SEJOURS CULTURELS, EDUCATIFS ET COLONIE DE VACANCES (non cumulable avec la prestation PIM) Compléter un dossier par enfant

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1 1/5 NOM du demandeur : ACTION SOCIALE D INITIATIVE ACADÉMIQUE Rectorat Division de l accompagnement médical social professionnel DAMESOP 2 Service de l action sociale Tél. : / / Fax : Mél : ce.damesop@ac-creteil.fr 4 rue Georges Enesco Créteil cedex Web : SEJOURS CULTURELS, EDUCATIFS ET COLONIE DE VACANCES (non cumulable avec la prestation PIM) Compléter un dossier par enfant MONTANTS : Remboursement du séjour limité à 30% du montant effectivement payé, et à hauteur de 161 BENEFICIAIRES : Personnels titulaires, stagiaires ou contractuels (contrat en cours de 6 mois minimum) et retraités, AVS-i, AVS-co, AED. CONDITIONS D ATTRIBUTION : Quotient Familial (revenu net imposable / nombre de parts) < ou = à L enfant doit être scolarisé dans le 1 er ou le 2 nd degré Séjours collectifs en classe de neige, mer et nature, découverte. Séjours placés sous contrôle du ministère de l éducation nationale, durée du séjour de 3 jours minimum et 21 jours maximum, pendant la période scolaire, dans la limite d un séjour par enfant et par an (document page 4 à compléter) OU Séjours en colonie de vacances hors période scolaire, durée du séjour de 5 jours minimum et 21 jours maximum, dans la limite d un séjour par enfant et par an (document page 3) LE DÉLAI DE RECEPTION DU DOSSIER COMPLET EST LIMITÉ A 6 mois A COMPTER DU DÉBUT DE LA PRESTATION. CELLE CI EST VERSEE DANS LA LIMITE DES CREDITS DISPONIBLES MEME SI LES 6 MOIS DE VALIDITE NE SONT PAS ECOULES. A QUI ADRESSER VOTRE DEMANDE D AIDE? Rectorat de Créteil Division de l accompagnement médical social professionnel - DAMESOP 2 4 rue Georges Enesco CRETEIL cedex Tél. : /63.97/64.05/64.07/64.34/64.42/ ce.damesop@ac-creteil.fr

2 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS NOM - Prénom : N de Sécu rité Sociale : Nom d usage : Grade : Adresse : Né(e) le : à : Tél. : Situation professionnelle : Titulaire Stagiaire Contractuel Indice Situation familiale : Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Séparé(e) Divorcé(e) Union libre Veuf(ve) Etablissement d affectation : (dernier poste occupé pour les retraités(e)) Code RNE de votre établissement d affectation : Enfant à charge ayant bénéficié de ce séjour NOM - Prénom Date de naissance Lieu du séjour Nom de l organisme de vacances : Dates du séjour : Montant du séjour : Cocher la case concernée : séjours culturels et éducatifs Colonie de vacances Enfant pris en compte dans la déclaration de revenus Sont exclus les campings municipaux ou privés Si un enfant handicapé est concerné par cette demande cocher cette case : Date : Signature : CONSTITUTION DU DOSSIER (pièces justificatives à fournir impérativement à chaque demande): Relevé d identité bancaire ou postal avec IBAN correspondant au virement du salaire portant le nom, prénom et adresse du demandeur Photocopie du contrat de travail en cours pour les contractuels Photocopie de l avis d imposition du foyer ou de l avis de non-imposition N 1 sous format A3 Photocopie intégrale du livret de famille Photocopie du dernier bulletin de salaire Photocopie de la facture acquittée du séjour avec nom et prénom des enfants, dates de début et de fin du séjour, le lieu du séjour, le numéro d agrément délivré par le Ministère de la cohésion sociale Attestation de l employeur du conjoint certifiant le non bénéfice d une aide similaire : imprimé ci-joint Si un enfant handicapé est concerné par le séjour : photocopie de la notification de la MDPH ou de la carte d invalidité Vous assumez seul(e) la charge de votre (vos) enfant(s) : Vous êtes célibataire ou séparé(e) : l attestation sur l honneur ci-jointe, complétée, datée et signée Vous êtes divorcé(e) : photocopie du jugement officiel attestant que vous avez la charge de l (ou des) enfant

3 DOCUMENT N 1 A COMPLETER PAR L ORGANISATEUR DU SEJ OUR UNIQUEMENT POUR LES SEJOURS COLONIE DE VACANCES ENFANT PARTICIPANT AU SEJOUR NOM - Prénom Date de naissance Lieu du séjour Nom de l organisme de vacances : Dates du séjour : Montant du séjour : Enfant pris en compte dans la déclaration de revenus Date : Signature :

4 DOCUMENT N 2 A COMPLETER UNIQUEMENT POUR LES SEJOUR S CULTURELS ET EDUCATIFS PARTIE A FAIRE REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR L ORGANISATEUR DU SEJOUR Nom, prénom et date de naissance de l enfant concerné par le séjour : NOM et adresse de l établissement scolaire que fréquente l enfant : Date d autorisation à remplir obligatoirement : 1 er degré : Si < à 10 jours : date d autorisation donnée par le directeur ou l IEN. Si > à 10 jours : date d autorisation donnée par la DSDEN concernée. 2 ème degré : Date d autorisation donnée par le chef d établissement Lieu du séjour : Dates du séjour : Nombre de jours : Montant total du séjour : Fait à le CACHET ET SIGNATURE ORIGINALE A REMPLIR SANS RATURE NI SURCHARGE du chef d établissement pour le second degré. de la mairie pour le premier degré. ou du directeur si séjour inférieur à 10 jours.

5 ATTESTATION SUR L HONNEUR DE VIE SEULE (A compléter obligatoirement si vous êtes célibataire, séparé(e), divorcé(e), veuf(ve) AVEC ou SANS CHARGE de famille) Je soussigné(e), M Grade : Affectation : Adresse personnelle : Certifie sur l honneur être célibataire, sans enfants à charge Certifie sur l honneur assumer seul(e) la charge pleine et entière de mon(mes) enfant(s) Certifie sur l honneur vivre seul(e) depuis le Fait à, le Signature Cocher la mention correspondant à la situation. Pour les séparés(e) divorcé(es) veuf(s) veuve(s). ATTESTATION DE L EMPLOYEUR DU CONJOINT Je soussigné(e) (1) certifie que (2) employé(e) dans nos services : n a perçu et ne percevra aucune participation pour l aide aux vacances au titre de l année. Participation de l employeur : Participation de l intéressé(e) : Si comité d entreprise, montant le plus élevé payé par un personnel de l entreprise : (1) : NOM de l employeur. (2) : NOM et prénom de l employé(e) CACHET, DATE ET SIGNATURE ORIGINALE du responsable hiérarchique La loi punit sévèrement quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (articles L 554 et L du code de la sécurité sociale et article 150 du code pénal).