RADIO-ANATOMIE DU LARYNX M. FRIKHA, Y. HENTATI

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1 RADIO-ANATOMIE DU LARYNX M. FRIKHA, Y. HENTATI

2 OBJECTIFS

3 INTRODUCTION Le larynx est un organe musculo-cartilagineux expliquant sa grande mobilité. Son rôle est triple: respiration, phonation et déglutition. La radioanatomie du larynx est complexe, et sa connaissance permet un diagnostic topographique précis du syndrome tumoral laryngé ainsi qu un bilan d extension exhaustif. L exploration du larynx en imagerie est dominée par la tomodensitométrie.

4 ANATOMIE Le Larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la gaine viscérale du cou : Au-dessus de la trachée En avant du pharynx En arrière du corps thyroïde. Au-dessous de l os hyoïde et de la base de la langue.

5 ANATOMIE Le larynx joue un rôle essentiel dans la respiration, la déglutition, et la phonation Il se compose de pièces cartilagineuses multiples, mobiles, entre lesquelles sont tendus des replis membraneux, les cordes vocales Constitution anatomique: - squelette cartilagineux - ligaments et articulations reliant ces cartilages entre eux et aux organes voisins. - muscles

6 ANATOMIE A/ LE SQUELETTE CARTILAGINEUX cartilages de soutien du larynx : les cartilages cricoïde, thyroïde et épiglottique. Ils jouent un rôle essentiel dans la respiration. cartilages mobiles : les cartilages aryténoïdes qui jouent un rôle capital dans la phonation mais aussi dans la déglutition. A C E A T Netter

7 ANATOMIE CARTILAGE THYROÏDE Dièdre ouvert vers l'arrière. Comprend deux lames latérales, réunies par un bord antérieur. Bord supérieur marqué par l incisure thyroïdienne. Bord postérieur de chaque lame vertical, prolongé par la corne supérieure en haut et la corne inférieure en bas.

8 CARTILAGE CRICOÏDE ANATOMIE C est un anneau qui supporte l ensemble, notamment les aryténoïdes. Il a classiquement la forme d une bague chevalière constituée d un arc antérieur peu élevé et d une lame postérieure plus haute (chaton)

9 ANATOMIE CARTILAGE EPIGLOTTIQUE C est un cartilage impair et médian. Large dans sa partie supérieure, et va en s effilant vers sa partie inférieure. Il est rattaché à l angle rentrant du cartilage thyroïde par le ligament thyro-épiglottique à la jonction tiers supérieur-tiers moyen du dièdre thyroïdien

10 CARTILAGES ARYTÉNOÏDES ANATOMIE Ils ont la forme d une pyramide triangulaire dont la base repose sur le chaton cricoïdien. ƒla base de la pyramide est prolongée par deux processus : Processus vocal, antéro-médial, donne insertion aux cordes vocales. Processus musculaire, postérolatéral, donne insertion aux muscles crico-aryténoïdiens. ƒle sommet s articule avec les cartilages corniculés.

11 ANATOMIE A/ LE SQUELETTE CARTILAGINEUX cartilages accessoires du larynx Cartilages corniculés ou cartilages de santorini : ce sont deux petits cônes cartilagineux qui prolongent en haut le sommet des aryténoïdes. Cartilages de Morgagni et Wrisberg : disposés dans le repli muqueux ary-épiglottique. Cartilages sésamoïdes antérieurs : nodules inconstants situés à l extrémité antérieure des ligaments thyroaryténoïdiens supérieurs. Cartilages sésamoïdes postérieurs : sont aussi inconstants placés en dehors de l extrémité supérieure des cartilages aryténoïdes.

12 ANATOMIE B/ LIGAMENTS ET ARTICULATIONS Les différentes pièces cartilagineuses du squelette laryngé sont unies entre elles et aux formations voisines par trois types d éléments : des articulations intrinsèques des ligaments intrinsèques des ligaments extrinsèques

13 ANATOMIE 1 / Les articulations intrinsèques a) Articulations crico-thyroïdiennes Elles unissent les cornes inférieures du cartilage thyroïde aux surfaces articulaires inférieures du chaton cricoïdien. T C

14 ANATOMIE b) articulations crico-aryténoïdiennes Ce sont des articulations synoviales unissant la base de l aryténoïde et la surface articulaire aryténoïdienne du cartilage cricoïde. A C A

15 ANATOMIE 2/ Les ligaments intrinsèques a) Le ligament crico-thyroïdien b) Le ligament thyro-épiglottique c) Le ligament jugal ou ligament crico-corniculé d) La membrane élastique du larynx: tapisse la cavité du larynx en doublant la face profonde de la muqueuse.

