COMMUNICATIONS ORALES

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1 COMMUNICATIONS ORALES 19

2 LIVRE D ABSTRACTS COMMUNICATIONS ORALES O101 TROUBLE DEFICITAIRE DE L ATTENTION DE L ADULTE. Pr. Franck-J BAYLE (Paris) et Pr. Manuel BOUVARD (Bordeaux). Introduction Le trouble déficitaire de l attention avec ou sans hyperactivité de l adulte est une pathologie méconnue plus qu émergente. La persistance du trouble à l âge adulte est notée chez environ 50% des patients chez lesquels le trouble est diagnostiqué dans l enfance. Une estimation raisonnable fournit un chiffre de 2% de prévalence dans la population générale. Le diagnostic est méconnu car non enseigné, masqué par la forte comorbidité anxieuse, addictive ou encore par sa confusion ou son intrication avec des troubles de la personnalité. Il est pourtant possible qu une large part de troubles comorbides soit conséquente du trouble initiale. Par ailleurs, il est possible que chez ces sujets les troubles anxieux ou dépressifs répondent mal aux thérapeutiques spécifiques. Il est donc nécessaire de disposer dans sa pratique des connaissances suffisantes pour suspecter, voire porter le diagnostic, repérer les populations à risques, expliquer au patient la nature du trouble et les attentes potentielles d un traitement spécifique et les aspects d une prise en charge adaptée. Le diagnostic doit être très prudemment établi, sachant d une part la nature particulière des traitements médicamenteux qui sont aujourd hui disponibles et d autre part les conséquences éventuelles qu entraîne une relecture de son existence par le patient mis au fait d un trouble ancien et méconnu, lui permettant un éclairage nouveau sur les difficultés de son existence. Dans ce symposium, l ensemble de ces aspects sera développé et discuté par des praticiens-chercheurs impliqués spécialement dans les différents domaines abordés. O102 PROCESSUS DIAGNOSTIQUE ET MESURE DU TROUBLE. Dr. Hervé CACI, Paris. Le déficit attentionnel avec ou sans hyperactivité est le diagnostic le plus fréquent en pédopsychiatrie : il touche environ 6% de la population. Alors que plus de la moitié des jeunes patients garderont un déficit attentionnel significatif à l âge adulte, ce trouble reste assez mal connu des psychiatres d adultes. Si l on ajoute à cela le retard diagnostic de plusieurs années parfois lié à la réticence de certains professionnels d évoquer ce diagnostic chez l enfant et l adolescent, on comprend pourquoi le déficit attentionnel est un trouble sous-évalué chez l adulte. Le diagnostic chez l adulte doit prendre en compte les symptômes dans l enfance et l adolescence ainsi que les symptômes actuels. En complément des critères diagnostiques du DSM-IV et de l ICD-10, des instruments spécifiques ont été développés mais trop rarement traduits et validés en Français. La question de la comorbidité anxieuse et bipolaire doit aussi être prise en compte. Dans cet exposé, nous décrivons les instruments spécifiques, leurs avantages et leurs inconvénients, ainsi que les travaux de validation en cours : Adult Symptom Rating Scale (ASRS), Wender Utah Rating Scale (WURS) et Brown Attention Deficit Disorder Scales (BADDS). En conclusion, nous soulignons les éléments clés de la démarche diagnostique. 20

3 O103 COMORBIDITE ADDICTIVE ET DEFICIT DE L ATTENTION : UNE RELATION COMPLEXE. Dr Jacques BOUCHEZ. Le déficit de l attention avec ou sans hyperactivité (ADHD) est défini et bien reconnu chez l enfant. Chez l adulte, les études de suivi ont pu mettre en évidence la persistance de signes cliniques dans 50% des formes diagnostiquées dans l enfance. Les prévalences de l ADHD chez l adulte sont en population générale estimées de 3 à 5% en tenant compte de troubles persistant depuis l enfance mais aussi de formes révélées plus tardivement qu il faut prendre en compte. Les éléments diagnostiques chez l adulte restent largement marqués par la description clinique de l enfance. Mais des particularités évolutives amènent à tenir compte des problèmes d attention et d impulsivité essentiellement. Ces difficultés amènent d ailleurs à des retentissements divers sur le fonctionnement général du patient avec une tolérance ou une adaptation différente. Ces troubles peuvent constituer un réel handicap dans la vie quotidienne ou professionnelle et favoriser l émergence de troubles anxieux ou dépressifs. Mais ils restent difficiles à distinguer dans le contexte fréquent de troubles associés, notamment pour les troubles anxieux (45%), dépressifs (30%), les conduites addictives (35%) et les personnalités pathologiques (30%) L analyse des études de comorbidité de l ADHD de l adulte permet de compléter une première stratégie de repérage et de diagnostic et de discuter des possibilités thérapeutiques en tenant compte de priorités cliniques dans des contextes de troubles souvent associés. Les relations complexes entre les troubles seront discutées pour permettre un repérage plus précis et pour évoquer les risques évolutifs de troubles encore sous estimés. O104 LE TDA/H CHEZ L ADULTE. DE LA CLINIQUE AUX PRINCIPES DU TRAITEMENT. Dr. François BANGE (Paris). Sous des dénominations variées, le TDA/H chez l adulte était un syndrôme connu il y a au moins un siècle. Mais son existence semble avoir été oubliée pendant plusieurs décennies jusqu à ce que les différentes versions du DSM ne le laissent ressurgir. Ce sont les pédopsychiatres soignant des enfants et des adolescents TDA/H qui ont souligné cette évidence : les symptômes de leurs patients ne disparaissent pas à leur dix-huitième anniversaire. Voilà pourquoi, les critères de diagnostic du TDA/H chez l adulte restent à l heure actuelle un «copiécollé» de ceux bien établis chez l enfant prépubère de sexe masculin. On manque encore d enquêtes objectives pour valider les critères diagnostiques les plus pertinents, chez les adultes des deux sexes. Néanmoins, l état actuel des connaissances cliniques permet de fixer d ores et déjà certains repères dans les différentes stratégies thérapeutiques, médicamenteuses ou non, et d en évaluer certains bénéfices. O105 THERAPEUTIQUES BIOLOGIQUES ACTUELLES ET PERSPECTIVES FUTURES. Dr Pierre OSWALD, Department of Psychiatry, University Clinics of Brussels, Erasme Hospital, Route de Lennik, Brussels, Belgium. Si le TDAH de l'adulte est reconnu depuis plus de 20 ans, les études évaluant l'efficacité des traitements pharmacologiques restent limitées et basées sur l'expérience chez l'enfant. Néanmoins, ces dernières années, les essais cliniques tendent à démontrer une efficacité comparable des psychostimulants entre les populations d'adultes, d'adolescents et d'enfants. Parmi les psychostimulants, le méthylphénidate, sous sa forme à action immédiate ou ses différentes formes à action prolongée, se caractérise par une efficacité à court terme remarquable. Le méthylphénidate est donc le traitement de première ligne dans le TDAH de l'adulte. Un monitoring fréquent de son efficacité et de ses effets indésirables potentiels est néanmoins indispensable. En cas de manque d'efficacité, d'effets indésirables invalidants ou de comorbidités contre-indiquant la prise de psychostimulants, d'autres médications seront préférées. Parmi celles-ci, certains antidépresseurs (désipramine, bupropion), le modafinil et plus récemment l'atomoxétine se basent sur des données convaincantes dans le traitement à court terme du TDAH de l'adulte. L'atomoxétine est actuellement le seul traitement non-stimulant approuvé par la FDA aux Etats-Unis dans le TDAH de l'enfant et de l'adulte. De nouvelles molécules sont actuellement à l'étude, en phases 2 et 3, et impliquent les métabolismes nicotinique et histaminergique. 21

