Prise en charge en ville et en milieu hospitalier - des surdosages, - des accidents hémorragiques - et des situations à risque hémorragique

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1 Prise en charge en ville et en milieu hospitalier - des surdosages, - des accidents hémorragiques - et des situations à risque hémorragique chez les patients traités par anti-vitamines K Recommandations professionnelles HAS mai 2008

2 Epidémiologie et facteurs de risques hémorragiques des AVK Morbidité, mortalité Traitement par AVK en France: 1% de la population 1er rang des accidents iatrogènes (13% des hospitalisations, 17000/an) Hémorragies graves: 1 à 10% Hémorragies intra crâniennes: 1,15/100 patients-années Taux d hémorragies fatales / nombre total d hémorragies = 13,4%

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7 Suivi biologique des traitements par AVK Enquêtes épidémiologiques afssaps (450 laboratoires) INR 2000 N = N = 2452 INR médian 2.6 (1 à 13.7) 2.5 (0.9 à 15.6) INR < 2 2 > INR < 3 3 > INR < > INR < 5 5 > INR < 9 9 > INR 22.1 % 43.5 % 27.7 % 2.4 % 3.9 % 0.4 % 23.5 % 46.7 % 25.1 % 1.9 % 2.5 % 0.3 %

8 Suivi biologique des traitements par AVK Enquêtes épidémiologiques afssaps (450 laboratoires) INR Hors zones thérapeutiques ( INR de < 2 à > 4.5) Zone cible entre 2 et 3 INR dans la zone cible INR trop bas INR trop haut Zone cible entre 3 et 4.5 INR dans la zone cible INR trop bas INR trop haut % n = % 25% 32% n = % 48.4% 16.1% % n = % 28% 25.9% n = % 61.4% 6.8%

9 Facteurs de risque hémorragique liés au traitement Intensité de l anticoagulation effective, soit continue, soit au-delà d un seuil entre 4 et 5 Intensité de l anticoagulation cible (comparaison de 2 intensités d anticoagulation pour une même indication) Instabilité de l anticoagulation (étude hétérogène, outil de mesure différent) Phase de début du traitement (1er à 6 mois) Durée du traitement pour l indication MVTE Type de molécule: non prouvé

10 Facteurs de risque hémorragique liés au malade Âge: association entre âge et risque hémorragique (niveau 2) Génétique: présence de polymorphismes CYP2C9 ou3, ou allèle T du gène VKORC1 Indication du traitement: non Grossesse: risque hémorragique chez la mère dans la période de l accouchement ++. Pas de risque fœtal si INR cible bas Traitements concomitants: interactions médicamenteuses ( Pathologies cérébro-vasculaires? Pathologies cardiaques?? Diabète: non prouvé HTA: non Alcool: controversé Autres: insuffisance rénale, hépatique, cancer: résultats variables

11 Scores de risque hémorragique Patient hospitalisé - BRI Landefeld - Nombre de co-morbidités (pathologie cardiaque, dysfonction hépatique, insuffisance rénale, AEG (cancer, anémie sévère): 1 à 3 pts - Héparine IV chez patient âgé (2 pts entre ans, 4 pts > 80 ans) - TCA: cible = 1 pt, > 3 = 2 pts - Aggravation d une dysfonction hématique pendant le traitement: 2 pts Risque faible < 2; intermédiaire entre 3 et 4, élevé >5 (Se 73%, Sp 66%) Patient ambulatoire Outpatient bleeding risk index (BRI) (1 point pour chaque item) Âge > 65 ans Antécédent d AVC Antécédent d hémorragie gastroduodénale IDM récent, hématocrite < 30%, créatininémie > 15 mg/l, diabète Faible risque = 0 (risque hémorragique 2% à 3 mois, 3% à 1 an) Risque intermédiaire = 1-2 (risque hémorragique 5% à 3 mois, 12% à 1 an) Risque élevé = 3-4 (risque hémorragique 23% à 3 mois, 48% à 1 an)

