SYNDROME HEPATORENAL SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION 1 P SEGUIN

Transcription

1 SYNDROME HEPATORENAL SERVICE D ANESTHESIE REANIMATION 1 P SEGUIN

2 - PATIENT de 56 ans. - MALADIE HEPATIQUE: Cirrhose éthylique évoluant depuis 3 ans. => DECOMPENSATION OEDEMATO ASCITIQUE (DOA) INAUGURALE. HTp avec VO STADE I-II DEPUIS : - 3 DOA dans les 6 mois précédents. - VO stade III. - Sevrage en alcool incomplet. = > Child-Pugh B9 - TRAITEMENT ACTUEL : Aldactone - Furosémide

3 N lle DOA Fièvre 39 C GB 15800/mm 3 J0

4 - Ponction ascite évacuatrice (8L) - Hémocultures N lle DOA Fièvre 39 C GB 15800/mm 3 J0

5 - Ponction ascite évacuatrice (8L) - Hémocultures GB 860/mm 3 ED BGN Cult E. coli N lle DOA Fièvre 39 C GB 15800/mm 3 J0 CEFOTAXIME 4g/j J2 J4

6 - Ponction ascite évacuatrice (8L) - Hémocultures GB 860/mm 3 ED BGN Cult E. coli GB 100/mm 3 ED (-) Cult(-) N lle DOA Fièvre 39 C GB 15800/mm 3 CEFOTAXIME 4g/j OLIGURIE (500 ml/j) IRA CREATININE 180 µmol/l J0 J2 J4 J6 J8 500 Créatinine (µmol/l) Diurèse (ml) J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 0

7 INSUFFISANCE RENALE AIGUË 423 PATIENTS REMPLISSAGE - + SD HEPATORENAL I = 85 - II = 28 33% 32% 27% CHOC SEPTIQUE ou HEMORRAGIQUE INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE GASTROENTEROLOGY 2002; 122:923

8 INSUFFISANCE RENALE AIGUË 423 PATIENTS 33% CHOC SEPTIQUE ou HEMORRAGIQUE REMPLISSAGE GLOMERULOPATHIE - TOXICITE + MEDICAMENTEUSE 32% UROPATHIE Insuffisance rénale fonctionnelle 6% SD HEPATORENAL I = 85 - II = 28 1,8% 0,2% 27% GASTROENTEROLOGY 2002; 122:923

9 ARRÊT DIURETIQUES POSE CATHETER VEINEUX CENTRAL PVC 4 cm H 2 O => REMPLISSAGE PVC 10 cm H 2 O 1000mL COLLOIDES PROTEINURIE - HEMATURIE BANDELETTE URINAIRE - ECHOGRAPHIE RENALE NORMALE

10 ARRÊT DIURETIQUES POSE CATHETER VEINEUX CENTRAL PVC 4 cm H 2 O => REMPLISSAGE SYNDROME PVC 10 cm H 2 O PROTEINURIE - HEMATURIE BANDELETTE URINAIRE mL colloïdes HEPATORENAL ECHOGRAPHIE RENALE NORMALE

11 COURS EVOLUTIF CIRRHOSE PROBABILITE SHR % 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 18% 39% ANNEES GASTROENTEROLOGY 1993; 105:229

12 CRITERES DIAGNOSTIQUES MODIFIER CIRRHOSE avec ASCITE - CREATINEMIE > 133 µmol / l - PAS de CHOC - PAS de MEDICAMENT NEPHROTOXIQUE - INSENSIBILITE AU REMPLISSAGE VASCULAIRE - PAS de NEPHROPATHIE ALBUMINE 1g/kg - MAX 100 g/j GUT 2007; 56: 1310

13 PRONOSTIC SYNDROME HEPATORENAL REGRESSION SPONTANEE < 5% PROBABILITE DE SURVIE 1 MOIS = 25% MEDIANE DE SURVIE < 2 SEMAINES GASTROENTEROLOGY 1993;105:229