16 ANATOMIE 3/ Les ligaments extrinsèques Ils relient le squelette cartilagineux du larynx à l os hyoïde et à la trachée. a) Le ligament crico-trachéal b) Le ligament thyro-hyoïdien c) Le ligament hyo-épiglottique: il limite avec le ligament thyro-hyoïdien en avant, l épiglotte en arrière et le cartilage thyroïde en bas ; un espace rempli de tissu cellulo-graisseux appelé espace hyothyro-épiglottique HTE d) Les ligaments glosso-épiglottiques e) Les ligaments pharyngo-épiglottiques

17 C/ LES MUSCLES DU LARYNX 1/ Les muscles extrinsèques Ils assurent l élévation du larynx lors de la déglutition, il s agit essentiellement de : a/ Muscles du pharynx le constricteur inférieur le stylo-pharyngien le pharyngo-staphylien b/ Muscles de la langue le lingual supérieur le génio-glosse c/ Muscles du cou : le sterno-thyroïdien le sterno-thyroïdien ANATOMIE

18 ANATOMIE 2/ Les muscles intrinsèques Au nombre de onze, cinq muscles pairs et un muscle impair (l inter-aryténoïdien)

19 ANATOMIE Crico-thyroidien (2) Crico-arythénoidien postérieur (2)

20 ANATOMIE thyro-arythénoidien Supérieur (2) et inférieur(2) Cricco-arythénoidien latéral (2)

21 ANATOMIE Inter-arythénoidien (1)

22 ANATOMIE CONFIGURATION INTERIEURE Les formations cartilagineuses, ligamentaires et musculaires qui constituent le larynx, délimitent une cavité revêtue de muqueuse ; c est la cavité laryngée, qui s ouvre en haut dans le pharynx et en bas dans la trachée. Cette cavité se compose de trois étages successifs: étage sus glottique étage glottique étage sous glottique

23 ANATOMIE A/ Etage sus glottique ou vestibule laryngé Il s étend de l orifice supérieur du larynx jusqu au bord supérieur des bandes ventriculaires, il revêt la forme d un entonnoir à sommet inférieur.

24 ANATOMIE B/ Etage glottique Le plus complexe, assurant l essentiel de la fonction phonatoire du larynx, présente d abord une fente sagittale : la glotte, limitée latéralement par : les cordes vocales. Entre les bandes ventriculaires et les cordes vocales la cavité laryngée forme de chaque côté un diverticule : le ventricule laryngé.

25 C/ Etage sous glottique ANATOMIE A dans son ensemble la forme d un entonnoir renversé, dont la circonférence est formée par la muqueuse qui tapisse la face profonde du cricoïde, dont la base inférieure se poursuit par l orifice trachéal et dont la voûte traversée à son sommet par la fente glottique est formée par la face inférieure des cordes vocales.

26 L OS HYOIDE ANATOMIE Ne fait pas partie du larynx mais a des rapports intimes avec les structures cranio-faciales. C est un os médian situé au dessus du larynx à la hauteur de la quatrième vertèbre cervicale Il a une forme en fer à cheval, convexe en avant et concave en arrière; Il est constitué : Du corps dont la face antérieure donne insertion aux muscles sus hyoïdiens et la face postérieure au muscle thyro-hyoïdien. De 2 grandes cornes où s insère la membrane thyrohyoïdienne. De 2 petites cornes qui donnent insertion aux ligaments stylo-hyoïdiens.

27 ANATOMIE

28 RADIO ANATOMIE NORMALE DU LARYNX

29 RADIO ANATOMIE 1- TDM a- Modalités techniques: L examen doit être réalisé au mieux avant la laryngoscopie directe ou à défaut dix à quinze jours après les biopsies. Les coupes sont chevauchées de 50% pour une bonne qualité de reconstruction.

30 RADIO ANATOMIE 1 ère spirale en respiration indifférente: Sans déglutir, respiration calme, pas d apnée. Du cavum à l orifice cervico-médiastinal. 80 ml de PDC selon un schéma biphasique: injection de 50 ml à 1 ml/s puis 30 secondes d arrêt puis un bolus de 30 ml à 2ml/s. Cette méthode permet d obtenir à la fois une bonne imprégnation tumorale et une excellente opacification vasculaire

31 RADIO ANATOMIE 2ème spirale en manœuvres dynamiques: Valsalva ou phonation: La manœuvre de phonation permet d étudier la mobilité laryngée et surtout l ouverture des ventricules laryngés. La manœuvre de Valsalva entraîne une fermeture glottique et une distension aérique de l hypo-pharynx. Centrée sur le larynx. Réinjection de PDC selon le même schéma biphasique.