12 Surdosages asymptomatiques en AVK Facteurs d instabilité de l INR conduisant à un surdosage Molécule utilisée Pas de différence pour le temps passé et la proportion d INR en zone thérapeutique Variance plus importante avec acénocoumarol par rapport à warfarine Compliance du malade (études aux résultats variables) Degré d éducation thérapeutique du malade (et compréhension de la pathologie et du traitement) Surtout si on associe à l auto-contrôle Vitamine K (alimentation ou supplément): amélioration de la stabilité après supplémentation en vitamine K per os. En réalité: plus d instabilité en cas de consommation faible de vitamine K

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15 Moyens médicamenteux de correction du surdosage asymptomatique Arrêt simple du traitement Demi vie des molécules warfarine: heures, fluindione: 31h, acénocoumarol: 8h Demi vie des facteurs de coagulation vitamine K dépendants Qqes heures (4 à 9 heures: facteur VII et protéine C) à qqes jours (facteur II: 42-72h, facteur IX: 18-30h, facteur X: 48h, protéine S: 60h) Durée de l action anticoagulante fonction de la molécule Warfarine: 4 jours, Fluindione: 3-4 jours, acénocoumarol: 2-3 jours valeurs augmentées si INR élevé et si personne âgée Hypercoagulabilité transitoire risque d évènements TE par augmentation plus rapide des facteurs VII et IX que protéines S et C Administration de vitamine K Pas de différence en termes de correction entre vitamine K per os et IV Voie SC moins efficace en termes de correction Voie IV plus risquée (anaphylaxie) Dose optimale non déterminée

16 RECOMMANDATIONS: mode de prise en charge Privilégier une prise en charge ambulatoire (contexte médical et social) Information du patient et de son entourage De l existence d un risque hémorragique à court terme Des signes d alerte (saignement minime, tout symptôme nouveau) Préférer une hospitalisation si risque hémorragique individuel élevé: âge, ATCD hémorragique, co-morbidités Dans tous les cas: Recherche de la cause du surdosage (et prise en compte dans l adaptation éventuelle de la posologie) Contrôle de l INR le lendemain Reconduction des recommandations si persistance du surdosage Surveillance ultérieure identique à celle de mise en route d un traitement

17 Surdosage asymptomatique traitement par AVK avec une cible à 2.5 (entre 2 et 3) INR < 4 Pas de saut de prise; pas de vitamine K 4 < INR < 6 Saut d une prise, pas de vitamine K 6 < INR < 10 Arrêt traitement et 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) INR > 10 Arrêt traitement et 5 mg de vitamine K per os (1/2 ampoule buvable forme adulte)

18 Surdosage asymptomatique traitement par AVK avec une cible > 3 (entre 2,5 et 3,5) INR < 6 Pas de saut de prise, pas de vitamine K 6 < INR < 10 Saut d une prise. Avis spécialisé (cardiologue si prothèse valvulaire mécanique) pour discussion d un traitement éventuel par 1 ou 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) INR > 10 Avis spécialisé sans délai ou hospitalisation

19 Hémorragies spontanées et traumatismes: Prise en charge hospitalière si grave Critères de gravité: au moins 1 des critères Abondance du saignement (retentissement hémodynamique) PAS < 90 mmhg ou diminution de 40 mmhg / PAS de base, ou PAM < 65 mmhg, ou tout signe de choc Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel Intracranien, intraspinal, intra ou rétro-oculaire, hémothorax, hémo ou rétro péritione, hémopéricarde, hématome musculaire profond, syndrome de loge, hémorragie digestive aiguë, hémarthrose Absence de contrôles par les moyens usuels Nécessité d une transfusion ou d un geste d hémostase

20 Hémorragies spontanées et traumatismes Conduite en cas d hémorragie non grave Prise en charge ambulatoire en fonction Environnement médico-social Type d hémorragie (épistaxis contrôlable) INR en urgence Si surdosage: cf recommandations précédentes Recherche de la cause du saignement

21 Médicaments utilisables en cas d hémorragie grave Vitamine K Correction lente (3 à 4 heures) Concentré de complexe prothrombique (CCP, PPSB) Correction rapide (10 à 15 minutes) Pas d accident thrombotique rapporté Problème de posologie Plasma frais congelé Efficacité médiocre: délai d antagonisation élevé (qqes heures) Apport volumique important ++ (30 à 40 ml/kg) Facteur VII activé recombinant (Novoseven ) Correction assez rapide (1 à 2 heures) Intensité de la correction, durée et dose optimale inconnues

