Anémie inflammatoire et /ou ferriprive Anémies du sujet âgé

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1 Anémie inflammatoire et /ou ferriprive Anémies du sujet âgé Odile BEYNE-RAUZY Médecine Interne, IUCT-ONCOPOLE

2 Décembre 1981

3 Anémie et âge <13g/dL H et 12g/dL F Steensma 2007 Mayo Clin Proc Gériatrie court séjour, Casselardit : 8 mois / 514 admissions 46,9%

4 Anémie modérée 10 à 12 ou 13g/dl n=8744 (Italie) Causes : anémie inflammatoire, thalassémie, insuffisance rénale, 26% indéterminée (dont 1/3 MDS) Fréquence globale 11% Tettamanti 2010 Haematologica

5 Conséquences de l anémie Facteur Indépendant Mortalité Morbidité Chute Institutionnalisation Hospitalisation Izaks 1999 JAMA, Penninx, Chaves 2004 J Am Geriat Soc, Steensma 2007 Mayo Clin Proc

6 Anémie par carence 1 Fer Vitamine B12, Folates 35% Anémie inflammatoire 2 25% Insuffisance rénale chronique 3 8% Anémie inexpliquée 1 Myélodysplasies 4 30% 15% 1 Guralnik 2004 Blood ²Weiss 2005 N EJ M 3 Ble Arch Intern Med 4 Steensma 2007 Mayo Clin Proc

7 FACTEURS ETIOLOGIQUES Carence en folates sévère modérée Carence martiale Syndrome inflammatoire... Insuffisance rénale sévère: clairance créat. inf 30 ml/min modérée: 30 < clairance créat. < 60 Dysthyroidie hyperthyroidie hypothyroidie Carence Vit B12. Iatrogénie. Centrale Hémolyse FREQUENCE 57% 33% 24% 43% 30% 79 % 24% 55% 15% 7% 8% 2% 2% 9% 1% Dans 50 à 70% des cas plusieurs causes associées

8 Erythropoïèse Prolifération hématies par jour BFU-E CFU-E Proérythroblaste Erythroblaste basophile Erythroblaste polychromatophile Erythroblaste acidophile Réticulocyte Hématie Epo Rein O 2 Fer, vitamines B12, B9 Hormones T4, Androgènes, IGF-1,

9 Définition de l anémie Taux d hémoglobine <13g/dL H et 12g/dL F Outils sémiologiques? 1 2 VGM volume globulaire = origine Réticulocytes = réserve médullaire

10 Anémie régénérative Maladies de l hémoglobine Réticulocytes > 150 G/L Guérison Hémorragie Hémolyse

11 Anémie arégénérative VGM < 80µ 3 VGM normal VGM > 100µ 3 fer difficulté envahissement vitamines rein

12 VGM < 80µ 3 microcytaire hypochrome fer ferriprive inflammatoire Spoliation (80%) Absorption Apport Infections Cancers Maladies auto-immunes Insuffisance rénale chronique

13 FER Absorption duodénale APPORT Circulation transferrine Synthèse hématie STOCKAGE PERTES Recyclage Stockage macrophages (moelle osseuse, rate, foie)

14 Anémie ferriprive (par carence en fer) Défaut d apport Régime végétarien strict, multipare, traitement par EPO Trouble de l absorption Gastrectomie, défaut d acidité, excès de thé et café Maladie coeliaque Maladie inflammatoire du tube digestif (Whipple, Crohn) Pancréatite chronique Excès de pertes par spoliation (80% des cas) Digestives (oeso-gastro-duodénales, recto-coliques, grêle) Gynécologiques Epistaxis (Rendu-Osler)

15 Caractéristiques AF VGM TCMH, CCMH Réticulocytes Fer sérique Ferritine Coefficient de saturation de la transferrine Microcytaire hypochrome Arégénérative Bas Basse Bas (<15%)

16 Autres marqueurs biologiques Ferritine = protéine de l inflammation Récepteur soluble de la transferrine augmente si carence indépendant de l inflammation Capacité de fixation de la transferrine augmentée (>65µmol/L)

17 Déficit en fer : les stades 3 Anémie ferriprive 2 Erythropoïése déficitaire en fer Hémoglobine VGM, Ferritine VGM Ferritine 1 Déficit des réserves en fer Ferritine Chronologiquement

18 KO : surcharge martiale Nicolas 2001, 2002 PNAS Hepcidine Surexpression : anémie

19 Hepcidine : stockage du fer Andrews 2004 J Clin Invest

20 Caractéristiques AI (ACD) VGM Réticulocytes Fer sérique Ferritine RsTf Normo ou Microcytaire Normo ou hypochrome Arégénérative Bas Normale ou élevée Normal

21 Situations cliniques FREQUENTES ++++ Weiss N Engl J Med 2005

22 Cytokines inflammatoires hepcidine Erythropoïèse défectueuse FER ANEMIE EPO Weiss 2005 NEJM

23 VGM normal rein normocytaire normochrome difficulté Clairance < 30ml/min Autres causes au début : Inflammation, Myélodysplasies Combinaisons

24 VGM >100µ 3 vitamines macrocytaire normochrome envahissement B9, B12, TSH, OH hémopathies Myélodysplasies, aplasie Myélome, leucémies Lymphomes Cancers

25 Les principes du bilan étiologique Anamnèse et examen clinique Réticulocytes, B12, folates, bilan ferrique, TSH, bilirubine, créatinine, EPP, CRP Diagnostic Médullogramme NON OUI Traitement

26 Hémoglobine < 12 g / dl / femme et < 13 g / dl / homme VGM et réticulocytes

27 Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme 1 VGM et réticulocytes Réticulocytes élevés Anémie régénérative

