RACHIS ET PAROI ABDOMINALE

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1 RACHIS ET PAROI ABDOMINALE 1. ANATOMIE Le rachis, ou colonne vertébrale, est constitué de vertèbres issues du mésoderme entourant la corde dorsale (axe de symétrie cartilagineux des premiers vertébrés dont il ne subsiste chez les mammifères que le noyau central du disque appelé nucleus pulposus). 1.1 OSTEOLOGIE DU RACHIS Le rachis s organise autour de la corde à partir du mésenchyme. Il se divise en métamères qui donneront les vertèbres. Le disque interposé entre deux vertèbres successives présente deux faces qui peuvent être, suivant les espèces, biconcaves, biconvexes ou parallèles comme chez les mammifères. Le corps vertébral se forme dans un premier temps par une chondrification du mésenchyme (transformation du mésenchyme en cartilage) qui s ossifie dans un second temps suivant un mode enchondral. Au cours de l évolution, le rachis subit une succession de transformations quantitatives (réduction du nombre des vertèbres) et qualitatives qui modifient la structure d ensemble (articulations vertébrales, rapports aux ceintures) sans réellement changer le système vertèbre/disque. + Rachis cervical Le corps des vertèbres cervicales est allongé transversalement et plus épais dans la région antérieure. Un pédicule unit cette partie de la vertèbre à l apophyse articulaire correspondante. A la limite entre le pédicule et la base de l apophyse transverse s ouvre le trou transverse qui n existe qu à ce niveau du rachis. Les apophyses articulaires forment une colonne osseuse qui s étend latéralement de chaque côté de l axe principal du rachis. Les surfaces articulaires sont orientées en arrière et en haut pour la supérieure, et en avant et en bas pour l inférieure. Chaque vertèbre comprend deux apophyses transverses et une apophyse épineuse qui donnent insertions aux ligaments et aux muscles chargés de haubaner cette structure. Le trou vertébral est compris entre le corps, les pédicules et les lames, il est triangulaire à sommet postérieur. Les apophyses épineuses humaines sont généralement orientées à 45 vers le bas, tandis que celles du chimpanzé sont horizontales. Lors de la découverte de l homme de la chapelle aux saints en 1910, on s étonna de trouver chez un néandertalien une morphologie très proche de celle observée chez les grands singes. Il s en suivit naturellement une polémique qui ne fut terminée que lorsque l on démontra définitivement que la disposition des apophyses épineuses était d une extrême variabilité et pouvait tout à fait se retrouver chez l homme moderne. Deux vertèbres présentent une structure spécifique, l atlas ou première cervicale, chargée comme son nom l indique de soutenir le crâne (comparé modestement au globe terrestre), et l axis (axe en latin) ou deuxième vertèbre cervicale. L atlas est plus large que les autres vertèbres cervicales. Elle présente deux surfaces articulaires supérieures, dites surfaces glénoïdes chargées de s articuler avec les surfaces articulaires correspondantes (condyles occipitaux) placées en avant du trou occipital. Cette vertèbre s articule en dessous avec l axis par trois articulations (deux latérales et une placée sur l arc antérieur). L axis présente un corps volumineux surmonté d une apophyse en forme de dent (odontoïde) qui s articule avec l atlas. + Rachis dorsal Le corps des vertèbres dorsales est plus épais que celui des vertèbres cervicales. A la partie postérieure des faces latérales on peut observer deux demi-facettes articulaires : une supérieure, l autre inférieure. Ces facettes forment avec leurs équivalents sur les vertèbres sus et sous-jacentes, l articulation destinée à recevoir l extrémité de la côte correspondante. Les apophyses épineuses sont longues et inclinées vers le bas. Les apophyses articulaires sont plus petites et leur facette articulaire située plus près du trou vertébral que sur les vertèbres cervicales. Le trou vertébral est circulaire. La présence des côtes limite la mobilité de ce segment rachidien. 1

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3 + Rachis lombaire Les vertèbres lombaires sont les plus volumineuses de l ensemble du rachis, les pédicules sont très épais, de même que l apophyse épineuse. Les apophyses transverses, ou costiformes correspondent aux reliquats des côtes lombaires. Au niveau de la face postérieure, on peut observer un tubercule (dit accessoire) qui pour certains, seraient l homologue de l apophyse transverse des vertèbres dorsales et pour d autres une simple apophyse d insertion des muscles spinaux. L apophyse 3

4 transverse la plus développée est celle de la troisième vertèbre lombaire. Les apophyses articulaires sont aplaties transversalement. Les facettes articulaires inférieures sont orientées en dehors et en avant, les facettes supérieures regardent en bas et en arrière. Le trou de conjugaison a la forme d un triangle équilatéral. Les disques intervertébraux sont d autant plus épais que l articulation est basse, exception faite pour l espace L 5 /S 1 qui est sensiblement plus réduit. L espace séparant deux vertèbres est occupé par le disque intervertébral. Ce dernier est d autant plus grand qu il est éloigné de L 1. Une exception cependant pour le disque L 5 /S 1 qui est légèrement inférieur à celui de L 4 /L 5 ; La charge supportée par le disque est d autant plus grande que l on se rapproche du sacrum. Le dernier espace (L 5 /S 1 ) occupe la place d une zone charnière entre le rachis lombaire et la pièce sacrée, localisation délicate qui semble avoir posé à la nature de multiples hésitations. + Sacrum Le sacrum résulte de la fusion des cinq vertèbres sacrées. Il s'articule au dessus avec la cinquième vertèbre lombaire et sur les côtés avec les os iliaques. Il comprend une face antérieure concave et une face postérieure convexe, séparées par la crête sacrée. De chaque côté il existe cinq orifices qui donnent naissance aux nerfs sacrés. Les deuxième, troisième et quatrième vertèbres donnent insertion sur leur face antérieure au muscle pyramidal. Sur la face postérieure s'insèrent les muscles spinaux et les grands fessiers. + Coccyx Le coccyx est une pièce osseuse triangulaire formée par la réunion de quatre à six vertèbres. L'articulation sacro-coccygienne peut être mobile. Le coccyx ne donne insertion à aucun muscle. 4

