Prise en charge de la dénutrition du patient hospitalisé: L expérience de l Oncologie Médicale (De la théorie à la pratique)

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1 Prise en charge de la dénutrition du patient hospitalisé: L expérience de l Oncologie Médicale (De la théorie à la pratique) Dr P.GUILLET Oncologue médical,castelluccio, Ajaccio

2 Pourquoi, comment la dénutrition? d

3 Le modèle gagnant? Administration PATIENTS Psychologue Famille Médecins Infirmière Diététicienne AS ASH

4 Dénutrition à l hôpital et cancer: - augmentation de la morbidité et de la mortalité des cancers (intra et extra hospit.) - 20% des patients dénutris sont porteurs d un cancer - 12% de la population hospitalisée ( Sous évaluation probable)

5 Sa fréquence est variable selon la localisation tumorale Exemples : Œsophage: 61% Colo-rectaux: 39% Estomac: 59% Foie: 37% Conséquences multiples (2005, Hébuterne and al.)

6 Les (f)acteurs de la dénutrition: 1- diminution des apports: anorexie (50%), compression tumorale, troubles du goût et/ou de l odorat, hyperglycémie, augmentation du turnover dopamine/sérotonine = stress, impact des sécrétions de TNF, IL1, Tryptophane 2- augmentation des dépenses énergétiques et anomalies métaboliques: hypermétabolisme, augmentation de la néoglucogénèse, diminution des réserves en graisse, augmentation du catabolisme protéique, augmentation de la lipolyse, augmentation des résistances périphérique à l insuline sécrétion de cytokines: TNF, IL6, IFN, 3- Effets secondaires de la maladie et des traitements: nausées, vomissements, gingivites, mucites, diarrhées, malabsorption, pullulation microbienne par modification de la flore, infections,autres

7 Conséquences: Une diminution de 5 à 10% du poids entraîne: Baisse des fonctions des organes, baisse de l immunité, baisse de la force musculaire,troubles respiratoires,troubles de la cicatrisation, diminution des performances physiques et perte d autonomie, = diminution de la qualité de vie Baisse de la survie ( DeWys W.D et al., Am.J.Med.,1980,69,491) Augmente les toxicités des traitements ( cercle vicieux ) Augmente les coûts humains et financiers Augmente les durées d hospitalisation Médiane de survie est 2 fois plus longue si le poids du patient est stable Edington J and al. Clin.Nutr.2000: 20% de dénutrition dès l entrée à l hôpital, seul 5% confiés au service diététique

8 Attention! L assistance nutritionnelle n a pas prouvé son intérêt pour tout les types de cancer et à n importe quel stade de l évolution de la maladie cancéreuse

9 Trépied de base: RECONNAÎTRE (toujours) EVALUER TRAITER (si possible) Mais Prévenir c est mieux!

10 Reconnaître et évaluer

11 Les critères de la dénutrition: 3 facteurs sont corrélés à une augmentation de la morbidité et de la mortalité: - perte de poids - IMC ( pds/taille²) - Albuminémie ( et l état inflammatoire, PCR)

12 Critères validés par HAS et SOR de Cancérologie dès 1999 Un ou plusieurs critères Dénutrition: perte de poids de 5% en 1 mois ou >ou= 10% en 6mois, IMC<21, Albumine< 35g/l couplée à la PCR (inflammation), MNA global<17 Dénutrition sévère: perte de poids plus de 10% en 1 mois ou 15% en 6 mois, IMC< 18, Albuminémie<30g/l

13 Une dénutrition non reconnue ne peut que s aggraver car: Repas standardisés Horaires ( inappétence) Plateaux, odeurs Solitude Jeune pour les examens Défaut de prescription d une nutrition de soutien

14 Traiter

15 Manger = ambivalence Pathologies du tube digestif / plaisirs, gourmandise, fêtes, vie Cancer = mort, douleur, souffrance Les bons aliments = prévention Les mauvais aliments = maladie Manger en soins palliatifs est un acte de maintien de socialisation et souvent les repas sont les seuls liens à la vie (visites, contacts )

