JOURNEE REGIONALE QUALITE ARS Champagne-Ardenne 2 Décembre 2014

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Louis Beaudin
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1 JOURNEE REGIONALE QUALITE ARS Champagne-Ardenne 2 Décembre 2014

2 Certification V2014 vue par un expertvisiteur Murielle CHAILLOU, Directrice qualité et risques Expert-visiteur

3 Le colonne vertébrale de la V2014 LE COMPTE QUALITE LES AUDITS DE PROCESSUS LE PATIENT TRACEUR

4 Les outils à la disposition des EV avant la visite Organigramme Le VIPES La fiche interface HAS/ARS Politique qualité & gestion des risques PAQSS Compte qualité Indicateurs nationaux Tous autres outils type audits / indicateurs de suivi

5 LA VISITE

6 Une lecture du MANUEL DE CERTIFICATION selon une liste de 20 thématiques intégrant tous les critères : 20 THEMATIQUES RETENUES 1. Management stratégique, gouvernance 2. Qualité de vie au travail 3. Management de la qualité et des risques 4. Gestion du risque infectieux 5. Droits des patients 6. Parcours du patient 7. PEC de la douleur 8. PEC des patients en fin de vie 9. Dossier du patient 10. Identification du patient 11. PEC médicamenteuse 12. Biologie médicale et imagerie 13. PEC des urgences et soins non programmés 14. PEC du patient au bloc opératoire 15. PEC dans les secteurs à risque 16. Dons d organe 17. Gestion des ressources humaines 18. Gestion des ressources financières 19. Gestion du système d information 20. Processus logistiques

7 Le COMPTE QUALITE porte a minima sur les thématiques suivantes : THEMATIQUES COMPTE QUALITE 1. Management stratégique, gouvernance 2. Qualité de vie au travail 3. Management de la qualité et des risques 4. Gestion du risque infectieux 5. Droits des patients 6. Parcours du patient 7. PEC de la douleur 8. PEC des patients en fin de vie 9. Dossier du patient 10. Identification du patient 11. PEC médicamenteuse 12. Biologie médicale et imagerie 13. PEC des urgences et soins non programmés 14. PEC du patient au bloc opératoire 15. PEC dans les secteurs à risque 16. Dons d organe 17. Gestion des ressources humaines 18. Gestion des ressources financières 19. Gestion du système d information 20. Processus logistiques

8 Pour tout établissement liste des thématiques COMMUNES : THEMATIQUES COMMUNES 1. Management stratégique, gouvernance 2. Qualité de vie au travail 3. Management de la qualité et des risques 4. Gestion du risque infectieux (MCO) 5. Droits des patients 6. Parcours du patient 7. PEC de la douleur 8. PEC des patients en fin de vie 9. Dossier du patient 10. Identification du patient 11. PEC médicamenteuse 12. Biologie médicale et imagerie 13. PEC des urgences et soins non programmés 14. PEC du patient au bloc opératoire 15. PEC dans les secteurs à risque 16. Dons d organe 17. Gestion des ressources humaines 18. Gestion des ressources financières 19. Gestion du système d information 20. Processus logistiques (HAD)

9 Le planning

10 Le programme de visite PERSONNALISE comprend : Le programme et les objectifs de visite Des audits Sur des thématiques communes Sur des thématiques spécifiques après analyse du compte qualité, du document interface HAS/ARS et de toute autre information Des investigations par patient traceur PREPARATION de la VISITE par l EV à partir des BLOC NOTES et des MEMOS

11 LA LISTE DES PATIENTS TRACEURS

12 La complémentarité des méthodes

13 Le déroulement de la visite pour l EV Audit de processus à l aide des blocs notes Circuit patients traceurs à l aide des blocs notes Une démarche d audit sur le terrain Plus d analyse de documents Des rencontres précisées au cours de la visite La place des décisions de la V2010 La place du compte qualité

14 AUDIT DE PROCESSUS AUDIT DE PROCESSUS QUALIFICATION DES ECARTS LES CONFORMITES DETERMINATION DUL NIVEAU DE MATURITE

15 Investigation par AUDIT DE PROCESSUS

16 Investigation par AUDIT DE PROCESSUS

17 VENTILATION PDCA 1. Ventiler les observations dans les sous-étapes PDCA Outil «Ventilation PDCA» 2. Constituer les écarts Opérer des regroupements pertinents lorsque les observations concernent le même sujet Objectif caractériser le risque en constituant un écart adapté à la situation réellement observée. 3. Formuler l écart au regard du référentiel applicable Formulation s appuyant sur le libellé de l EA, du critère, du chapeau du critère ou de la sous-étape PDCA. 4. Qualifier l écart et le rattacher à un critère du manuel

18 Le BLOC NOTE

19 SYNTHESE INDIVIDUELLE

20 SYNTHESE INDIVIDUELLE - ECARTS Ventilation des observations dans les sousétapes PDCA Constitution des écarts Formulation de l écart au regard du référentiel applicable Qualification des écarts et rattachement aux critères du manuel

21 QUALIFICATION DES ECARTS

22 LE TABLEAU DES ECARTS

23 ALIMENTATION PAR LES PATIENTS TRACEURS

24 SYNTHESE COLLECTIVE

25 MATURITE : DEFINITION MATURITE Définition pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées du niveau atteint par l établissement : - dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son organisation, - de la mise en œuvre opérationnelle - et de la conduite d actions d évaluation et d amélioration du ou des processus concernés.

26 5 NIVEAUX 1. NON DEFINI 2. FONCTIONNEMENT DE BASE 3. DEFINI 4. MAITRISE 5. OPTIMISE

27 GRILLE DE MATURITE

28 EXEMPLE

29 LE RETOUR D INFORMATIONS DES BILANS JOURNALIERS UNE BILAN DE FIN DE VISITE PLUS DE RESTITUTION PLENIERE

30 LES DECISIONS Affectation d un nombre de points à chaque sous-étape du processus en fonction des conformités et des écarts qualifiés qui traduisent un niveau de maturité En fonction du nombre de points obtenus, un score peut être établi Un lien est institué entre le score obtenu et le niveau de décision

31 LES DECISIONS

32 LES DECISIONS MEME SYSTÈME V2010 : certification sans recommandation, avec recommandations, avec réserve, avec réserve majeure MAIS 1 RESERVE = SURSI A LA CERTIFICATION MAIS ATTENTION PAS MEME NIVEAU V2010 pour les RESERVES

33 CONCLUSION L analyse de processus est le pivot de la visite Les patients traceurs étayent ou nuancent les audits de processus Il s agit de mettre en évidence les écarts au regard des attentes de la certification puis de caractériser la maturité des processus.

34 MERCI pour VOTRE ECOUTE

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