4 LIVRE D ABSTRACTS COMMUNICATIONS ORALES O201 SCHIZOPHRENIE ET TROUBLES METABOLIQUES. Pr. Pierre THOMAS, Service de Psychiatrie, CHRU de Lille. L espérance de vie des sujets atteints de schizophrénie est réduite de plus de 10 ans par rapport à la population générale. Les maladies cardio-vasculaires sont responsables de plus de 50% des décès chez les sujets souffrant de schizophrénie et bien qu il y ait des facteurs de risque cardio-vasculaire liés à la maladie, à la sédentarité, au tabac, à l alimentation, aux difficultés d accès aux soins généraux, il apparaîtrait que l exposition aux antipsychotiques représente un facteur de risque supplémentaire. Or les Antipsychotiques constituent la base de la prise en charge pharmacologique de la schizophrénie. Ainsi, l apparition ou l aggravation de troubles métaboliques sont maintenant au devant des préoccupations des cliniciens, des usagers et de leur famille. Au-delà de la diminution de l estime de soi, des conséquences esthétiques et sociales qu ils provoquent, le retentissement sur la santé se pose de façon légitime. Les quelques études de prévalence du syndrome métabolique chez les patients atteints de schizophrénie proviennent pour la plupart des Etats Unis sur des populations multi-ethniques et ne reflètent pas les caractéristiques françaises en terme d environnement de santé et d héritabilité. L étude CATIE rapporte une prévalence du syndrome métabolique chez les patients de 54% (femmes) et 36% (hommes) vs 24% et 20% en population générale (US). Ces résultats rendent compte d un risque cardio-vasculaire considérablement augmenté chez les patients. dans l inter-région Nord Ouest : aucune donnée actuellement disponible. Les facteurs prédictifs dont les cliniciens disposent actuellement sont encore insuffisants pour tenir lieu de recommandation dans l utilisation des antipsychotiques. Face à la précarité de ces indicateurs, Il est nécessaire d obtenir des chiffres reflétant l incidence des troubles pondéraux et métaboliques chez les patients traités par antipsychotiques et d améliorer l identification des sujets qui risquent de développer des complications métaboliques, ceci, dès les premières manifestations de la maladie qui justifient un traitement antipsychotique. O202 SYNDROME METABOLIQUE : DEFINITIONS ET DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DANS LA SCHIZOPHRENIE. Pr Frédéric Limosin, service de Psychiatrie d adultes, CHU de Reims. On constate aujourd hui un regain d intérêt pour l évaluation, la prévention et la prise en charge des comorbidités somatiques chez les patients souffrant de schizophrénie. La diminution de l espérance de vie d environ 20%, en comparaison à la population générale, et un taux de mortalité prématurée deux fois plus élevé, sont pourtant des notions connues de longue date. Même si la première cause de surmortalité précoce chez les schizophrènes est le suicide, avec une prévalence estimée entre 4 et 10%, les causes accidentelles et les causes naturelles participent également à cet excès. Ainsi, au premier rand des pathologies cardio-vasculaires. Les principaux surreprésentés chez le patient schizophrène, figurent les pathologies cardio-vasculaires. Les principaux facteurs de risque des pathologies cardio-vasculaires sont en effet plus fréquemment retrouvés chez le schizophrène : sédentarité, tabagisme, surcharge pondérale et syndrome métabolique, qui associent obésité androïde, hypertension artérielle, dyslipidémies et hyperglycémie, évoluant parfois vers un véritable diabète de type 2. Seront exposés les différents critères diagnostiques du syndrome métabolique, les principales données épidémiologiques retrouvées dans des populations de patients schizophrène, ainsi que le rôle favorisant de certains traitements antipsychotiques. 22

5 O203 ASPECTS PHARMACOLOGIQUES DES SYNDROMES METABOLIQUES. R. Bordet, Département de Pharmacologie-EA1046, Institut de Médecine Prédictive et de Recherche Thérapeutique, Université de Lille 2-Faculté de Médecine & CHU de Lille. Le syndrome métabolique est une entité clinique qui associe, de manière plus ou moins complète, un ensemble de désordres métaboliques ou vasculaires : diabète de type 2, dyslipémie, obésité, hypertension artérielle. Ce syndrome clinique, jusqu alors étudié en raison du risque cardio-vasculaire et neuro-vasculaire qu il induit, est entré récemment dans le champ de la psychiatrie par l observation que la prise d anti-psychotiques, en particulier ceux de la deuxième génération, peut être associée au développement de ce syndrome. Deux points seront abordés dans la communication. Le premier aspect concernera la physiopathologie du syndrome métabolique, en particulier le rôle joué par la résistance à l insuline. Cet aspect physiopathologique sera abordé en montrant la contribution qu a pu avoir l étude des mécanismes sous-tendant les effets métaboliques des anti-psychotiques, à partir des données expérimentales concernant la modulation de la sensibilité à l insuline par cette classe médicamenteuse. Le deuxième point concernera les cibles pharmacologiques du traitement du syndrome métabolique, dans la perspective d une prise en charge des patients traités par anti-psychotiques. Cet aspect pharmacologique se focalisera notamment sur la modulation d une famille de récepteurs nucléaires, les PPAR (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors), par des agonistes synthétiques dont l effet a déjà été démontré expérimentalement et cliniquement. O204 PRISE EN CHARGE DES TROUBLES METABOLIQUES CHEZ LES PATIENTS SCHIZOPHRENES. Pr Pascal Delamillieure, Centre Esquirol, CHU de Caen, avenue côte de Nacre, Caen. Les patients souffrant de schizophrénie ont un risque multiplié par trois de mortalité cardio-vasculaire par rapport à la population générale. Ce risque est augmenté par la prescription d antipsychotiques qu ils soient classiques ou surtout atypiques, responsables de prise de poids, de dysrégulation glucidique et d hyperlipémies pouvant s associer entre eux, et être à la base du syndrome métabolique. Si un grand nombre de médecins reconnaissent les risques de troubles métaboliques chez leurs patients, les mesures de prévention, d évaluation et d interventions demeurent largement insuffisantes. Or compte tenu des dangers encourus par les patients, l évaluation des risques métaboliques et le monitoring sont en passent de constituer des «standards» de la prise en charge des patients psychiatriques et en particulier des patients schizophrènes. Ainsi ces risques se doivent d être quantifiés, de manière à déterminer les aménagements thérapeutiques nécessaires. En cas de risque métabolique identifié, des modifications de la diététique, l exercice physique, l arrêt du tabac et autres modifications du style de vie devront être envisagées avec le patient. Le changement d antipsychotique pourra avoir un impact en termes de réversibilité des troubles métaboliques et devra être envisagé dans certains cas. La prise en charge médicale de l hypertension artérielle, de la dyslipémie, du diabète et de l obésité implique dans tous les cas une prise encharge multidisciplinaire. O205 SYNDROMES METABOLIQUES ET MEDICAMENTS PSYCHOTROPES. Pr Emmanuelle CORRUBLE, INSERM U669, Faculté de Médecine Paris Sud, Service de Psychiatrie, CHU de Bicêtre, AP-HP. La fréquence élevée de syndromes métaboliques chez les patients schizophrènes traités par antipsychotiques est un fait maintenant bien documenté. Mais les différences entre médicaments antipsychotiques et la physiopathologie de ce phénomène, qui met en jeu des mécanismes directs et indirects, restent insuffisamment connus. Un enjeu pour l avenir sera de mieux étudier la survenue de syndromes métaboliques au cours des autres troubles mentaux et avec les autres classes de médicaments psychotropes comme les thymorégulateurs ou les antidépresseurs. 23

