FONDS NATIONAL D'AIDE D'URGENCE (aide annuelle et ponctuelle) 2014/2015

Transcription

1 MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE ACADEMIE DE STRASBOURG Centre Régional des Œuvres Universitaires et Scolaires 1 Quai du Maire Dietrich BP STRASBOURG Cédex 1ère demande FONDS NATIONAL D'AIDE D'URGENCE (aide annuelle et ponctuelle) 2014/2015 Demande de renouvellement Motifs : Indépendance avérée Difficultés particulières * crédits insuffisants * autres situations Reprise d'études (si plus de 28 ans) Rupture familiale (voir impérativement l'assistante sociale) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L 'ETUDIANT Nom Prénom Sexe Masculin Féminin Situation familiale Enfant(s) de l'étudiant : NOM Célibataire Divorcé (e) Marié (e) Vie maritale depuis le : Prénom Pacsé (e) Date de naissance Adresse Code Postal Ville Téléphone Courriel Né(e) le à Age Nationalité Si nationalité étrangère, date d'arrivée en France Le dossier complet est envoyer au CROUS, service social (adresse en haut du formulaire) Cadre réservé au DVE Dossier remis le : Dossier déposé le : Dossier complet le : Commission du : La loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique et aux libertés, modifiée par la loi du 06 août 2004, s'applique à la présente demande. Elle vous donne donc un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant. Cette requête doit être adressée au Directeur du CROUS. 1

2 BUDGET MENSUEL DE L'ETUDIANT RESSOURCES Bourse Aide famil./pension alim. Salaire Allocation logement Allocation familiale Autre (à préciser) CHARGES Loyer / chauffage Frais de nourriture Transport Fournitures scolaires Crédits en cours (à préciser) Téléphone - Internet Mutuelle Santé TOTAL TOTAL Faites vous une déclaration fiscale indépendante? : OUI Depuis quand : Dernier montant annuel déclaré : Exercez-vous régulièrement une activité salariée? : OUI Depuis quand : Nature de l'emploi Recevez-vous une aide de vos parents? : OUI Sous quelle forme et quel montant : Financière : Alimentaire : Paiement de loyer et/ou charges : Autre (à préciser) : 2

3 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONJOINT Nom.. Prénom. Profession ou études.. Est il boursier : OUI Montant Revenus actuels du conjoint (joindre les justificatifs) : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE PERE MERE Nom : Nom : Prénom : Prénom : Profession : Profession : divorce - séparation - décès : divorce - séparation - décès : entourez mention exacte et précisez entourez mention exacte et précisez la date.. la date Adresse : Adresse :. Téléphone :. Téléphone : NOM ET PRENOM DES ENFANTS DATE DE SITUATION : A CHARGE (Vous excepté) NAISSANCE Scolarité (niveau et lieu), chômage 3

4 ETUDES : à remplir de façon précise Année d'obtention du baccalauréat : Série : Inscription universitaire 2008/ / / / / / /2015 Niveau d'études bac + Si étudiant : précisez Etablissement fréquenté, filière et année d'études sinon : précisez activité salariée ou autre statut Résultats obtenus Admis/Echec nombre de crédits bourse ou FNAU 1) précisez lequel 2) précisez le montant Vous aviez : logement en résidence universitaire CROUS Pour cette demande, avez-vous déjà rencontré un assistant social du service social en faveur des étudiants? OUI Quel est son nom? Souhaitez vous rencontrer un assistant social? OUI Je certifie l'exactitude de tous les renseignements portés sur la présente demande sachant que toute erreur ou omission dans ces renseignements peut entraîner le rejet de ma demande ou le retrait de l'aide. Je m'engage à suivre à plein temps les cours, travaux pratiques et dirigés, ainsi qu'à me présenter aux concours et examens pour lesquels une aide me serait attribuée. DATE : SIGNATURE DE L'ETUDIANT(E) : Quiconque aura fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la présente déclaration, en vue d'obtenir un paiement ou un avantage quelconque indû, sera puni d'un emprisonnement de un à quatre ans et d'une peine d'amende de ou de l'une de ces deux peines seulement (loi n du 31 juillet 1968, art. 22). 4 Août 2014

5 CHEMISE 2/2 PIECES AU NOM DES PARENTS Réservé D.V.E Copie de l'avis d'impôt 2014 (sur les revenus de l'année 2013) de vos parents ou de votre conjoint dans le cas de déclaration séparée Copie de l'avis d'impôt 2013 (sur les revenus de l'année 2012) de vos parents ou de votre conjoint dans le cas de déclaration séparée en cas de divorce de vos parents joindre : copie du jugement de divorce vous confiant à l'un de vos parents et fixant le montant de la pension alimentaire à défaut de pension, avis d'imposition (ou de non-imposition) des deux parents divorcés En cas de diminution notable et durable des ressources par rapport à l'année 2013 ou 2014, résultant de maladie, décès, chômage, retraite, divorce, séparation de fait et de corps de vos parents, ou d'un changement de votre situation personnelle (mariage, PACS, naissance) justificatifs Août 2014

6 CHEMISE 1/2 PIECES AU NOM DE L'ETUDIANT Réservé D.V.E Un courrier motivant votre demande et précisant bien votre projet d'études ou de carrière professionnelle (une page maximum) CV indispensable pour les étudiants en reprise d'études Copie de votre avis d'impôt 2014 (sur les revenus de l'année 2013) Copie de votre avis d'impôt 2013 (sur les revenus de l'année 2012) Copie du contrat de travail (y compris contrat de travail d'été) Copie des trois dernières fiches de paie (si indépendance justifier de 3384 de revenus minimum les 12 derniers mois) Contrat de bail ou attestation de résidence au nom de l'étudiant Attestation sur l'honneur stipulant que vous ne recevez aucune autre aide y compris en nature (RSA, ASSEDIC, paiement du loyer etc ) Copie de votre certificat de scolarité 2014/2015 En cas de réorientation, redoublement ou perte de bourse pour crédits insuffisants : 1) joindre le relevé des notes obtenues depuis le début du cursus pour les deux sessions des examens 2) si réorientation, préciser le motif Etudiant marié, pacsé ou divorcé, joindre justificatif Toute pièce justificative pouvant attester de votre situation particulière Pour toute demande déposée à partir du 1er janvier 2015, joindre les résultats partiels de l'année en cours Relevé d'identité bancaire (RIB) AVEZ-VOUS FAIT UNE DEMANDE DE DOSSIER SOCIAL ETUDIANT OUI POUR 2014/2015? Si oui joindre l'attribution conditionnelle de bourse ou lettre de refus Août 2014