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1 Allianz (ffi) Cnditins générales ASSURANCE Accidents C... "".. "" U"1 U"1

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3 SOMMAIRE Pages PREMIERE PARTIE Vtre cntrat 5 Article 1 Article 2 Article 3 Article 4 Objet du cntrat Persnnes ayant la qualité d'assuré Mntants assurés Etendue territriale Prtée des garanties 6 Article 5 Article 6 Article 7 Article 8 Article 9 Article 10 Garantie décès Garantie invalidité permanente Garantie incapacité tempraire Garantie frais de traitement Etendue de la garantie dans certains cas particuliers - Sprts - Myens de transprt Exclusins DEUXIEME PARTIE Le règlement du sinistre 9 Article Il Article 12 Article 13 Article 14 Article 15 Article 16 Prcédure en cas de sinistre Chix du médecin Expertise médicale Etat antérieur Nn-cumul des prestatins Abandn de recurs II) II) Cl-

4 Allianz (ffi) TROISIEME PARTIE Administratin et vie de vtre cntrat 12 Article 17 Article 18 Article 19 Article 20 Article 21 Article 22 Article 23 Article 24 Article 25 Article 26 Article 27 Descriptin du risque Descriptin inexacte u incmplète du risque u aggravatin de celui-ci Diminutin du risque Prime Prise d'effet et durée du cntrat Pssibilités de résiliatin en curs de cntrat F rmes de résiliatin et leur prise d'effet Mdificatins des cnditins et/u du tarif Indexatin Cmmunicatins et ntificatins réciprques Hiérarchie des cnditins Prtectin de la vie privée et drits des persnnes enregistrées 15 Cntrôle des assurances 15

5 Allianz (fi) AD948FR-03j98 ~ PREMIERE PARTIE Dans ce cntrat : désigne l'entreprise d'assurances. désigne le preneur d'assurance, c'est-à-dire la persnne qui cnclut le cntrat avec nus. désigne la persnne sur qui repse le risque. désigne la persnne ayant drit à la prestatin d'assurance prévue au cntrat. désigne l'événement sudain qui prduit une lésin crprelle et dnt la cause u l'une des causes est extérieure à l'rganisme de la victime. Snt assimilées à un accident, les lésins prvenant d'un effrt vilent à cnditin qu'il sit établi que ces lésins ne snt pas dues à l'état antérieur de l'assuré. Snt également cuvertes : les cnséquences de l'inhalatin de gaz u de vapeurs; les cnséquences de l'absrptin de substances txiques u crrsives; la nyade; les brûlures; les altératins de l'état de santé présentant des symptômes bjectifs cntrôlables par examen médical, à cnditin qu'elles sient la cnséquence directe et exclusive d'une lésin accidentelle garantie; les lésins u le décès survenus en cas de légitime défense u au curs de sauvetage justifié de persnnes u de biens. 1 5 Lt'l Lt'l

6 AD948FR-03/98 1 Objet du cntrat Nus garantissns le paiement des prestatins prévues au cntrat lrsque l'assuré est victime d'un accident de la vie privée c'est-à-dire autre que celui survenant lrs d'une activité prfessinnelle u rémunérée u relevant de la législatin sur les accidents du travail u sur le chemin du travail. Ne snt pas cnsidérés cmme une activité prfessinnelle u rémunérée: les déplacements effectués par les rentiers, pensinnés, chômeurs pur percevir leurs rentes, pensins u allcatins; les activités tempraires, même rémunérées, exécutées par les écliers et étudiants, à l'exclusin des travaux qui tmbent sus l'applicatin de la législatin sur les accidents du travail u sur le chemin du travail. 2 Persnnes ayant la qualité d'assuré Ont la qualité d'assuré la u les persnne(s) désignée(s) aux cnditins particulières. Ces persnnes nt la qualité d'assuré pur autant qu'elles sient salariées, appintées, fnctinnaires u sans prfessin. 3 Mntants assurés Les mntants assurés snt indiqués aux cnditins particulières. 4 Etendue territriale Nus garantissns l'assuré dans le mnde entier pur autant qu'il ait sa résidence habituelle en Belgique. 5 Garantie décès 1. Paiement et bénéficiaires Lrsque les cnséquences de l'accident entraînent le décès de l'assuré dans un délai de 5 ans à cmpter du jur de l'accident, nus versns, dans les 15 jurs de la remise des pièces justificatives, le capital assuré aux bénéficiaires désignés aux cnditins particulières. S'il n'y a pas de bénéficiaires désignés, le capital est payé au cnjint chabitant, à défaut aux enfants par parts égales et éventuellement aux petits-enfants venant par représentatin, à défaut aux père et/u mère, à défaut aux frères et seurs par parts égales et éventuellement à leurs descendants venant par représentatin. A défaut nus rembursns uniquement les frais funéraires justifiés jusqu'à cncurrence du capital assuré, à la persnne qui les a effectivement pris en charge. 1 6 <=> U") U") C.

