LOMBALGIES ET TRAVAIL : POUR UNE STRATÉGIE CONSENSUELLE

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1 O Masson, Paris, 2002 Arch. mal. prof.,2oo2,6-i, n' 1, l-19 LOMBALGIES ET TRAVAIL : POUR UNE STRATÉGIE CONSENSUELLE Journée thématique de la Société française de médecine du travail organisée coniointement avec la Société française de rhumatologie Paris, le 18 janvier 2QQ2 Présidence: A. CHAMOUX, X. PHELIP Evolution récente des concepts dans la prise en charge des lombalgies A. CHAMOUX Faculté de médecine Clermont-Ferrand, Service de médecine du travail, 28, place Henri Dunant, BP 38, Clermont- Ferrand Cedex. Si nous sommes réunis aujourd'hui dans I'objectif de proposer une prise en charge globale et consensuelle du patient lombalgique, c'est bien entendu pour répondre à un besoin très actuel. La notion de prise en charge globale recouvre les dimensions de prévention, traitement, place dans la société et nécessité de mise en place d'actions multidisciplinaires. La prise en charge consensuelle suppose que tous les partenaires impliqués adoptent la même stratégie et travaillent en cohérenc et en harmonie. De ce fait, clcs échanges sont indispensables entre disciplines rnédicales : médecins du travail, rhumatologues, radiologues, médecins rééducateurs, médecinsconseils, mais également entre disciplines non médicales : ergonomes, directeurs des ressources humaines... Ce qui justifie cette mise au point, c'est bien cntendu la révolution stratégique qui est intervenue ces dernières années avec la mobilisation des patients lombalgiques. Le dogme du repos est aujourd'hui combattu et I'on dit au lombalgique < lève toi et marche ". Bien entendu, cette nouvelle attitude, si elle inquiète les patients, inquiète également les médecins, et j'ai I'impression de vivre pour les lombalgies ce que j'ai connu il y a maintenant de nombreuses années avec la mobilisation précoce des patients victimes d'infarctus du myocarde. A cette époque, la peur de la mort subite était telle que la seule conjuration possible paraissait résider dans le repos absolu au lit pendant 20 jours. Aucun premier lever d'un infarctus ne se déroulait sans son cortège de kinésithérapeute, cardiologue, rééducateur, infirmière, de façon à parer au moindre incident. Sommes-nous aujourd'hui placés devant le même phénomène? Le recul dont nous bénéficions désormais avec I'expérience nord-américaine paraît sufftsant pour pouvoir aff,rrmer que la mobilisation précoce des lombalgiques représente la meilleure solution thérapeutique et sociale. A I'instar de ce qui se passe pour le stress posttraumatique, et sachant qu'une lombalgie aiguë représente bien un stress, chaque lombalgie aiguë devrait faire I'objet d'un débriefing précoce, d'une dédramatisation et d'une prise en charge médicale. Il reste à nous en convaincre. C'est pourquoi cette journée réunit d'éminents spécialistes mondiaux, grâce à I'investissement qu'ont bien voulu réaliser la Société française de rhumatologie et la Société française de médecine du travail. Une large place a été réservée dans le programme très dense de cette journée aux échanges avec les participants. Nous ne doutons pas de la richesse des débats, compte tenu de la qualité des intervenants et du public. Nous souhaitons qu'en fin de journée un consensus puisse effectivement être établi dans I'intérêt même de I'amélioration de la qualité de vie de nos patients lombalgiques. X. PHELIP CHU, Hôpital Nord, Service de rhumatologie, BP 217, Grenoble Cedex 9. Nous savons tous que les lombalgies ne sont qu'un symptôme. Même si ce n'est pas le sujet de cette

2 PARIS - 18 JAIWIER 2OO2 journée thématique, il faut tout de même rappeler qu'elles peuvent parfois révéler une maladie évolutive sous-jacente, et que c'est le souci majeur du rhumatologue quand la douleur s'éternise ou s' accompagne d' autres symptômes. Dans I'immense majorité des cas, aucune affection précise n'est décelée et I'on suspecte une souffrance discale, des ligaments ou des muscles. Le plus souvent, nous n'avons aucun moyen de définir avec certitude le niveau de cette souffrance. C'est la raison pour laquelle le terme de périarthropathie rachidienne a pu être proposé. Sur le plan étiologique, on pense alors à un surrnenage mécanique: port de charges, vibrations, répétition d'un geste, attitude longtemps maintenue ou usage inadapté des structures rachidiennes... Et le travail est souvent, alors, un responsable désigné. D'autres causes non mécaniques peuvent aussi être liées à la profession : le rythme ou la monotonie des tâches, I'insatisfaction ou le stress du travail, voire I' absentéisme lui-même... Cependant, la vie du rachis n'est pas cantonnée aux activités professionnelles : l'état gén&al et psychologique, le niveau des perceptions corporelles, les relations individuelles, la situation sociale et les activités physiques personnelles peuvent aussi intervenir dans la genèse des lombalgies. Le concept d'un syndrome bio-psycho-social, défini par Waddell et d'ailleurs applicable à d'autres affections chroniques et invalidantes, est précieux pour éclairer cette situation. Il prend en compte toutes ces causes de lombalgies et leur interactivité. Il apporte aux lombalgies, à I'opposé d'une interprétation monolithique, la possibilité d'une analyse plurifactorielle et surtout d'une personnalisation de la prise en charge. Car les situations de lombalgies sont innombrables et la place du. travail y est des plus variables : - le travail peut être en cause, mais ce sont aussi, les relations du sujet à son travail qui sont à prendre en compte ; - réduire les contraintes professionnelles peut être nécessaire, mais il faut aussi augmenter les capacités du sujet qui souffre; - arrêter le travail peut être nécessaire, mais il faut tout faire pour que sa reprise soit rapide. Le problème n'est donc pas simple et, surtout, ce n'est jamais le même. Aucune recette toute faite ne peut répondre à la diversité des situations de lombalgie. Il faut donc saluer I'initiative de la Société française de médecine du travail d'aborder aujourd'hui de façon pluridisciplinaire ce sujet important et complexe en regroupant les plus grandes compétences et en associant aux réflexions de cette journée la Société française de rhumatologie. Session - La lombalgie en chiffres Approche épidémiologique des lombalgies A. LECLERC INSERM (/88, Hôpital national de Saint Maurice, 14, rue du Val d'osne, Saint Maurice. L'épidémiologie aborde différentes questions concernant les lombalgies : la fréquence dans la population et I'histoire naturelle, les facteurs de risque liés à la survenue de lombalgies et à l'évolution, enfin l'évaluation d'interventions ou de prises en charge globales. Ce qui suit porte sur la fréquence des lombalgies, complété par quelques généralités sur les facteurs de risque. I;RÉQUENCE La fréquence dans la population est estimée à partir d'enquêtcs par questionnaire (ou, plus rarement, à partir d'examens cliniques standardisés). On parlera donc de prévalence instantanée, à la date du recueil de données, ou de prévalence de période, se rapportant par exemple aux 12 mois qui précèdent I'enquête. La prévalence < vie entière '>(avoir souffert au moins une fois dans sa vie) est une mesure rarement retenue dans les études récentes. Les catégories < aiguës > ou < chroniques ', sont peu utilisées, et leur pertinence peut être discutée, particulièrement en situation d'enquête, car définir la durée d'une lombalgie est souvent arbitraire (alors que parler de la durée d'un arrêt de travail a un sens). Par contre, pour toute estimation de prévalence il est indispensable de préciser quelle a été la question posée dans I'enquête. D'après une enquête menée par des médecins du travail auprès de personnes travaillant en région parisienne (Alcouffe, 1999), dans les l2 mois précédents, 54 o/a des actifs ont souffert au molns un

