Vice Présidents : Pr. Patrick DISDIER et Dr. Jean Claude DURAND. Membres du conseil d administration : - Dr. François Marie SANTINI

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1 1 Président : Dr. Patrick DAOUD Vice Présidents : Pr. Patrick DISDIER et Dr. Jean Claude DURAND Secrétaire : Dr. Christine VINCENT Secrétaire Adjoint : Dr. Christine CARISSIMI Trésorier : Dr. Maurice SOULTANIAN Trésorier Adjoint : Dr. Eric NGUYEN VAN LOC Membres du conseil d administration : - Dr. François Marie SANTINI - Dr. Michel BERENGUER - Dr. Jacqueline CULIOLI

2 2 EDITORIAL Après la réussite de l édition 2009, l AMASE a le plaisir de vous convier à cette journée portant sur la lombalgie et la lombo radiculalgie. Ces pathologies s inscrivent dans une réalité de tout âge et de pratique courante, tellement fréquente qu elles en deviennent un phénomène de santé publique. En médecine agréée et statutaire, le nombre des agents concernés est en perpétuelle augmentation. Les administrations sont soucieuses de la gestion des risques et du retentissement professionnel. Elles posent souvent pour le médecin agréé, le problème du type de congé maladie à attribuer, de l imputabilité, de l état antérieur, de la prise en charge et de l indemnisation. Cette journée permettra à chacun d échanger autour de différents spécialistes, sur l évaluation médico légale, permettant une harmonisation dans la prise en charge de ces pathologies. L intérêt étant pour chacun d exprimer son avis en fonction de son expérience, de s interroger sur les causes et les conséquences de ces pathologies, pour ensemble progresser dans une approche médico légale. Le Président de l AMASE Docteur Patrick DAOUD

3 3 L EXAMEN CLINIQUE - TRAITEMENT Dr.Alain MOUTET-Rhumatologue Selon la Société Française de Rhumatologie la lombalgie est une douleur lombo-sacrée, à hauteur des crêtes iliaques, ou plus bas, médiane ou latérale, avec possibilités d irradiations ne dépassant pas le genou, mais avec prédominance des douleurs lombo-sacrées. La lombalgie est qualifiée de chronique si durant au moins 3 mois la douleur est quasi quotidienne, sans tendance à l amélioration. On associe au terme de lombalgie un ou plusieurs qualificatifs tels que: symptomatique, secondaire, mécanique, commune, inflammatoire, aiguë, sub-aiguë, chronique, organique, bénigne, fonctionnelle, psychiatrique, mixte. La lombalgie n est pas une maladie mais un symptôme. Il faut signaler la rencontre de deux caractéristiques de la région lombaire: - moindre résistance locale et région signifiant symboliquement affirmation de soi, audace, puissance (avoir les reins solides) pour expliquer le choix préférentiel de cette région dans l expression des conflits et angoisses (avoir les reins cassés, en avoir plein le dos), - «région du corps» que l on ne voit pas et que l on veut protéger des attaques perfides et perverses. La lombalgie a une prévalence (rapport du nombre de cas d un trouble morbide à l effectif total d une population) élevée qui en fait un problème de santé publique dans les pays industrialisés. La prévalence annuelle est de 35% à 50% de la population, avec une prévalence de vie entière à 60%. Le mal de dos est responsable en France de arrêts de travail d une durée moyenne de 33 Jours, soit 3,5 millions de journées perdues. Les lombalgies sont un motif très fréquent de consultation en médecine générale et en rhumatologie. Elles sont aussi très souvent rencontrées en médecine agréée. Les lombalgies d origine rachidienne sont le plus souvent le fait de dégénérescence discale et/ou articulaire postérieure. Quelquefois ces lombalgies sont dites symptomatiques et regroupent alors de nombreuses causes très variées (spondylodiscite, spondylarthropathie, métastase vertébrale, épidurite, tassement vertébral ostéoporotique ). Plus rarement il s agit de lombalgies extra rachidiennes d origine viscérale. Devant un tableau lombalgique il faut, en premier lieu, privilégier la recherche des affections les plus graves même si elles sont les moins fréquentes et éviter ainsi un retard diagnostique et thérapeutique préjudiciable au patient. Bien que la reproductibilité de l anamnèse et des signes physiques soit faible dans la pathologie lombaire, dans la majorité des cas l interrogatoire et l examen clinique permettent non pas un diagnostic anatomique précis mais le classement dans un cadre nosologique. Il faut éviter de s orienter trop rapidement vers le diagnostic de lombalgie discale banale. Il faut aussi éviter la prescription trop rapide d un bilan complexe d imagerie médicale chez tout patient lombalgique. Cécile ESTIVAL, anthropologue, précise qu en «passant d un patient à examiner à un bilan d imagerie médicale à interpréter, le corps présent dans un premier temps s absente par la suite.

4 4 A partir du moment où il est reconstruit dans un autre langage, par le biais d une machine et d un ordinateur, le corps réel tend à se faire oublier et devient image». Le bilan clinique explore l extérieur du corps, lieu d expression de la souffrance, la machine d imagerie médicale explore l intérieur du corps, siège de la maladie. De nos jours les signes de la pathologie lombaire sont de moins en moins lus sur le corps réel du patient, mais sur son corps imagé. Le Praticien doit éviter, en pathologie lombaire, comme dans la plupart des pathologies, de se limiter à un diagnostic imagé et doit faire l effort de toujours rester proche de la clinique traditionnelle reposant principalement sur l interrogatoire et l observation. Lombalgie aiguë: pic de fréquence vers 40 ans, 9% des consultations de généralistes, 7% des arrêts de travail, 8% des actes de radiologie, 30% des prescriptions de rééducation, guérison en environ 3 à 4 semaines. Lombalgie chronique : 13% des invalidités, augmentation exponentielle dans les pays industrialisés. Pour les 5 à 10% de patients lombalgiques chroniques, toujours en arrêt de travail au bout de 6 mois, la probabilité de reprise du travail n est que de 40% et de 15% après 1 an. DEFINITION DES LOMBAGIES * La lombalgie aiguë est un épisode douloureux dont la durée est inférieure à 4 semaines * On parle de lombalgie subaiguë quand la durée est comprise entre 4 et 12 semaines * La lombalgie chronique est une lombalgie qui est persistante au-delà de l2 semaines Cette évaluation repose en premier lieu sur un interrogatoire et un examen clinique L interrogatoire cherchera à apprécier l intensité de la douleur par des méthodes les plus objectives possibles, et le degré d incapacité fonctionnelle. Il faudra distinguer : - les lombalgies mécaniques améliorées par le repos et le décubitus, majorées par les efforts, la station assise et debout prolongée, les changements de position, - les lombalgies inflammatoires nocturnes, réveillant le patient, l obligeant souvent à se lever et entraînant un dérouillage matinal durable. - les lombalgies d horaire mixte c est-à-dire à la fois mécanique et inflammatoire. Reconnaître une lombalgie ou une lombo-sciatique dite symptomatique : Le but est de dépister au plus tôt toute affection infectieuse, inflammatoire, tumorale ou traumatique, mais aussi de dépister les patients avec signes neurologiques déficitaires pour proposer des examens complémentaires et/ou une thérapeutique adaptée. Cette reconnaissance repose sur l interrogatoire et l examen clinique. Eliminer une urgence diagnostique et thérapeutique : - Sciatique hyperalgique définie par une douleur ressentie comme insupportable et résistante aux antalgiques majeurs (opiacés), - Sciatique paralysante définie par un déficit moteur d emblée inférieur à 3 selon l échelle MRC et/ou par la progression d un déficit moteur,