7 Allianz (fi) AD948FR-03j98 2. Extensins Si l'assuré et sn cnjint décèdent des suites d'un même accident cuvert, la part revenant aux enfants à leur charge au mment du décès est dublée. Si l'assuré disparaît à la suite d'un accident survenu au transprt public dans lequel il a pris place u suite à une catastrphe naturelle survenue à l'étranger, et que tris mis après l'événement, la preuve fficielle du décès ne peut pas encre être furnie, nus versns néanmins le capital assuré. 6 Garantie invalidité permanente 1. DétermÎTUltin du degré d'invalidité Le degré de l'invalidité permanente causée par l'accident est déterminé lrs de la cnslidatin mais au plus tard 3 ans après le jur de l'accident, cnfrmément au Barème Officiel Belge des Invalidités (BOB!) en vigueur au mment de la cnslidatin, sans tenir cmpte de la prfessin exercée. Sauf si le preneur d'assurance a pté pur une frmule prgressive, tute invalidité de minimum 67 % est cnsidérée cmme une invalidité de 100 %. 2. DétermiTUltin et paiement de la prestatin assurée Nus payns à l'assuré, dans les 15 jurs de la déterminatin définitive du degré d'invalidité et sur base de celui-ci, tut u partie du capital assuré. Cependant, si un an après l'accident, ntre médecin-cnseil estime que la déterminatin définitive du degré d'invalidité n'est pas encre pssible, nus payns une prvisin égale à la mitié du capital crrespndant à l'invalidité présumée. Si une franchise est prévue aux cnditins particulières, aucune prestatin n'est due pur les invalidités inférieures u égales à celle-ci; les invalidités supérieures restant entièrement prises en charge. Si le preneur d'assurance a pté pur une frmule prgressive, la prestatin est calculée cmme suit: sur base du capital assuré, pur la part d'invalidité ne dépassant pas 25 %; pur la part d'invalidité cmprise entre 26 % et 50 % inclus, sur base du duble du capital assuré (frmule 225) u sur base du triple du capital assuré (frmule 350); pur la part d'invalidité cmprise entre 51 % et 100 % inclus, sur base du triple du capital assuré (frmule 225) u sur base du quintuple du capital assuré (frmule 350). 7 Garantie incapacité tempraire Lrsque l'accident est cause d'une incapacité tempraire, l'assuré a drit, à partir du lendemain de l'expiratin d'un délai de carence de 7 jurs - ce délai prenant curs à la date reprise sur le premier certificat médical et mentinnant le début de l'incapacité tempraire - au mntant jurnalier assuré, prprtinnellement au degré d'incapacité fixé par le médecin. Cependant, si la déclaratin de sinistre n'est pas faite dans les 14 jurs à dater du jur de l'accident, le délai de carence ne prend curs que le jur ù nus avns reçu la déclaratin. En cas d'hspitalisatin d'au mins 48 heures, aucun délai de carence n'est d'applicatin. Le mntant jurnalier est versé durant la durée de l'incapacité tempraire mais pendant maximum 365 jurs cnsécutifs u nn et sans jamais dépasser le délai de 3 ans à cmpter du jur de l'accident. Il est payé mensuellement à terme échu. 1 7