3 LOMBALGIES ET TRAVAIL: CONSENSUS jour de lombalgie, 30 Vo ont souffert au moins 8 jours, 197o indiquent une irradiation à la jambe. Toujours dans les 12 mois précédents, 18 Vo de la population ont consulté un médecin pour lombalgie,4 Vo ont eu un arrêt de travail pour lombalgie, moins de I Vo a ett un arrêt de plus d'un mois pour ce motif. D'autres études menées en France ou dans d'autres pays retrouvent des valeurs assez comparables, avec des fréquences accrues dans certains secteurs professionnels : pour les hommes, le bâtiment, le secteur du transport ; pour les femmes, le secteur des soins, le personnel de nettoyage et de service (INSERM, 2000). Par contre, la situation diffrère nettement entre pays concernant la probabilité de retour au travail après un arrêt de trois mois ou plus (Cuelenaere, 2001); la situation en France de ce point de vue est mal connue. FACTEURS DE RISQUE Entre sexes les différences de prévalence ne sont pas très importantes. Avec l'âge, la fréquence des lombalgies n'augmente pas, par contre leur sévérité augmenterair (INSERM, 2000). Les facteurs liés à la survenue d'un épisode de lombalgie (incidence) ne sont pas les mêmes que ceux liés à l'évolution. Pour I'incidence, certaines contraintes posturales rencontrées en milieu de travail jouent un rôle reconnu. Une revue générale récente, basée exclusivement sur des études longitudinales (Hoogendoorn, 1999), conclut à une << évidence forte > pour : manutention manuelle de charge, mouvements en avant ou en arrière et torsion du tronc, vibrations transmises au corps entier. L analyse de la littérature permet aussi de conclure que les facteurs psychosociaux au travail, tels que le soutien social au travail, jouent un rôle (Hoogendoorn, 2000). Pour le passage à la chronicité et le pronostic des lombalgies chroniques, de nombreux autres facteurs interviennent. Concernant les conditions de travail, un environnement professionnel favorable est un élément important du maintien et du retour au travail. La législation et les modes de prise en charge médico-administratives jouent aussi un rôle qu'il ne faudrait pas négliger, comme le montrent les différences entre pays dans le devenir des lombalgiques chroniques, qui pourraient s'expliquer par la protection vis-à-vis d'un licenciement et par les alternatives existantes au statut de salarié (Cuelenaere, 2001). Approche du coût économique et social des lombalgies (l) A. BERGERET " J.-P. MEYER, Université Claude-Bernard-Lyon I, Hôpital Lyon Sud, 165, chemin du Grand-Revoyet, Pierre-Bénite. (2) INRS, avenue de Bourgogne, BP 27, 5450 I Vandæuv re- lès - NancY. Les coûts des lombalgies sont difficiles à évaluer. Des études économiques menées dans divers pays industrialisés permettent d'approcher les coûts financiers. Ces données montrent surtout I'importance des coûts, et notamment le poids relatif des coûts indirects (indemnités, remp{acements), qui sont 3 à 4 fois supérieurs aux coûts directs (diagnostic, soins...). Cela démontre I'importance sociale, et en particulier les répercussions professionnelles des lombalgies. Dans le domaine du travail, les causes d'accident du travail avec arrêt sont plus directement quantifiables. Ces données se limitent au régime général qui couvre environ 15 millions de salariés et ne tiennent pas compte d'une éventuelle sousdéclaration des arrêts de travail. Uévolution au cours des 20 dernières années des chiffres de la CNAM montre que les lumbagos restent relativement stables ou même progressent légèrement en nombre. De plus, les journées de travail perdues pour cause de lumbago augmentent de façon sensible, comme, à un degré moindre, le ratio entre les arrêts de travail avec lumbago et le nombre total des arrêts de travail. Tout se passe comme si la prévention progressait en général, mais qu'elle était incapable de juguler les accidents à I'origine de lumbago. Une illustration du poids des journées d'arrêts de travail à la suite d'un accident du travail ayant provoqué un lumbago est que leur nombre (6 millions sur ) représente une ville de plus de habitants dans laquelle tous les salariés sont en arrêt de travail pendant un an. La reconnaissancen pathologie professionnelle des sciatiques et des cruralgies (tableaux 97 et 98 du régime général et 57 et 57 bis du régime agricole) est trop récente pour être exploitable. Cependant, les premiers chiffres de 1999 (l TRG n"98 et TRG n" 97) montrent que ces pathologies, accompagnées d'un handicap non négligeable, font partie des pathologies professionnelles reconnues les plus nombreuses. Le coût de ces maladies reste modeste par rapport au coût des arrêts de travail, puisque le nombre de journées de travail perdues pour ces deux tableaux est de 82000, soit environ

4 PARIS - 18 JANVIER 2OO2 70 fois moins que les journées perdues dans le cadre des accidents du travail avec lumbago reconnu. Enfin, n'est pas chiffrable le coût humain de ces pathologies, alors que I'importance des facteurs de risques psychosociaux dans leur évolution et, en particulier, leur passage à la chronicité, est largement démontrée à l'heure actuelle. Session ll - La nouvelle prise en charge de la lombalgie aiguë Facteurs de risque professionnels de la lombalgie aiguë P. MAIRIAUX Département de santé publique, Université de Liège, Sart Tilman, 823, 4000 Liège, Belgique. Seuls les facteurs dits étiologiques, c'est-à-dire ceux liés à la survenue de la lombalgie seront abordés. Deux catégories de facteurs professionnels doivent être prises en compte : les contraintes physiques (dites biomécaniques) et les facteurs psychosociaux du travail (INSERM, 2000). LES FACTEURS BIOMÉCANIQUES En milieu de travail, il est pertinent d'analyser le contexte de survenue de la lombalgie et d'ainsi distinguer celle survenant dans un contexte accidentel de celle d'apparition progressive dans le décours du travail. La lombalgie peut en effet s'inscrire dans un processus accidentel vrai, où un élément imprévu vient perturber I'activité de travail et provoque une chute, une glissade ou un faux mouvement; ces circonstances, entraînant I'exposition à un stress mécanique excessif, représentent environ 25 7o des cas de lombalgies reconnues comme accident du travail. Le plus souvent cependant, le seul élément accidentel est la survenue imprévue de la douleuç reflet d'une lésion alors attribuable à I'effet cumulatif d'expositions répétées à des facteurs tels que la manutention manuelle de charge, I'antéflexion du tronc associée à la torsion, ou les vibrations transmises au corps entier lors de la conduite de véhicules. Des travaux expérimentaux éclairent certains des mécanismes pathogéniques à l'æuvre dans ces cas (Solomonow, 1999): augmentation des pressions intradiscales, déformations viscoélastiques et altérations des mécanismes de stabilisation musculaire du segment vertébral. Plusieurs études épidémiologiques longitudinales récemment publiées confirment le statut de facteur de risque attribué à ces facteurs biomécaniques tout en précisant I'importance de leur contribution potentielle (Hoogendoorn, 2000; Ken, 2001 ; PREMUS, 2001 ; Vingard, 2000). Ainsi, les plaintes lombaires sont-elles significativement associées aux contraintes posturales appliquées au tronc et à la manutention répétée de charges de 25kg ou plus avec des risques relatifs (RR) variant de 1,3 à 1,8 en général; les associations sont cependant plus fortes avec I'absence pour lombalgie (RR de 2,0 à 3,5). Une association entre lombalgie et conduite de véhicules est presque systématiquement observée, le risque étant en général fonction de la dose d'exposition. Par contre, les hypothèses relatives au risque que constituerait le maintien d'une posture sédentaire (assise ou debout) ne sont pas confirmées. LES FACTEURS PSYCHOSOCIAUX Ce vocable recouvre principalement quatre dimensions de I'environnement de travail (INSERM, 2000) : la demande psychologique (quantité de travail, contraintes de temps), I'autonomie décisionnelle du salarié, le soutien social (relations avec les collègues et I'encadrement) et la reconnaissance (reçue en échange des efforts fournis). La relation avec la satisfaction au travail, concept en soi ambigu, est aussi fréquemment analysée. Certains mécanismes ont été suggérés pour expliquer le rôle étiologique potentiel des facteurs psychosociaux : augmentation de la tension musculaire associée au stress perçu, aggravation de certaines contraintes physiques de travail, vulnérabilité tissulaire accrue associée à un état de stress chronique. En dépit du caractère récent des études analysant I'influence de ces dimensions et des résultats encore souvent contradictoires, une analyse de la littérature permet de conclure qu'un faible soutien social au travail et I'insatisfaction au travail jouent un rôle significatif dans la déclaration de lombalgie chez des sujets initialement indemnes (Hoogendoorn, 2000). Un manque d'autonomie décisionnelle dans des situations à exisences élevées semble aussi être un

5 LOMBALGIES ET TRAVAIL.. CONSENSUS facteur important. Enfin, la combinaison de contraintes physiques importantes et de facteurs psychosociaux défavorables augmente de façon marquée le risque d'apparition des plaintes (Vingard, 2000). Le rôle médiateur éventuel dans ces effets de caractéristiques émotionnelles ou psychologiques individuelles, bien que suspecté, n'est pas établi. naux, hypertonie des muscles postérieurs de la cuisse), le tabagisme, le temps passé à regarder la télévision (sédentarité). Enfin, les facteurs psychologiques interviennent en jouant plus un rôle dans le pronostic de la lombalgie que dans son déclenchement. Les facteurs de risque personnels S. ROZENBERG Se rvice de rhumatolo gie, C H U Pitié -Salpêtriè re, 47, boulevard de I'Hôpital,75013 Paris. Les facteurs de risque favorisant la survenue d'une lombalgie aiguë sont nombreux. Les fàcteurs professionnels sont les plus connus et les plus médiatisés. Les facteurs personnels sont les plus exposés aux idées fausses. Ainsi, le spondylolisthésis, la scoliose de I'enfant ou de I'adolescent ne semblent pas constituer un facteur de risque. L intensité et la fréquence des épisodesont cependant plus fréquents chez ceux qui souffrent. L'association entre lombalgie et maladie de Scheuerman est controversée. Il en est de même pour la relation entre poids, taille et lombalgie. Pour certains seulement, un index de masse corporel supérieur à 29 kglm2 multiplie le risque de développer une lombalgie par rapport aux sujets les plus maigres. Notons qu'aucune étude longitudinale ne montre une relation chronologique claire entre amaigrissement et soulagement de la lombalgie. La relation entre sport et lombalgie est aussi soumise à controverse. Il semble que I'activité sportive régulière de loisir protège de la lombalgie, celle de compétition la favorise. Les antécédents familiaux constituent un facteur de risque de la lombalgie au sein duquel s'associent vraisemblablement un facteur génétique et des facteurs d' environnement. Le tabac favorise la lombalgie par plusieurs facteurs : troubles de la circulation sanguine à la périphérie du disque, augmentation de la pression intradiscale lors des efforts de toux, et, surtout, sédentarité et facteurs psychologiques associés. Chez I'enfant, plusieurs facteurs ont été mis en évidence. Parmi eux, citons l'âge, le sexe féminin, les antécédents familiaux, les troubles posturaux (faiblesse de la force musculaire des muscles abdomi- Evaluation clinique initiale d'un patient ayant une lombalgie aiguë M. MARTY. Service de rhumatologie, CHU HenrïMondor, Créteil. Quatre-vingt-dix pour cent des lombalgies aiguës durent moins de un mois en milieu professionnel. L évaluation clinique initiale devrait permettre de repérer les l0 Vo de patients qui ne guériront pas rapidement. Le challenge de la prise en charge initiale est d'identifier rapidement ces patients pour adapter la prise en charge. Les évidences scientifiques permettent de recommander qu'au cours de l'évaluation clinique initiale d'un patient porteur de lombalgie aiguë, le médecin doit: - vérifier I'origine rachidienne de la lombalgie ; - rechercher des signes (signes d'alerte) permettant d'évoquer une lombalgie symptomatique nécessitant un traitement spécifique ; - rechercher des signes de compression neurologique (racine nerveuse ou queue de cheval) ; - évaluer les conséquences de la lombalgie sur les activités quotidiennes et professionnelles, les contraintes physiques au travail et le contexte psycho-social du patient, afin de déterminer les patients qui ont un mauvais pronostic de reprise de travail ou de douleur chronique ; - rassurer le patient, - entreprendre une prise en charge adaptée au pronostic des patients. Cette adaptation doit se faire précocement et avant la 4" semaine d'évolution, en cas d'incapacité importante et persistante ou de non-reprise rapide du travail. L'interrogatoire doit se concentrer sur l'évaluation de I'incapacité, sur les conditions de travail et sur les éventuels obstacles apparents à la guérison et au retour au travail. Différentes considérations psychosociales (croyance que la lombalgie est une maladie grave, crainte de la récidive en cas de reprise des activités, tendance à la dépression, attitude passive

