Des soins de qualité à la portée de toutes les bourses? Oui, mais comment?

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1 Des soins de qualité à la portée de toutes les bourses? Oui, mais comment? Congrès du Parti socialiste du canton de Berne Mercredi 30 janvier 2013 à Berne Allocution de Philippe Perrenoud Conseiller d État Directeur de la santé publique et de la prévoyance sociale Seules les paroles prononcées font foi! Chères et chers camarades Mesdames et Messieurs Notre canton a mal à ses finances. Pour 2013, il a fallu consentir d énormes efforts afin que le budget soit non déficitaire seuls sept cantons y sont parvenus. Mais à quel prix' Sur l injonction du Grand Conseil, le Conseil-exécutif a dû réduire les dépenses dans tous les domaines : ce n est pas encore le démantèlement général, mais on en est proche. La droite reproche au gouvernement sa «résistance passive». Je lui réponds, nous voulons atteindre l équilibre financier par des mesures socialement supportables, même au risque d un déficit transitoire. Les politiques d austérité ont montré ailleurs les dégâts qu elles occasionnent ; le Conseil-exécutif n a pas la moindre intention de s engager dans cette voie. Toujours est-il que le Grand Conseil a donné un fort coup de frein aux dépenses. Dans la santé et le social, les effets de ces réductions m inquiètent beaucoup. Je vois et j entends ce qui se passe sur le terrain, au quotidien, et je sais que nous arrivons à une limite au-delà de laquelle les mesures d économie supplémentaires vont faire très mal.

2 2 Voici un an déjà, pour éviter de tomber dans un endettement massif, le gouvernement avait demandé de gros efforts dans les soins à domicile et la prise en charge des personnes handicapées. Voici que sont touchés maintenant les dispositifs ambulatoires en psychiatrie et les centres de quartier, pour ne mentionner que ces exemples. Camarades, une distinction est ici primordiale à mes yeux. Une chose est la nécessaire parcimonie dans les dépenses publiques ; une autre chose est la culture politique qui définit comment on va procéder pour dépenser moins. Lors de discussions avec la commission des finances du Grand Conseil, j ai entendu à maintes reprises des députés s irriter que le Conseil-exécutif ne propose que des «demi-mesures», des mesures «à la marge». À droite, on me dit qu il faut des mesures qui «fassent mal», qui aient un «effet dissuasif» ce serait la condition de leur réussite. Non, camarades, pas de cela avec moi' Je ne veux pas de mesures qui fassent mal parce qu on veut faire mal! Je ne veux pas de mesures qui fassent peur et qui renforcent l exclusion! Je ne veux pas de mesures qui frappent durement celles et ceux qui sont les moins forts dans notre société et qui ne pourront pas se défendre, faute de moyens de lobby. Camarades, le PS doit, nous devons prendre résolument nos responsabilités! Je ne vois pas le sens de défendre une majorité de gauche plurielle au Conseil-exécutif, si ce n est que pour appliquer la politique antisociale de l UDC. Je ne vois pas le sens d une forte présence socialiste au gouvernement, si ce n est que pour renoncer à mettre en œuvre les politiques de la sociale-démocratie. Je ne me vois pas défendre les valeurs de gauche si ce devait être, au final, pour mener une politique de droite. Camarades, je suis l homme du compromis, l homme des solutions négociées, l homme de la concertation loyale, d accord ; mais je suis aussi socialiste et, à ce titre,

3 3 je ne suis pas l avocat des intérêts privés contre l intérêt général ; je ne suis pas le ministre des privilégiés qui exigent discipline et renoncements de la part des moins nantis ; je ne suis pas le magistrat qui demande des coupes toujours plus dures contre celles et ceux que la vie a blessés, que l existence a cabossés les défavorisés de toutes sortes dont on sait qu ils sont aussi les plus fragiles quand il en va de la santé, sur le plan somatique aussi bien qu au niveau psychique. * * * * * * Ce qui nous intéresse ce soir, c est la politique cantonale de la santé dans un contexte où les finances publiques sont sous forte pression. Le canton n a pas en mains tous les leviers politiques qui déterminent la santé de la population. C est principalement dans le domaine hospitalier qu il assume une responsabilité essentielle. Mais, dans ce domaine comme dans tant d autres, le canton ne peut agir qu à l intérieur du cadre que lui impartit le droit fédéral supérieur. Du fait de la révision de la loi fédérale sur l assurance-maladie, la LAMal, le système hospitalier est en train de se réorganiser complètement. Pour résumer fortement, on passe d une logique de service public, avec forte implication directe de l État, à une logique de marché concurrentiel, où l État est principalement un régulateur, tout en étant toujours un gros payeur. Cette libéralisation, nous l avons anticipée dans le canton de Berne dès le début des années 2000, avec une première révision de notre loi sur les soins hospitaliers, adoptée avec contre-projet populaire en juin Les hôpitaux communaux et de district ont passé en mains cantonales, ils ont été autonomisés et nos Centres hospitaliers régionaux sont aujourd hui largement indépendants des décisions du Conseil-exécutif. Par exemple, ce n est plus le gouvernement qui définit où faut-il un hôpital, avec combien de lits et pour quelles missions. C est au conseil d administration d en décider, pour atteindre des objectifs fixés eux encore par le canton, dans ce qu on appelle la Planification des soins.