16 La prise en charge nutritionnelle est d autant plus efficace qu elle est mise en place précocement Qu elle intègre les dimensions affectives, socioculturelles et religieuses du patient Qu elle s effectue dans le respect de l éthique et des souhaits du patient et de sa famille Quelle respecte l individu et son entourage Surtout en phase avancée de la maladie

17 Tenir compte: - niveau d aide au repas ( dépendance) - état bucco-dentaire - pertinence de certains traitements médicamenteux ( stimulants de l appétit, co-médications ) -ATTENTION: patient cancéreux âgé hospitalisé pour soins palliatifs

18 Que sait-on?: Un suivi diététique diminue la toxicité de la radiothérapie et améliore la Q.de vie des patients La nutrition parentérale améliore la Q.de vie des patients en phase palliative si en carcinose péritonéale L immunonutrition périopératoire en chirurgie digestive diminue la morbidité ( oméga3, arginine )

19 Le traitement nutritionnel au cours de T. aerodigestives sup. est une nutrition entérale (essai Timone, S.SALAS pour les radiochimio; essai niçois pour radiothérapie avec augmentation des doses) La nutrition parentérale n est pas forcément indiquées dans la gestion des effets de la chimiothérapies de T.solides Pas de preuves scientifiques que les suppléments oraux apportent un bénéfice mais c est une pratique largement répandue

20 1997: rapport GUY GRAND = le problème de l alimentation des patients hospitalisés 1999: SOR malnutrition et aide nutritionnelle des patients porteurs d un cancer 2000: SOR usage des stimulants de l appétit en oncologie ( corticothérapie, acetate de medroxyprogesterone: Farlutal) 2001: SOR nutrition pour les patients en soins palliatifs ou en phase finale porteur d un cancer 2005: Bonnes pratiques pour la prise en charge diététique en cancérologie: la nutrition entérale

21 Traitement au cas par cas - éviter la majoration d une perte de poids (sup.orale, entérale, parentérale) - lutter contre l anorexie: améliorer l ordinaire, augmenter les apports, les stimulants de l appétit, anti-déprésseurs - Lutter et prévenir les effets secondaires des traitements (anti-nauséeux, antalgiques ) - Gérer la souffrance morale et sociale - Minimiser les conséquences négatives de la dénutrition comme de la nutrition - En soins palliatifs la prise de poids n est plus l objectif prioritaire

22 dépistage

23 C est une priorité au même titre que sa prise en charge Difficultés d application des recommandations CLAN ( comité de liaison alimentation nutrition) Mission: promouvoir le dépistage de la dénutrition en milieu hospitalier par la mise en place d outils de mesure et l information Mais: contraintes multiples liées: à la restauration, organisation du personnel, de temps, économiques et budgétaires, manque de formation des soignants

24 Plan cancer prévention Inca: budget nutrition et prévention du cancer faisant suite au plan national nutrition et santé (PNNS) débuté dans les année 90.

25 CASTELLUCCIO

26 Particularité: hôpital psychiatrique pavillonnaire avec SSR, oncologie médicale et radiothérapie Problème de cohabitation Une diététicienne Un clan Une fiche de dépistage et suivi basée sur IMC, albumine,pcr et suivi dans le temps: diagramme de suivi métabolique de l adulte

27 La diététicienne répond aux besoins de l unité au coup/coup, si appel médical. Elle évalue les apports, adapte les menus aux capacités et met en place les mesures correctives Absence de restriction administrative aux demandes médicales Collaboration avec les autres services des autres hôpitaux et cliniques

28 Des difficultés: DMS courtes, souvent en ambulatoire Les soins palliatifs, où nécessité d une réelle stratégie thérapeutique nutritionnelle ( les cadeaux apportés alors sont essentiellement alimentaire: plaisir de la vie) Modifier les habitudes d une unité pour ne pas dire d un hôpital et d une administration

29 conclusions

30 Reconnaître toujours mais attention il existe des anomalies liées à la présence de la tumeur et/ou aux conséquences des traitements À prendre en charge avant même sa survenue Mesurer selon l évolution métabolique et surtout la vitesse de constitution Dépendance de la localisation tumorale Variable selon les tumeurs!!!! Développer le rôle du CLAN, former et informer

31 Le modèle gagnant! Administration Psychologue Famille Médecins Patients Diététicienne Infirmières AS ASH

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