6 PAR/S. 18 JANVIER 2OO2 face au traitement) doivent être identifiées pour déterminer les patients qui ont un risque important de douleur chronique et d'incapacité. Les données de I'examen clinique peuvent aider à la prise en charge clinique initiale, mais leur intérêt est limité pour organiser la prise en charge et prévoir le pronostic des lombalgies aiguës communes non compliquées. Les causes anatomiques de la lombalgie aiguë sont mal connues. Leur recherche au cours de i'évaluation clinique initiale est de peu d'intérêt. Seule la présence de signes d'alerte justifie la prescription d'examens complémentaires (radiographies et différents examens en fonction des signes d'orientation). La formation de tous les praticiens à des recommandations fondées sur des évidences scientifiques est essentielle pour augmenter I'effrcacité des prises en charges des lombalgies aiguës. Le repos au lit et les médicaments pour traiter la lombalgie aiguë E. LEGRAND Service de rhumatologie, CHU Hôtel Dieu, 4, rue ktrrey, Angers. Le poids croissant de I'invalidité liée aux lombalgies communes et les informations épidémiologiques nouvelles dont nous disposons doivent nous inciter à réfléchir sur la prise en charge initiale des patients qui souffrent d'une lombalgie aiguë. Parmi les thérapeutiques proposées aux patients souffrant d'une lombalgie aiguë, le repos a longtemps été une arrne essentielle du traitement. Parce qu'il s'avérait indispensable pour soulager certains patients hyperalgiques, parce qu'il semblait favoriser l'évolution favorable de certaines sciatiques par conflit discoradiculaire, nous avons pendant de nombreuses années prescrit du repos à nos patients lombalgiques. Les travaux de Nachemson'avaient-ils pas renforcé cette conviction en montrant que les pressions intradiscales étaient minimales lors du repos au lit? LES NOUVELLES INFORMATIONS Ces notions thérapeutiques classiquesont remises en cause par un certain nombre d'essais cliniques récents, dont au minimum quatre paraissent particulièrement pertinents tant du point de vue méthodologique que de la nature des résultats thérapeutiques obtenus. Evans et al. ont répartt, par randomisation, 252 patients lombalgiques (en grande majorité aigus), dans quatre groupes de traitement : (a) repos (4 jours au lit) ; (b) exercices physiques et éducation; (c) exercices physiques, éducation et repos; (d) groupe contrôle (médicaments antalgiques). Les patients n'ont pas respecté les consignes et se sont tous reposés: en moyenne 9jours dans les 2groupes comportant du repos et 5jours dans les 2autres groupes. Dans cette étude, tous les patients se sont améliorés et les différents traitements prescrits n'ont pas semblé modifier l'évolution. Toutefois, chez les patients appartenant au groupe (< repos au lit >, le retour aux activités normales était plus long (+ 42 Vo), et chez les patients du groupe exercice/éducation, la consommation d'antalgiques était arrêtée plus rapidement. Deyo et al. ont évalué chez 203 patients souffrant d'une lombalgie aiguë ou chronique, avec ou sans irradiation sciatique, la prescription de deux jours ou de sept jours de repos au lit. A la troisième semaine, aucune différence n'est observée entre ces deux groupes, hormis la durée d'absence au travail, plus longue dans le groupe des patients auxquels on avait prescrit sept jours de repos au lit. On remarque également dans cette étude que les patients n'ont pas parfaitement respecté les consignes concernant le repos : les patients du groupe << deux jours > se sont reposés un peu plus (en moyenne 2,3 jours) ; les patients du groupe < sept jours > se sont reposés en moyenne 3,9 jours. Malmivaara et al. ont comparé trois options thérapeutiques chez 186 patients souffrant d'une lombalgie évoluant depuis cinq jours en moyenne : repos au lit pendant deux jours, rééducation et exercices, maintien des activités ordinaires (en évitant le repos au lit). A la troisième et à la douzième semaine de traitement, l'évolution s'est avérée meilleure dans le groupe qui avait maintenu ses activités, tant en termes de durée et d'intensité de la douleur que de flexion lombaire, de capacité à travailler et de durée de I'arrêt de travail. Enfin, Indahl et al. ont réparti 975 patients lombalgiques, en arrôt de travail depuis 8 à 12 semaines dans 2 groupes thérapeutiques : (a) traitement conventionnel (b) information répétée du patient sur I'absence de lésion rachidienne sévère, le rôle des muscles dans la genèse des douleurs et I'effet thérapeutique d'une reprise d'activité modérée, privilégiant les efforts en extension. Après 200 jours de suivi, 60 o/o des patients sont encore en arrêt de travail

7 LOM BA LGI ES ET TMUAI L : CONSENSUS dans le groupe << traitement conventionnel >> contre seulement 3O 7o dans le groupe << information et reprise des activités >>. Il faut interpréter ces résultats avec beaucoup de prudence. D'une part, il parait clair que les patients les plus douloureux, incapables de tenir debout, n'ont pas été inclus dans ces essais cliniques. D'autre part, les populations étudiées ne sont pas toujours homogènes ; le caractère aigu ou subaigu de la lombalgie, l'inclusion ou non de patients souffrant d'une authentique sciatique, sont des facteurs susceptibles de modifier les résultats. Il ne faut pas enfin sous-estimer I'influence des conditions socio-économiques du pays (dans lequel elles sont réalisées) et l'influence du statut des patients inclus (type de profession, assurance sociales, possibilité d'indemnisation...). Mais les résultats de ces essais cliniques semblent cependant convergents. Ils montrent que la prescription d'un repos au lit obligatoire dans la lombalgie aiguë n'est pas utile, et que la reprise rapide des activités de la vie quotidienne favoriserait la guérison et limiterait la durée de I'anêt de travail. Ils suggèrent également que, dans la lombalgie subaiguë, I'information du patient et la reprise des activités pourraient diminuer le risque de passage à la chronicité. CONCLUSIONS Il existe indiscutablement des arguments scientifiques sérieux pour inciter nos patients à la reprise rapide de leurs activités, au décours d'une lombalgie aiguë. Mais cette stratégie thérapeutique ne pourra cependant s'avérer efficace que si elle est associée à d'autres mesures : 1) un diagnostic initial de qualité prenant en compte le contexte social, professionnel, sportif et psychologique; 2) I'abandon définitif de I'imagerie inutile (tomodensitométrie dans la lombalgie commune) ; 3) I'information précise mais toujours rassurante du patient; 4) I'utilisation optimale des antalgiques, préalable indispensable à la reprise d',activité, en vérifiant lors de chaque prescription I'adéquation entre la puissance antalgique du produit et I'intensité de la douleur, souvent sous-estimée par le médecin, la posologie utilisée, souvent trop faible, en fonction du poids et de l'âge du patient, le respect d'un horaire précis dans la prise des antalgiques, indiqué en clair sur I'ordonnance, pour éviter les prises au coup par coup, désordonnées et inefficaces. Session lll - Comment éviter le passage à la chronicité? Facteurs de risque de passage à Ia chronicité J..P. VALAT Service de rhum.atologie, CHU Trousseau, Route de Inches, C hamb ray - lè s -Tou rs, Tours. L'invalidité lombalgique est le fait d'une minorité des patients, sur qui repose I'essentiel du poids socio-économique de la lombalgie. La mise en éviclence des facteurs prédictifs de l'évolution chronique est donc une nécessité impérative si I'on veut réduire le poids de I'invalidité lombalgique. Uévolution chronique des lombalgies dépend plus des données psychosociales et professionnelles que des caractéristiques médicales de I'affection ellemême. Les facteurs régulièrement impliqués sont professionnels (inadaptation physique, insatisfactton), socio-économiques (bas niveau d'éducation et de ressources), médico-légaux (accident du travail, litige) et psychologiques (terrain dépressif, sensation d' être toujours malade). Mais certains facteurs liés à la prise en charge initiale favorisent aussi l'évolution chronique. Il s'agit essentiellement de I'importance du handicap ressenti, de I'importance de la médicalisation, de la précision du diagnostic lésionnel et de la durée de I'arrêt de travail initial. Plusieurs études ont bien démontré que I'inactivité, et en particulier le repos au lit, favorisent l'évolution chronique. La reprise du travail n'a pas d'effet délétère et doit être la plus précoce possible. C'est à ce niveau que les médecins praticiens doivent agir, en proposant, dès la période initiale, un traitement antalgique adapté, en évitant I'allongement intempestif de I'arrêt de travail, en évitant I'imagerie diagnostique inutile qui aggrave le pronostic. C'est, en quelque sorte, pour les médecins une révolution culturelle. Mais n'est-elle pas analogue à celle effectuée il y a quelques années pour la prise en charge de