5 5 - Sciatique avec syndrome de la queue de cheval définie par l apparition de signes sphinctériens et surtout une incontinence urinaire ou d une rétention; d une hypoesthésie périnéale ou des organes génitaux externes. Notons qu en dehors de ces cadres, il n y a pas lieu de demander d examen d imagerie dans les sept premières semaines d évolution sauf quand les modalités du traitement choisi (cf. manipulation et infiltration) exigent d éliminer formellement une lombalgie spécifique. L absence d évolution favorable conduira à raccourcir ce délai. *La première étape sera donc l interrogatoire. - Antécédents généraux (cf. diabète,digestif), - Antécédents spécifiques lombalgie, sciatalgie, - Notion de traumatisme, - Caractère de la douleur ( nocturne réveillant le malade dans la 2 e moitié de la nuit plutôt inflammatoire, horaire strictement mécanique) -Topographie de la douleur et irradiation, -Facteurs de majoration ou de minoration, -Profession, activités physiques et sportives -Retentissement professionnel, -Habitudes gestuelles, - Notion ou non d AT ou de MP. * La deuxième étape sera l examen général du patient : -Taille -Poids -Morphologie -fièvre? - Etat général - Articulations périphériques - Etude de la marche, de la station assise - Gestuelle du déshabillage Quel sont les signes en faveur d une lombalgie symptomatique? Signes en faveur d une lombalgie Chronique -âge supérieur à 70 ans sans antécédent lombalgique ou inférieur à 20 ans, -survenue très brutale de la douleur évoquant un tassement, - ou début progressif, insidieux, - notion de traumatisme ou de prise de corticoïdes, -douleurs nocturnes tenaces, intenses s aggravant progressivement, - contexte fébrile, -altération de l état général (amaigrissement, anorexie, asthénie), - contextes d immunodépression, -antécédents de maladie cancéreuse (bronchique, prostate, rein, sein, testicule), -douleurs ne cédant pas au traitement ou s aggravant malgré lui, - localisation lombaire haute atypique,

6 6 - très importante raideur lombaire. - notion de drogue intraveineuse (risque infectieux) LES DIAGNOSTICS LES PLUS FREQUENTS EN MATIERE DE LOMBALGIES SYMPTOMATIQUES: - lombalgies tumorales malignes : métastase, myélome, - lombalgies tumorales bénignes : neurinomes, méningiomes - lombalgies infectieuses : spondylodiscites, - lombalgies inflammatoires : pelvi-spondylite rhumatismale. LOMBALGIES AVEC OU SANS IRRADIATION Les 9 critères d une lombosciatique discale typique - Caractère unilatéral et monoradiculaire de la sciatique, - Accompagnée ou précédée de lombalgies, - Début brutal après un effort ou un faux mouvement, - évolution de façon régressive ou absence d aggravation progressive, - Antécédents de lombalgie, - Signe de Lasègue, - Raideur élective ou attitude antalgique, - Signe de la sonnette, - Impulsivité à la toux, éternuement, poussée abdominale. Si 7 critères sont réunis on peut affirmer le diagnostic de lombosciatique discale avec une spécificité de 92% et une sensibilité de 48% (VALAT et JACQUOT) et il n y a donc pas lieu de demander un bilan d imagerie médicale dans l immédiat. Les arguments en faveur d une origine discale devant une lombalgie sont: - Début brutal - Effort déclenchant - Antécédent de lumbago - Irradiation radiculaire - Impulsivité - Attitude antalgique - Signe de Lasègue - Sonnette lombaire Lombalgies à vitesse de sédimentation élevée : - Spondylodiscite infectieuse - Pathologie tumorale maligne (métastase, myélome, lymphome) - Spondylarthropathie - Tumeur ou infection rénale - Fibrose rétro péritonéale

7 7 Les arguments contre une étiologie dégénérative devant une lombalgie : - Caractère tenace - Aggravation progressive malgré le traitement - Horaire inflammatoire - Douleur permanente - Signes d accompagnement (fièvre, altération de l état général..) - Absence d antécédent de lombalgie - Syndrome inflammatoire biologique (accélération VS, augmentation de la Protéine C, hyperleucocytose, pic monoclonal ) LES SIGNES CLINIQUES En position debout, on observe souvent une attitude antalgique à type d inflexion latérale soit directe du côté douloureux, soit croisée du côté sain. Il existe une raideur segmentaire lombaire basse, non globale, se traduisant principalement par une augmentation de la distance doigts-sol et une diminution de l indice de Schöber. Pour se redresser le lombalgique fait appel à la région lombaire dans le premier tiers du mouvement et à l extension coxofémorale dans le derniers tiers. Il convient également de vérifier la tension des ischio-jambiers qui est fortement corrélée au passé lombalgique. Lors du redressement on constate quelquefois une dysharmonie de courbure avec mouvement d évitement évocateur d une pathologie discale. A la palpation on peut constater une contracture para vertébrale. Points de valleix : Zones douloureuses précises sur le trajet du nerf sciatique (L5 ou S1). Ces points ont peu d intérêt diagnostic. Manœuvre de Lasègue positif si angle inférieur ou égal à 80, serré pour un angle de 10 à 20.