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6 1.2 PAROI ABDOMINALE Ces muscles puissants assurent la continuité entre la région thoracique et la ceinture pelvienne au niveau de la région dorsale de l animal. Ils ont pour fonction d incliner la colonne lombaire et d assurer le maintien du rachis lombaire en synergie avec les abdominaux. Chez l homme, le carré des lombes (quadratum lumborum) est un muscle aplati tendu de la crête iliaque à la douzième côte. Il se situe en avant des muscles spinaux et prend des insertions sur les quatre premières apophyses transverses lombaires. Les muscles spinaux sont situés dans la gouttière vertébrale dorsale (ou postérieure chez les bipèdes). Ces muscles symétriques comprennent le transversaire épineux, le long dorsal, le sacro-lombaire et l épi-épineux. Ils s étendent du rachis cervical ou dorsal au sacrum. Leur physiologie est différente suivant les faisceaux concernés, mais leur action est essentiellement d infléchir le tronc et de provoquer des mouvements de rotation latérale. + Muscles abdominaux Chez l homme, les muscles abdominaux comprennent le grand droit, les petit et grand obliques, le pyramidal et le transverse. = Grand droit Le grand droit est un muscle allongé et plat qui s étend de la ligne médiane du pubis à la partie inférieure du gril costal. Au niveau pubien, le tendon est divisé en deux faisceaux, le faisceau externe s attache à la crête du pubis et à la crête pectinéale, le faisceau interne s entrecroise au delà de la ligne blanche (ligne médiane tendineuse reliant les deux grands droits entre eux) avec celui du côté opposé. Si le point d appui est sur le bassin, le grand droit abaisse les côtes, dans le cas contraire il est élévateur du bassin. Le grand droit contribue, par la compression abdominale qu il provoque, à l expulsion lors de la parturition et à la défécation. = Grand oblique Le grand oblique est le plus superficiel des muscles recouvrant les parois latérales de l abdomen. Il s insère en haut sur les 5, 6 7, et 8 ème côtes par des digitations qui s engrènent dans celles du grand dentelé. Il s unit au centre sur la ligne blanche avec le grand oblique opposé. Ses insertions basses concernent l arcade fémorale et le pubis où elles constituent le pilier de l orifice superficiel du canal inguinal. Ses insertions pubiennes croisent la symphyse pour se mêler au rideau fibreux constitué par les insertions des grands droits, des pyramidaux, des petits obliques et même plus bas des adducteurs. = Petit oblique Le petit oblique s étend de la crête iliaque aux dernières côtes. Ce muscle large et aplati recouvre la presque totalité du muscle transverse. Au niveau de son insertion basse une partie des fibres s unit à celle du muscle transverse de l abdomen pour former le crémaster. = Pyramidal Le pyramidal est un muscle inconstant qui relie le pubis à la ligne blanche. Il s agit d un muscle court, charnu, oblique en bas et en dehors qui renforce les dix derniers centimètres de la ligne blanche. Son action consiste à tendre la partie distale de cette structure fibreuse. 6

7 = Transverse Le transverse s étend chez l homme entre la face interne des six derniers arcs costaux et des apophyses transverses des quatre premières vertèbres lombaires à la crête iliaque et au tiers externe de l arcade fémorale. A ce niveau les fibres se portent en avant et forment une lame triangulaire dont la base est appelée aponévrose antérieure du transverse qui s étend jusqu'à la ligne blanche. Quelques 7