6 LIVRE D ABSTRACTS COMMUNICATIONS ORALES O301 RESULTATS DE L'ENQUETE NATIONALE: DOULEUR EN PSYCHIATRIE. Dr Jean-Charles PASCAL, Chef de Service EPS ÉRASME. La douleur est définie comme une «expérience sensorielle et émotionnelle» diversement associée à une lésion corporelle due à une maladie ou un traumatisme accidentel ou liée aux soins (BOUREAU, 1988). Les progrès réalisés en matière de compréhension de cette douleur et en matière de prise en charge profitent progressivement aux citoyens (Ministère, 2006). Quand ceux-ci sont plus faibles ou plus démunis, en raison de leur âge ou de leur handicap, il est légitime de s interroger sur la qualité des soins que nous leur offrons (Ministère, 2005). Notamment qu en est-il de la douleur dans le champ de la santé mentale et plus précisément dans les établissements psychiatriques? (SERRA, 2000). En l absence de données nationales sur le sujet, il est nécessaire d établir un premier état des lieux (SARAVANE, 2005). Dans ce cadre, il apparaît intéressant de recueillir l opinion des responsables médicaux de santé mentale en matière de formations dans le domaine de la douleur, de pratiques d évaluation et de traitement de la douleur, d organisation face la douleur, de traitement de la douleur ainsi que des éventuelles particularités psychiatriques en matière de douleur. O401 GENETIQUE ET PSYCHIATRIE : QUEL APPORT POUR LE CLINICIEN. Dr Florian Ferreri, Chef de Clinique-Assistant, Service de Psychiatrie et de Psychologie Médicale, Hôpital Saint Antoine, Université Paris VI. La recherche en génétique en psychiatrie est porteuse de nombreux espoirs car elle constitue l un des domaines de recherche qui progresse le plus rapidement. Les interventions des Prs Alain Verloes, Sylvie Tordjman, Philippe Gorwood et du Dr Dominique Campion apporteront une mise au point sur les données les plus récentes dans leurs domaines respectifs (retard mental, autisme, addictions, syndrome Vélo-Cardio-Facial) et préciseront l intérêt des ces avancées pour la pratique. Le but de la recherche en génétique n est pas uniquement de trouver des gènes. Il s agit d allier les observations cliniques, génétiques et d imagerie pour affiner le diagnostic, mieux caractériser les patients et comprendre les facteurs de vulnérabilités en cause. A terme, un des objectifs est d orienter les patients et leurs familles vers de meilleures prises en charges et stratégies thérapeutiques. O402 LE RETARD MENTAL : INDICATIONS D UN BILAN GENETIQUE POUR LE PSYCHIATRE. Pr Alain VERLOES, Département de Génétique, Hôpital Robert DEBRE, Paris, Centres de Référence «Anomalie du Développement & syndromes malformatifs» et «Retards mentaux de causes rares». Le retard mental (RM) est l une des pathologies de l'enfant les plus fréquentes (3% de la population pédiatrique.) Les enfants présentant un RM sont fréquemment évalués par les pédopsychiatres, les neuropédiatres et/ou les généticiens, avec de grandes disparités dans les stratégies d'évaluation. Les développements de la biologie et de la génétique permettent désormais d identifier la cause d un retard mental dans 20 à 30% des cas de retard modéré à sévère. Le retard léger, dans lequel des éléments étiologiques sont sans doute multifactoriels (socioculturels, polygénique, environnementaux) reste le plus souvent inexpliqué. Parmi les développements récents, les progrès de la cytogénétique moléculaire sont les plus spectaculaires et les plus prometteurs : les microdélétions récurrentes et les anomalies télomériques se trouvent chez 5 à 10% des enfants présentant un RM. Lorsque les coûts permettront un usage élargi de la méthode, la recherche de remaniements interstitiels par "puce à ADN" (CGH-array) devrait devenir l'outil de choix: on sait déjà que ces techniques permettent de doubler le nombre de diagnostics "positifs". Les progrès de la biologie moléculaire (essentiellement dans le groupe du retard mental lié à l X éclairent peu à peu la physiopathologie de ce handicap. Nous présenterons une revue critique des indications de principe d un bilan génétique, et une revue critique des techniques et examens actuellement recommandables pour réaliser ces bilan. L'identification d'une cause (génétique ou environnementale) permet de limiter l'errance diagnostique et le "shopping médical". Nous montrerons surtout comment un diagnostic étiologique précis permet d assurer plus efficacement l évaluation pronostique, l orientation médico-éducative et les rééducations, le conseil génétique aux parents, et la détection des apparentés à risque. 24

7 O403 L AUTISME : quelle contribution la génétique peut-elle apporter? Sylvie Tordjman, Professeur en Pédopsychiatrie, Chef du Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie de l Enfant et de l Adolescent de Rennes, Laboratoire Psychologie de la Perception CNRS FRE 2929 et Université Paris 5. Les arguments de présomption en faveur d une contribution de facteurs génétiques à l autisme proviennent des études familiales et sur les jumeaux, ainsi que des maladies génétiques associées à l autisme. Dans un premier temps, ces études seront présentées, et les perspectives de recherche portant sur des gènes candidats ainsi que des gènes susceptibles de modifier l expression de la sévérité des troubles autistiques seront discutées. Puis, sera proposé un bilan génétique systématique, guidé par la clinique, qui reposera sur une consultation de génétique clinique et un caryotype avec recherche d X Fragile en biologie moléculaire ainsi que d une délétion 22qter et duplication 15q11-q13 par technique d hybridation in situ fluorescente (F I S H ). Enfin, sera souligné dans cette communication l importance de prendre en considération les possibles effets de l environnement sur les troubles autistiques, et ce tant d un point de vue génétique (les facteurs environnementaux peuvent modifier l expression des gènes), que lors des évaluations cliniques (l environnement physique et social influe sur les comportements autistiques, l enfant autiste pouvant se montrer différent selon les situations environnementales et les observateurs). Ces fluctuations comportementales et relationnelles dépendantes de l environnement sont fondamentales car elles nous renvoient aux capacités d émergence de l enfant autiste, à son humanité et non à son immuabilité. Ceci ouvre la voie à de nouvelles perspectives où l approche environnementale pourrait jouer un rôle important dans la prise en charge thérapeutique de l autisme. Ces perspectives, centrées sur l étude des interrelations entre l individu et son environnement, relèvent d une approche intégrée bio-psycho-environnementale. O404 GENETIQUE ET ALCOOLISME : INTERET PRATIQUE EN CLINIQUE? Philip Gorwood 1,2, Yann le Strat 2, Nicolas Ramoz 2 1.AP-HP. CHU Louis Mourier, Colombes. 2.INSERM U675. La recherche en génétique appliquée aux troubles psychiatriques, aux comportements, aux addictions de manière générale et à l alcoolisme en particulier est porteuse de nombreux espoirs quant à la compréhension des facteurs de vulnérabilité innés en cause. Néanmoins, les découvertes solides, répliquées et incontestées de gène de vulnérabilité restent toujours absentes. On peut donc se poser la question de l utilité, à l heure actuelle, d un tel axe de recherche. De fait, malgré l absence de donnée «pure et dure», il existe quelques informations amenées par la recherche génétique sur l alcoolisme qui peut concerner le clinicien, loin de toute hypothèse théorique. Nous avons choisi plusieurs données qui peuvent modifier le regard du clinicien. Ces données concernent (1) la notion de risque individuel qui peut aussi s enrichir d une connaissance de l arbre généalogique du malade ; le type d alcoolisme (2) dont souffre le patient (typologie et antécédents familiaux) ; les indices de gravité (3) qui peuvent le sensibiliser sur le pronostic (sévérité et histoire familiale) ; la notion de vulnérabilité croisée et donc de risque accru (4) pour les autres substances addictives qui peuvent alerter le thérapeute sur le risque d émergence d autres dépendances (drogue et tabac notamment); le type de rôle de l environnement familial (5) quant à son interaction avec la vulnérabilité individuelle (et donc une meilleure compréhension des déterminants de la maladie et des rechutes) ; et enfin la notion de «protection génétique» (6) (à l inverse de la vulnérabilité) telle la mutation de l ALDH et les effets «flash». 25