4 4 Sur le plan financier également, le canton a moins de compétences. Les hôpitaux ne sont plus subventionnés, le Grand Conseil n accorde plus de crédits pour les investissements. Avec les forfaits par cas, l hôpital facture ses coûts de manière à couvrir toutes ses charges. Les prestations hospitalières sont facturées selon des tarifs négociés entre les établissements et les assureurs-maladie. Le canton n a plus qu un rôle marginal et, en dernière instance, c est le Tribunal administratif fédéral qui dicte les tarifs. Ce nouveau financement des hôpitaux est désavantageux pour les cantons. Les assurances complémentaires donc pas la LAMal ont été allégées d environ 1,2 milliard de francs par an par le biais d un transfert de charges vers les cantons. Les cantons doivent assumer 55% des coûts à charge de l assurance obligatoire des soins, quel que soit le montant total. Leur marge de manœuvre budgétaire est à peu près nulle. En plus, les cantons n ont qu une latitude restreinte pour limiter le nombre des fournisseurs de prestations admis sur la Liste des hôpitaux. Pour le canton de Berne, les soins hospitaliers, toutes charges comprises, correspondent à plus de 10% de ses dépenses annuelles bientôt 1,3 milliard de francs par an, gardez ce montant en mémoire. C est dans ce contexte qu il nous faut réviser aujourd hui une deuxième fois notre loi sur les soins hospitaliers. Et c est dans cette révision qu il y a maintenant des choix cruciaux à faire. * * * * ** Camarades, nous ne pouvons aborder ce soir qu une petite partie des éléments essentiels de la révision projetée. Je vais me concentrer sur ceux qui visent directement des soins de qualité à la portée de toutes les bourses, sans privilèges l objectif primordial pour le PS! Nous le savons, il y a énormément d argent dans le système de la santé. En chiffres ronds : plus de 60 milliards de francs par an, à savoir six fois les dépenses annuelles du canton de Berne, 10,9% du produit intérieur brut, ce qui nous place au sixième rang mondial, environ deux fois ce que notre pays dépense pour l éducation et la formation.

5 5 Les dépenses de santé sont en croissance continue. On estime qu elles correspondront à plus de 15% du PIB en Il est donc normal que tous les acteurs du domaine de la santé défendent leur part du gâteau dès qu une réforme est proposée. Le rôle des instances politiques est ici crucial. Car s il y a un marché dans lequel le client n est pas roi, c est bien celui de la santé. La position des patients est faible. Quand on a besoin d être soigné, on n a pas vraiment le choix. Et, dans la relation avec les fournisseurs de prestations, on est en situation de dépendance. Finalement, quand il s agit de payer, qu on soit malade ou non, on est dans le régime de l obligation : en tant que contribuable, en tant que personne assurée et, pour le solde, de sa propre poche. Pour l essentiel, le marché de la santé se finance ainsi par le biais de prélèvements obligatoires. Nos concitoyennes et concitoyens en tant que contribuables, assurés et parfois patients ne peuvent donc compter que sur la politique pour que les règles du jeu protègent leurs intérêts. Le Conseil-exécutif en est pleinement conscient et c est pourquoi il propose, dans le domaine hospitalier, envers et contre toutes les résistances qui se manifestent avec force, que le canton garde en mains des leviers efficaces pour réguler le système. Attention : leviers efficaces de régulation ne veut pas dire planification rigide par un État autoritaire. Tout le monde sait bien que, sans régulation du marché hospitalier, le risque est grand de voir le volume des prestations augmenter sans justification médicale. Et comme les prestations hospitalières sont financées largement par l impôt, une telle croissance incontrôlée constitue aussi un risque pour l équilibre financier du canton. Il serait irresponsable que la politique se satisfasse d observer passivement comment les coûts augmentent sans limites aux dépens des contribuables. Le Conseil-exécutif est partisan d une régulation conforme aux règles du marché. Il estime qu elle incombe en premier lieu aux fournisseurs de prestations et aux assureurs, c est-à-dire aux partenaires tarifaires. Il préconise une intervention subsidiaire de l État, si l autorégulation devait échouer. Permettez-moi d illustrer l importance de ce pilotage subsidiaire dans son rapport à l équilibre des finances de notre canton. Une motion de la droite a heureusement été