8 fibres issues de l arcade fémorale s unissent à des fibres du petit oblique pour former le crémaster externe (une des enveloppes du testicule). Chez les mammifères présentant un canal inguinal ouvert même chez l adulte (rongeurs et insectivores), le muscle crémaster (évagination trans-inguinale du transverse de l abdomen et de l oblique interne) permet la remontée des testicules dans la cavité abdominale. + Psoas iliaque Le psoas iliaque est formé de trois muscles réunis à leur extrémité distale par un seul tendon, le grand et le petit psoas (psoas major et minor), et le muscle iliaque (iliacus). - Le grand psoas est un muscle épais, fusiforme qui s insère par des faisceaux tendineux de la douzième vertèbre dorsale à la cinquième lombaire, ainsi que sur les apophyses transverses correspondantes. Il descend verticalement pour se fixer sur le fémur au niveau du petit trochanter. Le psoas est fléchisseur de la cuisse et fléchisseur du tronc. En position verticale, il tend à accentuer la lordose lombaire. - Le petit psoas est un muscle inconstant et grêle qui descend de la douzième vertèbre dorsale à l éminence ilio-pectinée. Le petit psoas est fléchisseur du bassin sur le tronc. - L iliaque présente une forme d éventail, il s étend de la fosse iliaque qu il recouvre, au petit trochanter auquel il s unit par un tendon commun avec le psoas. L iliaque fléchit la cuisse sur le bassin. Inversement il fléchit le tronc sur le bassin. Chez l homme, le psoas iliaque présente une fonction de «raidisseur» de la colonne lombaire. Il travaille dans le système agoniste/antagoniste avec les muscles abdominaux et les paravertébraux lombaires (épi-épineux, long dorsal, sacro-lombaire, petit oblique). Contrairement à ce qui peut être observé chez les quadrupèdes, le psoas des bipèdes, du fait de sa position verticale (arrêt ou marche), travaille non plus en course interne, mais pratiquement dans un état d extension complète, le travail en course interne ne se manifestant à nouveau que pendant les phases de course rapide. 2. TRAUMATOLOGIE 2.1 RACHIS CERVICAL + Entorse du rachis cervical L entorse du rachis cervical est d une très grande fréquence en pratique sportive. On lui reconnaît trois origines principales : La chute directe sur la tête. La torsion lors par choc direct ou étirement. Le classique «coup du lapin» lors des chocs dans l axe. Le sportif a ressenti lors du choc une violente douleur cervicale avec souvent une sensation de craquement. L examen pratiqué sur le terrain, avant toute mobilisation intempestive du sujet s assure de la mobilité des membres et de l absence de paresthésies dans les membres supérieurs. Le sujet est mobilisé doucement et évacué sur une civière après «ramassage» adéquat ou mieux, dans un matelas coquille. 8

9 L examen est pratiqué a minima avant que la radiographie ait totalement éliminé une fracture ou une luxation. On se contentera de noter la région douloureuse sans tenter de vaincre la contraction musculaire réflexe toujours importante dans ce type de lésion.. Examen radiologique Cet examen est pratiqué dans un premier temps de face, de profil et de ¾. A ces incidences classiques seront ajoutés des clichés centrés sur l apophyse odontoïde. On s assurera de l absence de fracture concernant le mur postérieur. Les images réalisées montrent une perte de la lordose cervicale qui peut même se trouver sensiblement inversée. Le traitement comprend deux parties : Dans les premières heures la pose d un collier cervical, la prescription d antalgiques et d un décontractant musculaire. Dans un second temps (première semaine) l abandon progressif de la minerve et la prescription d une kinésithérapie décontractante et antalgique. A distance de l accident l on pratiquera des radiographies dynamiques du rachis cervical de profil (neutre, hyperflexion, hyperextension). Ces clichés aideront à la rééducation qui sera poursuivie jusqu à résolution complète du problème (disparition des douleurs cervicales, physiologie normale du rachis cervical dans toutes ses amplitudes). La minerve doit être abandonnée le plus rapidement possible pour limiter l enraidissement articulaire et éviter la fonte musculaire Torticolis Le torticolis est une contraction douloureuse de l ensemble des muscles du cou. Cette contraction, auto-entretenue par la boucle alpha, a pour origine un mauvais positionnement de la tête lors du sommeil, des efforts répétés, le cou étant en torsion, ou des exercices les bras levés entraînement avec un médecine-ball). Cette pathologie bénigne retrouve ses origines dans les difficultés que nous avons à maintenir la tête dans l axe du corps tout en conservant la lordose cervicale (rôle agoniste/antagoniste de nos muscles cervicaux antérieurs et postérieurs). Les jeunes filles présentant une insuffisance notoire des muscles du cou sont plus volontiers sujettes au torticolis. Le torticolis se manifeste après une position maintenue de la tête (sommeil, trajet en voiture ) ou après un «faut mouvement» en torsion ou inclinaison de la tête. Le torticolis correspond à une contraction douloureuse des trapèzes et des muscles du cou, notamment des sterno-cléido-mastoïdiens, de l angulaire de l omoplate, des sterno-cléido-hyoïdiens, des scalènes et des omo-hyoïdiens. Le sujet éprouve de grandes difficultés à incliner ou tourner la tête. L examinateur se place derrière le sujet, assis sur une chaise. La palpation retrouve une contracture douloureuse des muscles du cou et notamment du trapèze. Cette contraction douloureuse peut s étendre jusqu aux insertions basses de ce muscle, entre les omoplates.. Examen complémentaire La radiographie du cou est inutile. 9