8 LIVRE D ABSTRACTS COMMUNICATIONS ORALES O405 DU RETARD MENTAL A LA SCHIZOPHRENIE : L EXEMPLE DE LA DELETION 22Q11. Dr Dominique Campion. Inserm U 614, Faculté de Médecine Rouen. Le syndrome 22q11 DS ou syndrome Vélo-Cardio-Facial, qui atteint un enfant sur 4000, est causé par la délétion hétérozygote de la région 22q11. Le tiers environ des patients présentent un retard mental modéré, une petite fraction se caractérise par un retard sévère alors qu un taux particulièrement élevé de psychoses est décrit chez ces sujets. Nous avions précédemment montré que des altérations hétérozygotes du gène codant pour la proline déshydrogénase (PRODH), localisé dans cette région chromosomique, étaient associées à une hyperprolinémie modérée ou à une prolinémie normale, alors que des altérations homozygotes étaient présentes chez des patients présentant une hyperprolinémie de type 1 (HP 1). Cette maladie récessive rare, caractérisée par une hyperprolinémie sévère, s accompagne de retard mental, d épilepsie et de troubles du comportement. Puisque 50% des patients 22q11 ont une hyperprolinémie, nous avons recherché si l hyperprolinémie était un facteur de risque pour les troubles cognitifs et psychiatriques du syndrome 22q11DS. Un groupe de 92 patients âgés de plus de 15 ans ont été évalués sur le plan cognitif et psychiatrique, les taux de proline plasmatiques ont été mesurés et les gènes PRODH et COMT (catechol-o-methyl transférase) analysés, puisqu un effet épistatique a récemment été décrit entre ces gènes dans un modèle murin. Nous avons montré (i) qu un sous groupe de patients 22q11DS avec hyperprolinémie sévère présente un phénotype différent des autres patients 22q11DS et semblable à celui des patients HP1, et (ii) que l hyperprolinémie, associée à l allèle met- COMT, est un facteur de risque pour la psychose dans de 22q11DS, comme le prédit le modèle murin. O501 PRATIQUES ET SCHIZOPHRENIE. Pr. Frédéric ROUILLON. L efficacité et la tolérance des traitements ont longtemps été les seuls critères de leur évaluation, quels que soient les domaines thérapeutiques. Généralement appréciés au cours d essais contrôlés, menés en double aveugle et ayant inclus des patients très sélectionnés, ces deux indicateurs sont vite apparus comme insuffisants pour juger de l intérêt d une stratégie thérapeutique hors d un cadre expérimental. En effet, outre le fait que les critères d exclusion imposés dans les essais thérapeutiques incluent des populations peu représentatives de celles pour lesquelles le traitement testé sera ultérieurement proposé, ces études n embrassent pas nécessairement toutes les dimensions d une situation naturelle de prescription. Vinrent alors les études naturalistes qui s attachèrent précisément à intégrer l ensemble des contraintes de «la vraie vie» et à mesurer d autres variables que les symptômes du trouble ou la survenue d effets indésirables, comme la qualité de vie, l adaptation sociale, le coût, les diverses associations thérapeutiques, la satisfaction du patient, l observance La notion d efficience en découle ; il s agit de l efficacité d un traitement «en pratique», c est-à-dire sa maniabilité, son accessibilité, son acceptation par le patient (déterminantd une bonne observance), sa fiabilité, sa sûreté et sa simplicité d utilisation. C est dire l importance de comprendre cette terminologie pour éclairer nos choix thérapeutiques. La terminologie anglo-saxonne est, à cet égard, plus riche que la nôtre pour qualifier l intérêt d un traitement à tous les niveaux existants entre l effet pharmacologique objectivable versus placebo et l intérêt de santé publique d un médicament. En effet, au-delà de l effect ou de l efficacy, il y a l effectiveness et l efficiency, sans même parler de l utility, la cost-efficiency, etc. Pour transposer ces nuances en français, il faudrait peu-être créer un néologisme, l «effectivité» en plus du terme efficience. O502 OPTIMIZING THE BALANCES OF RISKS AND BENEFITS OF ANTIPSYCHOTICS. Presenter: Richard Keefe, Ph.D., Duke University Medical Center. Description : After years of published studies suggesting the advantages of the second-generation antipsychotic medications, recently published data from government-funded studies such as CUtLASS and CATIE suggest that the newer medications may not be superior to all of the first generation antipsychotics. How do we understand the differences between previous studies and these latest contributions? What is the best way to balance the risks and benefits of efficacy, tolerability and cost of antipsychotic treatment? This presentation will discuss the impact of various antipsychotic medications on symptoms, functioning, and cognition, and weigh these benefits against side effects such as extrapyramidal symptoms, weight gain, and metabolic effects. 26

9 O503 TABLE RONDE : LES PREMIERS EPISODES PSYCHOTIQUES, DE LA THEORIE A LA PRATIQUE A PARTIR D EXPERIENCES EUROPEENNES. Dr. Harald SONTAG. Cette table ronde autour d un premier épisode psychotique pose la question du diagnostic différentiel entre dépression, psychose débutante, épisode isolé ou «crise d originalité juvénile», question importante que tout psychiatre est amené à se poser un jour. Nous avons voulu dépasser notre tradition française psychiatrique pour confronter nos expériences cliniques aux pratiques d intervenants européens qui ont une culture et une tradition différentes, cohabitant avec le noyau commun du DSM ou de la CIM 10 que tout le monde connaît. Cette approche complémentaire en intégrant d autres éléments cliniques ne peut qu enrichir notre pratique et la rendre plus acceptable pour nos patients, à un moment où un débat international est lancé depuis quelques années aussi bien pour le diagnostic que pour la prise en charge. Un débat avec la salle permettra de leur poser les questions qui vous paraissent les plus pertinentes pour un nouvel apport clinique dans la pratique quotidienne de chacun. O504 PRESENTATION INTERVENTIONS PR G. CHOUINARD, PR J-M. GUERIT. Dr Florian Ferreri, Chef de Clinique-Assistant, Service de Psychiatrie et de Psychologie Médicale, Hôpital Saint Antoine, Université Paris VI. Le Pr. Guy Chouinard est responsable du programme de pharmacologie clinique à l université McGill de Montréal (Canada). Il est un des grands spécialistes des symptômes de sevrage et des symptômes de rebond associés à l arrêt des médicaments psychotropes. Il a publié de nombreux articles dans ce domaine. Son intervention permettra de préciser les différences entre ces différents syndromes et de proposer des moyens de prévention et de prise en charge. Le Pr. J-M Guérit est spécialiste en neurophysiologie clinique en psychiatrie. Après un rappel des différentes techniques de quantification neurophysiologiques utilisées pour étudier les dysfonctionnements cognitifs dans la schizophrénie (par ex, enregistrement de l oculomotricité, étude de l inhibition des réactions de sursaut, enregistrement des potentiels évoques (P50, P300)) seront présentées les données les plus récentes dans ce domaine avec une attention particulière sur l intérêt en clinique de ces évaluations. 27

10 LIVRE D ABSTRACTS COMMUNICATIONS ORALES O505 SYNDROME DE SUPERSENSIBILITE, EFFET REBONDDS ET NOUVEAUX SYMPTOMES ASSOCIES A L ARRET ET A LA DIMINUTION DES MEDICAMENTS PSYCHOTROPES.. Pr. Guy CHOUINARD. Les symptômes de sevrage et les symptômes rebonds associés aux médicaments psychotropes peuvent être divisés en trois syndromes distincts : 1-Les syndromes de sevrage. 2-Les syndromes rebonds. 3-Les syndromes de supersensibilité. I. LES SYNDROMES DE SEVRAGE OU NOUVEAUX SYMPTOMES Les symptômes de sevrage se réfèrent à l apparition de nouveaux symptômes tels que nausées, vomissements, convulsions, psychoses qui n étaient pas présents initialement et qui apparaissent lors de la diminution soit graduelle soit brusque et totale des médicaments psychotropes. Classiquement les nouveaux symptômes de sevrage ont été divisés en symptômes mineurs ou majeurs. Les symptômes de sevrage mineurs ont d abord été décrits avec les narcotiques, les barbituriques, les benzodiazépines, les antipsychotiques, les neuroleptiques, les antidépresseurs IRSN ou non IRSN. Les symptômes majeurs (convulsions, psychoses et décès) sont rares. II. LES SYNDROMES REBONDS Ils ont d abord été décrits en médecine avec les antihypertenseurs. Par la suite, Kales et Kales ont publié dans «Science» la première évidence d une insomnie rebond apparue lors du sevrage d une benzodiazépine à courte action. Plus tard Chouinard et collaborateurs ont décrit l anxiété rebond également associé aux benzodiazépines avec une demi vie d élimination courte et aux benzodiazépines puissants. Les symptômes rebonds tels que l insomnie, l anxiété sont définis comme des symptômes d une plus grande intensité que les symptômes associés à la maladie initiale avant le traitement pharmacologique. Les symptômes rebonds ont également été décrits avec les antidépresseurs tricycliques et non tricycliques ayant des propriétés anticholinergiques. III. LES SYNDROMES DE SUPERSENSIBILITE Le troisième syndrome de sevrage, associé à l utilisation de médicaments psychotropes consiste à un syndrome de supersensibilité. Le 1er syndrome de supersensibilité, associé aux antipsychotiques et neuroleptiques, est appelé un syndrome d hypersensibilité dopaminergique. Il a d abord été décrit par Chouinard et collaborateurs lors de l emploi des neuroleptiques classiques. Il a initialement été décrit comme étant associé à l apparition de dyskinésies tardives d où vient son nom de syndrome de supersensibilité. Par la suite un syndrome de supersensibilité noradrénergique a été décrit avec les antidépresseurs. Le syndrome de supersensibilité comme la dyskinésie tardive peut être masqué, ouvert, ou persistant, irréversible ou réversible. Lorsqu ils deviennent persistants et irréversibles, les symptômes ressemblent aux symptômes rebonds étant plus sévères que ceux qui est à présent initialement toutefois suscitent contrairement aux symptômes rebonds, ils ont la caractéristique d être potentiellement irréversibles ou plus ou moins persistants pendant plusieurs mois ou années. O506 APPORTS DE LA NEUROPHYSIOLOGIE A LA COMPREHENSION DE LA SCHIZOPHRENIE. Pr Jean-Michel Guérit, Clinique Edith Cavell, CHIREC & Clinique de la Douleur, Avenue Louise 390, 1050 Bruxelles (Belgique) L utilité potentielle de la neurophysiologie clinique en psychiatrie se situe à un triple niveau : une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques de pathologies psychiatriques, le diagnostic individuel et le suivi évolutif, spontané ou sous traitement. Quel que soit l objectif, ceci suppose la définition de zones de convergence entre les domaines de la neurophysiologie clinique et de la psychiatrie. Parce qu elle tente d interpréter la symptomatologie clinique psychiatrique en termes de dysfonctionnements cognitifs accessibles à la quantification neurophysiologique, la neuropsychiatrie cognitive est destinée à jouer un rôle primordial dans la recherche de ces convergences. 28