22 Conduite à tenir en cas d hémorragie grave Prise en charge hospitalière Procédures organisationnelles multidisciplinaires formalisées +++ INR en urgence +++ délai de résultat < 1 heure, sinon microméthode au lit +++ Restauration rapide (qqes minutes) d une hémostase normale (objectif: INR < 1.5) Discussion d un geste hémostatique chirurgical, endoscopique ou endovasculaire Traitement spécifique Stop AVK CCP + vitamine K en urgence Traitement de l hémorragie: expansion volémique, transfusions

23 Conduite à tenir en cas d hémorragie grave modalités thérapeutiques Administration de CCP Si INR non disponible: 25 UI/kg d équivalent facteur IX (1 ml/kg de concentrés dosés à 25 U/ml facteur IX) Si INR disponible: voir RPC du produit Vitesse d injection: 4 ml/min (bolus possible de 3 minutes: correction en 3 minutes) Administration de vitamine K 10 mg per os ou IV lente, quel que soit l INR initial Contrôles biologiques INR 30 minutes après CCP Si INR > 1.5: administration complémentaire de CCP en fonction des RCP produit et de la valeur de l INR INR à 6-8 heures et tous les jours

24 Conduite à tenir en cas d hémorragie: patient victime d un traumatisme INR en urgence Conduite identique à celle des hémorragies spontanées, graves ou non (cf avant) Si traumatisme crânien Hospitalisation et surveillance 24 heures Scanner cérébral Immédiat si signes neurologiques Différé de 4 à 6 heures dans les autres cas

25 Réintroduction des AVK après hémorragie grave: principes Indication AVK maintenue et saignement contrôlé HNF ou HBPM à dose curative et reprise AVK (cf gestion périopératoire et post-opératoire) Réintroduction en milieu hospitalier (surveillance clinique et biologique) Modalités fonction du siège de l hémorragie et de l indication des AVK

26 Réintroduction des AVK après hémorragie grave Hémorragie intracrânienne Malade porteur d une prothèse valvulaire mécanique Reprise d une anticoagulation au long cours +++ Fenêtre de mormocoagulation de 1 à 2 semaines Discussion multidisciplinaire pour durée de la fenêtre Pathologie artérielle thromboembolique (ACFA) Hémorragie hémisphérique + FA non valvulaire = Arrêt définitif du traitement anticoagulant Maladie veineuse thromboembolique Fenêtre de normocoagulation de 1 à 2 semaines Discussion multidisciplinaire pour durée de la fenêtre Si MVTE de moins de 1 mois: discussion d un filtre cave Autres cas Fenêtre thérapeutique de 48 à 72 heures (fonction risque TE) Reprise d autant plus précoce que geste hémostatique effectué

27 Chirurgies ou actes invasifs sous AVK classification du risque hémorragique Haut risque Risque modéré Risque faible Neurochirurgie Chirurgie cardiaque Chirurgie vasculaire majeure Chirurgie carcinologique majeure Prostatectomie, chirurgie vésicale Biopsie rénale Polypectomie endoscopique Chirurgie abdominale majeure Chirurgie thoracique majeure Chirurgie orthopédique majeure Chirurgie vitréenne et du globe oculaire Mise en place d un stimulateur cardiaque Chirurgie cutanée Chirurgie de la cataracte Cholécystectomie Cure de hernie angiographie

28 Chirurgies ou actes invasifs sous AVK classification du risque hémorragique Anesthésie loco-régionale Anesthésie péridurale ou rachianesthésie sous AVK non recommandée (risque d hématome périmédullaire) Blocs périphériques de membres: cf recommandations SFAR 2003 Risque d hématome très rare, voire exceptionnel Risque théorique intuitivement plus important si bloc profond Surveillance neurologique postopératoire