10 Le traitement associe ; la suppression supposée de la cause, des massages décontractants et antalgiques et la prescription d un décontractant musculaire. L application locale de chaud peut être bénéfique. + Cervicalgies Les cervicalgies sont le plus souvent secondaires à un traumatisme antéro-postérieur (le fameux coup du lapin) rencontré chez les accidentés de la route ou lors de la pratique du handball. Contrairement à ce qui est observé dans les cas du torticolis la douleur est moins violente, plus diffuse donc moins invalidante. Elle se manifeste dans les jours qui suivent l accident et se stabilise sans espoir de guérison, si une kinésithérapie efficace n est pas instaurée. Le traumatisme initial est à l origine d une contraction musculaire réflexe qui porte essentiellement sur les muscles de la flexion /extension, l inclinaison est souvent indolore, tandis que la rotation est normale au niveau atlas/axis, mais impossible sur le reste du rachis (le sujet peut tourner la tête à droite ou à gauche jusqu'à 20 sans douleur). Cette contracture douloureuse peut s accompagner de vertiges (rôle des muscles de la nuque dans la physiologie de l équilibre) et de fourmillements dans les extrémités du membre supérieur (les muscles contractés compriment les nerfs rachidiens à leur sortie des vertèbres).. Examen complémentaire La radiographie pratiquée de profil en position neutre, en hyperflexion et en hyperextension montre une raideur avec perte de la lordose cervicale (une inversion de courbure peut même être visible). Les clichés dynamiques mettent en évidence la raideur des différents espaces, notion indispensable pour le rééducateur. Le traitement consiste d une part à lever la contracture musculaire, et d autre part à rétablir la physiologie articulaire des différents segments du rachis. Le port d une minerve (antalgique pendant les premières heures) ne doit surtout pas être prolongé pour éviter l enraidissement articulaire et la fonte musculaire, tous deux facteurs aggravants. + Arthrose cervicale Il est intéressant de constater que chez de très nombreux handballeurs à la retraite, l enraidissement du rachis cervical peut survenir à bas bruit sans aucun traumatisme particulier. Cette perte de la mobilité physiologique aboutit en quelques années à la constitution d une arthrose cervicale qui touche en premier lieu la partie antérieure des vertèbres, puis progressivement tend à combler les trous de conjugaison. Le mécanisme responsable de l enraidissement, puis de l atteinte dégénérative des os et des articulations, est dans ce cas strictement microtraumatique. Le simple port de la tête est suffisant pour provoquer en une cinquantaine d années les premiers signes d arthrose. Ce processus est naturellement aggravé par la faiblesse des masses musculaires cervicales, les travaux en position 10

11 fléchie maintenue, le port de charges sur la tête. Malgré son haubanage très développé, notre cou n est pas encore suffisamment adapté à la bipédie permanente. L examen clinique s attache à noter l ensemble des amplitudes des différents mouvements du rachis cervical en tentant d apprécier l étage le «bloqué». Il est complété par un enregistrement des signes à distance (paresthésie, amyotrophie des membres supérieurs, contracture et douleur dorsales.).. Examen radiologique Il comprend des clichés statiques (face, profil, ¾) et dynamiques (de profil en hyperflexion et hyperextension). Ces images permettent d établir à la fois un diagnostic anatomique des lésions, mais aussi physiologique. La scanographie est inutile dans ce domaine. Un entretien mécanique et doux de nos amplitudes articulaires doit être réalisé tout au long de notre vie. La pire des attitudes à adopter dans ce domaine étant de compenser la restriction des rotations en utilisant l ensemble de notre rachis, attitude qui déplace le problème et tend à déstabiliser les segments sous-jacents. Le sujet est confié au kinésithérapeute qui entreprendra une rééducation à long terme axée sur l entretien de la mobilité d une part, la lutte contre les phénomènes inflammatoires épisodiques et douloureux d autre part. Un antalgique pourra être prescrit pendant les premières semaines au patient. L attitude consistant à dire «c est de l arthrose, je ne peux rien pour vous mon pauvre monsieur» est irresponsable. 2.2 RACHIS DORSAL + Fractures tassement du rachis Les fractures tassement sont le résultat d une chute violente sur les fesses. = Diagnostique Compte tenu de l impotence fonctionnelle immédiate le sportif est transporté examiné aux urgences. La douleur dorsale est intense et relativement mal localisée (2 ou 3 étages). Le patient recherche une position antalgique qu il hésite à quitter pour pratiquer les examens radiographiques. Il peut exister des paresthésies circulaires, latérales et antérieures.. Examen complémentaire La radiographie est pratiquée de face et de profil. Elle peut montrer la cunéiformisation antérieure d une vertèbre ou un tassement global du corps qui prend un aspect de galette. On s attachera à vérifier l absence de lésion du mur postérieur par des clichés de ¾ ou la pratique d un scanner. 11