6 6 rejetée hier au Grand Conseil, qui exigeait qu on réduise les effectifs de la fonction publique de cinq pour-cent d après l estimation des motionnaires, environ 2500 postes pour une économie de 300 millions. Mais rappelons-nous que les soins hospitaliers pèsent bientôt 1,3 milliard de francs sur le budget du canton quatre fois plus! Et quand le volume des prestations augmente d un point de pour-cent, ce sont dix millions supplémentaires à la charge de l État' ' alors, camarades, qu on ne vienne pas essayer de me convaincre qu il faudrait renoncer à un tel pilotage subsidiaire! Comment fonctionnerait-il? Le Conseil-exécutif attend des partenaires tarifaires qu ils se mettent d accord sur des tarifs dégressifs : au-delà d un certain seuil, les prestations sont rétribuées à un prix plus bas. S ils n y arrivaient pas, alors entrerait en jeu une taxe d incitation. Je n entre pas dans les détails techniques, mais il est important de comprendre que le canton ne va pas interdire à tel ou tel hôpital de pratiquer telle ou telle intervention. Non, il va la rendre peu attrayante sur le plan économique en prélevant une partie des recettes supplémentaires escomptées. La taxe d incitation est un instrument efficace qui a fait ses preuves dans d autres domaines. Le Conseil-exécutif propose aussi l instauration d une taxe de compensation à mes yeux une taxe de solidarité! sur les recettes provenant des assurances-maladie complémentaires. Pourquoi? Les hôpitaux répertoriés qui fournissent des prestations facturées aux assurances complémentaires bénéficient d un avantage concurrentiel. Ils s appuient en effet sur une infrastructure et un personnel qualifié qui sont cofinancés par les contribuables et l assurance-maladie obligatoire. Ce ne serait pas problématique, si le canton n éprouvait pas beaucoup de peine à financer tout ce que l on attend de lui. Il est donc équitable de demander une compensation pour aider à financer diverses tâches qui relèvent des soins et qui ne sont pas, ou alors insuffisamment couvertes par les tarifs LAMal, à l exemple des prestations d intérêt général. Mais que fera-t-on avec le produit de ces deux taxes? Le Conseil-exécutif propose de créer un fonds des soins hospitaliers. C est lui qui, comme instrument de la solidarité, financerait des prestations importantes de service public que la LAMal ne finance pas ou qu en partie.

7 7 Je vous donne un exemple. S il nous fallait, demain, pour des motifs de politique régionale, maintenir un site hospitalier en exploitation alors que son conseil d administration ne pouvait le faire sans déficit pour l entreprise, se poserait la question de savoir qui paie une indemnité spécifique. Avec le fonds, on pourrait apporter une contribution ou, au moins, un soutien à une restructuration supportable pour la région, par exemple dans la phase initiale d un centre de santé. Autre exemple. Les centres de planning familial sont une prestation de service public à laquelle personne ne voudrait renoncer. Leur financement n est aujourd hui pas assuré à long terme. Le fonds des soins hospitaliers pourrait y pourvoir. Il pourrait aussi soutenir la formation post-graduée des médecins. Ces propositions pilotage subsidiaire des activités des hôpitaux, taxes d incitation et de compensation, fonds en faveur de tâches de service public sont emblématiques de l ambition d un Conseil-exécutif à majorité de gauche : garantir, à un coût supportable, le meilleur service hospitalier pour toutes et tous sans privilèges! * * * * ** Camarades, j en arrive ainsi à la fin de mes propos introductifs. Le Conseil-exécutif veut éviter que la création d un grand marché hospitalier national entre nous une libéralisation dont on a mal mesuré l ampleur quand les Chambres fédérales l ont adoptée en 2007 érode progressivement les compétences régulatrices cantonales et leur substitue l influence toujours plus forte des assureurs. Le Conseil-exécutif veut promouvoir un système hospitalier où les établissements publics et privés sont sur un pied d égalité, en tant que partenaires dans un réseau cohérent et non pas en tant qu adversaires sur le ring d une concurrence mal et trop peu régulée. En affirmant cela, je n attaque pas les hôpitaux privés qui jouent depuis des décennies un rôle important dans notre canton. Ils fournissent des soins de haute qualité, ils contribuent aussi à la desserte de base et, pour des raisons liées à notre histoire, le système hospitalier bernois restera un système mixte, public et privé.

8 8 Par contre, ce que je veux, c est que la loi garantisse que la libéralisation en cours ne donne pas aux hôpitaux privés bernois des avantages tels que nos hôpitaux publics se retrouveraient sous une pression insupportable. Tous les hôpitaux sont désormais en concurrence, soit, mais que les règles du jeu soient loyales et que les missions de service public ne soient pas menacées! La libéralisation en œuvre est à maints égards utile pour faire face à la complexité toujours plus grande du système des soins. Elle contribue aussi à instaurer la vérité des coûts. Mais elle est également risquée, parce qu on n y a pas versé une dose suffisante de service public, parce qu on a renoncé à y inscrire un service minimum pour les régions périphériques et parce qu on n a pas voulu y mettre des mesures d accompagnement pour rendre socialement supportables les restructurations. Corriger en partie au moins ces défauts, voilà l ambition du projet du Conseil-exécutif pour la révision de la loi sur les soins hospitaliers. Merci de votre attention et de votre soutien!

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