29 Chirurgie bucco-dentaire Recommandations 2006 ( Contact médical préalable Arrêt systématique injustifié avant chirurgie buccale, parodontale ou implantaire Poursuite AVK sauf si risque médical associé (et non coopération) INR stable < 4 INR 24 heures avant intervention Hémostase locale systématiquement associée Continuité des soins (contact médical, service hospitalier) PEC ambulatoire si plateau technique disponible et INR < 3 PEC hospitalière si INR > 3, risque hémorragique élevé ou risque médical associé (en particulier association AVK / AAG) Relais par héparine possible en milieu hospitalier Anesthésie locorégionale déconseillée (vasoconstricteur recommandé) Avulsion dentaire: matériel hémostatique résorbable, sutures, compression pendant 10 minutes Antibioprophylaxie obligatoire

30 Endoscopie digestive Recommandations 2006 Procédures à faible risque hémorragique Gastroscopie par voie buccale, rectosigmoïdoscopie, coloscopie sans polypectomie, entéroscopie ± biopsies Échoendoscopie diagnostique CPRE sans sphinctérotomie Pas d ajustement thérapeutique, vérification de l INR Procédures à haut risque hémorragique Coloscopie avec polypectomie CPRE avec sphinctérotomie Ponction sous échoendoscopie Gastrostomie percutanée Dilatation de sténoses digestives Prothèses digestives Gastroscopie par voie nasale Arrêt des traitements antithrombotiques avant procédure, contrôle de la normalité de l INR Conduite en fonction de l indication du traitement anticoagulant (cf supra)

31 Ponctions articulaires et injections des tissus mous Faible risque Risque modéré Risque élevé Infiltration périarticulaire Ponction/ infiltration articulaire (sauf hanche) Infiltration canalaire Biopsie glandes salivaires accessoires Ponction/infiltration coxofémorale Infiltration canalaire profonde Ponction/infiltration rachidienne dorsale costovertébrale, lombaire foraminale Infiltration sacro-iliaque Ponction kyste poplité Biopsie osseuse Biopsie synoviale Ponction/infiltration rachidienne cervicale ou lombaire épidurale ou intradurale Ponction-biopsie discale Cimentoplastie Pas de modification du traitement AVK Arrêt préopératoire des AVK Relai éventuel en fonction du risque TE (cf supra) Arrêt préopératoire des AVK Relai éventuel en fonction du risque TE (cf supra)

32 Risque thrombotique lié à une interruption temporaire des AVK Prothèse valvulaire mécanique Risque modéré: valve aortique à ailettes sans facteur de risque associé et en rythme sinusal Risque élevé dans tous les autres cas ACFA Risque élevé si antécédent d embolie cérébrale ou systémique Risque modéré dans tous les autres cas Incidence annuelle d accidents ischémique sans AVK: 4%; Score de CHADS de 0 à 6: insuffisance cardiaque (1 pt), HTA (1 pt), âge > 75 ans (1 pt), diabète (1 pt), ATCD d AVC ou AIT (2 pts): score de 0 à 2: risque annuel < 5%, score de 3 à 4: risque de 5 à 10%, score de 5 à 6: risque > 10%) MVTE Risque élevé si EP ou TVP proximale de moins de 3 mois et/ou MVTE récidivante Risque modéré dans tous les autres cas Risque de récidive MVTE sans traitement: 50% dans les 3 mois; AVK: diminution du risque de 80% au cours des 3 premiers mois Risque de récidive lié à l arrêt des AVK au cours du 1 er mois: 40 à 50%, 10% au cours du 2 ème ou 3 ème mois Chez patients à risque: risque de récidive à 15% par an si arrêt du traitement

33 Situations imposant un relais par héparine Risque TE élevé: relais pré et post op par héparine à doses curatives (HNF ou HBPM) Autres cas: relais post op par héparine à doses curatives si reprise post op des AVK impossible per os Prothèse valvulaire mécanique Relais pré et post op des AVK par les héparines ACFA Patients à haut risque (antécédent d AVC ou d embolie systémique): relais pré et post op des AVK par les héparines Autres cas: stop AVK sans relais héparinique, reprise AVK à 24-48h post op MVTE Patients à haut risque: relais pré et post op des AVK par héparines Autres cas: stop AVK sans relais héparinique, reprise AVK à 24-48h post op