8 AD948FR-03/98 Si l'assuré est une persnne qui vit seu1e u uniquement avec des enfants de mins de 14 ans à sa charge, l'indemnité versée en cas d'incapacité tempraire ttale est augmentée de 50 % sans que cette augmentatin ne puisse dépasser 24,79 EUR par jur d'incapacité tempraire. 8 Garantie frais de traitement Nus rembursns à l'assuré tus les frais de traitement prestés u prescrits par un médecin et indispensables à sa guérisn à cncurrence de la smme indiquée aux cnditins particulières et jusqu'à la cnslidatin des lésins, mais au maximum pendant 3 ans à cmpter du jur de l'accident. En cas d'hspitalisatin de plus de 48 heures, nus payns immédiatement une prvisin de 247,89 EUR, sur présentatin d'un justificatif émanant de l'hôpital u du médecin traitant. Dans la smme assurée pur les frais de traitement, snt également cmpris: les frais de transprt médicalement nécessaire; les frais de prthèse prvisire u d'appareil rthpédique prvisire et/u de première prthèse u de premier appareil rthpédique; les frais de tute chirurgie esthétique pur autant que l'interventin sit demandée par l'assuré afin de remédier aux séquelles prvquées par un accident cuvert, à l'exclusin de tutes autres cnséquences de cette interventin esthétique; les frais funéraires, y cmpris les frais afférents au transfert de la dépuille de l'assuré à l'endrit ù la famille suhaite le faire inhumer; le rembursement des frais de recherche de l'assuré victime d'un accident cuvert ainsi que les frais de sn rapatriement en Belgique. Ces garanties snt acquises en cmplément et après épuisement des interventins dues par des rganismes de sécurité sciale u similaires. Dans le cas ù, à défaut d'être en règle, l'assuré se vit refuser l'interventin de sn rganisme de sécurité sciale, ntre interventin est calculée en déduisant du ttal des frais engagés, la part qu'aurait prise en charge l'rganisme en questin si l'assuré avait été en règle. 9 Etendue de la garantie dans certains cas particuliers 1. Sprts La pratique de tus les sprts, sauf ceux réputés dangereux et repris à l'alinéa 3 ci-après, est cuverte, même en cmpétitin, pur autant que ces sprts sient pratiqués en tant qu'amateur. Tutefis et sauf stipulatin cntraire, les mntants assurés snt réduits de 50 % en cas d'accident survenant lrs de la pratique de la spélélgie, de la plngée sus-marine avec buteilles, du rugby, du ftball, du ftball américain, des sprts de cmbat u de défense, du hckey sur gazn et sur glace, de la participatin, entraînements et essais cmpris, à des cncurs et curses hippiques. La garantie n'est pas acquise: lrs de la pratique de sprts dangereux tels que l'alpinisme u autre srte d'escalade extérieure, deltaplane, parachutisme, parapente, l'aviatin de sprt et ULM, saut à l'élastique et saut à ski, rafting, ski alpin hrs piste; lrs de la participatin (y cmpris les entraînements et essais) à des curses et cmpétitins de véls u de véhicules à mteurs. 8 Cl

9 AD948FR-03j98 1. Myens de transprt A l'exclusin de l'usage de mtcyclettes lrsque l'assuré en est le prpriétaire u le cnducteur habituel, l'utilisatin de tus les myens de transprt terrestres, fluviaux u maritimes est cmprise dans l'assurance. L'assuré est également cuvert en tant que passager d'un appareil de navigatin aérienne, dûment autrisé pur le transprt de persnnes. La cnduite de véhicules à mteur n'est tutefis cuverte que si l'assuré remplit les cnditins légalement requises dans le pays de survenance de l'accident, et que le véhicule est cnfrme aux nrmes légales en vigueur en la matière. La garantie reste acquise pur les accidents dus à une actin de piraterie. Snt ntamment cnsidérés cmme des actins de piraterie, le déturnement du myen de transprt, les vilences cmmises par des persnnes se truvant à brd, la prise d'tage dans le véhicule u dans l'enceinte des lieux d'embarquement u de débarquement, le car-jacking. 10 Exclusins Ne snt pas cuverts: les accidents u lésins prvqués intentinnellement par l'assuré u par le bénéficiaire; le suicide u la tentative de suicide; les accidents dus à l'état d'ivresse de l'assuré u dus à l'usage de médicaments nn prescrits par un médecin u de drgues; la participatin à des trubles de tus genres tels que grèves, émeutes, attentats, trubles civils u plitiques, actes de vilence à caractère cllectif, plitique u idélgique; les accidents survenus durant et par le fait de l'accmplissement du service militaire, u dus à des événements de guerre. Cependant, la garantie est maintenue pendant 15 jurs à cmpter du début des hstilités à l'assuré surpris à l'étranger par le déclenchement de tels événements; les accidents résultant d'actes u cmprtements téméraires u périlleux; les dmmages résultant directement u indirectement de la mdificatin du nyau atmique, de la radiactivité et de la prductin de radiatins inisantes. Snt cependant cuvertes, les cnséquences des irradiatins médicales nécessaires pur le traitement de l'assuré suite à un accident garanti; les lumbags, les sciatiques et les varices; l'aggravatin des cnséquences d'un sinistre, qui résulterait de la négligence de l'assuré à SUIvre un traitement médical régulier. 1 9 Lt'l Lt'l CL