8 PA^RIS. 18 JANVIER 2OO2 I'insuffisance coronarienne où les bénéfices de I'exercice physique ont été démontrés et le dogme du repos prolongé abandonné? La place du médecin du travail F. CONSO Service de pathologie professionnelle, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint Jacques, Paris. Le médecin du travail, pivot de I'organisation du système français de santé au travail, a pour mission légale de prévenir toute dégradation de l'état de santé des salariés due au travail. Il dispose de deux outils principaux : son accès au milieu de travail et la décision d'aptitude individuelle de chaque salarié à son poste. Face à la lombalgie, dont on sait qu'elle entraîne entre 3 à20 Vo de restrictions à I'activité professionnelle, selon les études épidémiologiques, en fonction de l'âge et du type d'emploi, le médecin du travail peut agir sur les facteurs connus de risque professionnel et a un rôle clé dans le maintien à I'emploi du lombalgique. Dans le cadre général de la politique de prévention des risques professionnels, où interviennent de nombreux institutionnels, le médecin du travail est un acteur relais - souvent le seul à intervenir dans de petites et très petites entreprises - qui rappelle aux employeurs les aspects réglementaires et normatifs concernant les manutentions manuelles de charges et les vibrations corps entiers. Dans son approche de I'individu au travail, et, plus particulièrement, lors de la visite d'embauche, il participe aux obligations d'information sur les risques liés au travail ; c'est également pour lui I'occasion d'aborder le thème général de la lombalgie, de sa prise en charge médicale et d'expliquer I'importance d'une stratégie bien conduite de retour au travail en cas de lombalgie aiguë ou chronique. Sur ce demier point, trois conditions sont nécessaires à l'efhcacité de I'action du médecin du travail : information la plus précoce possible du problème de santé du salarié ; - la cohérence de son intervention avec celle des autres professionnels de santé assurant la prise en charge thérapeutique ou sociale du lombalgique ' - I'approche multidisciplinaire de I'action en milieu de travail lorsqu'elle s'avère nécessaire pour un aménagement de poste. Le signalement précoce au médecin du travail d'épisodes répétés de lombalgie aiguë ou de chronicisation des douleurs lui permet de mettre en place le plus en amont possible la stratégie d'action la plus adaptée. Ce signalement peut se faire lors des visites médicales réglementaires à périodicité annuelle ou lors de la visite de reprise du travail après arrêt de plus de 8 jours, s'il s'agit d'un épisode lombaire aigu consécutif à un accident du travail, ou de plus de 3 semaines en cas d'arrêt maladie. Lors d'un arrêt prolongé, le médecin du travail ignore la cause médicale de I'qrrêt. Or, c'est dans ce cas que des difficultés vont apparaître au retour au travail. Le législateur a donc prévu une possibilité d'anticipation par déclenchement - avant la fin de I'arrêt de travail - d'une visite auprès du médecin du travail à I'initiative du salarié, de' son médecin traitant ou du médecin conseil. Cette visite de pré-reprise permet d'évaluer la situation médicale, de prévoir éventuellement un avis expert auprès d'un spécialiste présent dans certaines grandes structures de médecine du travail ou dans des consultations hospitalières régionales de pathologie professionnelle et d'aide à la détermination de I' aptitude. La qualité de la visite de pré-reprise sera grandement aidée si le salarié se présente avec I'ensemble de son dossier médical et s'il autorise - lui seul peut le faire - un contact direct entre le médecin du travail et son médecin traitant. Cette confrontation de points de vue médicaux, élargie si besoin à des contacts avec le médecinconseil, permet d'assurer la mise en cohérence de I'intervention du médecin du travail. Les informations qu'il poulra fournir sur la réalité du poste de travail seront utiles dans I'indication d'un programme de réadaptation à I'effort, et son accompagnement du salarié lors de la reprise des activités professionnelles permettra d'en vérifier la pertinence, si besoin avec aménagement des conditions de travail. Si une modification de poste de travail, temporaire ou définitive, est la condition du maintien dans I'emploi, le médecin du travail peut mobiliser les ressources des équipes de santé au travail, en particulier celles de professionnels de I'ergonomie dans sa composante classique d'aménagement de poste et dans celle prenant en compte I'ensemble des déterminants de I'organisation du travail.

9 LOMBALGIES ET TRAUAIL.. CONSENSUS La prévention d'incapacité au travail, un nouveau paradigme Ph. LOISEL Université de Sherbrooke, Clinique Prévicap, Bureau I0l, llll, boulevard Saint Charles, J4K5G4 Montréal, Québec,. Canada. Lorsqu'une personne est absente du travail depuis plus d'un mois à cause de < son mal de dos >>, son problème de santé n'est plus une maladie mais une incapacité. Ainsi, son retour au travail ne dépendra pas de la maladie bénigne en elle-même, mais plutôt des facteurs psychosociaux et professionnels qui contribuent à accentuer sa douleur et génèrent des craintes quant à un retour éventuel au travail. Par conséquent, les professionnels Te la santé tlevraient orienter leurs objectifs d'intervention vers la rééducation de la personne à risque de perdre son rôle social de travailleur, au lieu de viser la guérison d'une maladie. Les évidences scientifiques récentes démontrent que les traitements isolés sont ineffrcaces alors que les interventions destinées à remédier aux causes de I'incapacité au travail, aux niveaux de la personnet dc son travail peuvent être efficaces ainsi que coûteffrcace. Au cours des dernières années, un nombre impressionnant d'études a démontré I'effrcacité de ce type interventions pour prévenir les incapacités prolongées au travail. Cependant, il est encore difficile de cibler un programme en particulier, puisque ces études ont utilisé plusieurs interventions de façon combinée. De plus, ces études ont eu lieu dans des contextes sociaux, politiques, économiques et culturels différents, faisant en sorte qu'il est difecile d'évaluer si les interventions utilisées sont généralisables à d'autres contextes. Toutefois. des éléments communs à ces diverses études peuvent être identifiés : la modification des méthodes de travail, le retour progressif au travail régulier, I'adaptation du milieu de travail et certaines méthodes de réadaptation telles que I'activité, la rassurance, l'éducation, la gestion du stress, I'approcbe cognitivo-behaviorale et la collaboration accrue avec les partenaires alant en commun comme objectif principal le retour au travail en bonne santé. Par conséquent, à I'heure actuelle, les interventions qui se sont démontrées les plus efficaces sont orientées vers la prévention de I'incapacité plutôt que vers la cure d'une maladie bien souvent guérie ou stabilisée. Le défi est donc de développer un programme de réadaptation au travail initié au bon moment, adapté au contexte régional et offrant des interventions personnalisées basées sur les données probantes actuelles. Le résultat pour les personnes concernées est de renverser un désavantage pour leur permettre d'assurer pleinement leur rôle de travailleur. C'est dans cette perspective que le programme PREVICAP a été développé et est appliqué maintenant par le Réseau en réadaptation au travail du Québec (RRTQ). Session lv - Le concept de prise en charge globale de la lombalgie chronique Le concept de prise en charge globale du lombalgique chronique S. POIRAUDEAU Sen,ice de rééducation et de réatlaptation de I'appareil locomoteur et des pathologies du rachis, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, paris. Le concepr de prise en charge globale du lombalgtque chroniqu est né avec les écoles du dos à la fin des années Les principes communs à I'ensemble de ces écoles du dos étaient la prise en charge par une équipe multidisciplinaire restreinte, comprenant le plus souvent un médecin, un ergothérapeute, un kinésithérapeute et un psychologue, d'un petit groupe de patients (en général 5 à 10), pendant quelques séances de quelques heures. Ces séances étaient généralement divisées en 2 parties : une partie théorique et une partie pratique. On peut individualiser 3 grandes tendances dans les écoles du dos : la tendance suédoise insistant un peu

10 IO PARIS - ]8 JANVIER 2OO2 plus sur le côté ergonomique, l'école canadienne insistant plus sur la prise en charge en thérapie comportementale, et enfin l'école américaine insistant sur la forme physique générale. Quelques études positives à court terme ont été publiées, mais on peut considérer aujourd'hui que les écoles du dos dans les formes décrites ci-dessus n'ont pas fait la preuve de leur efficacité. Llidé,e d'un syndrome de déconditionnement, à I'origine du handicap des patients atteints de lombalgies chroniques, s'est développée dans les années Ce syndrome associe une diminution de la mobilité rachidienne et sous-pelvienne, une diminution des performances des muscles para-rachidiens, une augmentation des scores d'anxiété et de dépression. Ces observations ont conduit à proposer une approche thérapeutique nouvelle: la restauration fonctionnelle. Il s'agit d'une thérapeutique rééducative intensive ayant pour cible première les éléments du syndrome de déconditionnement préalablement définis, et, pour objectif final, la reprise d'activités professionnelles chez les patients en arrêt de travail pour lombalgie. La restauration fonctionnelle fait figure d'alternative thérapeutique avantageuse en terrnes clinique et médico-économique. Des études, maintenant nombreuses, attestent d'un effet favorable sur le statut algo-fonctionnel des patients jusqu'à un an et d'un possible impact sur la reprise et le maintien de leur activité professionnelle. Ces programmesont cependant lourds et coûteux, réalisés le plus souvent en hospitalisation (hôpital de jour ou hôpital traditionnel) sur des périodes de 3 à 6 semaines avec 30 à 50 heures d'exercice par semaine. L équipe prenant en charge les patients est souvent plus nombreuse que dans les écoles du dos, comprenant des médecins, des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des psychologues, des assistantesociales. Le coût élevé de ces prises en charge a conduit certaines équipes à proposer des prises en charge plus légères. Des sessions de 2 à 3 heures, à raison de 2 à 3 fois par semaine, sont alors réparties sur 8 à 12 semaines. Le programme, en centre, est assorti d'un programme personnalisé à réaliser par le patient de manière quotidienne à son domicile. L évaluation de ces programmes plus économiques est en cours, mais il semble que les programmes plus lourds soient plus performants, au moins en ce qui concerne les lombalgiques lourdement handicapés, c'est-à-diren arrêt de travail depuis plus de 6 mois. Ces programmes plus légers pourraient être intéressants dans la prise en charge des lombalgiques sub-aigus (entre 6 semaines et 3 mois d'évolution), il s'agit là d'une voie de recherche thérapeutique. Bilan des programmes de réhabilitation M. NORDIN Occuparional and Inlustial Orthopaedic Center Hospital for Joint Diseases Institute, Mount Sinai NYU Health' New-York,Etats-Unis.. LOMBALGIE PROFESSIONNELLE ET TRAVAIL Esril possible de prévenir I'invalidité à long terme pour des patients souffrant de lombalgie commune? Avant de répondre à cette question, il faudra poser quelques autres questions : - travail et pathologie du rachis sont-ils reliés? - quels sont les facteurs associés au handicap du travail et à la pathologie du rachis? - est-il prouvé que le monde médical puisse prévenir I'invalidité à long terme? A cause de l'évolution des entreprises et des organisations, de la nouvelle technologie, de la fusion et du démantèlement des sociétés, I'environnement professionnel est en mutation constante. C'est un environnement très dynamique et parfois dramatique. La notion de travail date du XIX'siècle. L'analyse étymologique du mot dans les langues européennes montre qu'il veut dite ennuis, soucis et/ou labeurs. Le mot français travail est dérivé du mot latin trepalium, un instrument de torture redouté. Cette origine pourrait expliquer les différences culturelles locales et internationales de I'attitude vis-à-vis de la pathologie du rachis d'origine professionnelle. Dans la plupart des pays industrialisés, il est maintenant considéré comme malsain de ne pas travailleç ou, évoqué d'une manière plus positive, << le travail, c'est la santé >. Certes, travailler peut toujours provoquer une pathologie du rachis, mais durant ce nouveau millénaire les dispensateurs de soins médicaux ne devraient pas facilement accepter ou encourager I'invalidité permanente. Il est erroné de croire que les personnes touchant une allocation à cause d'une incapacité permanente due à une pathologie du rachis vivent heureuses. Les individus classés handicapés permanents ont plus de problèmes dans la société et sont sujets à une mortalité plus élevée.