12 Le sujet est mis au repos absolu sous sédatifs jusqu à disparition de la contracture réflexe et des douleurs nocturnes. La remise debout s effectuera prudemment avec l aide d un kinésithérapeute. La fabrication d un corset ou le port d une ceinture peuvent faciliter la marche et la position assises les premières semaines. Cette orthèse sera utilisée le moins longtemps possible pour éviter la fonte musculaire, voire un début de déminéralisation des vertèbres lésées. La rééducation en piscine sera prolongée plusieurs mois. 2.3 RACHIS LOMBAIRE + Fracture de l apophyse transverse de L3 La fracture de l une des apophyses transverses de L3 survient en général à la suite d une chute brutale sur le dos, et beaucoup plus rarement par traumatisme direct (coup de genou ou de pied). Le sujet consulte pour une douleur lombaire latéralisée, post traumatique. L examen retrouve une contracture de l ensemble des muscles lombaires, et une impossibilité de fléchir de rachis du fait de la douleur.. Examen complémentaire La radiographie de face visualise sans trop de difficulté le trait de fracture. Compte tenu de la position de cette apophyse avec le pôle inférieur du rein, une recherche d hématurie sera systématiquement mise en œuvre. Sans atteinte rénale, le sujet est simplement mis au repos 3 à 4 semaines avec des antalgiques. En cas d hématurie, le sportif est hospitalisé pour bilan complémentaire et éventuellement exploration et hémostase chirurgicales. + Hernie discale Les hernies discales non traumatiques, touchent à plus de 95% le rachis lombaire, et dans 9/10 ème des cas les deux derniers espaces L 5 /S 1 et L 4 /L 5. La hernie discale correspond au glissement postérieur puis à la protrusion du disque (ou d un fragment de disque), dans le canal médullaire. La hernie discale non traumatique a pour origine primordiale l importance des pressions verticales appliquées sur les espaces vertébraux lombaires. La résultante de ces forces étant d autant plus grande que le disque est bas situé dans la colonne lombaire, on comprend que le risque majeur se situe au niveau des deux derniers espaces. Ces processus dégénératifs dépendent pour beaucoup de la charge à supporter (poids de l individu, port de charges), de la qualité du haubanage musculaire local et abdominal, de l inclinaison des deux derniers disques. La hernie discale apparaît donc bien comme le résultat d une non adaptation de notre système vertèbre/disque aux pressions exercées par les deux tiers supérieurs du corps. 12

13 La hernie peut survenir de façon progressive, ou au décours d un traumatisme minime en torsion ou en flexion du tronc. Sur les terrains de sport le mécanisme peut être brutal (contre au handball). Le patient qui consulte pour hernie lombaire et/ou sciatalgie présente dès son entrée en consultation une attitude figée du rachis (la marche est réalisée sans rotation du bassin, le dos est bloqué, le haut du corps légèrement fléchi). Le sujet s assoit avec précaution en tenant le dossier du siège). L examen doit être réalisé a minima pour ne pas faire souffrir inutilement un patient déjà hyperalgique. Il est notamment à ce stade inutile de réaliser la fameuse manœuvre de Lasègue. Suivant la localisation de la hernie (centrée, ou latéralisée), les douleurs sont soit isolées au niveau lombaire, soit irradiantes dans la fesse, le membre inférieur et le pied, symptomatologie connue sous le nom de sciatique (de iskhion, hanche en grec). Le bilan sera essentiellement basée sur l interrogatoire (étude de la douleur, mode de survenu, chronologie), et les manifestations neurologiques à distance.. Examen complémentaire Le diagnostic, essentiellement clinique jusqu à l arrivée de la tomodensitométrie, est maintenant relayé par les techniques de l imagerie médicale (TDM, IRM, saccoradiculographie) qui permettent de visualiser avec beaucoup de précision la lésion à l origine des sciatalgies. Le scanner, réalisé avant toute autre exploration d imagerie, peut mettre en évidence :. Une protrusion discale centrée ou latéralisée. Des hernies étagées. Une dégénérescence discale accompagnée de phénomènes de compression La saccoradiculographie ou l IRM ne seront demandées qu en seconde intention. La première donne une bonne image de la moelle et des racines sciatiques, la seconde est particulièrement intéressante pour étudier le ligament postérieur (la protrusion discale peut être incluse, c est-à-dire limitée par le ligament postérieur, ou au contraire exclue du fait de son effraction dans le canal où elle risque de glisser). Le traitement comprend dans un premier temps la prescription d antalgiques, de myorelaxants et d anti-inflammatoires. La rééducation doit être immédiate (rééducation en piscine, application de boues chaudes). Dans un deuxième temps, et en fonction des résultats cliniques et radiologiques, le traitement sera poursuivi par une remise en condition de la physiologie lombaire et abdominale. Les étirements seront toujours infradouloureux, la musculation abdominale et lombaire prolongée pendant plusieurs mois. En cas d inefficacité de ce traitement ou d une indication chirurgicale précise (hernie exclue) le patient sera confié à un service spécialisé pour subir par arthroscopie l ablation de la hernie. Les techniques de lyse à la papaïne n ont aucune indication chez les sportifs (risque de récidive ou de complication). La remise sur le terrain se fera de façon progressive en fonction des résultats obtenus. + Lyse isthmique La lyse isthmique correspond à une destruction microtraumatique de la partie la plus étroite du pédicule au niveau de l apophyse articulaire. Ce phénomène, longtemps considéré comme congénital du fait de sa découverte en dehors de tout traumatisme important, relève d un mécanisme du même type que celui à l origine des fractures de stress (fracture de fatigue). 13