8 8 Il témoignerait en général de la présence d une hernie de gros volume. Le signe de Lasègue controlatéral correspond au réveil de la douleur lors de l élévation du MI non sciatalgique. Ce signe a une sensibilité médiocre, mais une bonne spécificité pour le diagnostic de conflit disco-radiculaire. Il semblerait que l association d un signe de Lasègue controlatéral et le déclenchement de la sciatique par l hyper extension lombaire ait une bonne valeur prédictive positive de conflit disco-radiculaire. Distance doigts-sol Indice de Schöber ll faut repérer l épineuse de L5 (en ante et rétroversion du bassin en station debout L5 bouge et S1 reste fixe) On mesure 10 cm au-dessus de l épineuse de L5. La valeur pour un test de Schöber classique (L cm) est de l ordre de + 5 cm chez le sujet jeune et sain. Cependant ce test apprécie aussi l élasticité cutanée surtout chez un sujet de moins de 45 ans.

9 9 Examen neurologique Topographie L5 : fesse, face postéro externe de la cuisse, face antéroexterne de la jambe, dos du pied jusqu au gros orteil, Topographie S1 : fesse, face postérieure de la cuisse, talon, plante et bord externe du pied. Signes déficitaires: hypoesthésie dans le territoire concerné, abolition du réflexe achilléen concomitante à une atteinte de la racine S1, plus rare abolition du réflexe rotulien dans une atteinte de la racine L5. En cas d atteinte de la racine L5 possible signe du talon traduisant une difficulté de la flexion dorsale du pied et une difficulté de l extension du gros orteil. En cas d atteinte de la racine S1 on peut retrouver un signe de la pointe par déficit du triceps sural. Comme l écrit Jean Claude de Mauroy - Clinique du Parc Lyon, «la prise en charge du lombalgique chronique nécessite une médecine différente: la médecine du patient qui souffre. Le symptôme doit être

10 10 intégrée dans un ensemble en cherchant à réintroduire la parole, des mots plutôt que des maux». Mais cette «médecine du patient», en opposition avec «la médecine de l organe» est-elle compatible avec le contexte socio-économique actuel? DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL LOMBALGIES : - Colique néphrétique - Pyélonéphrite, - tumeur rénale, - Fibrose rétro péritonéale, - Ulcère de la face postérieure de l estomac, - Pancréatite et tumeur du pancréas - Hématome ou abcès rétro péritonéal, - Fissuration d un anévrisme de l aorte abdominale, - Dissection aortique, SCIATALGIES : - Périarthrite de hanche, - Coxarthrose, - Artérite des membres inférieurs, - Sacro-iléite, - Hématome ou abcès du psoas. Facteurs de chronicisation des Lombalgies chroniques Mettre en évidence des facteurs prédictifs de l évolution chronique d une lombalgie est une nécessité si l on veut réduire le poids de l invalidité lombalgique. Les facteurs régulièrement impliqués dans l évolution chronique sont : -professionnels (inadaptation physique et surtout insatisfaction professionnelle, monotonie du travail, soumission à la contrainte de temps) - socioéconomiques (bas niveau d éducation et de ressources), - médicolégaux (prise en charge en AT OU MP) - psychologiques (terrain dépressif). Il faut aussi insister sur le fait que la durée de l invalidité était aussi corrélée au nombre de consultations, au nombre de séances de rééducation, à la prescription précoce de l imagerie, au recours aux consultations spécialisées. Le rôle du médecin est de médicaliser le moins possible la lombalgie commune (une fois éliminée une lombalgie symptomatique) et de dépister les patients à risque de chronicité en tenant compte du fait que le principal facteur de risque est la persistance de la douleur au-delà de 4 à 6 semaines, surtout en cas d arrêt de travail concomitant. La douleur chronique perd progressivement le lien causal qui la rattachait à la lésion organique. S acharner à trouver une lésion par des examens d imagerie médicale répétés est illusoire, de même que trouver le traitement miracle qui fera disparaître la douleur de manière immédiate et définitive.

11 11 Certes il ne faut pas nier la réalité du vécu douloureux, mais il convient de trouver une éventuelle issue satisfaisante à la situation d impasse dans laquelle le patient se trouve. Le cap critique se situe durant le deuxième mois d évolution. Un patient qui apparaît non soulagé après six à huit semaines d évolution a de grandes chances d évoluer vers la chronicité. Dans un article de 2005 (Revue du Rhumatisme) est indiqué qu il n existe pas de traitement vraiment validé de l invalidité lombaire établie et que les chances de réinsertion au travail, même adapté, diminuent rapidement avec le temps d arrêt de travail pour être seulement de 50% après six mois. Lombalgies fonctionnelles Il s agit toujours d un diagnostic d élimination. Ces lombalgies sont rarement purement fonctionnelles. Il existe le plus souvent un point de départ disco vertébral qui a été pérennisé par un syndrome anxio dépressif ou par la recherche de bénéfices secondaires; L examen clinique se caractérise par la discordance entre la richesse des symptômes et la pauvreté des signes objectifs. On constate quelquefois une présentation théâtrale ou oppositionnelle Options Thérapeutiques - Le repos au lit ne semble pas raccourcir de façon significative la durée d évolution d une lombalgie aiguë et le temps de reprise des activités quotidiennes et le retour au travail. Prolongé il a des effets délétères de déconditionnement physique. - Dans la lombalgie aiguë les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les myorelaxants sont efficaces. - La corticothérapie par voie systémique semble peu efficace. - Les manipulations vertébrales ne sont pas indiquées en phase aiguë. Elles ont un intérêt à court terme dans la lombalgie aiguë. Pas d indication dans la lombo-sciatique aiguë. - Certaines études rapportent un effet bénéfique des tractions lombaires par rapport au traitement conservateur corset + repos au lit + chaleur locale. - La mésothérapie ne semble pas avoir été évaluée; L injection d eau stérile au niveau de la région lombaire se traduit par une diminution de la perception douloureuse (stimulation des récepteurs à la douleur de la peau «masquant» les récepteurs plus profonds?). - L acupuncture semble être efficace sans qu il soit possible de le démontrer de façon statistiquement indiscutable. - Ecole du dos : on ne retrouve pas dans la littérature récente d intérêt de ce type d école dans la lombalgie aiguë ou subaiguë. Il est préférable de faire appel aux techniques de mobilisations manuelles passives et d étirement musculaires pour favoriser la restauration de la mobilité et le retour au confort articulaire. Dans la lombalgie chronique il semble que les effets bénéfiques soient plus nets dans le changement d autonomie du patient que sur l élément douloureux subjectif. La satisfaction au travail, le degré de motivation et les capacités cognitives et intellectuelles du sujet sont les facteurs prédictifs les plus importants de bonne évolution