14 DEUX TYPES SYNDROME HEPATORENAL SHR type I SHR type II INSTALLATION RAPIDE FACTEURS PRECIPITANTS INSUFFISANCE RENALE ++ INSTALLATION PLUS LENTE FACTEURS PRECIPITANTS INSUFFISANCE RENALE + AIGUË CHRONIQUE

15 DEUX TYPES SYNDROME HEPATORENAL SHR type I SHR type II INSTALLATION RAPIDE FACTEURS PRECIPITANTS INSUFFISANCE RENALE ++ INSTALLATION RAPIDE FACTEURS PRECIPITANTS INSUFFISANCE RENALE + AIGUË CHRONIQUE

16 FACTEURS DECLENCHANTS INFECTION BACTERIENNE HEPATITE AIGUE HEMORRAGIE DIGESTIVE PARACENTESE sans expansion volémique CHIRURGIE LOURDE

17 SYNDROME HEPATORENAL TYPE I COMPLICATIONS DANS LE MOIS QUI PRECEDE Nombre patients INFECTION BACTERIENNE 36 HEPATITE ALCOOLIQUE P.B.S 13 I.U basses 11 bactériémies 3 pneumopathies 1 empyème HEMORRAGIE DIGESTIVE 22 PARACENTESE 54 GASTROENTEROLOGY 2002 ;122 :923

18 PROBABILITE SURVIE Probabilité de survie Ascite réfractaire SHR type I SHR type II Mois NEW ENGLAND J MED 2004; 350: 1646

19 PHYSIOPATHOLOGIE CIRRHOSE HYPERTENSION PORTALE VASODILATATION SPLANCHNIQUE > SYSTEMIQUE

20 PROFIL HEMODYNAMIQUE Contrôle Cirrhose Contrôle Cirrhose Contrôle Cirrhose PRESSION ARTERIELLE MOYENNE DEBIT CARDIAQUE RESISTANCE VASCULAIRE SYSTEMIQUE GASTROENTEROLOGY 1989; 97:1304

21 PHYSIOPATHOLOGIE CIRRHOSE HYPERTENSION PORTALE MECANISMES COMPENSATEURS VASOCONTRICTEURS VASODILATATION SPLANCHNIQUE > SYSTEMIQUE VASOCONSTRICTION RENALE VASODILATATEURS SYSTEMIQUES ET LOCAUX

22 PHYSIOPATHOLOGIE CIRRHOSE HYPERTENSION PORTALE MECANISMES COMPENSATEURS VASOCONTRICTEURS VASODILATATION SPLANCHNIQUE > SYSTEMIQUE VASOCONSTRICTION RENALE VASODILATATEURS SYSTEMIQUES ET LOCAUX INSUFFISANCE RENALE

23 REPONSE NEURO-HORMONALE EVOLUTION DE LA CIRRHOSE SHR - SHR + SHR ACTIVITE RENINE 3,1 9,9 17,5 ALDOSTERONE NORADRENALINE HEPATOLOGY 2005; 42: 439

24 VASOCONSTRICTION RENALE DU SHR In vivo Ex vivo

25

26 VASOCONSTRICTION ART CEREBRALE MOY ART RENALE 0,85 INDEX RESISTANCE INDEX RESISTANCE 0,65 0,45 SAINS CIRRHOSE ASCITE - CIRRHOSE ASCITE + SAINS CIRRHOSE ASCITE - CIRRHOSE ASCITE + HEPATOLOGY 1998; 28: 39

27 RESISTANCE CEREBRALE r=0,73 p<0,001 RESISTANCE RENALE HEPATOLOGY 1998; 28: 39

28 VASOCONSTRICTION VOLONTAIRES CIRRHOSE SAINS ASCITE = 0 ASCITE ASCITE + IR n=12 n=12 n=12 n=8 CREAT 0,9 0,9 0,8 1,7 DFG DEBIT SANG [ml/min] BRAS FEMORAL HEPATOLOGY 1993; 17: 788