14 La lyse isthmique, qui peut être uni ou bilatérale, se manifeste entre 13 et 18 ans par des douleurs lombaires basses, augmentées par la fatigue et la station debout, elle touche la vertèbre L5. Si la lyse est bilatérale elle peut s accompagner d un glissement antérieur ou postérieur nommé anté ou rétrolisthésis.. Examen radiographique Sur la radiographie de profil, on visualise le glissement antéro-postérieur de L5 par rapport à S1. Ce dernier peut être si important que seul un tiers de la vertèbre L5 reste parfois en contact avec S1 (stade 3). Le risque majeur lié à cette pathologie réside dans une déstabilisation brutale de cet équilibre précaire, entraînant à ce niveau une atteinte médullaire distale (syndrome de la queue de cheval, atteinte sciatique). L origine de cette pathologie est naturellement liée à la bipédie permanente. Sa localisation au niveau L5/S1 résulte de trois facteurs : Le premier est en rapport avec la masse corporelle, c est L 5 et S 1 qui supportent tout le haut du corps (2/3 du poids total de l individu). Le deuxième est en relation avec la dynamique de la charnière L 5 /S 1 chargée d assurer la liaison entre le sacrum, uniquement capable de travailler en nutation et contre-nutation, et le bloc lombaire dont la physiologie autorise des mouvements en rotation, inclinaison et flexion/extension. Enfin, le troisième point concerne un problème statique. Plus l angle du plateau sacré par rapport à l horizontal est grand, plus les forces de cisaillement qui s exercent à ce niveau provoquent des contraintes sur le système articulaire L 5 /S 1. Spondylolisthésis La lyse isthmique, et son corollaire, le spondylolisthésis sont l exemple parfait de la nonévolution d une charnière qui, en quelques générations (au moment de l instauration de la bipédie), s est trouvée dans l obligation d assurer un type de travail très éloigné de sa fonction primitive. 14

15 Le traitement consiste à limiter les activités comme le handball, susceptibles de déstabiliser cet équilibre précaire pour privilégier la natation. La course, avec semelles orthopédiques «anti-choc» peut être maintenue en l absence de douleur. Parallèlement ce jeune sportif est confié au kinésithérapeute pour un traitement antalgique et un renforcement de la sangle abdominale. La lyse isthmique ne contre indique pas, en cabinet de rééducation, la pratique d étirements destinés à améliorer la physiologie de la charnière + Lombalgies fonctionnelles Ce terme regroupe l ensemble des douleurs lombaires isolées indépendantes de tous processus dégénératifs arthrosiques ou discaux individualisés. Les lombalgies fonctionnelles se caractérisent par une contracture musculaire douloureuse de l ensemble des muscles dorsolombaires, souvent augmentée par la station debout ou la position assise. L étiopaléopathologie de ce syndrome trouve son explication dans les difficultés qu éprouve la charnière lombosacrée et les articulations lombaires à travailler dans des conditions physiologiques acceptables. La rétraction des muscles postérieurs des cuisses provoque en effet une nutation du bassin (antéversion, processus qui tend à remonter la symphyse pubienne). Cette ascension applique sur le rachis, par l intermédiaire des articulations sacroiliaques, une force horizontale antéropostérieure qui tend à effacer la lordose. Cet effet de cisaillement aboutit très rapidement à la mise en place d un processus d autodéfense qui consiste à contracter les muscles lombaires pour protéger le rachis en le bloquant. Cette pathologie est à l origine de ce qui, en 1987, devait devenir le syndrome de Lucy. Elle réunit en effet à la fois plusieurs phénomènes liés à la bipédie permanente : La rétraction des chaînes musculaires postérieures L équilibre antéro-postérieur du bassin La physiologie de la lordose lombaire L examen clinique confirme la contracture généralisée des masses lombaires ainsi que la limitation des mouvements de flexion antérieure et d inclinaison du rachis. L étude biomécanique des muscles ischio-jambiers montre une rétraction très importante de cette région ainsi que des chaînes musculaires postérieures (de la nuque au tendon d Achille).. Examen complémentaire L examen radiographique confirme l absence de processus pathologiques dégénératifs (arthrose ou tassement vertébral), mais objective une raideur importante du rachis lombaire caractérisée par une perte de la lordose. Le traitement consiste dans un premier temps à décontracter les masses lombaires au moyen de massages et de médicaments décontractants, et dans un deuxième temps à rééquilibrer le bassin en étirant les chaînes musculaires postérieures. La prévention passera nécessairement par des étirements réguliers des muscles postérieurs des membres inférieurs (triceps et ischio-jambiers), ainsi que par le renforcement musculaire des abdominaux. L utilisation d un corset de Meelwokee peut se concevoir 15

16 au début des déformations. Son intérêt est de limiter cette dernière sans pouvoir toutefois inverser le processus. + Lombalisation de S 1 La lombalisation de S1 amène cette vertèbre à présenter des caractères intermédiaires entre ceux d une vertèbre lombaire et ceux d une vertèbre sacrée. Ce phénomène relativement fréquent est souvent familial. Cette anomalie est découverte à la suite d une radiographie pratiquée pour des douleurs lombaires basses. La radiographie montre une vertèbre sacrée non soudée au sacrum, mais séparée de S 2 par un disque peu épais et visiblement non fonctionnel. Dans certains cas, la vertèbre peut être libre de toute articulation avec l ilion et se présenter comme une véritable sixième vertèbre lombaire. Le traitement est purement fonctionnel et consiste à prendre en charge ce long segment lombaire par un renforcement très important des muscles abdominaux. La mutation responsable de cette anomalie est inconnue. Cette pathologie ne contre indique pas la pratique du handball. + Sacralisation de L 5 La sacralisation de L 5 répond en quelque sorte à l inverse de la lombalisation de S 1. Mais alors que le premier phénomène semble héréditaire, celui-ci apparaît comme une anomalie de mise en place du dernier segment lombaire. Comme pour la pathologie précédente, la découverte est toujours radiologique, suite à des douleurs sacro-lombaires (sensiblement plus basses et plus latéralisées que dans le cas précédent). La radiographie montre une vertèbre L 5 présentant des apophyses transverses très développées pouvant entrer en contact avec l ilion, créant ainsi des néo-articulations (uni ou bilatérales). Ces articulations non physiologiques sont l objet de conflits rapidement douloureux, notamment lors des mouvements de rotation. Le traitement consiste à rétablir au mieux la physiologie de ce carrefour essentiel en tentant, par une prévention journalière, de protéger la zone sensible. Pendant la phase douloureuse des AINS per os et une kinésithérapie antalgique (ultrasons) peuvent être utilement associés. L évolution se fait le plus souvent vers la dégénérescence arthrosique. Cette pathologie ne contre indique pas la pratique du handball. 16