28 Anémie avec réticulocytose : anémie régénérative Rechercher d'urgence : - saignement aigu - ictère - splénomégalie - bilirubine (nc) Anémie aiguë hémorragique Urgence Anémie Hémolytique Bilan étiologique RAS Guérison d'une anémie

29 Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme 1 VGM et réticulocytes Réticulocytes élevés Anémie régénérative Urgence possible VGM < 85 3 Anémie microcytaire 2

30 Anémie microcytaire Microcytose isolée Bilan martial et recherche d'un syndrome inflammatoire Ferritine abaissée Pas de syndrome inflammatoire Bilan de la carence en Fer Syndrome inflammatoire Recherche de la cause Pathologie intriquée 2 Pas d'anomalie - inflammatoire - martiale Thalassémie

31 Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme 1 VGM et réticulocytes Réticulocytes élevés Anémie régénérative Urgence possible VGM < 85 3 Anémie microcytaire 2 VGM > 95 3 Réticulocytes non élevés 3 Anémie macrocytaire arégénérative

32 Anémie arégénérative macrocytaire Recherche d'un alcoolisme Macrocytose isolée Intoxication patente Réalité? 3 Hypothyroïdie Hémopathie Pas d'intoxication Carence - B12 - Folates Dosages spécifiques Myélogramme

33 Macrocytose isolée FAUSSES MACROCYTOSES TECHNIQUES Recherche - d'un alcoolisme - d'une prise médicamenteuse Controle des réticulocytes Etiologie reconnue Hyperréticulocytose Hémolyse possible Bilan - bilirubine - haptoglobine... Pas d'anomalies Bilan spécialisé

34 1 Réticulocytes élevés Anémie régénérative Urgence possible Hémoglobine < 12 g/dl / femme et < 13 g/dl / homme VGM et réticulocytes VGM < 85 3 Anémie microcytaire 2 VGM > 95 3 Réticulocytes non élevés 3 Anémie macrocytaire arégénérative 4 VGM normal Réticulocytes non élevés Anémie normocytaire arégénérative

35 Anémie arégénérative normocytaire Etat des leucocytes et plaquettes Anomalies Myélogramme 4 Pas d'anomalies Rechercher : Etiologie - hémodilution - VS - Ins. Rénale - TSH Bilan spécialisé

36 Les hémopathies Epidémiologie SMD, LAM, lymphomes Prise en charge globale Pronostic et comorbidités RESEAU DE SOINS ECHANGES Avancées thérapeutiques

37 Le rôle du terrain PATIENT ET COMORBIDITES AGRESSIVITE DE LA MALADIE CHOIX THERAPEUTIQUE

38 Epidémiologie SMD Incidence globale 5/ habitants 70/ >80 ans Sex ratio 1,5 H/F Age moyen au diagnostic 70 ans Formes secondaires 15-20% ,5 10% de la population française aura plus de 75 ans en <50ans 50-70ans >70ans Rollison abstract #247 ASH 2006

39 Circonstances de découverte Symptomatique = 50% des cas Asymptomatique = 50% des cas Absence de syndrome tumoral Découverte biologique

40 Cytopénies 1 ou plusieurs Anémie = 90% Fatigue, vertiges, angine de poitrine, insuffisance cardiaque, chutes, perte d autonomie Neutropénie Infections (pneumopathie, pyélonéphrite, septicémie) Thrombopénie Hémorragie (purpura cutané, hémorragie viscérale)

41 Révolutions thérapeutiques L EPO améliore La qualité de vie La survie Park Blood 2008 Jadersten JCO 2008 L AZA améliore La qualité de vie Les cytopénies La survie Fenaux Lancet Oncol 2009 Le Lenalidomide 1 e thérapeutique ciblée List NEJM 2005

42 AMM janvier 2009 «Vidaza est indiqué dans le traitement des patients adultes non éligibles pour une transplantation de cellules souches hématopoïétiques et présentant : un syndrome myélodysplasique (SMD) de risque intermédiaire-2 ou élevé selon l'index pronostique international (International Prognostic Scoring System, IPSS), une leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) avec % de blastes médullaires sans syndrome myéloprolifératif, une leucémie aiguë myéloblastique (LAM) avec 20-30% de blastes et dysplasie de lignées multiples, selon la classification de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS).»

43 Proportion Survivants Azacitidine versus CCR (AZA-001 Trial) ,8% 24,5 mois Différence : 9,4 mois mois 26,2% CCR AZA Temps (mois) après randomisation Fenaux 2009 Lancet Oncology

44 Tolérance et efficacité > 80 ans ATU 45 patients Age 83 ans Survie à 2 ans 23% Itzykson ASH 2009

45 Myélome multiple Asymptomatique Symptomatique < 65 ans Dexamethasone - Bortezomib Autogreffe Lenalidomide évaluation > 65 ans Melphalan Prednisone - Thalidomide Melphalan Prednisone - Velcade Rein RÉFÉRENTIEL SFH 2009

46 Rythme transfusionnel Recommandations de l ANAES 9-10g/dL si polypathologie et âgé Etude échocardiographie Seuil de remodelage 10,7g/dL 8g 2 chiffres : MDS = 3% des transfusions 25% des hospitalisations pour transfusion Chélation? Oliva E 2005 Leuk Res

47 Merci à tous Daniel ADOUE Odile BEYNE-RAUZY Pierre COUGOUL Karen DELAVIGNE Sylvie OLLIER Médecine Interne et Immunopathologie Institut Universitaire du Cancer Toulouse-Oncopole, Tél: (secrétaire hospitalisation) (consultation) Mail : beynerauzy.odile@iuct-oncopole.fr Syndromes myélodysplasiques 28/03/ H-12H Amphithéâtre IUCT-O (possibilité DPC)