10 AD948FR-03j98... DEUXIEME PARTIE Les articles suivants représentent dans une suite lgique, les étapes successives du règlement d'un sinistre cuvert. Ils cnstituent tant les dispsitins juridiques du cntrat que la prcédure à suivre. 11 Prcédure en cas de sinistre Pur nus permettre de régler au mieux le sinistre, certaines démarches snt indispensables. Vus devez dnc : nus déclarer le sinistre au plus tard dans les 8 jurs de sa survenance u, si ce délai ne peut être respecté, aussi rapidement que cela purra raisnnablement se faire. Vus utiliserez dans la mesure du pssible le frmulaire mis à vtre dispsitin et y jindrez un certificat médical mentinnant les lésins et, le cas échéant, les pérides et purcentages d'incapacité; nus cmmuniquer sans retard tus les renseignements et les dcuments utiles que nus vus demanderins; autriser le médecin et les délégués de la cmpagnie à rencntrer l'assuré afm de puvir prcéder à tutes les cnstatatins utiles; veiller à ce que l'assuré se sumette aux cntrôles médicaux prescrits par la cmpagme u par sn médecin -cnseil. Si une des bligatins ci-dessus n'est pas remplie et que nus en subissns un préjudice, nus puvns réduire ntre prestatin à cncurrence du préjudice subi. Si dans une intentin frauduleuse, les bligatins citées ci-dessus n'nt pas été remplies, nus puvns décliner ntre garantie. 12 Chix du médecin L'assuré a le libre chix de sn médecin. 13 Expertise médicale Les causes du décès, de l'invalidité permanente u de l'incapacité tempraire, le taux d'invalidité, la durée de l'incapacité, le cas échéant, la part du dmmage attribuable exclusivement à l'accident et les frais de traitement, snt cnstatés à l'amiable. En cas de désaccrd, le bénéficiaire est libre de prcéder à une cntre-expertise. Chacune des parties supprte les frais et hnraires de sn médecin agissant en tant qu'expert, ainsi que la mitié des hnraires des spécialistes éventuellement cnsultés à la demande des experts. Les experts snt dispensés de prestatin de serment et de tute frmalité judiciaire. L'expertise u tute autre pératin faite dans le but de cnstater les dmmages et/u de fixer la prestatin ne peut prter en rien préjudice aux drits et exceptins que nus puvns invquer. 110 <=> U") U")