11 Les techniques d enregistrement utilisées pour étudier la schizophrénie relèvent de trois catégories principales, à première vue disparates : enregistrements de l oculomotricité (poursuite oculaire, capacité à générer des anti-saccades), études de l inhibition des réactions de sursaut (clignements oculaires) induites par un stimulus conditionnant infraliminaire (prepulse inhibition), enregistrements de potentiels évoqués (PE) au moyen de divers paradigmes : inhibition de l onde P50 dans un paradigme de double stimulation auditive, étude de la négativité de discordance et du P300 dans le paradigme «oddball» classique, modulation des PE corticaux en réponse à des stimuli porteurs de signification (visages, mots), enregistrements de la négativité d erreur. L EEG garde une certaine utilité mais davantage en tant que technique d exclusion d autres pathologies (par exemple, épilepsie). Ces techniques ont permis de dégager trois types de dysfonctionnements dominants chez les patients schizophrènes : (1) des difficultés à écarter les influx sensoriels afférents non pertinents (mauvaise inhibition de l onde P50), (2) des difficultés d inhibition de séquences motrices non pertinentes (mauvaise inhibition des réactions de sursaut, difficultés dans la réalisation d anti-saccades oculaires), (3) des difficultés dans le monitorage interne des erreurs (poursuite oculaire anormale, négativité d erreur de faible amplitude). Ces anomalies, capables d expliquer les troubles comportementaux et des pensées autogénérées caractéristiques de la schizophrénie, s intègrent par ailleurs particulièrement bien dans les modèles récents tendant à considérer la schizophrénie comme un syndrome dysexécutif dont les manifestations peuvent être très proches des symptômes associés au syndrome frontal. Il persiste par ailleurs des divergences entre ces études. Certaines d entre elles sont très probablement dues aux faiblesses d une approche nosologique basée sur le DSM. D autres sont certainement dues à la persistance d une hétérogénéité physiopathologique de la schizophrénie. On sait ainsi que même des techniques censées tester des mécanismes physiopathologiques très proches (par exemple, l inhibition de la P50 et celle des réactions de sursaut) peuvent donner des résultats discordants au sein d une même population de patients schizophrènes. Ceci souligne la nécessité d études individuelles basées sur la réalisation d une batterie d examens neurophysiologiques dont les résultats devront être corrélés tant aux échelles de fonctionnement individuel qu à l évaluation quantitative des fonctions cognitives. De telles études pourront s avérer particulièrement utiles dans la prise en charge médicamenteuse et le suivi thérapeutique des patients individuels. O601 QUELS TRAITEMENTS POUR L ANOREXIE MENTALE AUJOURD HUI? Pr Maurice CORCOS, Institut Mutualiste Montsouris, 42, bd Jourdan PARIS. Les troubles des conduites alimentaires suscitent un intérêt grandissant qui témoigne d un accroissement de ces affections, mais aussi de leur fort impact dans l imaginaire social. Situées au carrefour de la psychologie individuelle, des relations familiales et sociales, et du médical, ces pathologies offrent, par leur complexité et leur caractère provocant, un modèle des enjeux qui se développent préférentiellement à l adolescence et chez les sujets féminins. Les objectifs du traitement dans l anorexie mentale sont triples : Traiter le symptôme majeur, le trouble de la conduite alimentaire est la démarche prioritaire car celui-ci a des conséquences physiques graves, parfois mortelles, une tendance à s'auto-entretenir et à s'auto-renforcer sur un mode toxicomaniaque, et enfin des effets psychologiques, socio-scolaires et professionnels négatifs. Le contrat de poids est aujourd hui critiqué surtout lorsque la patiente doit être hospitalisée avec séparation totale de son milieu habituel jusqu'au poids convenu. L objectif est au contraire, dans un cadre sécurisant, d ouvrir vers des modalités relationnelles plus variées, et d accompagner la relance d investissements plus authentiques. Traiter la personnalité s'avère un complément indispensable si l'on veut avoir une action durable sur la conduite symptomatique. Les psychothérapies sont les moyens d'action privilégiés dans ce domaine. Leurs modalités sont fonction de la formation du thérapeute, mais dépendent aussi de la personnalité des patientes et de leurs options personnelles : psychothérapie psychanalytique ou cognitivo-comportementale. La continuité relationnelle, ainsi que l idéalisation habituelle du thérapeute, assurent un apport narcissique qui aide à restaurer le sentiment de valeur personnelle, constamment atteint chez ces patientes. L utilisation de médiations de type ergothérapique (centrées sur le dessin, la musique, etc.), la relaxation, ou encore le soutien mutuel de groupes de patientes présentant la même pathologie sont souvent bénéfiques, tant l échange verbal isolé reste souvent peu «nourrissant» (ou peu recevable) initialement. La chimiothérapie anti-dépressive et plus rarement anxiolytique peut être un adjuvant utile dans les cas où les symptômes dépressifs ou anxieux occupent une place importante. Traiter les dysfonctionnements familiaux est le plus souvent nécessaire ; préexistant ou découlant du trouble, ils jouent un rôle plus ou moins grand dans leur entretien. Leur abord et leur traitement exigent au minimum un travail de consultations parentales et parents-patiente, parfois une véritable thérapie familiale (systémique ou d inspiration psychanalytique). Les objectifs sont, schématiquement, d aider à se dégager de la polarisation sur les symptômes alimentaires, d assouplir les modalités les plus rigides et les plus pathogènes de communication, de faciliter la restauration d une identité propre et de limites plus satisfaisantes chez chaque membre de la famille. Le groupe de parents est également une formule intéressante. La réalisation de ces objectifs dépend étroitement de l approche compréhensive des troubles retenus par le thérapeute. Ce colloque illustrera les différentes approches qui loin d être antinomiques sont complémentaires et dépendantes des caractéristiques singulières de chaque cas. 29