32 RADIO ANATOMIE b- Résultats: L aspect des cartilages dépend de leur stade d évolution vers l ossification. Ce processus n'est pas parfaitement symétrique, donnant un aspect souvent hétérogène en TDM aux structures cartilagineuses, par juxtaposition de tissu hyalin, calcifié et ossifié. Donc, une absence de calcification de la surface interne d'une lame thyroïdienne, alors que la surface externe est calcifiée, peut correspondre à une variante de la normale. Par conséquent, la sensibilité de la TDM dans la détection de lyses cartilagineuses néoplasiques est faible, inférieure à 50 %, tous stades confondus; elle est pratiquement nulle lorsque l'invasion tumorale est inférieure à 6 mm.

33 RADIO ANATOMIE b- Résultats: au niveau de la commissure antérieure, tout processus tissulaire ayant une épaisseur de plus de 1 mm doit être considéré comme pathologique Les espaces graisseux ont une densité uniforme basse (entre - 20 et - 80 UH ). La muqueuse ne se distingue qu après injection en TDM, du fait de sa prise de contraste.

34 CORRELATOIN ANATOMO CLINIQUE Les coupes transversales sont la base de l exploration du larynx en scanner qu en IRM. La forme en coupe transversale des différents cartilages laryngés est un élément déterminant dans la reconnaissance du niveau de coupe.

35 Coupe passant par l os hyoide

36 : Os hyoïde 2: Vallécule gauche 3: Pli glosso-épiglottique médian qui sépare les deux Vallécule 4: Bord libre de l épiglotte 5: Processus supérieur du cartilage thyroïde : formation arrondie et calcifiée immédiatement en arrière et en dedans de l os hyoïde.

37 Coupe passant par la membrane throidienne

38 : Membrane thyro-hyoidienne 2: Loge thyro-hyo-épiglottique 3: Epiglotte 4: Pli ary-épiglottique 5: Sinus piriforme 6: Processus inférieur du cartilage thyroïde

39 Coupe passant par la partie supérieure du cartilage throide

40 :Echancrure du cartilage thyroide et membrane thyro-hyoidienne 2:Loge thyro-hyo-épiglottique 3:Lame gauche du cartilage thyroide 4:Muscles sous hyoidiens 5:Pied de l épiglotte 6:Processus inférieur du cartilage thyroide 7: Pli ary-épiglottique 8: sinus piriforme

41 Coupe du cartilage thyroide

42 pomme d Adam 2- loge HTE 3- pied de l épiglotte 4- lame du cartilage thyroïde 5- pli ary-épiglottique 6- sinus piriforme 7- hypopharynx

43 Coupe passant par la partie Inférieure du cartilage throide

44 pomme d Adam 2- loge HTE 3- lame du cartilage thyroïde 4- pli ary-épiglottique 5- sinus piriforme 6- sommet des arythénoides 7- hypopharynx

45 Coupe passant par la base des arythénoides

46 commissure antérieure 2- partie basse de la bande ventriculaire et muscle thyroarythénoidien inférieur 3- apophyse musculaire de l arythénoide 4- sinus piriforme 5- lame cricoidienne 6- commissure postérieure 7- hypopharynx

47 Coupe passant par le plan glottique

48 commissure antérieure 2- pli vocal droit 3- apophyse vocale de l arythénoide 4- lame cricoidienne

49 Coupe passant par la lame cricoidienne

50 région sous commissurale antérieure 2- espace sous glottique latéral 3- lame du cricoide

51 Coupe passant par l arc cricoidien

52 arc cricoidien (sa muqueuse n est pas visible) (tout épaississemenrt est pathologique) 2- glande thyroide 3- oesophage

53 RADIO ANATOMIE 2- IRM a- Modalités techniques: une antenne réceptrice de surface, ou à défaut une antenne cervicale antérieure adaptée. L épaisseur des coupes est généralement de 3 à 4mm, espacées de moins de 1 mm ou si possible jointives.

54 RADIO ANATOMIE 2- IRM a- Modalités techniques: Un examen de base comporte: des coupes coronales de repérage. des coupes sagittales T1 focalisées sur le larynx permettant une bonne étude des structures médianes (épiglotte, loge pré-épiglottique, commissures). des coupes coronales T1 pour l étude des structures latérales (plis vestibulaires et vocaux) Des coupes axiales en T1,T2 et T1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse.