29 PROFIL HEMODYNAMIQUE ETUDE LONGITUDINALE EVOLUTION DE PATIENTS CIRRHOTIQUES EVOLUTION SHR - SHR + SHR PAM DEBIT CARDIAQUE RVS PAPO HEPATOLOGY 2005; 42: 439

30 DEBIT CARDIAQUE DEBIT CARDIAQUE VOLUME SANGUIN ARTERIEL VOLUME SANGUIN ARTERIEL VASODILATATION SPLANCHNIQUE VASODILATATION SPLANCHNIQUE CIRRHOSE COMPENSEE ASCITE ET SHR CIRRHOSE COMPENSEE ASCITE ET SHR

31 CE QUI EST INEFFICACE.. DOPAMINE PROSTAGLANDINES SHUNT PERITONEO JUGULAIRE EPURATION EXTRA RENALE OCTREOTIDE MARS

32 MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM

33 MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM 13 PATIENTS SHR TYPE I 8 MARS 5 HDF

34 MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM 10 MARS HDF MARS HDF p<0,05 p<0,01 0 CREAT mg/dl BILIRUBINE mg/dl LIVER TRANSPLANTATION 2000; 6: 277

35 MOLECULAR ADSORBENTS RECIRCULATING SYSTEM 13 PATIENTS SHR TYPE I 8 MARS MORTALITE 75% 5 HDF MORTALITE 100% LIVER TRANSPLANTATION 2000; 6: 277

36 CE QUI EST EFFICACE.. TRANSPLANTATION HEPATIQUE VASOCONTRICTEURS + REMPLISSAGE TIPS

37

38 TRANSPLANTATION HEPATIQUE OUI MAIS... PROBLEMES ETAT GENERAL DISPONIBILITE GREFFONS MORBIDITE MORTALITE

39 TRANSPLANTATION HEPATIQUE ET SYNDROME HEPATORENAL 100 SURVIE [%] ANNEES TRANSPLANTATION 1996; 51: 428

40 TRANSPLANTATION HEPATIQUE + INSUFFISANCE RENALE CL CREAT > , ,9 <20 N DYSFONCTION PRIMAIRE [%] 5,9 6,2 10,9 9,7 MORTALITE [%] - 30 jours 5,2 7,3 14,0 17,3 SURVIE [%] - 1 an ans HEPATOLOGY 2002; 35:

41 TRANS. HEP. + INS RENALE TRAITEE 60 SHR 38 CI TRANSPLANTATION 22 TRANSPLANTATION + 21 TTT VASOPRESSINE REPONSE RENALE 9 TRANSPLANTES Vs TRANSPLANTE NON SHR + n=16 - n=5 J HEPATOL 2004; 40: 140

42 TRANS. HEP. + INS RENALE TRAITEE PROBABILITE SURVIE 3 ANS TAUX CREAT 6 MOIS 0 1 sem 1 mois 3 mois 6 mois J HEPATOL 2004; 40: 140

43 TRANS. HEP. + INS RENALE TRAITEE PROBABILITE SURVIE 3 ANS SHR traité SHR = 0 TAUX CREAT 6 MOIS n = 9 n = 27 INFECTION GRAVE 22% 33% REJET AIGUE 33% 41% TRANSFUSION PEROP ère SEM sem 1 mois 3 mois 6 mois J HEPATOL 2004; 40: 140

44 VASOCONSTRICTEURS - TIPS FAIBLESSE DES ETUDES RETROSPECTIVES PROSPECTIVES NON CONTROLEES FAIBLES EFFECTIFS CRITERES DE JUGEMENTS?? FONCTION RENALE MORTALITE REMPLISSAGE VASCULAIRE INTENTION DE TRAITER??