12 LIVRE D ABSTRACTS COMMUNICATIONS ORALES O602 PROXIMITE PHYSIQUE SEPARATION PSYCHIQUE : LES ENJEUX D UN CONTRAT DE SEPARATION DANS LE TRAITEMENT DES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES. Pr Maurice CORCOS, Psychiatre, Praticien Hospitalier, Institut Mutualiste Montsouris, Département de psychiatrie de l adolescent et du jeune adulte, 42 bd Jourdan, Paris. Le contrat de séparation dans les TCA est la proposition d un jeu qui a des règles. La règle est de toujours contenir la patiente y compris sous la contrainte, si elle met en jeu sa vie ou s ampute de ses atouts ou de ses potentialités. Cette négociation acceptée, place au jeu! C est-à-dire à l échange. Le jeu est de poser la possibilité de co-créer un autre équilibre somato-psychique que celui opéré par la «trouvaille addictive» alimentaire. Le pari est que la remise en jeu de l équilibre morbide, loin de désorganiser la patiente, lui permettra de trouver une nouvelle souveraineté sur son corps pulsionnel et ses affects, celle la même qui avait été mise à mal par le processus «adolescence». La séparation unit, de par la réactivation des liens psychiques, ceux qu elle sépare, plus que ne peut le faire la proximité physique morbide. Comme le disait une patiente : L hospitalisation avec la séparation a été le jour le plus dur de ma vie, mais les retrouvailles ont été les jours les plus beaux de ma vie. Dans ces pathologies passionnelles, il nous faut suffisamment dénouer le lien, pour que la sensibilité des deux protagonistes ne soit pas étranglée par un lien devenu pour l essentiel d angoisse panique de la séparation, que chacun ne soit plus pris en otage, ne soit plus soumis à la menace de dévoration, et puisse à la faveur de la distance minimale restaurée, revenir à soi, redevenir soi. O603 PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE DES ANOREXIQUES ADULTES : UN CONTRAT THERAPEUTIQUE PERSONNALISE. Dr Alexandra PHAM-SCOTTEZ, Psychiatre, Praticien Hospitalier, Service du Pr Frédéric ROUILLON, C.M.M.E. 100, rue de la Santé, PARIS. Les troubles des conduites alimentaires (TCA), anorexie et boulimie, bien que débutant à l adolescence, peuvent perdurer à l âge adulte et se chroniciser, avec leur cortège de souffrance personnelle, de dysfonctionnement scolaire ou professionnel, de repli social, de conflits familiaux et de retentissement somatique parfois irréversible. La Clinique des Maladies Mentales et de l Encéphale a créé il y a 20 ans une Unité consacrée exclusivement à la prise en charge hospitalière des patientes adultes et souffrant de TCA. Actuellement, la capacité d accueil y est de 20 lits, et la durée moyenne d hospitalisation de trois mois. La prise en charge de ces patientes ayant pour la plupart un TCA sévère et ancien s organise dans notre Unité autour d un contrat de soins personnalisés, auquel participe une équipe soignante pluridisciplinaire. Les grandes étapes de ce contrat de soins, ainsi que les principales indications d une prise en charge hospitalière seront détaillées. 30

13 O604 LES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES DE L ENFANT : QUELS PARCOURS THERAPEUTIQUES PROPOSER? Dr Catherine DOYEN, Pédopsychiatre, Praticien Hospitalier, Service de pédopsychiatrie, Hôpital Robert Debré, bd Serrurier, Paris. Les Troubles des Conduites Alimentaires de l enfant sont nombreux et s observent tout au long du développement avec pour certains d entre eux une expression privilégiée à des phases spécifiques. Pour ces jeunes sujets, des variables inhérentes à ce groupe d âge doivent impérativement être prises en compte pour les aider. Le traitement devra prendre en compte l étape de développement dans laquelle est engagé l enfant et s adapter à ses besoins affectifs, psychosociaux et physiques. Ce sont ces parcours thérapeutiques que nous présenterons mais l on retiendra d ores et déjà qu il convient d impliquer la famille, d assurer un état de bonne santé physique, d offrir des choix et enfin de s inscrire dans la durée pour nombre d entre eux. O605 PRISE EN CHARGE EN SOIN-ETUDES DANS LES TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES. Dr Nadia MAMMAR, Psychiatre, Médecin Chef de Service, Clinique Dupré, 30 avenue Franklin Roosevelt, Sceaux. Les établissements soin-études accueillent un grand nombre de patients présentant des troubles des conduites alimentaires sévères. Ce type de projet institutionnel au long cours est souvent extrêmement intéressant dans ces indications et permet notamment une poursuite du travail sur la séparation. Néanmoins, il convient de définir le cadre dans lequel ces suivis peuvent s engager et se dérouler pour avoir des chances d aboutir à des résultats positifs. On doit en particulier être attentif au risque de voir les études utilisées «contre» le soin. Nous présentons donc les grands principes de la prise en charge en soin-études et les spécificités du travail avec les patients présentant des troubles des conduites alimentaires, tels que nous les concevons à la Clinique Dupré. 31

14 LIVRE D ABSTRACTS COMMUNICATIONS ORALES O701 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN SANTE MENTALE. Dr Djéa SARAVANE, Chef de service- Praticien Hospitalier EPS VILLE-Evrard NEUILLY-sur-MARNE, Président de l Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale. «La douleur ne doit pas être une fatalité» avait lancé Bernard KOUCHNER en 1998, lors du 1er plan de lutte contre la douleur. Qu en est-il en Santé Mentale? Rien ou presque rien n a été tenté dans ce domaine. En effet, la douleur n est pas suffisamment prise en compte chez les personnes atteintes de troubles mentaux. Le suivi global de ces patients n est pas satisfaisant et les outils d évaluation de la douleur sont inadaptés à nos patients. Perception de la douleur La perception de la douleur chez ces patients n est pas simple. De nombreuses études se sont intéressées à ce sujet, elles concernent surtout l insensibilité à la douleur des patients psychotiques. Aussi à titre d exemple, pour trois pathologies organiques douloureuses : perforation d ulcère gastrique, appendicite aiguë et fracture du fémur, 37% des patients n ont présenté aucune plainte douloureuse. Plusieurs hypothèses ont été invoquées à cette relative insensibilité à la douleur : incidence des psychotropes sur la perception douloureuse, perte du sens de la douleur liée à l évolution de la schizophrénie etc Diagnostic de la douleur en Santé Mentale Certaines pathologies mentales donnent un caractère particulier à l expression douloureuse et l existence d un trouble mental peut être un déni de la douleur. Ainsi, par exemple chez un patient schizophrène, la douleur peut-être vécue avec une certaine indifférence ou donner lieu a des attitudes paradoxales ( plaintes puis indifférence). Le patient mélancolique peut présenter un délire et ressentir son corps comme un déchet d où la difficulté de faire un diagnostic d une plainte douloureuse. Evaluation En pratique clinique, l évaluation de la douleur en santé mentale est difficile et les outils d évaluation de la douleur sont très souvent inadaptés. On doit se contenter le plus souvent de l examen clinique et attacher une grande importance à l observation et prêter une attention particulière aux changements de comportements des ces patients. Certaines échelles d évaluations, surtout hétéro-évaluations, peuvent se révéler utiles parfois. Traitement Tout traitement antalgique (pharmacologique et non pharmacologique) peut-être prescrit chez les patients psychiatriques présentant une pathologie douloureuse, y compris les morphiniques en santé mentale. La dépression respiratoire, la dépendance et l addiction restent bien présents dans l esprit des soignants. Ce n est qu en connaissant mieux la nature de ces difficultés qu elles pourront être maîtrisées et que pourra s atténuer la crainte des morphiniques. En conclusion La douleur en santé mentale reste un défi pour tous les soignants qui ne doivent pas ignorer, voire occulter ce phénomène chez les patients atteints d une pathologie mentale. Informer, former les soignants doivent être une des priorités dans ce domaine, tout en incluant la douleur dans l approche globale du patient en santé mentale. Comment permettre aux patients de parler de la douleur au moment où ils souffrent, avec quels mots? Quelques références : 1) Bachour G, Valéro S, Saravane D. Le mélange équimolaire Oxygène-Protoxyde d Azote en milieu psychiatrique. Communication orale. 3ème congrès annuel de l Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale, Paris ) Dworkin R H. Pain insensitivity in schizophrenia: a neglected phenomenon and some implications. Schiz Bull, vol 20, n 2 : , ) Geschwind N. Insensitivity to pain in psychotic patients New England Journal of Medecine, 296 : 1480, ) Saravane D. Use of Nitrous Oxyde and Oxygen for psychotic patients and somatic treatment. Communication écrite. IV Conference on Pain Management and Chemical Dependency, Washington 2000.

