La douleur en urologie; quoi faire? DR MICHEL HUGUES LEBEL MD FRCSC CHIRURGIEN UROLOGUE

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1 La douleur en urologie; quoi faire? DR MICHEL HUGUES LEBEL MD FRCSC CHIRURGIEN UROLOGUE

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3 Points à discuter À la suite de cette présentation, le clinicien pourra 1-Reconnai tre et e valuer la douleur urinaire (re nale et ve sicale); 2-Reconnai tre et e valuer la douleur ge nitale (pelvienne et pe rine ale, funiculo - scrotale); 3-De terminer quel traitement a initier et quand re fe rer au spe cialiste.

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6 Déclarations Pfizer Canada Inc. : Toltérodine LP et fésotérodine Allergan Inc. : Onabotulinumtoxine A Astellas Pharma Canada Inc. Mirabegron (Myrbetriq) Solifénacine (Vesicare) GSK (Avodart) Watson (Rapaflo) Lilly (Cialis)

7 Douleur loge rénale Douleur d origine re nale habituellement situe e a l angle costoverte bral ipsilateral. (latéral au sacrospinalis et sous 12 e côte. Douleur habituellement causée par distension capsule, liée à inflammation ou obstruction. Paroxystique: colique néphrétique Douleur sourde et permanente : inflammation

8 Colique néphrétique désigne des douleurs violentes, paroxystique, spontanées de la fosse lombaire irradiant à l abdomen supe rieur, a la re gion de l ombilic, aux organes génitaux Re sultat de l obtruction de l uretère Augmentation de la pression a l inte rieure des voies excre trices en amont de l obstruction.

9 Hydronéphrose

10 Hydrone phrose a l e chographie

11 Hydronéphrose au TDM

12 Épidémiologie et symptômes 1-2% des consultations aux urgences Douleurs intense, une des douleurs les plus vives Absence de position antalgique entrainant agitation et angoisse Peut s accompagner de symptômes (Sx) du bas appareil urinaire et de Sx digestifs (stimulation gg celiaque)

13 Diagnostic différentiel de l obstruction ure te rale Calcul (90% des cas) Carcinome urothe lial de l uretère / vessie Compression / envahissement par néoplasie colique / gynécologique / prostate Sténose urétérale (incluant SOJUP) Caillot sanguin Papillite nécrosante

14 Douleur loge rénale Diagnostic différentiel (douleurs rénales autres) Pyélonéphrite Inflammation parenchyme contenu par capsule rénale Néoplasie rénale volume important, envahissement nerveux / organes adj Infarctus rénal Thrombose vaisseaux rénaux Trauma rénal Reflux vésico-urétéral sévère

15 Douleur loge rénale Diagnostic différentiel (douleur non rénale) Colique biliaire / pancréatite / ulcus gastrique Hernie discale / arthrose lombaire Anévrysme Aorte Abdominale Pneumonie Appendicite / occlusion intestinale Néoplasie surrénale / gastrique / pancréatique / hépatique

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19 Probabilité de passage spontané du calcul une meta-analyse montre que le taux de passage des pierres de 5 mm et moins est de 77%. Une autre meta-analysemontre que le taux de passage sans intervention pour une pierre de plus de 5 mm est de seulement 46%. Le taux de passage d un calcul de 2 mm et moins est de 95,2% Un calcul distal aura environ 71% de chance de passer spontanément contre 22% pour un calcul proximal

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21 Alpha-bloquant favorisant le passage des calculs urétéraux Pour calculs 6-9 mm Taux passage contrôle = 30,4% Silodosin = 52,2% P= 0,036

22 Urétéroscopie Options de traitements +/- lasérisation calcul, extraction avec panier Rigide vs flexible Lithotrypsie extracorporelle Néphrolithotomie percutanée Dérivation avec tube en J

23 Urétéroscopie

24 Laser Holmium Yag

25 Peut causer: Pollakiurie Ténesme Brûlement mictionnel Hématurie Inconfort loge rénale (En continue ou lors miction) Cathéter 2J

26 Douleur vésicale Causée le plus souvant par: Distension Rétention urinaire aigue Inflammation Cystite / urétrite infectieuse Tumeurs vésicales Cystite interstitielle Cystite radique Calculs vésicaux Vessie hyperactive

27 Rétention urinaire aigue Incapacite soudaine d e mettre des urines Augmentation du volume de la vessie au delà de 400cc, causant douleur a l hypogastre Causée par hypocontractilité vésicale ou Obstruction infravésicale

28 Causes d hypocontractilité vésicale Neuropathie périphérique Médicamenteuses Cystite infectieuse

29 Causes d obstruction infra-vésicale HBP Sténose urétrale Valve urètre postérieur Médicamenteuses Agoniste alpha Néoplasique Phimosis très sévère Dyssynergie-vésico-sphinctérienne

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31 diurèse post leve e d obstruction Après leve e d obstruction chronique infravésicale / urétérale bilatérale / urétérale pour rein unique Définition diurèse 200 cc / h X 2h Mécanismes Diurèse osmotique Défaut de concentration à la médulla Tubulopathie Évacuation excès d eau