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13 13 Par l interrogatoire, l utilisation des échelles d évaluation et l examen clinique il est possible de déterminer l importance des différentes composantes du douloureux chronique afin de proposer un traitement adapté: Composante organique souvent en rapport avec une inflammation chronique intra-discale et sa diffusion intra-osseuse caractérisée par la douleur et la raideur matinale, la sensibilité aux AINS, la douleur en extension justifiant AINS, orthèse lombaire pour une durée courte, rééducation. Composante neurogène nécessitant des traitements de type LAROXYL, NEURONTIN et méthodes «désensibilisantes» comme balnéothérapie, acupuncture. Composante psychogène qui peut imposer l emploi de psychotropes. La douleur chronique peut-être considérée comme un «comportement appris», qui peut se prolonger audelà de la cause nociceptive initiale. La réactivation physique est une composante essentielle de la prise en charge du malade douloureux chronique. L intervention comportementale permet un reconditionnement progressif à l activité physique pour des patients qui évitent certaines activités par peur de la douleur, par peur d aggraver des lésions, ou par la certitude que le repos seul est bénéfique. Une école du dos est une école où l on enseigne l anatomie du rachis, les techniques de port de charges, où l on étudie le poste de travail, et enfin où le patient apprend les techniques de renforcement musculaire et de correction d attitude. L enseignement dans ce type d école se fait par petits groupes de 5 à 10 patients. L apprentissage d une gestuelle correcte grâce à de véritables travaux pratiques est l élément le plus important. On parle beaucoup moins de ces écoles qu il y a quelques années. Il n existe pas de preuves suffisantes pour généraliser le principe de telles écoles en attendant de nouvelles évaluations. Par contre il existe suffisamment de preuves pour conseiller la prescription de kinésithérapie dans le traitement de la lombalgie chronique. La limite des 50% permettant de différencier une dominante organique où les dimensions «activités quotidiennes» et «travail-loisirs» sont supérieures à 50% alors que les dimensions «anxiété-dépression» et «comportements sociaux» sont inférieurs à 50%; L intervention médicale pure a des chances d être efficace dans un cas, alors que dans l autre, à dominante psychique, l approche comportementale est à utiliser en première intention. La kinésithérapie doit répondre à certains principes: - elle n est pas indispensable, loin s en faut, dans le contexte de lombalgie aiguë, - Il est totalement illogique de recommander un programme d école du dos dans une lombalgie aiguë, - il existe suffisamment de preuves pour recommander la prescription de masso-kinésithérapie dans une lombalgie chronique - Quinze séances sont suffisantes pour juger du résultat de ce type de traitement. Le programme initial doit être poursuivi en auto-rééducation. La prescription de courtes séries de séances dans les mois ou années suivantes peut être justifiée. -Dans les écoles du dos on ne pratique pas de la rééducation à proprement parler, mais un enseignement simple sur le rachis et sur les façons de le ménager. On y réalise un apprentissage d une gestuelle correcte grâce à de véritables travaux pratiques. Le choix de la méthode de rééducation dépend des données de l'évaluation médicale et du bilan paramédical, Une notion importante est la position lombo-pelvienne qui habituellement aggrave ou soulage la lombalgie. Ainsi : les techniques d'étirement pour les muscles jugés insuffisamment extensibles; la cyphose quand la lombalgie est régulièrement soulagée par la flexion et aggravée par l'extension; la lordose dans le cas contraire.

14 14 Les tractions vertébrales pourraient avoir un effet sédatif au moins à court terme. Sous réserve d utiliser des tractions de longue dur»e et de faible intensité on peut toujours tenter ce traitement, non seulement dans les lombalgies de type discal (indication classique il y a quelques années), mais aussi dans les lombalgies arthrosiques et notamment dans les arthroses articulaires postérieures sous réserve de les réaliser selon un axe de traction en cyphose lombaire. La thermo coagulation percutanée à l étage lombaire est avant tout réservée aux lombalgies chroniques en rapport avec une souffrance articulaire postérieure résistante. L efficacité de cette technique est discutée par certains et a des taux de succès allant de 20 à 70% selon les auteurs. Les injections facettaires de cortisone sont fréquemment réalisées bien qu il n existe pas de critère pour définir l atteinte facettaire pure. Nous retiendrons que l évaluation clinique s avère performante et souvent suffisante quand le sujet est honnête et réellement malade. Par contre si le sujet est simulateur ou dissimulateur, ni l examen clinique, ni les technologies modernes ne pourront avec certitude affirmer l origine de la douleur. Ce n est pas pour autant qu il nous faut classer les lombalgiques en 3 catégories comme le précise HUSSON : le «bon» qui est organique, le «mauvais» qui est psychogène, l «affreux» qui est sinistrosique.

15 15 L ARRET DE TRAVAL Pr. Patrick DISDIER-Médecine Interne ; Dr. Pierre MASSIANI-Médecin Légiste 98 % %... Encadrement légal Les conditions d attribution des différents types de congé maladie sont définies dans le décret N du 14 mars 1986 Ces conditions sont précisées dans la circulaire interministérielle du 30/1/1989 ;

16 16 CONGE ORDINAIRE DE MALADIE Conditions d ouverture Le fonctionnaire est mis de plein droit en congé de maladie dès lors qu il transmet à son supérieur hiérarchique sous 48 H, un certificat médical précisant que le fonctionnaire est dans l impossibilité d exercer ses fonctions du fait de sa maladie Durée *Maximum 1 an 3 mois à plein traitement puis 9 mois à demi-traitement Saisine obligatoire du CMD à partir du 6 ème mois uniquement pour validation des périodesd arrêt (non pour Reprise du Travail, sauf si demande de Temps Partiel Thérapeutique) *Saisine obligatoire du CMD à l issue d un an pour : - soit Reprise du Travail - soit passage en Disponibilité d Office en cas d inaptitude temporaire - soit Inaptitude Absolue et Définitive (Réforme) CONGE DE LONGUE MALADIE La demande initiale Le fonctionnaire atteint d une maladie qui rend nécessaire un traitement et des soins prolongés et qui présente un caractère invalidant et de gravité confirmée, peut demander à son supérieur hiérarchique un CLM, appuyé par un certificat de son médecin traitant. Conditions d attribution Le CLM sera accordé ou refusé par l administration après avis obligatoire du CMD. Les pathologies ouvrant droit au CLM sont précisées dans l arrêté du 14/3/1986 (modifié par l arrêté du 1/10/1997 pour l introduction du SIDA) CLM art.1 - Liste de 12 affections (liste limitative) - Le médecin agréé doit confirmer le diagnostic ainsi que la présence des critères de gravité CLM art.2 - Liste de 5 affections ouvrant droit au CLD (limitative). CLM art 3 - Concerne les pathologies non listées comportant les critères de gravité, de durée et de possibilité de réintégration; la saisine du CMS n est plus obligatoire depuis le décret N du 17/11/2008 (application au 1/12/2008). Durée et droits à traitement Durée de 3 ans maximum : Réouverture de l intégralité des droits après reprise des fonctions pendant un an. Périodes de 6 mois renouvelables. Reprise du travail Possible uniquement après avis favorable du CMD :