11 AD948FR-03j98 14 Etat antérieur Ntre prestatin ne prte que sur les suites directes et exclusives de l'accident. Lrsque les cnséquences d'un accident snt aggravées par des circnstances indépendantes du fait accidentel, telles que des infirmités u maladies, la prestatin due ne peut être supérieure à celle qui aurait été due s'il n'y avait pas eu ces éléments aggravants. 15 Nn-cumul des prestatins Les prestatins assurées en cas de décès et en cas d'invalidité permanente ne se cumulent pas. Si la victime a déjà reçu, pur un même accident, une prestatin au titre d'invalidité permanente, nus paierns, en cas de décès survenant dans le délai de 5 ans prévu à l'article 5.1., le capital "Décès" diminué du mntant déjà versé pur autant que le décès sit la cnséquence directe de l'accident. Le paiement des mntants afférents à l'incapacité tempraire est effectué sans préjudice de tus paiements dus en cas de décès u d'invalidité permanente. 16 Abandn de recurs Nus rennçns à tut recurs cntre les respnsables de l'accident, sauf en ce qui cncerne la garantie frais de traitement. Pur ce qui cncerne l'indemnisatin des frais de traitement, nus smmes, par le seul fait de la plice, subrgés dans tus les drits et actins du bénéficiaire. Tutefis, sauf en cas de malveillance, nus n'exercerns pas ntre drit de subrgatin relatif à ces frais de traitement, cntre les descendants, les ascendants, le cnjint et les alliés en ligne directe de l'assuré, ni cntre les persnnes vivant à sn fyer, ses hôtes et les membres de sn persnnel dmestique. Nus puvns tutefis exercer ntre drit cntre ces persnnes dans la mesure ù leur respnsabilité est effectivement garantie par un cntrat d'assurance. III Lr) Lr)

12 AD948FR-03/98 ~ TROISIEME PARTIE 17 Descriptin du risque A la cnclusin du cntrat, vus êtes tenu de nus déclarer tutes les circnstances et éléments dnt vus avez cnnaissance et que vus cnsidérez raisnnablement cmme étant de nature à influencer ntre appréciatin du risque. Ces éléments snt ceux à renseigner dans la prpsitin d'assurance. Tute mdificatin de ces éléments dit aussi nus être déclarée en curs de cntrat et ntamment la survenance d'une maladie u inflililîté grave telles que cécité, surdité, applexie, épilepsie, diabète, aliénatin mentale, delirium tremens, paralysie. Vus devez nus déclarer ntamment si vus avez suscrit d'autres cntrats de même nature pur un même assuré. 18 Descriptin inexacte u incmplète du risque u aggravatin de celui-ci Dans le délai d'un mis à cmpter du jur ù nus avns eu cnnaissance d'une descriptin inexacte u incmplète du risque u de sn aggravatin, nus vus prpserns : sit de mdifier le cntrat avec effet au jur ù nus en avns pris cnnaissance. Tutefis, si vus n'acceptez pas ces nuvelles cnditins dans le mis, nus résilierns le cntrat dans les 15 jurs suivants; sit de résilier le cntrat si nus pruvns que nus n'aurins jamais assuré ce risque. Lrsqu'un sinistre survient avant l'adaptatin u la résiliatin du cntrat: si l'inexactitude u l'missin ne peut vus être reprchée, nus n'appliquerns aucune sanctin; si l'inexactitude u l'missin peut vus être reprchée, nus ne furnirns ntre prestatin que dans le rapprt entre la prime payée et la prime que vus auriez dû payer; si nus pruvns que nus n'aurins jamais assuré ce risque, nus ne furnirns aucune prestatin et nus résilierns le cntrat dans le mis en vus rembursant la ttalité des primes payées depuis le mment ù le risque est devenu inassurable; si l'inexactitude u l'missin est cmmise intentinnellement pur nus induire en erreur sur l'appréciatin du risque, nus ne furnirns aucune prestatin et nus résilierns le cntrat avec effet immédiat en cnservant les primes déjà payées à titre de dmmages et intérêts. 19 Diminutin du risque A partir du jur ù nus avns cnnaissance que le risque de survenance d'un accident a diminué de façn sensible et durable au pint que d'autres cnditins auraient été cnsenties au mment de la cnclusin du cntrat, la prime sera diminuée en prprtin. Vus cnservez néanmins le drit de résilier le cntrat si vus refusez ces nuvelles cnditins U"I U"I