34 Modalités du relais héparinique en cas d acte programmé Relais pré-opératoire INR 7 à 10 jours préopératoire INR en zone cible: stop AVK 4 à 5 jours préop et héparine en curatif 48h après dernière prise de warfarine ou de fluindione 24h après dernière prise d acénocoumarol INR hors cible: avis médico-chirurgical au cas par cas Relais non fait ou impossible en ambulatoire Hospitalisation au plus tard la veille de l intervention INR J-1: si > 1.5: 5 mg vitamine K per os Arrêt préopératoire de l héparine HNF IVSE: stop à H-4 ou H-6 HNF SC: stop à H-8 ou H-12 HBPM: dernière dose 24h avant intervention Relais post-opératoire Pas de reprise de l héparine avant H+6 Reprise à doses curatives dans les 6 à 48h en fonction du risque hémorragique et du risque thromboembolique Reprise des AVK Dans les 24 premières heures si risque faible ou absent Si voie entérale impossible pendant plus de heures: poursuite de l héparinothérapie curative en postop Reprise des AVK aux posologies habituelles, sans dose de charge

35 Prise en charge pour un acte programmé Patient porteur d une valve mécanique cardiaque Relais des AVK par héparines recommandé en péri-opératoire HBPM (hors AMM) curatif (enoxaparine, daltéparine) en 2 injections SC par jour, ou HNF IVSE, ou HNF SC HBPM en 1 injection ou fondaparinux: non recommandé +++ Dans les 6 à 48 heures postop (avant H+6 non recommandé) Patient porteur d une ACFA Risque TE élevé Relais des AVK par HBPM ou HNF curatif dans les 6 à 48 heures postop Risque TE faible ou modéré Interruption des AVK sans relais préopératoire Si reprise AVK impossible (per os) : héparine curative dans les 24 à 48 heures post op Dans tous les cas: HBPM 1 injection ou fondaparinux non recommandés

36 Prise en charge pour un acte programmé Patient traité pour une MVTE Patient à haut risque de récidive Différer une chirurgie réglée après au moins 1 mois d AVK Si chirurgie dans le 1 er mois de traitement: filtre cave préopératoire (filtre optionnel?) Relais préop des AVK par héparines curatif (HBPM ou HNF IV ou SC Si risque hémorragique de l héparine postop inacceptable: discussion d un filtre cave préop (avec anticoagulation curative dès que possible) Patient à risque modéré de récidive Stop AVK sans relais préopératoire Reprise des AVK à heures postopératoire Si impossible: HBPM ou HNF en relais Dans tous les cas Prévention postop précoce jusqu à 1 INR en zone cible Pas d utilisation du fondaparinux Privilégier HBPM à 2 injections SC

37 Prise en charge pour une chirurgie ou un acte invasif urgent à risque hémorragique Objectif: INR < 1.5 et 1.2 pour neurochirurgie Si acte réalisé dans un délai incompatible avec une réversion par vitamine K seule (< 6 heures). INR à l admission CCP (cf prise en charge des hémorragies graves) + 5 mg vitamine K per os (si possible) INR 30 minutes après CCP et avant chirurgie ou acte invasif Complément thérapeutique éventuel (cf avant) INR 6 à 8 heures plus tard En post-opératoire: cf actes programmés Si acte réalisé dans un délais compatible avec une réversion par vitamine K seule (6 à 24 h selon l INR) Pas de CCP Vitamine K: 5 à 10 mg, si possible per os INR toutes les 6 à 8 heures jusqu à l intervention En post-opératoire: cf actes programmés

38 Patients sous AVK Hémorragies spontanées Hémorragies traumatiques Trauma crânien Hôpital 24h Scanner crâne urgent Facteurs de gravité Saignement abondant non contrôlable de localisation vitale ou fonctionnelle nécessitant transfusion ou geste d hémostase non oui Ambulatoire? INR Traitement des surdosages asymptomatiques (cf reco) en fonction de la zone cible Étiologie saignement HOPITAL INR immédiat CCP + vit K Geste d hémostase Volémie, transfusions Contrôles biologiques

39 Ré-introduction des anticoagulants Fonction - du type d hémorragie * hémorragie intra-crânienne (fenêtre thérapeutique) - du risque hémorragique de l intervention ou du geste - du risque thrombo-embolique * valve mécanique cardiaque * fibrillation atriale (ACFA) * thrombose veineuse et pulmonaire