17 17 - Soit à temps complet - Soit à temps partiel thérapeutique si l état le justifie Si la reprise s avère impossible : - Soit disponibilité d office (si l inaptitude est temporaire), - Soit Inaptitude Absolue et Définitive CONGE DE LONGUE DUREE Ouverture des droits Octroyé après un an de CLM (CLM art. 2) sauf si l agent demande à être maintenu en CLM Il n y a pas de renouvellement de droit dans le cadre d un CLD: toutes les périodes utilisées ne sont plus dues (pour chacune des maladies et dans toute la carrière) TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE Ouverture des droits Après COM de plus de 6 mois pour la même pathologie, après CLM ou CLD. Jamais après une disponibilité. Même si elle découle de lenteurs administratives!! Définition de la lombalgie APLICATION AUX LOMBALGIES ET AUX LOMBO-SCITALGIES Une lombalgie n est pas une maladie mais un symptôme. On appelle lombalgie commune les douleurs liées à l arthrose vertébrale. On les oppose aux lombalgies symptomatiques, révélatrices d affections plus rares, mais dont il faut faire précocement le diagnostic. Epidémiologie de la lombalgie I La lombalgie commune est la plus fréquente des atteintes ostéo-articulaires. En effet, 60 à 90 % de la population adulte en souffre ou en a souffert. Cette fréquence est en augmentation constante depuis 40 à 50 ans dans tous les pays industrialisés. Les facteurs favorisants sont : les efforts répétés, les antécédents de traumatisme, les vibrations, le tabagisme, l alcoolisme, un bas niveau social et d éducation, l instabilité familiale et professionnelles, les antécédents de maladies psychosomatiques L insatisfaction au travail est un facteur essentiel augmentant la fréquence et le risque de chronicité.

18 18 Aspects socio-économiques - I 9 % des motifs de consultation du généraliste (2 ème rang) bien que seulement ¼ des lombalgiques consultent pour leur mal au dos 7 % des arrêts de travail (bien que seuls 22 % des lombalgiques s arrêtent pour cela) 13 % des arrêts de travail dans le cadre des accidents du travail, ce qui correspond à 3.6 millions de journées de travail par an. 13 % des invalidités (3 ème cause d invalidité, 1 ère cause avant 45 ans) Aspects socio-économiques Leur coût direct est de plus d 1 milliard d euros par an en France, seulement pour le secteur libéral auxquels viennent s ajouter environ 534 millions d euros d incapacités temporaires ou définitives. 50 % des épisodes durent moins d une semaine et 90 % moins d un mois. Moins de 10 % entraînent un arrêt de travail supérieur à 6 mois mais elles représentent plus de 75 % des coûts. Lombalgie aiguë ou lumbago Il s agit d une douleur vive de la région lombaire, avec ou sans irradiation dans les fesses et/ou vers la région inguinale, évoluant depuis moins de 3 mois. L intensité de la douleur n est pas proportionnelle à la gravité, elle n est pas non plus un facteur de mauvais pronostic. En présence d un lumbago, aucun examen complémentaire n est nécessaire. L évolution se fait dans la très grande majorité des cas, vers la régression en quelques jours, même s il persiste des lombalgies épisodiques. Le traitement du lumbago aigu est toujours médical. En effet, le repos au lit n est pas un traitement du lumbago. Lombalgie chronique Elle fait le plus souvent suite à des épisodes répétés de lombalgies aiguës ou apparaît de façon progressive. On parle de lombalgies chroniques au delà de 3 mois d évolution. Ces lombalgies chroniques représentent 5 à 7 % des lombalgies, mais elles sont responsables de plus de 75 % des dépenses liées à cette affection. Il s agit d une douleur lombaire basse, de rythme mécanique. Contrairement au lumbago, cette douleur entrave peu les activités. L évolution spontanée est le plus souvent favorable. Il est exceptionnel que la lombalgie chronique conduise à une invalidité majeure. Il est important de fixer des objectifs de traitement dont la reprise du travail. L inactivité favorise l amyotrophie et la désadaptation à l effort. Le maintien dans le monde du travail est souhaitable, au besoin avec des aménagements du poste. Le repos doit être limité et non inutilement poursuivi. Lombalgies symptomatiques Même rares (5 à 7 %), il faut y penser systématiquement en raison de la gravité potentielle et des possibilités de traitement spécifique.

19 19 Les principaux éléments qui doivent faire suspecter une lombalgie symptomatique sont : Les antécédents carcinologiques ou infectieux Les atypies topographiques de la douleur (lombalgies hautes) Le rythme inflammatoire de la douleur L aggravation progressive de la douleur Une raideur globale et intense du rachis lombaire Des signes généraux associés (fièvre, asthénie ) Des signes d irritation du cône terminal ou de la queue de cheval Tumeurs malignes Métastases Myélome Tumeurs primitives : plasmocytome solitaire chordome chondrosarcome sarcome pagétique tumeur d Ewing lymphome Tumeurs bénignes Rachidiennes : ostéome ostéoïde kyste anévrysmal tumeur à cellules géantes angiome... Intrarachidiennes : neurinome épendymome Les atteintes rachidiennes des rhumatismes inflammatoires Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique Rhumatismes associés aux MICI Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Plus rarement : Maladie de Behçet Polychondrite atrophiante Les atteintes rachidiennes infectieuses Spondylodiscites, spondylites tuberculeuses Spondylodiscites non tuberculeuses Epidurites Les atteintes métaboliques Ostéoporose avec fracture (tassement) vertébral Ostéoporose avec fracture du sacrum Ostéomalacie