32 diurèse post leve e d obstruction Risques potentiels: Hypokaliémie sévère Hypomagnésémie sévère Troubles du rythme Torsade de pointe Attitude à privilégier Encourager hydratation per os ou remplacer la moitié des pertes avec soluté hypotonique salin 0,45 Surveillance K+, Mg+

33 Hyperplasie bénigne prostate

34 L HBP au Canada Environ 25 % des hommes de plus de 50 ans présentent une HBP On estime que 40 à 60 % des hommes de plus de 60 ans présentent une HBP Lopatka, H. (2007). Review of Photoselective Vaporization of the Prostate: Synthesis Report. Alberta Health and Wellness, Edmonton

35 Une HBP non traitée peut entraîner les affections suivantes : Rétention urinaire aiguë Infection des voies urinaires Calculs de la vessie Lésion de la vessie / Diverticule vésical Insuffisance rénale Hématurie Il est important de détecter et de diagnostiquer l HBP, afin de s assurer que les patients sont traités de façon optimale.

36 Symptômes du bas appareil urinaire reliés à l HBP OBLIGATOIRE : Anamnèse, examen physique ciblé (incluant toucher rectal), analyse d urine RECOMMANDÉ : cote des symptômes 1, APS Symptômes légers, non gênants Symptômes modérés/graves Gêne minime Symptômes modérés/graves Gêne modérée-importante RÉFÉRER si : APS élevé (selon algorithme) rétention urinaire Hématurie macroscopique infections récurrentes calcul vésical tests anormaux absence de réponse au traitement médical Petite prostate <30cc Grosse prostate 30cc Petite prostate <30cc Grosse prostate 30cc Surveillance Surveillance ou α-bloquant Surveillance ou envisager un inh. 5αR 3 α-bloquant ou référer pour chirurgie αb 2 ou inh. 5αR 3 ou traitement d association 4 Si inefficace : Référer Revoir à 12 mois Revoir à 12 mois Revoir dans 6 à 12 mois Revoir dans 1 à 2 mois Revoir à 6 mois 1 Réf. Question 8 du questionnaire IPSS 1 Réf. Question 8 du questionnaire IPSS 2 αb = alpha-bloquant 2 αb = alpha-bloquant 3 inh. 5αR= inhibiteur de la 5 alpha-réductase 3 Inh. 5αR= inhibiteur de la 5 alpha-réductase 4 Traitement d association: αb + inh. 5aR 4 Traitement d association: αb + inh. 5αR Réf: adapté de la Clinique d'urologie Berger 2011 par les urologues de Rimouski

37 Cystite infectieuse Bactérienne Fongique Candida Parasitaire Schistosomiase / filardiase Virale BK, JC, Chez immunosupprimés TB / BCG

38 Homme Les infections urinaires symptomatiques récidivantes ( que 3/année) Urologie Femme Examen génital Toucher rectal SMU Cultures Taco abdo-pelvis-pyéloscan 1. Traitement minimal de deux semaines : Préférablement quinolone pour la pénétration prostatique Si réinfection rapide traiter comme une prostatite (4 à 6 semaines) 2. Référer en urologie * Conseils Boire Uriner après les relations sexuelles Vérifier si le patient a suivi le Tx rigoureusement et complètement Comprimés canneberges Urologie Bactériurie asymptomatique : Pas d investigation Pas de traitement EXCEPTIONS : un enfant un homme la grossesse le diabète avant de subir une procédure urologique Remplacement hormonal local Antibioprophylaxie HS long terme 6 à 12 mois Autotraitement (traitement court, 3 jours) de chaque épisode Infections postcoïtales * Non Oui Réinfections* Ménopause Oui Non Antibioprophylaxie postcoïtale Autotraitement (traitement court, 3 jours) de chaque épisode Mesures alternatives : Jus de canneberges, probiotiques en ovule Examen des urines (bâtonnet multistix) Culture Pré-Tx TRAITEMENT Bactérie et antibiogrammme identiques Non Oui Rechute ou persistence* Traiter selon antibiogramme Référer en urologie Réf: adapté de la Clinique d'urologie Berger 2011 par les urologues de Rimouski

39 Tumeurs vésicales Carcinome urothélial transitionnel Carcinome épidermoide Adénocarcinome (rare) Se présentent le plus souvent avec hématurie Micro / macroscopique ou SBAU

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41 Options de traitement RTUTV Tumeurs vésicales Mitomicyne intravésicale BCG intravésicale Cystectomie partielle / radicale avec lymphadénectomie étendue Conduit iléal vs reconstruction orthotopique

42 Définition de l'hyperactivité vésicale Un rapport conjoint de l'ics (International Continence Society) et de l'iuga (International Urogynecological Association) a défini le syndrome de l'hav ainsi : une urgence mictionnelle généralement accompagnée de pollakiurie et de nycturie, avec ou sans incontinence par impériosité, en l'absence d'infection urinaire ou de toute autre maladie évidente. 42 Haylen B, et al. Neurourol Urodyn. 2010;29:4-20.

