70 x 70 = ml/min

7 Le cycle cardiaque

8 Remplissage Diastolique

9 Éjection Systolique

10 Le Cœur: un organe musculaire 2 principales propriétés des cellules cardiaques: - Activité électrique - Capacité à se contracter Excitation - Conduction - Contraction

11 Débit Cardiaque Produit de la fréquence cardiaque et du VES Fréquence cardiaque: réglée au repos et éventuellement à l effort (asservissement) Volume d éjection systolique: Pré-charge Post-charge Contractilité

12 Débit Cardiaque Produit de la fréquence cardiaque et du VES Fréquence cardiaque: réglée au repos et éventuellement à l effort (asservissement). La fréquence cardiaque dépend parfois du réglage du stimulateur cardiaque mais pas toujours.

13 Fréquence Cardiaque Ne dépend pas du réglage du stimulateur cardiaque: Chez les patients non dépendants (ex. BAV paroxystique sans BAV d effort) Chez les patients en BAV, appareillés en DDD, avec une fonction chronotrope normale (sous réserve d un réglage adapté du DAV)

14 Fréquence Cardiaque Dépend du réglage du stimulateur cardiaque: Chez les patients ayant une dysfonction sinusale et/ou une insuffisance chronotrope Chez les patients en BAV, en rythme sinusal, mais avec une insuffisance chronotrope Chez les patients en BAV permanent et fibrillation atriale

15 Le Réglage de la Fréquence Cardiaque Trouver la FC adaptée au repos comme à l effort Voir Chapitre «asservissement» S assurer d un point de 2/1 élevé (dans les BAV), voir chapitre constantes de temps des stimulateurs cardiaques

16 Débit Cardiaque Produit de la fréquence cardiaque et du VES Fréquence cardiaque: réglée au repos et éventuellement à l effort (asservissement) Volume d éjection systolique: Pré-charge Post-charge Contractilité

17 Pré-Charge: Avant la contraction, liée à la longueur des fibres musculaires en fin de diastole (télédiastole). Loi de Frank-Starling Dépend de la pression et de la compliance ventriculaire

18 Relation entre la longueur du sarcomère au repos et la force isométrique développée, dans un muscle cardiaque (continue) et un muscle squelettique (pointillée)

19 Exemple de relation «Pression-Volume» dans le ventricule gauche

20 Comment la stimulation cardiaque peut-elle influencer la précharge? Synchronisation Atrio-Ventriculaire Le remplissage optimal du ventricule gauche peut dépendre de la systole atriale et du moment de sa survenue au cours du cycle cardiaque idéalement après la phase de remplissage rapide, juste avant la systole ventriculaire.

21 Remplissage Diastolique

22 Comment la stimulation cardiaque peut-elle influencer la précharge? Synchronisation Atrio-Ventriculaire La contribution de la systole atriale à l hémodynamique est très variable. Elle est d autant plus importante que la compliance ventriculaire est mauvaise (sujet âgé, HVG, CMH ) Il est habituel de retenir que 20% du VES dépend de la systole atriale

23 Comment la stimulation cardiaque peut-elle influencer la précharge? Synchronisation Atrio-Ventriculaire. La forme extrême de mauvaise synchronisation atrioventriculaire consiste à provoquer en permanence une contraction simultanée des oreillettes et des ventricules contraction atriale sur des valves atrioventriculaires fermées. Peut être réalisée de deux façons, soit du fait d une conduction rétrograde VA, soit en réglant un DAV très long chez les patients ayant un BAV I.

24 Exemple de conduction rétrograde

25 Comment la stimulation cardiaque peut-elle influencer la précharge? Synchronisation Atrio-Ventriculaire. «Syndrome du PaceMaker» Les symptômes varient de la sensation de pulsations au niveau du cou aux syncopes répétées (par hypotension). L incidence du syndrome du PaceMaker est variable, fonction des critères retenus.

26 Comment la stimulation cardiaque peut-elle influencer la précharge? Synchronisation Atrio-Ventriculaire. En pratique la question n est pas si simple. Ce qui est sur et incontestable est que les patients ayant une dysfonction sinusale et pas de BAV doivent être stimulés dans l oreillette. Leur conduction AV est normale, donc «naturellement optimisée» et doit être respectée.