20 20 Les autres atteintes La maladie de Paget Epidurites Complications neurologiques : lombo-sciatiques Elles sont dues à des lésions dégénératives osseuses acquises (arthrosiques) responsable d une sténose progressive du canal vertébral ou discales (conflit disco-radiculaire) le plus souvent. Plus rarement il peut s agir d une cause tumorale (osseuse ou intra-rachidienne, mais aussi extrarachidienne), infectieuses (spondylodiscites). Arbre décisionnel d attribution d un congé maladie Lombalgie Eliminer une étiologie extra rachidienne Lombalgie inflammatoire Lombalgie mécanique Spondylodiscite, spondylite, épidurites CLM article 2 ou 3 Métastase, myélome, tumeurs malignes primitives CLM article 2 CLM article 1 Tumeurs bénignes : ostéome ostéoïde, neurinome, méningiome, épendymome,... CLM article 1 ou 3 Lumbago, lombalgie aiguë Aiguë Spondylarthropathies Fracturetassement vertébral, ostéomalacie Chronique Pathologie discale, articulaire postérieure, autres... COM COM ou CLM article 3 COM ou CLM article 3

21 21 LA HERNIE DISCALE-ETHIO PATHOGENIE-TRAITEMENT Docteur Samuel MALCA- neurochirurgien

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30 30 L IMAGERIE Dr. Eric MOUTET- Radiologue

31 31 IMPUTABILITE AU SERVICE - ETAT ANTERIEUR - INDEMNISATION Dr. Patrick DAOUD-Rhumatologue- Expert près la cour d Appel d Aix en Provence L ETAT ANTERIEUR On entend par état antérieur, toute affection pathologique ou prédisposition, connue ou non connue, congénitale ou acquise, dont est atteint l individu au moment ou survient un accident. Cette définition exclut les simples notions de terrain, de facteur prédisposant LA PREIDSPOSITION Il s agit du terme réservé à un état constitutionnel n entraînant pas de déséquilibre chez le sujet mais qui peut basculer vers une rupture de son équilibre suite à un événement quelconque.la principale prédisposition est l âge. D autres facteurs, comme les influences familiales, le marquage génétique et certaines pathologies constituent aussi une prédisposition. Le dommage corporel est constitué par l ensemble «lésion + gêne fonctionnelle» (fracture d une vertèbre entraînant une raideur lombaire qui empêche la flexion) Pour pouvoir bien évaluer ce dommage corporel il faut connaître les capacités du blessé avant l accident (état antérieur). Le dommage corporel doit être évalué en tenant compte des capacités et des activités particulières de la victime avant l accident. La gêne dans la réalisation d un geste élémentaire est de nature à entraîner un certain nombre de répercussions dans les actes de la vie domestique et/ou professionnelle de nature à créer un handicap. Le préjudice du fait d un accident sera apprécié à ces trois niveaux : Lésion Incapacité fonctionnelle Répercussions ou handicap. Notre rôle en tant que médecin expert est de caractériser avec autant de précision que possible le dommage imputable au traumatisme et donc de tenir compte de l état antérieur ou de la prédisposition ayant pu influencer le dommage. Cette prise de connaissance doit se faire dans le respect de la déontologie relative au secret médical tant pour la communication des dossiers antérieurs que pour la révélation des données médicales dans le rapport. Le terme d imputabilité fait partie du langage du médecin expert. L imputabilité constitue la base de toute expertise médico-légale pour l évaluation du dommage corporel. Le terme de causalité fait partie du raisonnement du juriste. La causalité constitue la base de toute décision judiciaire ou amiable concernant l indemnisation du dommage.

32 32 L imputabilité médicale est le rattachement d une situation concernant la santé d un sujet à un événement intervenu dans sa vie. Elle repose sur 7 critères physio-pathologiques: a- la nature du traumatisme : traumatisme indiscutable et suffisant, b- la nature de l affection : reconnue comme une conséquence cliniquement acceptable du traumatisme, c- la concordance de siège entre le traumatisme et la séquelle, sans ignorer la possibilité de conséquences à distance, d- la continuité évolutive ou enchaînement clinique, e- le délai entre le traumatisme et l apparition des lésions qui doit être raisonnable, f- l état pathologique antérieur ou l intégralité préalable de la région traumatisée, g- l exclusion d une cause étrangère. Le lien de causalité est l analyse entre la cause et l effet. Il peut être: a- certain ou hypothétique, b- total ou partiel, c-direct ou indirect Dans la fonction publique, le lien doit être direct et certain. Le médecin expert doit se prononcer sur l imputabilité médicale et expliquer le lien de causalité médico-légale. Si le lien de causalité est hypothétique ou douteux et rend la conviction médicale insuffisante; le médecin expert argumentera les points en faveur ou en défaveur de l imputabilité, laissant au décideur la décision finale. Si le lien est partiel ou indirect, il doit éclaircir les rapports entre ces liens. Le mécanisme causal est alors plurifactoriel et le plus souvent lié à un état antérieur. Obligation pour la victime : Elle doit prouver l existence d un dommage et son imputabilité au service. Victime autonome avant l accident : application de la théorie de l équivalences des conditions : 1-Cas du borgne devenu aveugle 2- cas du déclenchement post-traumatique d une poussée inflammatoire d arthrose, sur état pathologique latent: facteur déclenchant ;

33 33 Victime dont l autonomie était déjà affectée avant l accident : application de la théorie de la causalité adéquate : c est le cas d une victime lombo-sciatalgique avant l accident dont l évolution de la pathologie dégénérative aurait été favorable, même en l absence d intervention; pour indemniser on distinguera ce qui imputable à l état antérieur et ce qui est imputable à l accident. Obligation pour l expert : En présence d un état antérieur il doit : Reconstituer l état de la victime à la veille de l accident, Déterminer l influence de l accident sur l état antérieur. Les conséquences de l accident sans l EA La survenue d un traumatisme sur un état antérieur peut avoir deux effets aggravants: a) une aggravation lésionnelle lorsque le traumatisme touche directement la structure anatomique siège de l état antérieur (effort de soulèvement sur rachis arthrosique ou avec un spondylolisthésis) b) une aggravation fonctionnelle plus globale, touchant la même fonction (fracture de T11 sur séquelles de dorso lombarthrose). Dans le cadre d une expertise il conviendra de démontrer la réalité de l état antérieur et de ses conséquences et essayer de mettre en évidence l intrication de cet état antérieur avec l état séquellaire. Il faudra définir les limites de cette intrication, en établissant ce qui revient à l un et à l autre et en tentant de tracer ce qu aurait été l histoire naturelle de la pathologie préexistante, dans son pronostic, si l accident ne s était pas produit. Il faudra en fin d expertise chiffrer le taux du déficit imputable à l accident au moment de la consolidation et correspondant à la différence entre la capacité antérieure et la capacité actuelle. Recherche de l état antérieur : Recherche d antécédents médical, traumatique ou chirurgical déclarés de façon spontanée ou après interrogatoire, pouvant interférer avec les faits qui nous concernent. Par un examen clinique complet qui permettra quelquefois de retrouver des signes évocateurs d une pathologie précise (cicatrices, déformations articulaires ) Par l analyse du bilan d imagerie médicale antérieur à l accident, voire l étude d un rapport d expertise de droit commun.