11 LOMBALGIES ETTMVAIL.. CONSENSUS I1 Les dispensateurs de soins médicaux peuvent prévenir I'incapacité professionnelle due à la lombalgie commune (soit 807o de tous les rachis pathologiques), en impliquant le médecin du travail et en coopérant avec lui. Le travail et la lombalgie ont une association modérée à forte lorsqu'il s'agit: - de métiers très physiques (industrie minière, agriculture, bâtiment, transports, hôpitaux et soins à domicile) ; - des attitudes professionnelles telles que le soutien social et la satisfaction; - des facteurs sociétaux en rapport avec le travail ldiminution des effectifs, chômage et système de sécurité sociale). Les raisons qui conduisent à signaler I'origine professionnelle de la pathologie du rachis sont multifactorielles et multidisciplinaires. La coopération avec une entreprise ou une organisation implique la recherche de facteurs fondés sur des preuves et non l)irs sur des convictions générales et vulgarisées. Les facteurs associés à la signalisation du rachis sont différents des facteurs associés à celle du handicap lombalgique, qui, lui, est un phénomène complexe. Les conditions préalables et nécessaires pour la reprise du travail ne sont pas bien comprises et nécessitent plus de recherches. Des études scandina- \''s ont montré que les patients vivant d'allocations rirvalidité et chômage permanentes ont plus de problèmes sociétaux et un risque de mortalité plus élevé. Les facteurs associés à un handicap prolongé ont fait I'objet de moins d'études. Les données démontrent que I'exposition physique à des vibrations répercutées dans tout le corps est modérément associée à I'invalidité professionnelle. L âge, la perception du trrlrrdicap et la co-morbidité sont fortement associés à irr signalisation de I'incapacité et peuvent amener à croire que certains postes de travail ne doivent pas être tenus par des personnes au-delà d'un certain âge. Cela implique que les entreprises et le système de compensation doivent adapter les tâches des travailleurs plus âgés. D'autres facteurs d'ordres démorraphiques, cliniques, psychosociaux et médicaux ont rc association faible à modérée. Bref, il n'existe pas dc réponse simple pour comprendre de quelle manière le travail et le handicap au travail sont associés. Nous avons besoin de plus de recherches dans ce domaine. (]IJE FAIRE POUR QU'UNE PERSONNE SOUFFRANT i l: I-OMBALGIE RETOURNE AU TRAVAIL? Les conclusions de la Paris Task Force ont récemment été publiées. Elles ont clairement montré que l'exercice est une composante importante et significative du traitement de patients ayant une lombalgie commune et dont la maladie dure plus de 4 semaines. Il est facile de résumer les faits qui retardent la guérison d'un patient souffrant de rachis professionnel: il suffit de garder les vieilles croyances qui préconisent un arrêt de travail prolongé et prétendu salubre, de médicaliser un état de santé ne présentant pas de résultats cliniques et objectifs, de prescrire un traitement à long terme mais passif et d'éviter de prendre contact avec le lieu de travail. Pour une guérison plus rapide, il faut identifier les indices fondés sur des preuves, encourager I'activité et un traitement actif, éduquer les collaborateurs et communiquer avec le lieu de travail. En traitant la lombàlgie professionnelle sans diagnostic particulier, il faut aussi accepter le modèle bio-psychosocial. L incertitude et I'angoisse peuvent aboutir, plus tard, au repli sur soi-même et à la perte d'identité et aboutir au rôle'de malade. Un premier indice de guérison retardée du rachis, c'est-à-dire entre 28 et 90jours depuis le début, est constitué par la perception du handicap. Uangoisse due à la perception du handicap, les reproches et la colère peuvent être traités par des méthodes moins conventionnelles telles que la gestion de la douleur, la relaxation du stress, des mécanismes d'imagerie et d'endurance. Ces symptômes peuvent être rapidement décelés à I'aide d'instruments fiables et validés. Une partie importante du traitement consiste à communiquer et à interagir avec le médecin de travail et à trouver une solution acceptable, aussi bien pour le patient que pour I'entreprise. LES MESURES NÉCESSAIRES POUR AUGMENTER LE RATIO DE RETOUR AU TRAVAIL Les services clefs de la réussite sont le management,le syndicat, celui des ressources humaines et le département médical de l'établissement. Ensuite, mettez en place un système de revue continu pour les employés souffrant de lombalgie et ayant une guérison tardive, une première discussion (industrie, malade et soignant) sur le but du traitement et le retour au travail. Il a été démontré que les meilleurs résultats sont obtenus en utilisant I'approche suivante. Tout d'abord, identification des patients ayant une lombalgie commune dans les 4 à 6 semainesuivant I'anêt de travail. Un message important consiste à dialoguer avec le lieu de travail dans les premières phases du traitement. Une visite au poste de travail contribue à identifier les obstacles freinant la reprise. L'objectif du programme est de faire revenir le patient au poste

12 12 PAR/S - 18 JANVIER 2OO2 de travail, d'améliorer sa fonction, ainsi que son bien-être. Tous ces aspects sont d'égale importance' EN RÉSUMÉ Le handicap permanent est un mauvais choix, aussi bien pour I'inàividu, les dispensateurs de soins médi- "uu^ qu" pour la société' La prévention du-handicap p"*un"ni du rachis est possible avec la collaboration de tous et une approche active. Le concept de prise en charge globale de la l,ombalgiti chronique : I'expérience française y. ROQUELAURE r, s. MoISAN', Ll49F I' D. PENNEAU-FONiBOI'TNE " N. JOUSSET', ", s. îer.rîii-oi-c.-eil-lesert L. BoNToux ". ol cbiinl, ù. ôusus', J' RICHARD ', L' BRAMI ', A. JOUAN' (l) Consultation de pathologie prdessionnelle CHU Angers' Angers' (2) Département de santé publique, CHU Angers' Angers' La volonté de lutte contre I'exclusion des personnes handicapées par une lombalgie chronique invalidante, menacées d'inaptitude à leur poste de travail' s'est concrétisée par un projet en Pays de la Loire en 1998, concernant les services médicaux interentreprises de Maine-et-Loire' Sarthe et Mayenne, trois départements tournés vers la consultation de pathotogie professionnelle d'angers. Dès 1993' au Càngrèi international de santé au travail à Nice (ICOH-CIST), et aux Journées-satellites d'angers' P' Loisel montrait I'intérêt d'une prise en charge précoce et globale, associant simultanément la reconstruclionàes capacités fonctionnelles rachidiennes par le reconditionnement à I'effort (RFR) et de la situation de travail par I'ergonomie. Les premiers résultats de la cliniquè d"t maux de dos de Sherbrooke confirment notamment que les chances de maintien dans I'emploi ou de réinsertion dépendent prioritairement de la durée de I'anêt de travail, facteur de déconditionnement physique et psychique : 50 Va de retour à I'emploi, après 6 mois d'arrêt' et25io après un an (Wadel. 1992). et qu'un programme de prévention secondaire par I'intervention multidisciplinaire pennet d'éviter la chirurgie de hernies discales non menaçantes neurologiquement' Dans I'objectif cle maintien dans I'emplor, la pnse en charge gtobut" est fondée sur une évaluation multidisciplinaire des facteurs de risques individuels' roàu,iquâ et psychosociaux, et sur les exigences de iu.ituution de-travail, non seulement les contraintes fosturale, et de manutention, mais aussi les facteurs ielationnels et organisationnels du travail' les marges de manæuvre et la qualité des régulations collectives' La solidité de li motivation pour la poursuite de l'exécution du contrat de travail doit être formalisée par un double contrat: pour la personne handicapée' ion,.u, de soins, de rèstauration fonctionnelle du rachis avec engagement à reprendre le travail (consentement é;lairé), contrat de I'entreprise pour i'amélioration des conditions de travail en vue du retour de la Personne handicapée' Uinitiativô mise en place s'appuie sur un réseau de partenaires daris un premier prograrnme ACTH iaméliotution des conditions de travail des travailleurs handicapés par une lombalgie chronique) de 1998 à 2000 vérifiant la faisabilité et l'intérêt de la démarche, s'appuyant' prioritairement sur les médecins du travail et sur deux centres de rééducation fonctionnelle: Angers (CRRRF) et le Mans (UArche). Le programme Lombaction en 2001 lui fait suite avec une randomisation ville-hôpital impliquant la médecine et la kinésithérapie libérales' pour ta ptise en charge médicale et le reconditionnement à f'effort en alteàative aux centres de rééducation' Uévaluation dans les deux cas s'appuie sur une étude épidémiologique prospective' ACTH est un programme européen (PIC- Emploi' Horizon III) avec un cofinancement AGEFIPH - A- NACT. Lombaction est un programme régional du fonds pour I'amélioration de la qualité des soins de vitle (È'AQSV) et du fonds pour I'amélioration des conditions de travail (FACT)' LE PROGRAMME ACTH Répondant à la définition du GEL (SFR)' ce programme comporte plusieurs ph.a^s9s' L-"e salarié lombalgique est identifié par le médecin du travail d'un des services médicaux interentreprises de Maine-et-Loire, Sarthe et Mayenne (SMIA Angers, SMIEC Cholet, SMIS Saumur, SIMTM et SVtifr,l Laval, SSMT Le Mans), ou par les médecins généralistes et spécialistes, et éventuellement par Ie irédecin-conseil des Caisses primaires d'assurance maladie (Angers, Cholet, Laval, Le Mans) après 105 jours d'anêt de travail consécutifs' LË salarié est adressé à la consultation hospitalouniversitaire de pathologie professionnelle: phase d'inclusion, multidisciplinaire avec évaluation par : - le médecin du travail et interniste qui fait I'histonque de la pathologie rachidienne, le curricu-

