Que faire devant une carcinose péritonéale d origine tuboovarienne. Dr Cédric NADEAU Service de Gynécologie CHU de POITIERS

Transcription

1 Que faire devant une carcinose péritonéale d origine tuboovarienne Dr Cédric NADEAU Service de Gynécologie CHU de POITIERS

2 De quoi parle-t-on? Tumeurs de l ovaire donnant une carcinose Cancers: résection complète macroscopique (avec curages pelviens et lombo-aortique) autorisant la patiente à être autonome au plan respiratoire et digestif en moins d un mois pour avoir à ce délai une chimiothérapie: pronostic entre 15 et 30% au mieux de survie à 5 ans si prise en charge en centre expert Tumeurs borderline: résection complète macroscopique sans curage, sans chimiothérapie: bon pronostic

3 Pièges Métastase d un cancer d autre origine avec carcinose associée = 10% (d où l intérêt de l extempo) Colon Rectum Estomac (Krukenberg) Pancréas Endomètre Sein (surtout les formes lobulaires)

4 Conditions de découverte Pourquoi l opère-t-on? Quelles sont les données de l imagerie pré op? Quel est son état général? Dénutrition: perte de poids récente, troubles alimentaires, albuminémie Comorbidités: anticoagulants, cardiopathie, diabète, maladie neuro musculaire

5 Conditions de prise en charge Quelle information a-t-elle reçu sur l intervention que vous devez faire pour tout retirer? Où est-ce que j opère: CAC, CHU, Clinique avec ou sans réa, CHG Quelles sont mes compétences dans la prise en charge de ces pathologies? Puis-je faire facilement appel à un ami qui connait bien le sujet en cas de problème per op?

6 Est-ce que ça existe de trouver par hasard une carcinose gynécologique? Non On a toujours des signes évocateurs en pré op Nécessité de faire un bilan adapté Examen pelvien (spéculum (métrorragies post ménopausiques?) (TV TR)), auscultation pulmonaire, recherche de Troisier, ganglions inguinaux, nodule de sœur Marie Josèphe, palpation abdo: gâteau épiploïque? TDM TAP : tumeur pelvienne ou kyste ovarien, macro carcinose, ascite épanchement pleural, signes indirects nécessitant une habitude de la lecture des TDM de carcinose Bilan nutritionnel +/- oncogériatrique Discussion du dossier en RCP pré thérapeutique de gynécologie avec un dossier complet pour planifier la prise en charge

7 Que faire en pratique? Biopsie et extemporané pour orienter le diagnostic, bilan complet de la cavité péritonéale pour juger de la résécabilité et des gestes nécessaires pour l obtenir (ça dure au moins une heure si on veut bien regarder partout ) et établissement d un score: PCI ou Fagotti Attention: difficile pour les pathologistes de trancher formellement en extempo entre tumeur Border Line et infiltrante Si geste facile sans laparotomie faisable: annexectomie diagnostique et biopsie d un ou de plusieurs nodules de carcinose pour confirmer le diagnostic

8 CHU DE POITIERS SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Etiquette Patiente Date intervention : Voie abord : Coelioscopie / Laparotomie Chirurgien : Aide : Organe source : Texte Libre :

9 Que faire en pratique? Si il manque un des éléments d exploration sus jacents : les compléter en post op Examen clinique complet, bilan nutritionnel, évaluation gériatrique si sup à 70 ou 75 ans TDM TAP Informer la patiente du diagnostic et du traitement Présenter son dossier en RCP de Gynécologie en personne (pas de dossier présenté par le collègue acceptable dans cette pathologie) avec le scanner affiché et discuter des conditions techniques de l obtention du fameux résidu macroscopique nul

10 Deux options Elle est résécable, vous êtes dans les bonnes conditions d exercice, vous savez faire et vous n êtes pas seul, votre chimiothérapeute est d accord pour la traiter par la suite, son état général lui autorise d encaisser l agression chirurgicale prévue, elle est d accord pour tout (la chir, la stomie éventuelle transitoire, la transfusion ) et une place est réservée pour elle en post op en USI: vous l opérez. En moyenne : IIIc = 8 heures d intervention Ou bien il y a un non aux critères sus jacents

11 Qu est-ce qu une chirurgie de carcinose? Exérèse complète des nodules visibles, rien ne doit rester Quelles limites: pas de grêle court ni de stomie définitive dans la mesure du possible (préférer néoadjuvant à cause de cela parfois) Péritonectomies, résection de coupoles, Hudson, colectomie ou resection de grêle, appendicectomie (formes mucineuses), gastrectomie, cholécystectomie, hépatectomie, splénectomie et si tout est parti: curages lombo-aortique et pelviens (veine rénale gauche aux orifices cruraux) ET le PAC!!!

12 Quelles conséquences? Si geste sur les coupoles: atélectasies, épanchements pleuraux, drainage thoracique Si gestes digestifs multiples: risques de complications anastomotiques Si curage lombo-aortique: iléus prolongé Dans la carcinose: péritoine suintant +++ d où pertes per op +++: nécessité d un monitorage de la volémie per op (vigileo) remplissage transfusions

13 Si les conditions optimales ne sont pas réunies Adresser la patiente vers un centre de référence (CHU ou CAC) Chimiothérapie néo adjuvante avec organisation d un bilan à 3 cures de Carbo taxol : TDM, cinétique des marqueurs, examen clinique par le chirurgien: coelio de bilan pour confirmer la résécabilité: résécabilité obtenue et bonnes conditions de prise en charge: vous l opérez, sinon biopsies pour preuve (film, photos..) et chimio seule Soins palliatifs

14 Synthèse Pathologie où le rôle du chirurgien est majeur mais aussi complexe Les chances de survie de la patiente dépendent directement de la qualité de la chirurgie Savoir référer et faire un bilan complet

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22 Un petit film?