15 O702 LES ETATS DEPRESSIFS : DIVERSITE DES APPROCHES THEORIQUES, APPROCHE EXPERIMENTALE ORIGINALE. Pr Michel PATRIS, Strasbourg. L histoire de la psychiatrie au cours des dernières décennies du 20e siècle reste marquée par l inscription dans le langage et la culture de la Dépression comme maladie. Pour rester au plus près des réalités cliniques, il serait juste aujourd hui de revenir à la notion «d état dépressif». La limite entre la souffrance psychique «normale» et ce qui serait une pathologie dépressive n est pas simplement un problème de neurones, de neurotransmetteurs, de chronobiologie ; ce n est pas non plus une question de critère, ni même de score sur une quelconque échelle. La question qui se pose pour beaucoup de sujets en souffrance, c est d être reconnu comme malade, d avoir le droit de se plaindre au titre de La Dépression. Etre atteint de dépression, c est avant tout une manière de se situer par rapport à ses proches, par rapport à son médecin, par rapport à ses collègues de travail ; de trouver à travers un diagnostic dont personne ou presque ne conteste la consistance quelques compensations à son propre naufrage. Mais pour beaucoup de névrosés, pour beaucoup de sujets non psychotiques, non bipolaires, la dépression est parfois une impasse, une maladie incurable, un dernier refuge. Etre déprimé peut devenir un mode de vie, une sorte de retraite du désir, d enlisement. Si nous disposons aujourd hui de thérapeutiques médicamenteuses efficaces, nous devons néanmoins porter toute notre attention sur cette catégorie de déprimés qui ne guérissent pas de leur dépression et qui ne tirent aucun bénéfice d être reconnus comme malades. En d autres termes, il faut réhabiliter la névrose en ceci qu elle peut faire flèche de tout symptôme y compris la tristesse, l auto-commissération, la plainte et même la culpabilité. Viser la dépression comme symptôme cible, comme le cœur du problème n est pas toujours la meilleure démarche psychothérapique. S il y a de plus en plus de candidats à la dépression, c est peut-être parce que c est un des plus sûrs moyens de s éviter soi-même. 33

16 LIVRE D ABSTRACTS COMMUNICATIONS ORALES O703 APPROCHE EVOLUTIONNISTE DE LA DEPRESSION. Dr Stéphane Mouchabac, CHU Saint Antoine, Paris. Si l'on analyse le phénomène dépressif du point de vue de la santé publique, les données sont alarmantes : il génère un coût important tant au niveau direct (en terme de consommation de soins, morbidité médicale associée), qu'indirect (baisse de productivité, arrêt de travail, chômage, impact des suicides) ou subjectif (qualité de vie, souffrance, perturbations au niveau socio-familial). Et malgré les stratégies thérapeutiques proposées, sa prévalence reste élevée, s'accompagne de rechutes fréquentes, et d'un taux de chronicité non négligeable. On ne peut voir alors en la dépression qu'un phénomène pathologique, invalidant et à traiter en priorité, (ceci en toute légitimité). Pourtant, devant à un trouble si fréquent, dont l'expression clinique est variable tant quantitativement (intensité), que qualitativement (formes cliniques), ne doit-on pas chercher d'autres explications pour appréhender ces troubles dans leur globalité? Les progrès récents concernant les mécanismes physiopathologiques de la dépression sont-ils suffisants pour expliquer la nature même sa présence? Et si en fait tout n'était pas si sombre, que comme certains auteurs l'ont proposé, il existerait des symptômes dont l'aspect fonctionnel réel leur conférerait une valeur adaptative? Ce que nous jugeons pathologique ne serait-il pas une défense efficace et utile pour notre adaptation et par conséquent la survie de l'espèce? La dépression est-elle alors une conséquence de la sélection naturelle ou l'expression pathologique d'un état émotionnel adaptatif? L'approche évolutionniste explore de nombreuses pistes pour répondre à ces questions, sur fond de débat complexe et passionné. Aussi, il paraît important d'exposer les principaux aspects théoriques de la pensée évolutionniste, afin de définir la notion d'adaptation, d'analyser comment elle interagit avec l'environnement, et surtout, de montrer quel peut être le bénéfice d'une émotion à valence négative telle que l'humeur dépressive. Nous pourrons alors mieux comprendre les différentes positions théoriques et les modèles explicatifs qui s'en dégagent, et pourquoi pas, trouver dans le passé des réponses pour le futur. 34

17 O704 LA NOTION DE PERTE EN PSYCHANALYSE. Dr Michel LEVY, Strasbourg. Notre société fait volontiers de la perte une pathologie, question de mode, d idéologie et de difficulté à supporter ce qui échappe. La dépression est devenue un fourre-tout conceptuel qui devrait être pourtant entendue comme un moment. La perte convoque automatiquement l objet et les jeux d aliénation et de séparation. L impuissance qu elle entraîne n est pas toujours pathologique : un deuil par exemple n est pas à traiter d emblée par des antidépresseurs! N oublions pas qu en tant que symptôme névrotique, la dépression est aussi l expression des aléas du désir. Même s il s agit de la réactivation d une ancienne blessure narcissique avec possibilité de régression libidinale temporaire vers le moi, il y a à parier - par le biais du transfert sur un au-delà du drame. La mélancolie comme entité psychotique ne peut que refuser le semblant du monde, le moi s identifiant haineusement à l objet manquant et souvent non constitué. La perte de l objet n est supportable que s il y a eu du père capable de poser des tracés de limites avec le paradoxe que cela comporte : un interdit constituant mais autorisant aussi le désir comme transgression 35

18 LIVRE D ABSTRACTS COMMUNICATIONS ORALES O705 COMPARAISON DES EFFETS DE LA CLOMIPRAMINE ET DE LA VENLAFAXINE SUR LA MEMOIRE AUTOBIOGRAPHIQUE DANS LA DEPRESSION. Dr. Florian Ferreri Chef de clinique assistant, Service de Pychiatrie et de Psychologie Médicale, Hopital Saint Antoine, Université Paris VI. Les patients déprimés se plaignent souvent de difficultés de remémoration. Dans la dépression majeure, les recherches ont clairement établi que le fonctionnement de la mémoire apparaît détérioré et que ceci n est pas simplement attribuable à la baisse de motivation. La mémoire autobiographique est généralement définie comme la capacité à récupérer des informations portant sur soi-même. Ainsi définie, la mémoire autobiographique comporte d une part des événements autobiographiques relevant de la mémoire épisodique ; d autre part des faits autobiographiques (lieu de naissance, nom des collègues, etc.) relevant de la mémoire sémantique. Alors que nous sollicitons la mémoire autobiographique de nos patients à chaque entretien, peu d études se sont intéressés à cette mémoire à l aide d outils spécifiques. Après un rappel sur la systématisation de la mémoire, nous proposerons une synthèse de l état actuel des connaissances sur la mémoire autobiographique au cours de la dépression. Enfin nous présenterons les résultats de notre travail de comparaison des effets de la clomipramine et de la venlafaxine sur la mémoire autobiographique dans la dépression. O706 APPLICATION DES PROTOCOLES D'EEG/ERP EN NEURO-PSYCHIATRIE (DEPRESSION). Dr. Manon BOESCHOTEN. Résumé : Une courte introduction à l'enregistrement EEG et à l'analyse des potentiels évoqués cognitifs (ERP) sera présentée dans cette communication. Ensuite la démarche utilisée pour l'utilisation des protocoles d'eeg/erp en neuro-psychiatrie sera discutée. Quatre raisons principales seront évoquées pour l'usage clinique des protocoles d'eeg/erp: 1) pour améliorer la précision diagnostique, 2) pour réaliser une meilleure approche des processus fondamentaux impliqués, 3) pour mieux prévoir la réponse au traitement médicamenteux et 4) pour raccourcir le délai nécessaire au diagnostic final et à la mise en route d'un traitement médicamenteux efficace. Ceci s'appliquera au cas de la dépression. O801 LE GICIPI : RESEAU DE RECHERCHE CLINIQUE EN PSYCHIATRIE LIBERALE. Dr Christian GERAUD. La presse économique vient de se faire l écho (pour la déplorer) de la faiblesse de la recherche clinique française, qui se situerait, selon une étude d un cabinet spécialisé américain, en dessous de la moyenne mondiale. En psychiatrie, comme dans les autres domaines de la santé, l amélioration des possibilité thérapeutiques offertes aux patients ne peut faire l impasse d études cliniques grandeur réelle associant, dans le respect de la législation et de la réglementation en vigueur, patients, psychiatres investigateurs, firmes pharmaceutiques et autorités de tutelle. Longtemps l investigateur est resté confiné dans son individualisme et son artisanat face aux firmes ou aux CRO (Clinical Research Organisation). La constitution d un réseau national d investigateurs présente des avantages pour l ensemble des acteurs de la recherche clinique, que ce soit en termes de faisabilité, de respect des Bonnes Pratiques Cliniques et des délais, ou que ce soit en termes financiers : économies pour les firmes, amélioration des honoraires pour les investigateurs. Très impliqué dans le recherche clinique, le Groupe d Investigateurs Cliniciens Indépendants pour des études PIvotales de qualité collabore aussi régulièrement avec la Haute Autorité de Santé, des unités de recherche INSERM, des CIC (Centre d Investigation Clinique) tout en œuvrant à la constitution d un réseau européen. 36