13 LOMBALGIES ETTMUAIL: CONSENJUS 13.S.S )S i.,e 'e.u il llt H :lle t.. td c- )n IS ut iiur à ri, lu.lc f,5 'ln.cs IA lts t,' 'cs t\e iut ()- It- lum laboris, évalue les co-morbidités, I'anxiété et la dépression (HAD, Hamilton), le soutien social et familial, et réalise le dossier COTOREP (Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel pour la reconnaissance de travailleur han-.iicapé, de catégorie A ou B, pour 2 ans). Il pratique I'examen clinique général. Il établit le score des facteurs pronostics Personnels ; - le médecin de rééducation fonctionnelle qui fait l'évaluation fonctionnelle de la douleur grâce à l'échelle visuelle analogique, de sa topographie et de son retentissement sur la vie quotidienne (DALLAS). ll évalue le déconditionnement à l'effort physique et irsychique, la statique rachidienne, la flexibilité, la force musculaire du tronc par la résistance isométrique des extenseurs et des fléchisseurs du rachis, I'endurance (squatts) et recherche les contreindications à I'inclusion ; - le médecin psychanalyste qui évalue la lombalgic en tant que symptôme et le sens qu'elle prend. ins la vie de la personne, le rôle du travail corune dcuxième chance identitaire et les facteurs motivationnels pour le retour au même poste ou au contraire I'incapacité psychique au retour dans I'entreprise et ses déterminants ; - I'ergonome de I'Agence régionale pour I'amélioration des conditions de travail recueille les inforr',lrtionsur le contexte professionnel et les contrain-,'.' de la situation de travail. Il se met en rapport avec lc médecin du travail pour évaluer la faisabilité de I' intervention en entreprise ; - le médecin généraliste qui participe téléphoniquement à la synthèsen vue de I'inclusion du salarié dans le protocole, sous réserve des résultats de l'épreuve d'effort, et après signature du consentement i, l,iiré. Le courrier de synthès est adressé à tous les I)rrilenaires médicaux de la démarche, notamment les médecins conseils des caisses primaires d'assurance maladie pour entente préalable aux soins. Le reconditionnement à I'effort est réalisé soit au Centre des Capucins à Angers, soit au Centre de I'Arche au Mans, en internat ou en hospitalisation de I,irr, et dure 5 semaines, selon le protocole de Cochin, i(. Revel, S. Poiraudeau). Il fait intervenir une équipe multidisciplinaire : médecin, kinésithérapeute, ergothérapeute, diététicienne, psychologue et ergonome. Il concerne un groupe de 6 à 8 lombalgiques, avec un programme d'entraînement intensif de 6 heures par jour, 5 jours par semaine, avec bilans foncltttnnels à T1, T3 et T5 semaines. Il constitue une trrapie de groupe favorisant le coping et la stimulatlon intersubjective. Le groupe se retrouvera lors dcs évaluations à 6 mois, I an et 2 ans, en hospitali- sation de jour, en centre. Les évaluations portent sur les paramètres de flexibilité, de résistance, d'endurance, d'adaptation cardio-vasculaire à I'effort sur cyclo-ergomètre, de port de charge (PILE/, sur la qualité de vie et I'anxiété dépression (Daiias, Québec, HAD). L'intervention ergonomique permet en principe, à mi-parcours, d'orienter la restauration fonctionnelle par la simulation des situations de travail de chacun. L'intervention ergonomiqu en entrepris est négociée par le médecin du travail et l'ergonome auprès de I'employeur et du CHS-CT (lorsqu'il existe) ou des délégués du personnel. Ils présentent la démarche et les soutiens financiers accessibles pour I'amélioration des conditions de travail. Ils font évoluer les représentations sur le handicap. L analyse globale des facteurs de risques biomécaniques et organisationnels permet d"élaborer des pistes de solutions mises en débat par les partenaires sociaux. L ergonome accompagne sur la durée les transformations du travail et prépare avec le médecin du travail et le collectif de travail le retour du salarié à temps plein ou à temps partiel thérapeutique, au même poste ou sur un autre poste, de manière temporaire ou définitive. L'évaluation à 6 mois, I an, et 2 ans, est faite en centre sur une journée d'hospitalisation de jour, pour le groupe de 6 à 8 lombalgiques, avec les intervenants multidisciplinaires et sur les critères objectifs, fonctionnels, explorés lors de I'inclusion et en fin de stage. En outre, sont prises en compte les appréciations subjectives des lombalgiques, sur la forme physique, la reprise d'activités physiques et de loisirs, la capacité de faire face au travail. Les données objectives sur I'emploi sont d'abord le maintien dans I'emploi, le nombre de jours d'arrêt de travail rapporté aux arrêts cumulés dans les deux ans précédant I'inclusion, la durée de travail quotidienne et I'adaptation du poste ou le changement du poste. Les résultats : 138 patients ont été accueillis en consultation multidisciplinaire : patients lombalgiques ont été inclus dans le protocole, 75 hommes et 33 femmes, d'âge moyen 42 ans (25-57); -2J sur 108 étaient opérés du rachis (25 Vo); - 60 sur 108 ont bénéficié de I'intervention ergonomique (55 Vo); - 83 sur 108 exerçaient un travail à très forte pénibilité gestuelle, posturale, et de manurenrion (76,9 Vo); -22 stx losétaient reconnus en accident de travail (227o), ou en maladie professionnelle (maladie professionnelle indemnisable n" 9J ou 98).

14 14 PAR/S - 18 JANVIER 2OO2 L anêt de travail cumulé dans les 2 ans précédant I'inclusion était de 7,6 mois en moyenne. Les critères fonctionnels et de qualité de vie : - la flexibilité : la distance doigts-sol à I'inclusion est à 16 cm en moyenne, entre - 2 et + 2 cm en fin de stage et se maintient à un an ; - la force du tronc est significativement améliorée (x 3 à 4) en fin de stage avec un léger amortissement à I an, de même que I'endurance à l'effort (squatts et cyclo-ergomètre) et le port de charge (test de PILE) ; - la qualité de vie (Dallas) très améliorée en fin de stage se maintient à un an ; - l'échelle de Québec, appréciant le retentissement de la douleur sur les actes de la vie quotidienne, montre en moyenne une légère dégradation des résultats à un an. Les résultats sont moins spectaculaires sur la douleur, non prioritairement prise en charge (moyenne à 5/10 avant la FRF et 3/10 à 6 mois et un an) et sur le retentissement psyèhologique (HAD' Hamilton), du fait d'importants écarts interindividuels. La reprise du travail n'est pas conélée à l'âge, au sexe, à I'antécédent de chirurgie, à la réparation en accident du travail. Les critères appréciant le retentissement de la douleur sur les activités de la vie quotidienne et le niveau d'anxiété de I'index de Dallas apparaissent prédictifs de la reprise à plein temps au même poste dès la sortie du centre à 5 semaines et pour du maintien dans I'emploi à I an. L échelle HAD d'anxiété-dépression objective la même corrélation. Deux facteurs sont nettement corrélés au maintien au poste de travail à 6 mois : une douleur inférieure à 5/10 sur l'échelle visuelle analogique et I'absence d'arrêt de travail au moment de l'inclusion dans le programme. Le fait d'avoir bénéficié d'une intervention ergonomique influence très significativement le retour à I'emploi sans alrêt de travail à I an. Le maintien dans I'emploi sans arrêt de travail, le taux global de reprise du travail à temps plein est : - de 92llo7 en fin de session soit 867o ; - de 80/l0l à 6 mois soit 19,27o ; - de à I an soit 86.97o. La durée moyenne des arrêts de travail est de 19 jours à 6 mois et de 34 jours à I an. Parmi les salanés en arrêt de travail juste avant la session (48 patients) menacés de licenciement pour inaptitude médicale '. J5 o/o sont maintenus dans I'emploi à I an. Ils avaient eu 9,7 mois d'arrêt de travail en moyenne dans les deux années précédentes, et ont eu 5ljours d'arrêt en moyenne à un an. La durée cumulée des arrêts de travail est de 39 mois pour les 107 personnes contre 168 mois dans I'année précédant I'inclusion, soit une diminution de 75 Vo. LE PROGRAMME LOMBACTION 2OOI-2003 Il procède du même principe de prise en charge globale et multidisciplinaire des lombalgies chroniques, mais avec une plus forte implication dans la démarche des médecins généralistes, des rhumatologues et des kinésithérapeutes libéraux grâce à une convention entre respectivement l'union régionale de la médecine libérale (URML), les Centres départementaux de prévention en kinésithérapie (CDPK)' et I'URCAM (Uni'ron régionale des caisses d'assurance maladie). Cette convention prévoit une rémunération forfaitaire par patient, incluant les soins et les temps de coordination et d'évaluation multidisciplinaire, ainsi que des temps de formation et de valorisation. Le programme vise à comparer la prise en charge en centre de rééducation fonctionnelle et en kinésithérapie ambulatoire, sur la même durée (5 semaines), avec ou sans intervention ergonomique, dans les deux cas. La randomisation est réalisée à I'issue de la consultation de pathologie professionnelle multidisciplinaire d'inclusion. Les évaluations à la cinquième semaine, à 6 mois, un an et deux ans, ont toutes lieu en centre, pour l'ensemble de la population de lombalgiques, le même jour, avec les mêmes tests. Les kinésithérapeutes libéraux adhérents à la convention effectuent une kinésithérapie active individuelle durant une heure, un jour sur deux, cinq jours sur sept. Les critères d'évaluation sont identiques à ceux du programme ACTH, médecins physiques et kinésithérapeutes des centres collaborent avec les kinésithérapeutes libéraux pour le suivi des patients. CONCLUSION L amélioration de la prise en charge des patients lombalgiques chroniques reste une priorité de santé publique et de santé au travail. Les résultats du programme ACTH laissent penser que les programmes de restauration fonctionnelle du rachis, surtout s'ils sont associés à une intervenlion ergonomique, pourraient favoriser le maintien en emploi des patients lombalgiques chroniques. Le programme Lombaction, étude prospective randomisée, a pour but de vérifier cette hypothèse, en se basant sur une méthodologie plus complexe par la création de groupes témoins, mais pouvant apporter en définitive des conclusions plus scientifiques. --+iitr:.r.r-