45 VASOCONSTRICTEURS TERLIPRESSINE MIDODRINE NORADRENALINE

46 MODE D ACTION VASODILATATION SPLANCHNIQUE VASOCONSTRICTION RENALE

47 MODE D ACTION VASOCONSTRICTION SPLANCHNIQUE TERLIPRESSINE MIDODRINE NORADRENALINE VASODILATATION RENALE

48 TERLIPRESSINE 9 PATIENTS é SYNDROME HEPATO RENAL TYPE I (n=6) et II (n=3) TERLIPRESSINE 0,5 mg/4h + ALBUMINE 1g/kg -> 20 à 40 g/j J HEPATOL 2000; 33: 43

49 TERLIPRESSINE T0 TRAITEMENT ACTIVITE RENINE PLASMATIQUE 23 4 ALDOSTERONE NORADRENALINE FACTEUR ATRIAL NATRIURETIQUE J HEPATOL 2000; 33: 43

50 TERLIPRESSINE SYNDROME HEPATORENAL TYPE I n=56 TERLIPRESSINE ALBUMINE PLACEBO n=56 1mg/6h J14 CREAT < 1,5 mg/l ET VIVANT HEPATOLOGY 2006; 44: 694A

51 TERLIPRESSINE SYNDROME HEPATORENAL TYPE I J14 TERLIPRESSINE 1mg/6h J14 CREAT < 1,5 mg/l ET VIVANT TERLIPRESSINE 27% PLACEBO 13% CREAT J0 à J14 ALBUMINE PLACEBO TERLIPRESSINE 0,7mg/l PLACEBO SURVIE J60 CREAT < 1,5 mg/l ET VIVANT 0mg/l TERLIPRESSINE 48% PLACEBO 48% HEPATOLOGY 2006; 44: 694A

52 TERLIPRESSINE 52 PATIENTS SHR TYPE I 26 TERLIPRESSINE ALBUMINE 26 ALBUMINE DIG DIS SCI 2008; 53: 830

53 TERLIPRESSINE 52 PATIENTS SHR TYPE I 26 TERLIPRESSINE 26 ALBUMINE ALBUMINE REPONSE RENALE COMPLETE 80% REPONSE RENALE COMPLETE 19% DIG DIS SCI 2008; 53: 830

54 PROBABILITE DE SURVIE [%] TERLIPRESSINE + ALBUMINE ALBUMINE JOURS DIG DIS SCI 2008; 53: 830

55 REMPLISSAGE VASCULAIRE? ETUDE RETROSPECTIVE 99 PATIENTS - SHR TYPE I. Réponse Réponse rénale (+) rénale (-) n=53 n=38 TERLIPRESSINE (mg/j) 3,1 3,4 DUREE ADMINISTRATION (j) 12 7 ALBUMINE IV (%) GASTROENTEROLOGY 2002;122:923

56 TERLIPRESSINE + REMPLISSAGE VASCULAIRE? 21 PATIENTS SHR TYPE I (n=16) ET TYPE II (n=5). TERLIPRESSINE + ALBUMINE TERLIPRESSINE CREAT mg/l ALBUMINE 1g/kg 20-40g/j TERLIPRESSINE 0,5 mg/4h MAX 2 mg/4h T0 TRAITEMENT T0 TRAITEMENT HEPATOLOGY 2002; 36:941

57 TERLIPRESSINE ANNEE n REPONSE EFFETS II aires HSR I / II RENALE + ISCHEMIQUES NERI /0 80% SANYAL /0 34% - SOLANKI /0-0% ORTEGA /5 57% 5% MOREAU /0 63% 5% HALIMI /2 72% 16% (ivse) URIZ /3 77% 0% MULKAY /0 100% 0%

58 TERLIPRESSINE ANNEE n REPONSE SURVIE HSR I / II RENALE + 4 semaines NERI /0 80% 72% SANYAL /0 34% 48% SOLANKI /0 - - ORTEGA /5 77% 88% MOREAU /0 64% 37% HALIMI /2 72% 42% URIZ /3 77% 66% MULKAY /0 100% 25%