19 O802 UN NOUVEAU LOGICIEL PATIENT EN PSYCHIATRIE LIBERALE. Gailledreau, J., Gheysen, F., Khalifa, P., Chapelle F., Géraud C., Parant N., Baranovsky B. Leclercq P. L offre en logiciels médicaux est actuellement très abondante. Cependant peu, voire aucun n adresse les besoins spécifiques des psychiatres, en particulier investigateurs d essai clinique. De plus, tous les produits actuels ne respectent pas les contraintes de la loi du 4 mars Enfin, les bases de données utilisées par certains logiciels sont créées par leur équipe de développement, de sorte que les informations ne sont lisibles que par le logiciel lui-même, ou à la rigueur par un produit développé par la même équipe. Cela représente un risque pour la lisibilité des données à terme si, pour une raison ou pour une autre, la société éditrice venait à disparaître. C est pour ces raisons que le GICIPI, association de psychiatres investigateurs, a développé un produit spécifiquement destiné à ses membres en particulier, mais à tous les psychiatres en général. Ce logiciel s'appuie sur le référentiel HAS "dossier du patient en psychiatrie ambulatoire", lui-même inscrit dans la ligne de la loi du 4 mars Il respecte également la loi Huriet-Serusclat, ainsi que les normes ICH. Il répond également à la norme FDA CFR Part 11, qui impose un suivi des modifications effectuées a posteriori. Il est protégé par plusieurs niveaux de sécurité. Il utilise le système de gestion de base de données standard «Interbase», ce qui garantit que les données ne seront jamais perdues. Il intègre la version informatisée du MINI version Il offre une assistance à la rédaction de courrier au médecin traitant, et permet l utilisation d un système de dictée vocale ou d une palette graphique pour saisie manuscrite. Il intègre également un module d assistance à la rédaction de document source pour les essais cliniques, et associe un module de monitoring qui permet un réel accès au document source informatisé. Enfin, il assure les fonctions les plus élémentaires de comptabilité. Les principales interfaces et fonction du logiciel seront présentées. O803 CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES, DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES D'UNE POPULATION DE 2364 PATIENTS EN PSYCHIATRIE LIBERALE. F. Gheysen; J. Gailledreau; P. Khalifa; C. Géraud; N. Parent; P. Leclercq;C. Chapelle. But de l étude : Décrire les caractéristiques démographiques, diagnostiques et thérapeutiques d une population suivie en psychiatrie libérale ambulatoire. Matériel et méthodes : Les membres du GICIPI suivent depuis 6 à 8 mois leurs patients en utilisant le logiciel GICIPI-Patient. Ce suivi est naturalistique, sans aucun protocole pré-établi. La condition sine qua non pour inclure un patient dans cette analyse préliminaire était que ce dernier bénéficie au moins d un Inventaire Diagnostique MINI Résultats : Un total de 2364 patients ont été suivis, dont 68,3% de femmes. Les caractéristiques démographiques de la population seront décrits : les patients sont en majorité mariés, employés ou professions intermédiaires, mais les inactifs (dont les étudiants) représentent plus de 20%. Ils viennent consulter avec leur véhicule personnel. Ils habitent en moyenne à 20 mn du cabinet, avec cependant un gros écart-type (23 mn). Un peu plus de 21% ont un problème de surpoids (IMC>28). La distribution des diagnostics posés par le MINI montre une majorité d épisodes dépressifs majeurs, d anxiété généralisée et de phobie sociale, dont la moitié environ sont comorbides. Le risque suicidaire exploré par le MINI montre 6% de risque suicidaire sévère. Les scores MADRS, (mais pas HAMD17) chez les patients déprimés semblent augmentés lorsque le risque suicidaire est modéré ou sévère. Les médicaments les plus prescrits seront listés par pathologie : dans la dépression majeure par exemple, c est le citalopram et la sertraline, mais aussi le bromazépam qui semblent les plus prescrits. Dans l anxiété généralisée, c est l escitalopram qui arrive au premier rang des prescriptions, suivi par la paroxétine et le citalopram. Dans la phobie sociale, c est le citalopram, la paroxétine et la venlafaxine qui constituent le tiercé gagnant. Dans le TOC, on retrouve la sertraline, la paroxétine et la fluoxétine. Enfin, dans le trouble panique, ce sont la venlafaxine, la paroxétine et le citalopram. Discussion : Ces données suggèrent que les psychiatres libéraux ne sont pas assez nombreux si l on en croit le temps de trajet important des patients pour aller consulter. Elles suggèrent également que le sexe et le surpoids, plus importants que dans la population générale, sont des facteurs de risque de décompensation psychopathologique. Enfin, elles suggèrent l intérêt de l échelle MADRS pour suivre le risque suicidaire chez les patients déprimés. Ces données seront enrichies au fur et à mesure du temps. 37

20 LIVRE D ABSTRACTS COMMUNICATIONS ORALES O901 LES TROUBLES DEPRESSIFS EN MEDECINE GENERALE Dr Philippe Nuss La pratique de la médecine générale confronte très régulièrement le praticien à des patients présentant les critères diagnostics de dépression. Le plus souvent dans ce cas, une explication issue du monde social ou familial est proposée par ces derniers. Cette approche de la dépression en fait une sorte de modalité psychologique réactionnelle, semblable à une pathologie infectieuse dans laquelle le "dépressocoque" serait fréquemment un "sociocoque". Bien souvent aussi, à l'inverse, la dimension psychique du trouble présenté par le patient n'est pas immédiatement visible. La présentation somatoforme, comportementale (alcool, conduites d'échec) semble résumer le trouble. La dépression est alors de diagnostic indirect et nécessite parfois u n temps assez long. Ces deux présentations, même si elles alertent à juste titre le clinicien, ne rendent que très imparfaitement compte de la pathologie dépressive. Le caractère réactionnel de cette dernière est en effet rare. Les événements extérieurs rapportés ne font le plus souvent que précipiter l'émergence du trouble sans toutefois le créer. De même, lorsque la présentation paraît somatique ou comportementale, un examen attentif peut aisément distinguer des manifestations dépressives caractéristiques. Dans ces deux cas, mais aussi dans toutes les situations intermédiaires, il devient capital de savoir communiquer avec la malade déprimé et d'ajuster son analyse clinique au contexte de la situation. S'adresser et comprendre un sujet jeune présente des particularités qui sont essentielles si l'on veut mettre en œuvre une thérapeutique psychologique ou médicamenteuse adaptée. Il en va de même lorsqu'il existe une consommation de toxiques ou un trouble de la personnalité. La récurrence dépressive pose elle aussi d'autres questions et nécessite parfois un regard neuf. Ce sont toutes ces situations cliniques que nous souhaitons aborder lors de cette journée consacrée à la dépression. Des cas cliniques filmés de patients déprimés serviront de base de travail. Ils seront décrits et commentés par les animateurs. Les aspects étiopathogéniques et thérapeutiques seront abordés et permettront un débat très libre avec la salle. Des enseignants en médecine générale s'associeront au Pr Maurice Ferreri et au Dr Philippe Nuss pour faciliter la discussion. Des thématiques très variées se succèderont au cours de la journée. La communication avec les adolescents en médecine générale ouvrira la matinée. Cette dernière se poursuivra avec l'impact de l'alcool et du cannabis dans la présentation et le soin de la dépression. L'après-midi abordera le difficile mais essentiel sujet de la personnalité dépressive et des ses frontières avec la dépression. Enfin, la journée d'échange s'achèvera sur la prise en charge des récurrences dépressive, éventualité très fréquente puisqu'elle correspond à la moitié des épisodes dépressifs sur la vie entière. Une synthèse des débats sera proposée par le Pr Charles Siegfried Peretti, chef du service de psychiatrie du CHU saint-antoine. 38

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