55 Séquence T1 Coupe axiale passant par l os hyoide

56 Séquence T1 Coupe axiale passant par le cartilage thyroide

57 Séquence T1 Coupe axiale passant par le cartilage aryténoïde

58 Séquence T1 Coupe axiale passant par le cartilage cricoïde

59 RADIO ANATOMIE 2- IRM b- Résultats Les cartilages hyalins ont un aspect différent selon leur degré d'hydratation, de calcification et d'ossification. S'ils ne sont pas calcifiés, ils sont iso-intenses aux muscles avec lesquels ils se confondent. s'ils sont ossifiés, la médullaire, hyper-intense en raison de son contenu graisseux, est limitée par un liseré cortical en hypo-signal. Dans les parties molles au contraire, le contraste est meilleur en IRM qu en TDM, la graisse ayant un signal élevé et les muscles un signal faible. La muqueuse a un signal relativement élevé en T2 permettant de l individualiser spontanément. En T1, son signal est intermédiaire entre ceux de la graisse et des muscles.

60 RADIO ANATOMIE 2- IRM c- Limites de l IRM: Les temps de séquence longs entraînant souvent des artefacts de déglutition. La résolution spatiale est plus faible. L acquisition est ciblée sur une région et non pas sur l ensemble des VADS.

61 RADIO ANATOMIE 2- IRM d- Intérêt de l IRM: L IRM est plus sensible que le scanner en cas d extension tumorale cartilagineuse modérée. Cependant, la modification de classification, apportée par le rapport de UICC 2002 des tumeurs laryngées, a fait reculer la place de l IRM, en effet, les petites extensions cartilagineuses sont actuellement classées T3 et non pas T4 ce qui ne contre-indique pas les tentatives de préservation laryngée pour des atteintes cartilagineuses limitées

62 QCM 1 1- Quelles sont les structures qui appartiennent à l étage supra-glottique: A- Les cartilages aryténoïdes B- Les cordes vocales C- Les replis ary-épiglottiques D- Les ventricules de Morgagni E- Le cartilage cricoïde

63 QCM 1 1- Quelles sont les structures qui appartiennent à l étage supra-glottique: A- Les cartilages aryténoïdes B- Les cordes vocales C- Les replis ary-épiglottiques D- Les ventricules de Morgagni E- Le cartilage cricoïde

64 QCM 2 2- Concernant le cartilage épiglottique, quelles sont les réponses justes: A- Il a un aspect différent selon son degré de calcification et d'ossification B- L épiglotte forme le versant postérieur de la vallécule C- Non calcifié, ce cartilage est en hypo-signal par rapport aux muscles D- La face antérieure de l épiglotte regarde le vestibule laryngé E- La face postérieure de l épiglotte limite en arrière la loge HTE.

65 QCM 2 2- Concernant le cartilage épiglottique, quelles sont les réponses justes: A- Il a un aspect différent selon son degré de calcification et d'ossification B- L épiglotte forme le versant postérieur de la vallécule C- Non calcifié, ce cartilage est en hypo-signal par rapport aux muscles D- La face antérieure de l épiglotte regarde le vestibule laryngé E- La face postérieure de l épiglotte limite en arrière la loge HTE.

66 QCM 3 Concernant les modalités techniques du scanner du larynx, quelle est la proposition juste : A- L examen doit être réalisé avant les biopsies B- On injecte 50 ml de PDC iodé selon un schéma monophasique C- La manœuvre de phonation permet l ouverture des ventricules laryngés D- La manœuvre de Valsalva permet d étudier la mobilité laryngée E- La 2 ème spirale en manœuvres dynamiques se fait du cavum à l orifice cervico-médiastinal.

67 QCM 3 Concernant les modalités techniques du scanner du larynx, quelle est la proposition juste : A- L examen doit être réalisé avant les biopsies B- On injecte 50 ml de PDC iodé selon un schéma monophasique C- La manœuvre de phonation permet l ouverture des ventricules laryngés D- La manœuvre de Valsalva permet d étudier la mobilité laryngée E- La 2 ème spirale en manœuvres dynamiques se fait du cavum à l orifice cervico-médiastinal.

68 CONCLUSION L anatomie du larynx est complexe La connaissance de l anatomie et de la radio anatomie permet un diagnostic topographique précis du syndrome tumoral laryngé. Le scanner est actuellement latechnique de choix pour l exploration des tumeurs laryngées afin d optimiser la prise en lexploration des tumeurs laryngées afin d optimiser la prise en charge thérapeutique en fonction des sites atteints.