15 LOMBALGIES ET TMUAIL: CONSENSUS 15 S e ^ )- Le lts rté.lu )Llt Par ailleurs, et surtout, ce type de démarche est susceptible de transformer le travail de manière bénéfique pour d'autres salariés non encore atteints et de garantir la qualité du retour au travail de la personne handicapée. Face à I'effort consenti de r.cstauration des capacités fonctionnelles, I'entreprise doit produire le même effort de réduction des contraintes et des risques. Quelle lombalgie chronique opérer? P. ROSSET Département des affections de I'appareil moleur, Service d'orthopédie 2, CHU de Tours, Tburs. I-a lombalgie chronique (LC) est hn symptôme e linique souvent associé à des images de lésions dégénératives du rachis lombaire, sans parallélisme entre image et clinique. L origine anatomique des douleurs n'est pas clairement identifiée. L histoire naturelle de la LC est mal connue, or un traitement, en particulier chirurgical, doit apporter une amélioration par rapport à I'histoire naturelle. La chirurgie de la LC peut associer des gestes de décompression des structures neryeuses (racines, lburreau dural) et des gestes de stabilisation (arthrodèse, prothèse discale, ligamentoplastie). L arthrodèse est actuellement le seul traitement pour lequel il existe des données analysables (mais critiquables sur la méthodologie) dans la littérature (rapport ANAES, mli 2000).,\ctuellement, du fait d'un défaut de définition des pathologies analysées, I'analyse des différentes séries concernant les résultats des arthrodèses est difficile. Cependant, absence de preuves ne veut pas dire preuve d'absence. Quand la LC est associée à des radiculalgies ou à un syndrome de claudication neurogène, une décom- ' ',:ssion chirurgicalest envisageable. L intérêt d'une.; throdèse associée n'est pas prouvée, sauf en cas de spondylolisthésis dégénératif ou d'instabilité asso- ciée. On peut espérer 70 à 80 7o de bons résultats. Les résultats sont meilleurs sur les radiculalgies que sur les lombalgies. Quand la LC est isolée, la preuve de I'efficacité de I'arthrodèse par rapport à un autre traitement médical ou chirurgical n'est pas faite. Cependant, en fonction du type de lésion discale (lésion de type inflammatoire, type I de Modic), et d'une éventuelle instabilité associée (pour laquelle il n'existe pas encore de définition consensuelle), une arthrodèse peut être proposée. Les LC associées à un spondylolisthésis par lyse isthmique constituent un groupe à part, pour lequel le résultat des arthrodèses semble plus favorable. Le résultat des arthrodèses dans la LC sans signes neurologiques associés au niveau des membres inférieurs varient de 50 à 80 Vo selon les séries. Le type de I'arthrodèse (antérieure ou postérieure, avec ou sans cages intersomatiques) ne semble pas intervenir dans la qualité du résultat. L adjonction d'une ostéosynthèse à une arthrodèse postéro-latérale améliore la consolidation, mais n'a pas d'effet évident sur le résultat clinique. L utilisation de cages intersomatiques par voie postérieure ne dispense pas d'une ostéosynthèset d'une arthrodèse postéro-latérale pour diminuer le risque de pseudarthrose. Les arthrodèses par voie antérieure (avec ou sans cages intersomatiques) ont I'avantage de préserver les muscles rachidiens postérieurs. Les techniques d'arthrodèses par voie endoscopique ou par abord limité auront dans I'avenir un intérêt certain, quand les indications de I'arthrodèse seront mieux définies. Les alternatives à I'arthrodèse, moins invasives, comme I'infiltration des nerfs spinaux du plexus sympathique, sont certainement une voie de recherche. Enfin, I'indication chirurgicale dans les LC doit être discutée après que le problème social ait été réglé et non pas avant. Cette discussion doit être multidiscinlinaire. rùs Il- in- \c la iùr

16 16 PARIS - 18 JAIWIER 2OO2 Session V - Réparation La prise en charge en maladie professionnelle G. PROST Université Claude Bemard, Lyon I, Faculté Inennec, rue Guillaume Paradin, Lyon Cedex 8. La réparation des maladies professionnelles, en France, dans le régime général de Sécurité sociale et dans le régime agricole, repose d'abord sur le principe de la présomption d'origine: une affection est considérée colrune une maladie professionnelle si elle satisfait à des conditions décrites dans des tqbleaux. On conçoit que les conditions exigées dans ces tableaux sont d'autant plus exigeantes que I'affection est spontanément fréquente ou peu spécifique. On conçoit aussi que le libellé de ces conditions, bien que rédigé avec précision et soins, et soumis, dans tous les ôas, au Conseil d'état, puisse donner lieu à des interprétations, à des exégèses et à des critiques. lzs tableaux N" 97 et N" 98 du régime général et N" 57 et N" 57 àls du régime agricole, qui concernent les affections du rachis lombaire, bien que ne comptant pas encore trois ans d'âge, se sont vus taxés de malformations congénitales et ont déjà, par leur application, prêté le flanc aux critiques et provoqué des insatisfactions à la mesure des effets d'annonce qui avaient précédé leurs naissances. Plusieurs termes des libellés sont discutables ou du moins discutés. Ainsi en est-il de l'épithète chronique mentionnée dans Je titre, ainsi de la définition clinique de la maladie, ainsi de sa définition radiologique et des examens complémentaires nécessaires, ainsi enfin de la liste restrictive des étiologies reconnues... Le Comité scientifique de nos deux sociétés a donc souhaité que s'expriment les avis d'un clinicien rhumatologue, T. Bazin, et d'un radiologue, E. Dion' Un représentant de la Sécurité sociale leur répondra, notamment en exposant les principes du système TABLEAU n" 97.-Afections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au coms enircr Désie nation de s maladie s Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-Sl avec atteinte radiculaire de topographie concordante. Radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de topographie concordante. Délai de pr$e en charge 6 mois (sous réserve d'une durée d'exposition de 5 ans) Liste limitative des principaw travaux susceptibles de provoquer ces maladies Travaux exposant habituellement aux vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier :. par l'utilisation ou la conduite des engins et véhicules tout teffain: chargeuse, pelleteuse, chargeuse-pelleteuse, niveleuse, roulant vibrant, camion tombereau, décapeuse, chariot élévateur, chargeuse sur pneu ou chenilleuse, bouteur, tracteur agricole ou forestier.. par I'utilisation ou la conduite des engins et matériels industriels: chariot automoteur à conducteur porté, portique, pont roulant, grue de chantier, crible, concasseuç broyeur. oar la conduite de tracteur routier ou de camion monobloc TABLEAU n" Afections chroniques du rachis lombaire provoquées par Ia manutention manuelle de charges lourdes. Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste indicotive des principaur lravaux susceptibles de provoquer ces maladies Sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-Sl avec atteinte radiculaire de topographie concordante. Radiculalgie crurale par hernrc discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire dc topographie concordante. 6 mois (sous réservc d'une durée d'exposition de 5 ans) Travaux de manutention manuelle de charges lourdes effectuées :. dans le fret routier, maritime, ferroviaire, aérien. dans le bâtiment, le gros-cuvre, les travaux publics dans les mines et carrières. dans le ramassage d'ordures ménagères et de déchets industriels. dans le déménagement, les garde-meubles. dans les abattoirs et les entreprises d'équarrissage. dans le chargement et le déchargement en cours de fabrication, dans la livraison, y compris pour le compte d'autrui, le stockage et la répartltion des produits industriels et alimentaires. agricoles et forcstiers. dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux lors de Ia manutention de personnes. dans le cadrc du brancardage ct du transport de malades. dans lcs cntreorises funéraircs

