Douleurs neuropathiques Quelles stratégies thérapeutiques? Dr Danièle Ranoux Service de Neurochirurgie CHU Limoges

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Oscar Paquin
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2 Définitions Douleur neuropathique: Douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du SNC ou du SNP Douleur nociceptive Douleur liée à une stimulation excessive des récepteurs périphériques mise en jeu par des processus lésionnels (destruction tissulaire), inflammatoires, ischémiques, ou par des stimulations mécaniques importantes (fractures, distensions viscérales ou étirements musculoligamentaires). Chronique > 3 mois

$mécaniques importantes (fractures, distensions viscérales ou étirements musculoligamentaires).$

3 Epidémiologie 7% de la population adulte ¼ des patients douloureux chroniques (Bouhassira et al, Pain 2008) Intervalle libre possible entre lésion et apparition de la douleur

4 Interrogatoire Circonstances de survenue ± permanent ( : SJSR) Composantes de la douleur Douleur spontanée Continue Paroxystique Douleur provoquée Stimulation tactile, thermique Typologie Brûlure, décharges électriques, froid douloureux Signes associés Fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissement

Stimulation tactile, thermique Typologie Brûlure, décharges électriques,

5 Examen clinique Signes neurologiques Examen neuro complet Central-périph, g topographique Déficits sensitifs Allodynie Frottement Thermique Hyperalgésie

6 Echelle DN4

7 Causes périphp riphériquesriques Fréquentes Radiculopathies (HD, CLE, chir rachis) Mononeuropathies/plexopathies post-chir ou trauma Sd canalaires Douleurs post-zostériennes (DPZ) DN associées au cancer (compression, envahissement) Polyneuropathies: diabète, petites fibres, OH, toxiques, chimio Plus rares VIH, maladies de système, medic, Fabry

post-zostériennes (DPZ) DN associées au cancer (compression, envahissement)

8 Causes centrales Fréquentes AVC (thalamus++) Lésions médullaires traumatiques SEP Plus rares Syringomyélie Lésions médullaires autres Lésions cérébrales autres que AVC

9 Evaluation de la sévérits rité AUTOévaluation: patient seul juge Indication de ttt, et suivi de son efficacité Toujours utiliser la même échelle Echelle visuelle analogique = EVA Echelle numérique = EN Echelle verbale = EV

Toujours utiliser la même échelle Echelle visuelle

10 Gradation des recommandations Grade A: haut niveau de preuve Essais randomisés de forte puissance, métaanalyses Grade B: niveau de preuve intermédiaire Essais randomisés de faible puissance, études non randomisées bien menées, études de cohorte Grade C: niveau de preuve faible Cas témoins, séries de cas, études rétrospectives Accord professionnel Sources: Recommandations SFETD Recommandations EFNS (Brainin et al, 2004)

randomisées bien menées, études de cohorte Grade C: niveau de preuve faible Cas témoins, séries de cas,

11 MOYENS THERAPEUTIQUES

12 Les moyens thérapeutiques de grade A Antidépresseurs Tricycliques IRS, IRSNA Antiépileptiques Opiacés Emplâtres de lidocaïne

13 Antidépresseurs tricycliques Imipramine(Anafranil) Amitriptyline (Laroxyl) Clomipramine(Tofranil) Dose initiale et paliers 10-25mg le soir 5-25 Doses moyennes et max mg/j Plus svt: mg Effets II Dysurie, bouche sèche, tr visuels, constipation Confusion, tr cognitifs BAV HypoTA Précautions GAF Adénome prostatique Epilepsie Sujet âgé

max 75-150 mg/j Plus svt: 20-50 mg Effets II Dysurie, bouche sèche, tr visuels,

14 ISRS, IRSNA Duloxétine (Cymbalta) Venlafaxine (Effexor) Dose Effets II CI (voire 120) 37,5 mg Paliers 37,5mg Nausées, vomissement s, vertiges Sueurs Nausées, somnolence, bouche sèche, vertiges I Hepat HTA IMAO, triptans

150-225 Nausées, vomissement s, vertiges Sueurs Nausées,

15 Antiépileptiques Dose initiale Paliers Dose moy Effets II CI Gabapentine (Neurontin) mg le soir Palier Moy: fois/j Somnolence, asthénie, sensations vertigineuses Adaptation si I Renale Précaution c/o sujet âgé Prégabaline (Lyrica) Paliers 25 à ou 3 prises Somnolence, asthénie, sensations vertigineuses Oedèmes Prise de poids Adaptation si I Renale Précaution c/o sujet âgé

Renale Précaution c/o sujet âgé Prégabaline (Lyrica) 75-150 Paliers 25 à 75 300-600 2 ou 3 prises

16 Opiacés Dose initiale Paliers Dose moy Effets II CI Tramadol Sulfate de morphine (Moscontin, Skenan) Oxycodone (Oxycontin LP) 50 mg, 1-2 fois/j Paliers de mg mg/j en 2-4 fois (<300 si >75 ans) mg/j LP en 2 X Titration avec morphine rapide/4h 10 mgx % par prise toutes les h Vertiges Nausées, vomissements Constipation Somnolence Bouche sèche Tr cognitifs Dépendance Accoutumanc e Sevrage I resp sévère I Resp

en 2 X Titration avec morphine rapide/4h 10 mgx2 + 25-50% par prise toutes les 24-48 h Vertiges Nausées,