34 34 Il est très difficile de mettre en doute le caractère déclaré asymptomatique avant l accident d une saillie discale, d une lombarthrose, d une anomalie transitionnelle, d un listhésis. D où l importance d obtenir le maximum de documents médicaux antérieurs et rédigés dans un contexte excluant toute arrière pensée de réparation financière (compte rendu opératoire, compte rendu de radiographies où figurent souvent des notions cliniques ) Si cet état antérieur était symptomatique on peut alors évoquer deux cas de figure : A) soit aggravation transitoire de l état antérieur avec poussée douloureuse ou poussée inflammatoire avec ensuite retour à l état antérieur ; B) soit aggravation nette et durable de la fonction antérieure ; on sera alors dans la situation de séquelles à indemniser par IPP. C est le cas d un traumatisme lombaire sur lombarthrose avec œdème cartilagineux à l IRM et constatation rapide d une accélération du pincement articulaire sur les clichés. Au moment de la consolidation il faudra, en toute logique tenir compte de l aggravation fonctionnelle relevant du traumatisme lui-même,mais aussi l évolution aggravante attendue, prévisible de l état antérieur, c est à dire de son histoire naturelle. Le rapport d expertise devra éclairer la Commission de Réforme sur la différence entre l état physiologique avant l accident et l état après celui-ci, ainsi que sur l étendue des préjudices physiologiques. La Commission de Réforme devra se poser deux questions : a) qu elle aurait été l évolution de l état antérieur en l absence du traumatisme, b) qu elle aurait été l évolution du traumatisme en l absence de l état antérieur En cas d aggravation d une pathologie préexistante l IPP ne devra tenir compte que de l aggravation imputable au service. D où la nécessité pour la Commission de Réforme de connaître les deux taux attribués par le médecin agréé : - celui de l infirmité préexistante (non imputable au service et non indemnisable), - celui résultant de l aggravation par rapport à l infirmité restante.

35 35 EXEMPLES : État antérieur révélé par l accident mais état antérieur non aggravé par les séquelles de l accident (fracture de L1 à l origine de douleurs lombaires découverte au moment de l accident d une discopathie L4-L5 et L5-S1 ). Peut-on tenir compte de cet état antérieur dans le calcul du taux d invalidité? L accident a décompensé un état antérieur qui était apparemment totalement asymptomatique avant le fait accidentel L accident doit-il supporter la réparation intégrale du dommage? L accident a réactivé un état antérieur connu, redevenu latent au moment du fait accidentel. L accident doit-il tout supporter? Dans le cadre d une fracture vertébrale on peut retenir deux types: * Fracture traumatique vertébrale chez un sujet jeune. Elle nécessite un traumatisme violent. *Fracture spontanée ou traumatique sur rachis dégénératif ou ostéoporotique ou très scoliotique. Celles ci sont beaucoup plus fréquentes et s observent en général chez des sujets de la cinquantaine et souvent aussi des sujets ayant eu une activité sportive importante ou une activité professionnelle exposée. On peut affirmer qu un rachis dégénératif, ou ostéoporotique, porteur d un listhésis, d une hernie calcifiée, d une anomalie transitionnelle, voire présentant une épiphysite de croissance ou une forte scoliose, peut avoir été asymptomatique jusqu au traumatisme. On retrouvera alors sur les radiographies des signes indirects de lésions préexistantes COMMENT RAISONNER DEVANT UN TRAUMATISME DU RACHIS On ne devrait pas tenir compte de l état antérieur au moment du fait accidentel sauf si l accident a décompensé un état antérieur avec capacités antérieures réduites: le préjudice complémentaire qui lui est imputable sera alors réparé en accident de service. Si la symptomatologie survient sur un rachis antérieurement asymptomatique certains ont tendance à prendre en charge toute la symptomatologie séquéllaire. Il faut toutefois,devant des images témoignant de l état antérieur, se demander si cet état déclaré non douloureux avant l accident n était pas responsable d une gêne douloureuse et fonctionnelle. A l étage lombaire les manifestations fonctionnelles ont en commun: - Leur fréquence - De n être pas toujours en rapport avec des lésions ostéo-disco-ligamentaires

36 36 - De s installer alors qu il existe assez fréquemment un état antérieur malformatif ou dégénératif latent ou patent. Les conséquences invalidantes ne sont pas toujours concordantes avec les constatations cliniques, ce qui justifie une analyse soigneuse des antécédents, de la symptomatologie inaugurale et du résultat du traitement. Certaines professions exposent aux affections chroniques du rachis lombaire. INDEMNISATION Barème indicatif annexé au code des pensions civiles et militaires : décret N du 31 janvier A l étage lombaire les manifestations fonctionnelles ont en commun: - Leur fréquence - De n être pas toujours en rapport avec des lésions ostéo-disco-ligamentaires - De s installer alors qu il existe assez fréquemment un état antérieur malformatif ou dégénératif latent ou patent. Les conséquences invalidantes ne sont pas toujours concordantes avec les constatations cliniques, ce qui justifie une analyse soigneuse des antécédents, de la symptomatologie inaugurale et du résultat du traitement. Certaines professions exposent aux affections chroniques du rachis lombaire. - Lombalgie simple: le syndrome douloureux de la région lombaire correspond au lumbago: 0% - Lombalgie simple chronicisée: 0 à 8% - Lombalgie avec radiculalgies intermittentes (crurale ou sciatique): souvent sciatalgie intermittente unie ou bilatérale de topographie variable ou bien diffuse. Pathologie après traitement d un conflit disco- radiculaire, exacerbée par tout nouvel effort et constituant une gêne modérée, mais permanente dans le travail et dans tous les gestes de la vie courante: 5 à 15% - Lombo-radiculalgies (sciatiques ou crurales) permanentes: 10 à 20% - Lombo-radiculalgies avec signes déficitaires: voir chapitre «système nerveux» - Raideur lombaire douloureuse post chirurgicale sans algie radiculaire: 0 à 8% - Raideur lombaire douloureuse avec complications neurologiques: L avis d un rhumatologue et/ou d un neurologue est nécessaire.