17 2.4 SACRUM ET COCCYX + Fracture du sacrum Les fractures du sacrum répondent à un choc violent postérieur ou latéral. De la nature du traumatisme dépend le type de fracture (horizontal ou vertical). Les chutes sur la hanche, sont à l'origine de fractures verticales souvent associées à des luxations symphysaires pubiennes, les chutes sur le dos ou les fesses sont responsables de fractures horizontales. La douleur siège au niveau du sacrum entre la charnière lombosacrée et la région périnéale. Elle irradie vers les articulations sacro-iliaques. Son intensité est variable suivant la localisation (faible ou modérée pour les fractures horizontales, forte pour les fractures verticales. La mobilisation du bassin est impossible du fait de la douleur. L'interrogatoire recherchera systématiquement l existence d'une hématurie.. Examen radiologique Les radiographies du sacrum de face et de profil permettent de visualiser le trait fracturaire : horizontales. - Situé au niveau des troisième et quatrième vertèbres sacrées dans le cas des fractures - Inter orifices sacrés ou externe à ces orifices pour les fractures verticales. Les fractures horizontales, rarement déplacées, répondent bien au repos en décubitus et aux antalgiques. En l'absence d'atteinte nerveuse sacrée les séquelles sont exceptionnelles. Les fractures verticales sont traitées de façon orthopédique si elles sont stables et non déplacées, par stabilisation chirurgicale (vis) en cas de déplacement ou de fracture associée du bassin. + Fracture du coccyx Il n y a guère que les bipèdes pour présenter une fracture du coccyx par chute sur les fesses. Il est vrai que chez les quadrupèdes présentant une queue c est cette dernière qui est l objet de fracture ou de luxation. La fracture du coccyx répond à une chute brutale sur les fesses, ou plus rarement à un coup de pied. Le sportif, victime d une chute violente sur les fesses, peut éprouver quelques difficultés à marcher, mais surtout refuse de s asseoir pendant l interrogatoire. Le diagnostic est le plus souvent évoqué par le patient. qui ressent une violente douleur périnéale, augmentée à la position assise et lors de la toux. L examen sera réalisé a minima, le patient en procubitus, en exerçant avec le doigt une 17

18 pression douce (du sacrum vers le coccyx). L examen permet de localiser le point douloureux exquis, il n'existe jamais d'hématome.. Examen complémentaire La fracture caudale, ou coccygienne est souvent difficile à mettre en évidence lors de l examen radiographique (face et profil). La radiographie montre un trait (généralement horizontal ou très légèrement oblique) portant sur les dernières pièces coccygiennes. Ces clichés seront réalisés de préférence l ampoule rectale vide pour éliminer les images de superpositions fécales gênantes pour la lecture des images. Le traitement est d une simplicité remarquable puisque l abstention de tout geste local est préconisée. Seuls des antalgiques et l utilisation d un coussin pour s asseoir peuvent être proposés. La reprise des activités sportives, si elles ne concernent pas directement la région coccygienne (gymnastique, équitation), sera fonction de la douleur. + Luxation coccygienne La luxation coccygienne répond, comme la fracture, à une chute brutale sur les fesses. Le traumatisme provoque une rupture des ligaments sacro-coccygiens postérieurs, responsable de la luxation antérieure du coccyx. L examen clinique est identique à celui réalisé pour la recherche d une fracture. En cas de luxation haute (premier ou deuxième espace coccygien) une dépression post rectale peut être mise en évidence.. Examen radiologique Le diagnostic est radiologique, et évident à la lecture du cliché de profil. L extrémité coccygienne luxée peut faire un angle de 90 par rapport à l axe de la pièce osseuse. Cette luxation peut être bien supportée, et dans ce cas laissée en place sans traitement. La réduction au doigt par voie rectale est généralement instable et nécessite de ce fait pratiquement toujours une intervention chirurgicale. Cette intervention sera proposée systématiquement chez les jeunes femmes susceptibles de présenter une grossesse pour limiter les phénomènes douloureux lors de l accouchement. 3. EPIPHYSITE VERTEBRALE + Maladie de Scheuermann La maladie de Scheuermann, ou apophysite vertébrale, s installe à la fin de la croissance chez des sujets âgés de 16 à 20 ans. Cette maladie correspond à une atteinte microtraumatique, de type plus ou moins inflammatoire (cette pathologie est le résultat de processus mécaniques, de phénomènes inflammatoires et hormonaux). Elle touche les corps vertébraux au niveau de leurs cartilages de 18