13 AD948FR-03/98 20 Prime La prime, majrée des taxes, des ctisatins et des frais, est payable par anticipatin à la date d'échéance du cntrat, sur simple présentatin de la quittance u à la réceptin de l'avis d'échéance. En cas de défaut de paiement, vus recevrez une lettre recmmandée valant mise en demeure. Si la prime n'est tujurs pas payée dans un délai de 15 jurs à dater du lendemain de l'envi de cette lettre, le cntrat sera résilié u les garanties sernt suspendues seln ce qui y sera indiqué. Dans ce dernier cas, les garanties ne reprendrnt leur effet qu'au mment du paiement des primes dues, augmentées s'il y a lieu des intérêts et des frais de recuvrement. Lrsque le cntrat est résilié u que la prime est diminuée quelle qu'en sit la cause, la prime payée afférente à la péride d'assurance pstérieure à la date de prise d'effet de la résiliatin u de la diminutin, est rembursée respectivement en ttalité u à cncurrence de la diminutin dans un délai de 15 jurs à cmpter de cette prise d'effet. 21 Prise d'effet et durée du cntrat La date à laquelle le cntrat prend curs ainsi que sa durée snt indiquées aux cnditins particulières. Il se renuvelle tacitement pur des pérides successives d'un an sauf si l'une des parties le résilie au mins 3 mis avant l'expiratin de la péride en curs. Si plus d'un an sépare la date de cnclusin du cntrat de celle de sa prise d'effet, chaque partie peut le résilier au plus tard 3 mis avant cette dernière date. Le cntrat prend [m de plein drit à l'échéance annuelle qui suit le 75ème anniversaire de l'assuré. 22 Pssibilités de résiliatin en curs de cntrat Vus puvez résilier le cntrat: si un mis après vtre demande de révisin de la prime suite à la diminutin du risque, aucun accrd n'est intervenu; après la survenance d'un sinistre et au plus tard un mis après le paiement u ntre refus de paiement de l'indemnité; si nus résilins partiellement le cntrat, au plus tard dans le mis de la significatin; en cas de mdificatins des cnditins et/u du tarif cmme stipulé à l'article 24. Nus puvns résilier le cntrat en tut u en partie: en cas de descriptin inexacte u incmplète du risque u de sn aggravatin cmme stipulé à l'article 18; en cas de nn-paiement de la prime cmme stipulé à l'article 20; après survenance d'un sinistre et au plus tard un mis après le paiement u ntre refus de paiement de l'indemnité; en cas de prmulgatin de nuvelles dispsitins du drit belge qui peuvent mdifier l'étendue de la garantie; si vus avez suscrit une autre assurance de même nature. 113 Cl

14 AD948FR-03j98 23 Frmes de résiliatin et leur prise d'effet La résiliatin du cntrat s'effectue sit par lettre recmmandée, sit par explit d'huissier, sit par remise d'une lettre cntre récépissé. La résiliatin pur nn-paiement de prime s'effectue seln les mdalités prévues à l'article 20. Sauf dans les cas visés aux articles 20, 21, 24 et en cas de nn-exécutin frauduleuse des bligatins impsées en cas de sinistre, la résiliatin prendra effet à l'expiratin d'un délai d'un mis à cmpter du lendemain de la significatin, de la date du récépissé u du dépôt de la lettre recmmandée. 24 Mdificatins des cnditins et/u du tarif Si nus mdifins ns cnditins d'assurance et/u ntre tarif, nus puvns les appliquer à l'échéance annuelle suivante, après vus en avir avisé. Tutefis, vus puvez résilier le cntrat dans les 30 jurs de la ntificatin de la mdificatin, avec effet à la date d'échéance de vtre cntrat. Passé ce délai, les nuvelles cnditins et/u le nuveau tarif snt cnsidérés cmme acceptés. Cette faculté de résiliatin n'existe pas lrsque la mdificatin des cnditins et/u du tarif résulte d'une adaptatin générale impsée par les autrités cmpétentes et qui, dans sn applicatin, est unifrme pur tutes les cmpagnies d'assurances. 25 Indexatin Sauf rennciatin actée dans les cnditins particulières, les mntants assurés et la prime varient à l'échéance annuelle de la prime seln le rapprt existant entre : l'indice des prix à la cnsmmatin établi par le Ministre des Affaires Ecnmiques (u tut autre indice que ce dernier lui substituerait) en vigueur le premier mis du trimestre qui précède le trimestre civil ù se situe l'échéance annuelle et l'indice indiqué aux cnditins particulières. Le mntant assuré en frais de traitement est adapté à cncurrence d'une variatin triple de celle appliquée aux autres mntants. Les mntants assurés au mment de l'accident snt ceux qui crrespndent à l'indice appliqué à l'échéance annuelle précédant celui-ci. Vus avez la faculté de renncer à l'indexatin en nus infrmant de vtre décisin par lettre recmmandée au mins tris mis avant l'échéance annuelle du cntrat. 26 Cmmunicatins et ntificatins réciprques Vs cmmunicatins et vs ntificatins divent nus être envyées à l'un de ns sièges d'explitatin. Ns cmmunicatins et ns ntificatins vus sernt envyées à la dernière adresse qui nus aura été cmmuniquée. 27 Hiérarchie des cnditins Les cnditins particulières cmplètent les cnditins générales et les abrgent dans la mesure ù elles leur seraient cntraires. Allia~z ll4.jium s.a. rue de Laeken Bruxelles Tél.: Fax: Entreprise d'assurances agréée sus le numér de cde 0097 pur pratiquer les branches "Vie" et "nn Vie" A.R. du 04/07/79 - M.B. du 14/07/79 A.R. du 19/05/95 - M.B. du 16/06/95 - Branche 26 (CBFA 22/08/06 - MB 28/08/06) - TVA : BE RPM Bruxelles Cmpte financier n' Autre siège d'explitatin: Brzestraat Antwerpen Tél. : Fax: Website: C> U"I U"I 0..