17 LOMBALGIES ET TRAVAIL: CONSENSUS 17 et nt n- ( Je ur lu rirsi nc en )n. fa, ne d'indemnisation complémentaire (le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles) qui corrige une partie des imperfections du système des tableaux. Le point de vue du rhumatologue I. BAZIN Cabinet de rhumatologie, verlébrothérapie, Il, rue Garibaldi, LYon. L évocation de la maladie professionnelle par Ie rhumatologue intervient lors de I'approche sociale de la maladie parallèlement à la démarche biomédicale. Que ce soit à la demande d'informations du patient r;r. ;ru besoin d'analyse avec rigueur edfondement de IL'\cntualité d'une déclaration de maladie professionnelle, il va être confronté lors de la lecture de ces tableaux à des diffrcultés d'ordres divers : nosographique, anatomo-clinique, temporel et épidémiologique. Cela I'amène à un décalage entre sa réalité médicale et la réalité juridique. ],LAN NOSOGRAPHIQUE Si la lombalgie chronique n'est pas reconnue en maladie professionnelle, alors que le titre d'affection rachidienne lombaire est plus général, le terme de sciatique reste imprécis, correspondant à deux modes de compréhension de la douleur: radiculaire rarentcnt isolée ou référée fréquente ou souvent mixte,.,rd bien même, indolore, avec essentiellement des signes objectifs rachidiens ou neurologiques possibles de hernie discale. charge à six mois reste restrictif et contradictoire avec les recommandations de prise en charge de la douleur, au risque de chronicisation de la douleur aiguë au-delà de deux mois, ou du retard de décision d'un traitement radical d'une radiculalgie compliquée parésiante ou très algique opérée habituellement avant six mois, ou d'une dif rculté de reconnaissance de séquelles postopératoires, lombalgie ou lombosciatique résiduelle ou récidive en cas de décision opératoire précoce. Le caractère de la durée d'exposition à cinq ans cumulés ou consécutifs n'est pas précisé, de même la fin de I'exposition à six mois est mal adaptée à la mobilité socioprofessionnelle actuelle. AU PLAN ÉPTPÉUIOTOGIQUE La liste des travaux se limite à des catégories d'exposition, mais n'évoque pas I'intensité d'exposition du facteur de risque, pas plus que d'autres contraintes mécaniques telles que les torsions, les postures prolongées ou répétitives, et ne répond pas à la possibilité du passage ou de I'association de la liste du tableau 97 à celle du tableau 98, d'autant que les changements d'activités professionnelles restent fréquents à notre époque. EN CONCLUSION Le rhumatologue se devra paradoxalement de rester simple et objectif dans sa démarche, souvent devant des situations complexes soulevant les limites de la compétence du rhumatologue pratricien, au risque de la relation soignant-soigné ou de faux-droit ou de vécu de préjudice par non-reconnaissance. Cette complexité demanderait la mise en place d'une multidisciplinarité et mériterait la réflexion quant à la logique de malade ou de maladie, du normal ou du pathologique. AU PLAN ANATOMO-CLINIQUE Tous les intermédiaires existent entre la radiculalgic monolésionnelle par conflit disco-radiculaire isolé.clle aux multiples lésions dégénératives, dont une Itcrnie discale associée à un canal rétréci, arthrose postérieure, discarthrose, épaississement des ligaments jaunes, ou avec anomalie anatomique radiculaire ou rachidienne transitionnelle ou spondylolisthési s. ''1'PLANTEMPOREL Si la chronicité n'est pas définie (3 mois? 6 mois constants? 180 jours cumulés?), le délai de prise en Le point de vue du radiologue : imagerie de la radiculalgie E. DION Service de radiobgie du Pr Ph. Grenien CHU Pitié-Salpêtrière, 17, boulevard de I'Hôpital, Paris. Le diagnostic radiologique d'une lomboradiculalgie pose surtout le problème de la cohérence radioclinique. La rigueur dans la description des images est la première étape vers I'identification étiologique. ;, j;: i:, ':

18 18 PARIS - 18 JAIWIER 2002 DEFINITIONS De nombreux termes sont utilisés dans les comptes rendus radiologiques pour exprimer les anomalies discales découvertes tant au scanner qu'en imagerie par résonance magnétique (IRM) : - discopathie dé,générative : saillie globale, diffuse ou circonférentielle ; - hernie discale : saillie discale focale ; - hernie sous-ligamentaire : hernie contenue par le complexe ano-fibreux et le ligament longitudinal postérieur; - hernie extra-ligamentaire : hernie transligamentaire extruse, rompue, ou ayant rompu le ligament longitudinal postérieur ; - hernie exclue : hernie séquestrée où le fragment discal est séparé du disque inter-vertébral. TERRITOIRES Le territoire radiculaire définit la {acine comprimée suivant le siège intra-canalaire foraminal ou extraforaminal de I'anomalie discale. En fonction de ces anomalies, la racine peut-être comprimée à son émergence, dans le segment distal, dans le segment pédiculaire ou dans le segment foraminal. Les variations d'émergence sont de I'ordre de 1 à 3 Vo des cas. Il s'agit souvent d'une émergence commune L5 et Sl. LE SCANNER Il étudie, en général, les 4 derniers étages lombaires et doit tenir compte des anomalies éventuelles de transition. L examen recherchera donc une saillie de matériel discal effaçant la graisse épidurale. L'IRM La vision dans le plan sagittal analyse la partie basse de la colonne dorsale et I'ensemble de la colonne lombaire. UIRM permet d'apprécier l'état du disque aussi bien sur le plan morphologique que du signal (dégénérescence discale). L'IRM perrnet d'apprécier le signal du fragment hernié, permettant une bonne approche du diagnostic de hernie exclue. L'IRM présente surtout I'avantage de pouvoir détecter les anomalies osseuses aussi bien morphologiques que de signal et d'être d'un apport majeur au diagnostic différentiel. LA SACCORA DICULOGRAPHIE Elle présente surtout I'avantage d'étudier la moelle dorsale et le cône terminal et d'étudier la composante dynamique des anomalies en position couchée et debout. Elle est presque toujours couplée à un scanner. La saccoradiculographie est un examen de 2" intention. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Coxopathie, sacro-iléite, claudication artérielle, compression tronculaire (tumeur, hématome), lésion fémorale, kyste articulaire postérieur, spondylolisthésis, mégafourreau dural, canal lombaire rétréci, neurinome, épidurite métastatique ou lymphomateuse peuvent simuler une lomboradiculalgie. C'est le but des examens radiologiques et en particulier, de I'IRM que de pouvoir les discriminer. Maladies professionnelles - système de reconnaissance complémentaire G. TERRASSON DE FOUGÈRES 1 Caisse Nationale d'assurance Maladie des Travailleurs Salariés. 26, rue d'aubigny,69436, Lyon. La gestion de I'assurance, accidents du travail, maladies professionnelles est complexe, conséquence des évolutions de ce système depuis Pourtant, il ne saurait être fait obstacle à la reconnaissance des droits légitimes des victimes, employeurs et gestionnaires. DISPOSITIONS LÉGISLATIVES Les maladies professionnelles (MP) relèvent de I'article L 461-l du code de la Sécurité sociale. Alinéa 2 : (kti N" 93-l2I du ) Est présu' mée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de MP et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau. Commentaire : < la présomption d'origine - notion commode sur le plan juridique, la victime n'a pas à apporter la preuve d'une faute - a sa contrepartie : le rejet si les conditions du tableau ne sont pas remplies. Afin d'en atténuer la rigueur, le législateur a apporté un certain assouplissement par la mise en ceuvre des alinéas suivants. Alinéa 3 ; il stipule que si < une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition. ou à la liste Limitative des travaux., ne sont pas remplies, la maladie telle qu'elle est désignée dans un tableau de MP peut être reconnue d' orig,ine professionnelle lorsqu' elle est directement causée par le travail habituel de la victime >. ---:F1'-r::

19 I il i LOMBALGIES ET TRAVAIL.. CONSENSUS I9 t- l' )n t- _t-,rt \4 iit \, lc Commentaire : les conditions médicales (colonne de gauche des tableaux) ne sont pas remises en cause, seules les conditions administratives peuvent être réexaminées et ce dans un régime de preuves et non de présomption.,'\linéa 4 : peut être reconnue d'origine professionnelle une maladie caractérisée, non désignée dans un Mbleau de ME lorsqu'il est établi qu'elle est essenfiellement et directement causée par le travail habituel de la victime, et qu'elle entraîne le décès de celle-ci, ou une incapacité permanente au moins égale à un pourcentage déterminé (66,6). Commenlaire : le lien direct et essentiel est primordial, ainsi que la notion de maladie caractérisée. o Dans les cas mentionnés à ces deux alinéas, la Caisse primaire d'assurance maladie reconnaît l'origine professionnelle de la maladie après avis motivé â'un Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) >. I-e Comité régional de reconnaissaqce des malaclir ' professionnelles : Composition : le médecin-conseil régional du régime général (ou son représentant), le médecin inspecteur du travail, un professeur d'université ou un praticien hospitalier qualifié en MP. Compétence: celui du lieu où réside la victime. Fonctionnement: le CRRMP entend obligatoirern,".t l''ng'ûieur-conseil chef du service de préventr., de la CRAM, éventuellement la victime et I'cmployeur. Un médecin-conseil est rapporteur du dossier. Le dossier constitué par la CPAM et transmis au CRRMP, comprend: - une demande motivée signée par la victime ou ses ayants droit; - un avis motivé du médecin du travail ; - un rapport circonstancié du ou des employeurs ; - un rapport enquête conduit par les caisses compétentes ; - un avis du médecin-conseil. Le secrétariat est assuré par l'échelon régional du service médical. Commentaire : la saisie du CRRMP ne modifie pas les délais imposés aux CPAM en terme de reconnaissance des MP. CONCLUSION Les alinéas 3 et 4 de I'Art. L 461-l du code de la Sécurité sociale appôrtent une assouplissement certain à un système de reconnaissance des MP, strictement régi par le système des tableaux. Toutefois, ces alinéas présentent des limites précises dont les éventuelles transgressions font I'objet de recours, de plus en plus nombreux devant la juridiction. Sont à retenir les notions suivantes : - au régime de présomption se substitue celui de la preuve ; - alinéa 3 : ne sont pas concernées les conditions médicales, mais seulement administratives ; - alinéa 4 : la notion de maladie caractérisée, et celle de lien direct et essentiel. Le nombre de dossiers soumis au CRRMP est en progression constante t- :C,'f )l) 3 Ic \, d i/ tc *"^F

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