59 MIDODRINE PEU DE DONNEES PETITS COLLECTIFS

60 MIDODRINE 14 PATIENTS SHR TYPE I MIDODRINE 2,5 mg/j OCTREOTIDE 25µg/h ivse ALBUMINE 50 g/j REPONSE RENALE + 10/14 HEPATOLOGY 2004; 40: 54

61 MIDODRINE 14 PATIENTS SHR TYPE I REPONDEURS n=10 DEBIT FILTRATION GLOMER DEBIT SANGUIN RENAL RESISTANCE VASC. RENALE FE Na RENALE RENINE ALDOSTERONE 0, , HEPATOLOGY 2004; 40: 54

62 NORADRENALINE ETUDE PROSPECTIVE MONOCENTRIQUE 2 ANS SHR TYPE I REMPLISSAGE VASCULAIRE ALBUMINE DIURESE > 100 ml/4h DIURETIQUE / LASILIX ECHEC 48 h00 PVC >4 < 10 cm H 2 O NORADRENALINE 0,5 mg/h MAX 3 mg/h HEPATOLOGY 2002;36:374

63 NORADRENALINE CREAT µmol/l REGRESSION INS. RENALE = 83% TRANSPLANTATION HEPATIQUE = 3 DECES = JOURS HEPATOLOGY 2002;36:374

64 NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE ETUDE RANDOMISEE SIMPLE AVEUGLE NORADRENALINE N=10 TYPE I/ II = 4/6 TERLIPRESSINE N=12 TYPE I/II = 5/7 ALBUMINE QSP PVC 10 à 15 cm H 2 O J HEPATOL 2007; 47: 499

65 NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE ETUDE RANDOMISEE SIMPLE AVEUGLE NORADRENALINE TERLIPRESSINE DOSE 0,1 µg/kg.min-1 1 mg / 4H ADAPTATION 4H [0,05] 3 jours OBJECTIF PAM 10 mm Hg CREAT 25% DOSE MAX 0,7 µg/kg.min-1 2mg / 4H J HEPATOL 2007; 47: 499

66 NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE 4,5 3,5 REPONSE AU TRAITEMENT 70% 83% 2,5 1,5 T0 NORADRENALINE T0 TERLIPRESSINE J HEPATOL 2007; 47: 499

67 NORADRENALINE vs TERLIPRESSINE NORADRENALINE N=10 TERLIPRESSINE N=12 7/10 TRANSPLANTATION 8/12 TRANSPLANTATION 107 EUROS 1536 EUROS J HEPATOL 2007; 47: 499

68 TIPS

69 TIPS ANNEE n REPONSE TEMPS DE ENCEPH. CI HSR I / II RENALE + SURVIE TIPS WONG /1 -? 50% TESTINO /18 -?? BRENSING /17 81% 81% (3mois) 35% 32% 16% GRAVE GUEVARA /0 86% 140 j 71%? BRENSING /10 81% 75% (3mois)?? LAKE %

70 COUT ETUDE RANDOMISEE? FAIBLE SURVIE ENCEPHALOPATHIE

71 COÛT ETUDE RANDOMISEE? CONTRE INDICATION FAIBLE SURVIE ENCEPHALOPATHIE Dysfonction hépatique sévère Bili > 85 µmol/l - CP > 12 Encéphalopathie Hépatique Thrombose porte

72 TRAITEMENT COMBINE 14 PATIENTS SHR TYPE I MIDODRINE OCTREOTIDE ALBUMINE TIPS Débit filtration glomérulaire ml/min Excrétion sodée mmol/l 80 TIPS Avant Après 1er 3ème 6ème 12ème 0 MOIS HEPATOLOGY 2004; 40: 54