15 Allianz (ffi) Cntrats particuliers u entreprises Prtectin de la vie privée et drits des persnnes enregistrées Les dnnées à caractère persnnel cmmuniquées à Allianz Belgium s.a. servent exclusivement pur les finalités suivantes: évaluatin des risques assurés, gestin de la relatin cmmerciale, du cntrat d'assurance et des sinistres garantis par le cntrat, surveillance du prtefeuille, préventin des abus et des fraudes. A ces seules fins, elles peuvent, si nécessaire, être transmises à un réassureur, un expert u à un cnseil. Ces dnnées snt accessibles par les services d'acceptatin et de gestin sinistres ainsi que par le Service juridique et de Cmpliance dans le cadre d'un éventuel litige u d'un cntrôle et par le Service Audit dans le cadre strict des missins qui lui snt cnfiées. L'assuré dnne par la présente sn cnsentement quant au traitement des dnnées relatives à sa santé par le Service médical et par les destinataires précités lrsqu'il est nécessaire à la gestin du cntrat u d'un sinistre. L'assuré accepte que le preneur et l'intermédiaire puissent avir cnnaissance du cntenu du cntrat et de ses éventuelles clauses d'exclusin. Le défaut de cmmuniquer les dnnées requises peut entraîner pur Allianz Belgium s.a., seln le cas, l'impssibilité pur elle u sn refus d'engager une relatin cmmerciale, de pursuivre une telle relatin u d'exécuter une pératin que la persnne cncernée aurait sllicitée. Tute persnne justifiant de sn identité a le drit d'btenir cmmunicatin des dnnées que le fichier cntient à sn sujet en adressant une demande datée et signée au service: Prtectin de la Vie Privée, Allianz Belgium s.a., Rue de Laeken 35 à 1000 Bruxelles. Cette demande sera accmpagnée d'une cpie de sa carte d'identité et mentinnera le nm et l'adresse du médecin auquel ntre médecin cnseil purra cmmuniquer les éventuelles dnnées relatives à sa santé. Cette persnne a, par ailleurs, le drit d'btenir la rectificatin u la suppressin de ses dnnées en cas d'inexactitude, ainsi que de s'ppser au traitement à des fins de marketing direct en en faisant la mentin expresse à côté de sa signature sur le présent dcument. Avertissement Tute escrquerie u tentative d'escrquerie envers la cmpagnie d'assurances entraîne nn seulement la résiliatin du cntrat d'assurance, mais fait également l'bjet de pursuites pénales sur base de l'article 496 du Cde pénal. Traitement des plaintes La li belge est applicable au cntrat d'assurance. Tute plainte au sujet du cntrat peut être adressée à l'ombudsman des Assurances, Square de Meeüs 35 à 1000 Bruxelles, fax: 02/ , u au service Médiatin Clientèle de la cmpagnie Allianz Belgium s.a., Rue de Laeken 35 à 1000 Bruxelles, fax: 02/ , sans préjudice de la pssibilité pur le preneur d'assurance d'intenter une actin en justice. u.. <J) x ~ Lt1 Lt1 CI...

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