27 Comment la stimulation cardiaque peut-elle influencer la précharge?

28 Comment la stimulation cardiaque peut-elle influencer la précharge? Synchronisation Atrio-Ventriculaire. Dans la dysfonction sinusale, les preuves sont fortes: Etude MOST, N Engl J Med 2002;346: Minimizing Ventricular Pacing, Sweeney, N Engl J Med 2007;357:

29 Comment la stimulation cardiaque peut-elle influencer la précharge? Synchronisation Atrio-Ventriculaire. En pratique la question n est pas si simple. Ce qui est plus discutable est l importance de cette synchronisation atrio-ventriculaire dans le BAV. Si le patient est en BAV complet et est appareillé avec un double-chambre (voire triple-chambre), optimiser le DAV ne peut pas être nuisible.

30 Comment la stimulation cardiaque peut-elle influencer la précharge? Synchronisation Atrio-Ventriculaire dans le BAV. La difficulté se situe en fait à deux niveaux. Il n y a pas de preuve que la stimulation doublechambre soit supérieure à la stimulation simple chambre chez les patients ayant un BAV complet ou de haut degré, ni sur la mortalité, ni sur l insuffisance cardiaque (UKPACE, N Engl J Med 2005;353:145-55) Lorsqu il existe un BAV I ou II, il faut faire le choix entre un délai AV optimal et éviter de stimuler le VD. Faire un choix entre pré-charge et contractilité.

31 Comment la stimulation cardiaque peut-elle influencer la précharge? Synchronisation Atrio-Ventriculaire dans le BAV ms = 45/min

32 Comment la stimulation cardiaque peut-elle influencer la précharge? Synchronisation Atrio-Ventriculaire dans le BAV. Durée des QRS 200 ms

33 Comment la stimulation cardiaque peut-elle influencer la précharge? Synchronisation Atrio-Ventriculaire dans le BAV. Délai Ap-Vs 400 ms

34 Débit Cardiaque Produit de la fréquence cardiaque et du VES Fréquence cardiaque: réglée au repos et éventuellement à l effort (asservissement) Volume d éjection systolique: Pré-charge Post-charge Contractilité

35 Post-Charge Facteurs qui s opposent à l éjection ventriculaire C est une combinaison de la viscosité sanguine et des propriétés viscoélastiques de l aorte (ou de l artère pulmonaire) En simplifiant à l extrême, c est la pression artérielle moyenne

36 Post-Charge Conditions qui augmentent la Post-Charge HTA Sténose aortique Augmentation de la viscosité sanguine

37 Post-Charge

38 Contractilité Quel peut être le rôle de la stimulation dans l altération de la contractilité myocardique?

39 Rôle de la stimulation dans l altération de la contractilité myocardique La contraction cardiaque est un phénomène physiologique complexe. Les fibres myocardiques sont organisées selon une spirale dirigée vers la droite dans le sous-endocarde et vers la gauche dans le sous-épicarde

40 Rôle de la stimulation dans l altération de la contractilité myocardique Pendant la phase de contraction isovolumique, la composante circonférentielle de la force est générée par le raccourcissement des fibres endocardiques, provoquant une rotation horaire du ventricule sur son grand axe (vu de l apex).

41 Rôle de la stimulation dans l altération de la contractilité myocardique Pendant la phase d éjection, les fibres musculaires sousépicardiques provoquent une rotation anti-horaire du ventricule. Les forces épicardiques dépassent les forces sous-endocardiques parce que le couple de la force est plus grand du fait d un rayon plus grand.

42 Rôle de la stimulation dans l altération de la contractilité myocardique C est cette organisation complexe, en spirale, du ventricule gauche qui permet une fraction d éjection supérieure à 60%, alors que les fibres myocardiques ne se raccourcissent que de 15%. Un simple raccourcissement longitudinal ou circonférentiel ne permettrait pas d obtenir une fraction d éjection supérieure à 30%. Cette organisation complexe ne peut être parfaite qu avec un muscle cardiaque normal et une synchronisation idéale (propagation normale de l influx électrique).

44 Rôle de la stimulation dans l altération de la contractilité myocardique Stimulation VD Stimulation VG

45 Rôle de la stimulation dans l altération de la contractilité myocardique Stimulation bi-v

46 Messages du Jour La stimulation cardiaque joue un rôle hémodynamique. La fréquence cardiaque est le paramètre le plus simple à régler (plus difficile à l effort). Le choix du type de stimulateur, son réglage, éventuellement la position des sondes doivent préserver l hémodynamique, et surtout ne pas aggraver inutilement. L hémodynamique est un système complexe. Les facteurs non liés à la stimulation cardiaque ne doivent pas être négligés.

Documents pareils

La pompe cardiaque, le débit cardiaque et son contrôle

UEMPSfO - Physiologie Chapitre 4 : La pompe cardiaque, le débit cardiaque et son contrôle Professeur Christophe RIBUOT Année universitaire 2010/2011 Université Joseph Fourier de Grenoble - Tous droits