17 Emplâtres de Lidocaïne Versatis Très bonne tolérance sauf cutanée (prurit, irritation, allergie) 1à 3 emplâtres/j, sur la zone douloureuse A laisser poser 12Hh/24 A appliquer sur peau saine AMM seulement pour DPZ

emplâtres/j, sur la zone douloureuse A laisser poser

18 Autres traitements médicamenteux (Grade B) Valproate de sodium Topique capsaïcine (Qutenza) ds les DPZ Toxine botulique

19 Ttt dont l INEFFICACITE l est démontrée e (grade A ou B) NRL, BZD: NON AD sérotoninergiques Lamotrigine, topiramate, oxcarbazepine, lacosamide, levetiracetam A essayer seulement en cas d échec des autres thérapeutiques

topiramate, oxcarbazepine, lacosamide, levetiracetam A

20 Traitements non- pharmacologiques -1 Neurostimulation transcutanée (TENS) Grade B dans neuropathies périphériques locales (diabète et post-trauma)

21 Traitements non- pharmacologiques - 2 Neurostimulation médullaire Grade B dans les lomboradiculalgies chroniques post-opératoires Grade C pour les autres DN périphériques

24 Traitements non- pharmacologiques - 3 Thérapies cognitivocomportementales Si comorbidité anxieuse et difficulté d ajustement à la douleur Acupuncture Grade B dans la DPZ

25 Traitements d exception d ou de recherche TMS (stimulation magnétique transcrânienne) Stimulation du cortex moteur: DN centrales et plexiques rebelles, ds certains centres Perfusions de Kétamine Analgésie intrathécale Morphine Clonidine Ziconotide (Prialt)

26 RECOMMANDATIONS

27 Généralités Les DN sont peu ou pas sensibles aux antalgiques de palier 1: paracétamol et AINS Certaines DN sont particulièrement rebelles (VIH, chimio) Recommandations AMM pratiques habituelles «Vieilles» molécules Efficacité testée uniquement ds certains types de DN et peu ds les douleurs centrales (extrapolations) Choix du ttt: Efficacité (niveau de preuve) Rapport bénéfice/risque Action sur les comorbidités Ttt local vs ttt oral Ttt invasif vs non-invasif

28 Recommandations Première intention Tricycliques Neurontin, Lyrica Duloxétine pr la plyneuropathie diabétique (AMM) Opioïdes forts Oxycodone, morphine, méthadone «En cas d échec des ttt de 1ere intention en monothérapie et le cas échéant en association. Cette prescription doit s entourer des précautions d emploi usuelles des opiacés au long cours» Tramadol en 1ere intention ds les DN associées à une forte composante nociceptive (accord professionnel) et en cas d àcoups douloureux «Venlafaxine non recommandé en 1ere intention en raison de l absence d AMM en France» Versatis «en première intention dans la DPZ chez les sujets âgés souffrant d allodynie au frottement et chez qui les ttt systémiques sont déconseillés ou contre-indiqués»

29 Le cas du Rivotril «il n y a pas lieu de recommander le clonazepam ds le ttt des DN du fait de l absence de preuve d efficacité ds ces douleurs et du risque potentiel de dépendance au long cours» Effet surtout sur les tr du sommeil et l anxiété Prescription limitée

30 Règles de prescription (1) Début par de faibles doses et augmentation très progressive des doses Viser, si la tolérance le permet, la dose maximale reconnue comme efficace (dose suffisante) Durée suffisante (plusieurs mois) Evaluation de l efficacité (pas de millefeuilles) Sevrage progressif quand pas efficace Substituer une autre monothérapie si 1 er ttt inefficace

31 Règles de prescription (2) Si efficacité partielle d un ttt de 1ere intention, association possible avec un autre ttt de 1ere intention Si association, utiliser des classes thérapeutiques distinctes ou de mécanisme d action complémentaire Tricyclique + antiépileptique IRS + antiépileptique Tramadol + antiépileptique Topique + tt per os Ne pas associer 2 antidépresseurs de la même classe

32 Duloxetine TENS Autre monothérapie - +

33 Choix en fct des comorbidités Dépression: tricycliques, ISRS, IRSNA Insomnie: Laroxyl, gabapentin Attaques de paniques: clomipramine Anxiété généralisée: duloxétine, pregabaline Obésité: éviter Lyrica, tricycliques Epilepsie: attention aux tricycliques et au Tramadol. AE logiques Sujet âgé: prudence avec les tricycliques; doses moindres pour Gabapentin. Privilégier ttts locaux

34 Entités s spécifiques Névralgie du trijumeau: Tegretol, oxcarbazepine Douleurs de la SEP: cannabinoïde dronabinol en ATU Signe de Lhermitte: Tégrétol Post-AVC: Lamictal ( mg/j)

36 Conclusions Approche multidisciplinaire Neurologue Diagnostic de DN Enquête étiologique Maladie CHRONIQUE Combiner approches médicamenteuses, ttt locaux, ttt des comorbidités (psy+++), les approches «non-conventionnelles» Savoir adresser le patient dans des unités spécialisées ayant à leur disposition des techniques plus invasives

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