37 37 - Lombalgie sur Etat Antérieur: Il s agit de manifestations douloureuses lombaires sans ou avec algies radiculaires ou même troubles déficitaires neurologiques persistants, mais su état antérieur de scoliose plus ou moins prononcée, d anomalie transitionnelle, voir de greffe arthrosique souvent latente. La difficulté est d apprécier l importance de l état antérieur et son rôle. Egalement, la date d apparition de ces manifestations douloureuses est difficile à préciser en l absence d une pathologie causale inaugurale. L avis d un rhumatologue et/ou un neurologue est souhaitable. - Bassin: Toute modification de la statique du bassin (congénitale et/ou traumatique) retentit sur l équilibre rachidien modifiant sa valeur fonctionnelle. Les conséquence neurologiques sont à chiffrer à part. - Coccycodynie: 0 à 5%

38 38 LOMBALGIES ET RECRUTEMENT Dr. Maurice SOULTANIAN- Médecin Chef du service de médecine agréée et statutaire AP-HM 1-LA REGLEMENTATION *Décret N du 14 mars 1986, titre II, Article 20: «Nul ne peut être nommé à un emploi public s il ne produit à l administration, à la date fixée par elle, un certificat médical délivré par un médecin généraliste agréé constatant que l intéressé n est atteint d aucune maladie ou infirmité ou que les maladies ou infirmités constatées et qui doivent être indiquées au dossier médical de l intéressé ne sont pas incompatibles avec l exercice des fonctions postulées.» «Au cas où le praticien de médecine générale a conclu à l opportunité d un examen complémentaire, l intéressé est soumis à l examen d un médecin spécialiste agréé.» *Le décret N du 6 février 1991 relatif aux dispositions générales applicables aux agents contractuels des établissements mentionnés à l article 2 de la loi du 9 janvier 1986 modifié portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière précise : Titre II, article 3, 3è : «Aucun agent contractuel ne peut être recruté s il ne possède pas les conditions d aptitude physiques requises pour l exercice de la fonction. Doivent être produits au moment du recrutement les certificats médicaux exigés pour être nommé à un emploi de fonctionnaire titulaire par le décret du 19 avril 1988 relatif aux conditions d aptitude physique et aux congés de maladie des agents de la fonction publique hospitalière. Au cas où le médecin généraliste a conclu à l opportunité d un examen complémentaire en vue de la recherche d une des affections ouvrant droit à un congé de grave maladie prévu par l article 11 ciaprès, l intéressé est soumis à l examen d un médecin spécialiste agréé dans les conditions prévues par le décret du 19 avril 1988 ci-dessus mentionné.» 2-L AVIS DU MEDECIN AGREE En pratique, l examen clinique ainsi que la consultation des documents (radio, scanner,irm, Protocole opératoire ) doivent être complet afin de déterminer s il existe ou non une lésion ou une

39 39 pathologie qui pourrait nuire à l état de santé du candidat du fait de sa fonction (discopathie, spondylolisthésis avec lyse isthmique, HD opérée ou non opérée ) En effet, l administration se doit de protéger l agent contre les risques professionnels; le Conseil d état a retenu la responsabilité de l administration dans tous les AS et MP et a précisé qu en cas de faute, l indemnisation sera complète (arrêt MOYA CAVILLE-2003). De ce fait, une administration qui emploierait un agent dans une fonction en connaissant le risque pour sa santé commettrait une faute. Par exemple: un candidat dont la fonction nécessiterait de la manutention, présentant des antécédents de lombalgies avec des images radiologiques de discopathie, même si le candidat affirme ne plus souffrir du dos, même si l examen clinique ne montre aucune limitation fonctionnelle des mouvements du rachis, l incompatibilité aux fonctions doit être affirmée. Dans ce même cas de figure, un candidat ne déclarant aucun antécédent lombaire, l examen clinique montrant une scoliose dorso lombaire avec rigidité lombaire, un bilan radiologique doit être demandé. Suivant le résultat de ce bilan, l incompatibilité aux fonctions doit être prononcée. A ce titre un exemple concret: Mme T. postule pour un poste d ASHQ; aucun antécédent lombaire déclaré; l examen clinique montre une scoliose dorso-lombaire; examen normal par ailleurs. Le bilan radiologique postérieure L4L5S1. montre un pincement postérieur L5 S1 avec arthrose inter apophysaire Elle est recrutée le 5/8/2004 en CDD avec un état antérieur chiffré à 3% Elle présente par la suite un ADT le 18/12/2004 pour lombalgies suite à un effort de manutention. Nouvel ADT le 21/1/2008 (lombalgie) suite à un effort de manutention. Un scanner du 24/1/2008 montre une protrusion L4L5 et L5S1 sans conflit disco radiculaire. Une IRM réalisée le 22/2/2008 n apporte aucun élément nouveau. Une expertise médicale est demandée au médecin agréé dans le cadre d une mise en stage; celui-ci, en date du 19/3/2008, conclut que l état de santé de cet agent est incompatible avec la fonction. Il est par conséquent important de connaître la fonction exacte du candidat et de savoir si, dans le cadre de cette fonction, l agent va devoir régulièrement manutentionner (objets ou malades). Il faut savoir faire la différence entre une aptitude au poste et une incompatibilité aux fonctions.

40 40 3-CONCLUSION L importance de la visite médicale effectuée par le Médecin Agréé dans le cadre d un recrutement est loin d être négligeable: de la conclusion du médecin agréé va dépendre l avenir professionnel du candidat à l emploi ainsi que la préservation de son état de santé LE FONCTIONNAIRE ET SES LOMBALGIES IMPUTABLES VU PAR UN MEDECIN CONSEIL D ASSURANCE Dr. Jean Michel MAUREL Médecin Conseil Dexia Sofaxis Maladies professionnelles : données du régime général Dans la Fonction Publique Finalité de l expertise : visions de l employeur et de son assureur Imputabilité, consolidation, rechute, recours : exemple d un cas complexe mais instructif.

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