19 croissance, c est-à-dire près des plateaux et au niveau des coins antérieurs. Le diagnostic de la maladie de Scheuermann est essentiellement radiologique. Elle est découverte chez des patients consultant pour des douleurs dorsales, mal systématisées (sous les omoplates, le long du rachis, à la racine du cou, paravertébrales ), mais souvent augmentées par la fatigue, la station debout prolongée ou lors de la pratique d une activité physique (course, aviron, musculation ). L examen clinique met fréquemment en évidence une augmentation de la cyphose dorsale, qui peut être réversible ou non suivant le stade de croissance du sujet.. Examen radiologique L examen radiologique montre des signes tout à fait typiques de l épiphysite : - Une augmentation de la cyphose dorsale avec ou sans cunéiformisation de vertèbre (vertèbre en coin). - Un aspect feuilleté des plateaux vertébraux. - Des images irrégulières des angles situés entre le plateau et le bord antérieur de la vertèbre. - Des géodes creusées à l intérieur du corps vertébral. Coin Aspect feuilleté Vertèbre cunéiforme Géodes L étiopathogénie de la maladie de Scheuermann a fait l objet de très nombreuses hypothèses : troubles hormonaux, excès d activité physique, mauvaise position maintenue, faiblesse musculaire.... De tous ces travaux, il ressort que cette pathologie est acquise et non, comme on l a imaginé pendant un certain temps, congénitale (il n existe pas de «famille» à Scheuermann), qu elle n est pas en rapport avec le sexe ni avec la pratique d une activité en charge, enfin que la mauvaise position 19

20 adoptée par certains écoliers «affalés» de travers sur leur table n est pour rien dans le déclenchement de cette pathologie. On a pu noter d autre part, que la maladie de Scheuermann se manifestait plus fréquemment chez les sujets à poussée pubertaire rapide, d aspect longiligne, peu toniques et faiblement musclés. C est en fait chez les sujets mal adaptés momentanément à la bipédie lors de leur croissance que se développe ce type d épiphysite. Les contraintes verticales appliquées sur les vertèbres en cours de développement provoquent alors des écrasements antérieurs (zone la plus fragile soumise, du fait de la cyphose physiologique, aux forces les plus grandes), des inflammations avec réaction calcifiante des cartilages de croissance, des non-fixations des noyaux osseux au corps vertébral. Cette période de grande fragilité doit être très bien encadrée sur le plan médical. Le kinésithérapeute apprendra au sujet à positionner son dos, à l étirer dans l axe et à le muscler (abdominaux et dorsaux). On conseillera à l adolescent de porter des semelles destinées à amortir les microtraumatismes engendrés par la marche et/ou la simple station debout (l utilisation de semelles pour soigner le dos montre bien l importance de la verticalité bipède dans ce syndrome). Compte tenu de l irréversibilité des lésions le traitement devra être mis en place dès le diagnostic posé et suivi avec beaucoup de vigilance. 4. STATIQUE RACHIDIENNE Le rachis est systématiquement examiné lors de la visite annuelle de non contre indication. + Attitude scoliotique Il s agit d une inclinaison latérale du rachis, asymptomatique, signalée par les parents inquiets de l attitude de leur enfant ou découverte lors d un examen systématique. Ce trouble d une grande fréquence, notamment chez l enfant présentant une hyperlaxité ligamentaire, peut être accentué par une inégalité des membres inférieurs ( la croissance des jambes n est pas toujours synchrone). Lors de la flexion antérieure du tronc, l examinateur se plaçant derrière l enfant, il n existe pas de gibbosité fixe, (signe distinctif avec la scoliose). + Scoliose La scoliose (tortueux en grec) est une déformation du rachis dans le plan frontal. Ses origines sont multiples, mais seule la scoliose idiopathique du sujet jeune sera traitée dans cet ouvrage, à l exclusion des scolioses par déséquilibre du bassin, des atteintes infectieuses de la colonne (mal de Pott) ou associées à des troubles génétiques ou hormonaux. La scoliose peut toucher un seul segment rachidien, mais le plus souvent elle est dorsolombaire. Elle se déclare chez le sujet jeune, dans les années précédant la puberté ou au début de la poussée pubertaire, sans que soit obligatoirement retrouvée de notion de carence alimentaire en vitamine D ou en calcium (rachitisme). Le plus souvent l enfant qui consulte est amené par ses parents inquiets de l apparition d une déformation du dos, voire d une véritable gibbosité. Les signes douloureux sont fréquemment absents au moment de l installation. La radiographie de face, debout permet de préciser la ou les localisations ainsi que la gravité de la scoliose. Si la scoliose apparaît pendant la période pubertaire, la vitesse de déformation peut être excessivement rapide (plusieurs degrés par mois). Cette pathologie, dont les origines sont encore imprécises, correspond à une incapacité du rachis de prendre en compte la charge correspondant à la partie supérieure du corps sans que l on sache si la genèse de cette incapacité est musculaire (manque de tonicité, de force, de fibres de type I destinées à lutter contre les effets de la pesanteur) ou neurologique. Dans le cadre de la scoliose idiopathique, contrairement à ce qui peut être observé dans la maladie de Scheuermann, la morphologie des vertèbres est conservée. Ces dernières subissent des phénomènes de torsion, de bascule et de rotation qui inclinent le rachis, créant ainsi des courbes ou des phénomènes de vrillage (plans transversal et sagittal) à l origine des gibbosités. 20

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