73 TRAITEMENT COMBINE 14 PATIENTS SHR TYPE I MIDODRINE OCTREOTIDE ALBUMINE TIPS Débit sanguin rénal ml.min TIPS Résistance vasculaire Rénale Dyn.sec.cm Avant Après 1er 3ème 6ème 12ème MOIS HEPATOLOGY 2004; 40: 54

74 TRAITEMENT COMBINE 14 4 NON REPONDEURS 10 REPONDEURS DECES 5 TIPS 5 NON TIPS 4 VIVANTS 3 TRANSPLANTES 3 DECES

75 TRAITEMENT PREVENTIF PERITONITE BACTERIENNE SPONTANEE PARACENTESE HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUE

76 PERITONITE BACTERIENNE SPONTANEE Alb 1,5 g/kg J0 1 g/kg J3 Cefotaxime vs Cefotaxime + albumine seul (n=63) (n=63) INS. RENALE (%) MORTALITE (%) - HOSPITALIERE MOIS N ENGL J MED 1999;341:403

77 DYSFONCTION CIRCULATOIRE INDUITE PARACENTESE 37 patients H ascite PARACENTESE (~ 7 L) + DEXTRAN 27% DYSFONCTION CIRCULATOIRE J0 J6 Plasma Activité rénine 9 29 Aldostérone Noradrénaline Créatinine 0,95 1,26 GASTROENTEROLOGY 1997; 113: 579

78 EGALITE SOLUTES DE SUBSTITUTION? ETUDE MULTICENTRIQUE 289 PATIENTS ASCITIQUES ALBUMINE DEXTRAN 70 POLYGELINE n=97 n=93 n=99 18 % 34 % 38 % MORTALITE IDENTIQUE GASTROENTEROLOGY 1996; 111:1002

79 Péritonite bactérienne spontanée -HEA vs Albumine 20% - HEMODYNAMIQUE SYSTEMIQUE RENINE HEA ALBUMINE 20% 200 / 0,5 6% n=10 n= DYSFONCTION CIRCULATOIRE INS. RENALE HEPATOLOGY 2005; 42: 627

80 VOLUME DE PARACENTESE % PATIENTS DYSFONCTION CIRCULATOIRE p = 0, p = 0,04 ALBUMINE POLYGELINE < 5 L 5 à 9 L > 9 L GASTROENTEROLOGY 1996; 111:1002

81 VOLUME DE PARACENTESE % PATIENTS DYSFONCTION CIRCULATOIRE SERUM SALE 3,5% ALBUMINE < 6 Litres >=6 Litres HEPATOLOGY 2003; 37:1147

82 HEPATITE ALCOOLIQUE AIGUË ETUDE RANDOMISEE DOUBLE AVEUGLE (score de Maddrey 32) PENTOXYFILLINE 400 mg x 3/jour n=49 PLACEBO n=52 PENTOX. PLACEBO MORTALITE (n) SHR 6 22 GASTROENTEROLOGY 2000; 119:1637

83 CREATININE (µmol/l) Remplissage DIURESE (ml) Terlipressine [0,5 x 2/j puis 0,5 x 4/j] et remplissage JOURS 0

84

85 TERLIPRESSINE ETUDE PROSPECTIVE RANDOMISEE SIMPLE AVEUGLE 24 PATIENTS TERLIPRESSINE 1 mg / 12h n=12 CONTROLE n=12 ALBUMINE 10 g/j ET PFC 150 ml/8h DOPAMINE 4µg/kg.min -1 NORMALISATION SHR SURVIE J15 J GASTROENTEROL HEPATOL 2003; 18: 152

86 TERLIPRESSINE J0 J4 J8 J15 SURVIE T C CREAT T 2,9 2,7 1,6 1,2 C 2,2 2,7 3,9 - CL/CREAT T C J GASTROENTEROL HEPATOL 2003; 18: 152

87 MIDODRINE Créat mg/l MIDODRINE + OCTREOTIDE DOPAMINE n=5 n=8 Mortalité 90% Jours HEPATOLOGY 1999; 29: 1690