43 Qu est ce que l hyperactivite ve sicale

44 Prévalence ( %) Prévalence similaire de l HV chez les femmes et chez les hommes Hommes Men Femmes Women Âge (années) Stewart W et al. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Poster presented at WHO/ICI; July, 2001; Paris, France.

45 Diagnostic différentiel avec des affections apparentées Symptôme* HV HBP (hommes) Cancer de la vessie RAPPEL : ON DÉFINIT L'HV COMME «une impériosité, avec ou sans incontinence urinaire, habituellement accompagnée de pollakiurie et de nycturie» * La chronologie d apparition des symptômes est habituellement très différente L IVU est aiguë alors que l HV est chronique Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005;59: ; Nicolle LE Chapter 127, In: Hazzard s Geriatric Medicine and Gerontology, 2011; Cornett PA, Dea TO. Chapter 39, In: CURRENT Medical Diagnosis & Treatment 2012, 2011; Prostate Cancer Canada Network: Prostate Cancer Symptoms; Prostate Cancer Cnada Network, Non-Cancerous Conditions: Benign Prostatic Hyperplasia. Infection urinaire Impériosité Oui Oui Occasionnellement Oui Pollakiurie Oui Oui Occasionnellement Oui Pollakiurie nocturne Souvent Oui Rare Souvent Miction incomplète Non Oui Non Non Faible jet Non Oui Non Non Miction par poussée/retard significatif à la miction Non Oui Non Occasionnellement Taux d APS élevé Non Occasionnellement Non Couramment Douleur Non Non Occasionnellement Oui Dysurie Non Non Occasionnellement Oui Pyurie Non Non Rare Oui Hématurie Non Rare Oui Habituellement microscopique

46 VH options de traitements VOYONS CE QUE CONTIENT LA «BOÎTE À OUTILS» DU CLINICIEN

47 Éventail des traitement de l'hav Conseils relatifs au mode de vie / approches comportementales Perte de poids Diminution de la consommation de caféine Abandon du tabac Exercices de retenue Exercices de Kegel Diminution de l'apport liquidien Établissement d'un horaire mictionnel régulier Pharmacothérapie Anticholinergiques Antimuscariniques Agoniste des récepteurs bêta 3- adrénergiques onabotulinumtoxina Neurostimulation Neurostimulation tibiale périphérique Neurostimulation sacrée Chirurgie Cystoplastie d'agrandissement Dérivation urinaire Moins invasif Plus invasif 47 Lucas, MG et al. Guidelines on Urinary Incontinence. Dans : EAU Guidelines; édition présentée au 27 e congrès annuel de EAU, Paris, France; En ligne. Consulté le 20 décembre Accessible au : Monographie de produit de Myrbetriq. Astellas Pharma Canada. 4 mars 2013.

48 Évolution vers des préparations à libération prolongée dote es d un meilleur e quilibre entre l efficacite et la tolérabilité Fin des années 1970 Oxybutynine Fin des années 1990 Toltérodine 2001 Oxybutynine LP Toltérodine LP 2002 Oxybutynine en timbre Tolterodine LP 2006 Oxybutynine LC Trospium Solifénacine Darifénacine 2012 Oxybutynine en gel Fésotérodine

49 Les médicaments qui bloquent les récepteurs muscariniques dans la vessie M = muscarinique N = nicotinique α = α 1 et α 2 adrénergique Β = β 3 -adrénergique Muscle détrusor (M 2 80 %; M 3 20 %; β) Muqueuse et sous-muqueuse (M 2, M 3 ) Col vésical (α) Plancher pelvien (N) Urètre (α) Le blocage des récepteurs prévient la contraction du détrusor Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards, SS et al. Adult & Pediatric Urology (4th Edition). Philidelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins

50 Vésicare New Kids on the Block Anticholinergique (AC) spécific M3 Toviaz Anticholinergique non spécific Faible passage BHE Myrbetriq Agoniste B3 Absence des effets secondaires des AC Botox Injection de botox dans détrusor

51 Me canisme d action des traitements des voies urinaires inférieures (Botox) Onabotulinumtoxine A Inhibe la libe ration d ACh des terminaisons nerveuses présynaptiques Empêche la stimulation des récepteurs muscariniques sur le détrusor ACh Nerf pelvien (parasympathique) Nerf hypogastrique (sympathique) Récepteur M3 Récepteur β3 Vessie Détrusor Antimuscariniques Inhibent les récepteurs muscariniques Empêchent la contraction du détrusor Urètre Récepteur α1 Antagonistes des récepteurs alpha 1 - adrénergiques Le blocage entraîne le relâchement du muscle lisse de la prostate et du col vésical Améliorent le débit urinaire et re duisent les symptômes d HBP Fowler CJ et al. Nature Reviews Urology 2008;(9): ; Nitti VW. Rev Urol. 2006;8(4): ; monographie de la solifénacine, 2011; monographie de la tamsulosine, 2012; monographie du mirabegron, 2013.

52 Modèle de traitement des essais pivots de phase 3 Patients répartis aléatoirement dans un rapport de 1:1 : 100 U de onabotulinumtoxina ou un placebo (solution saline normale) Administré à l'aide : d'un cystoscope souple ou rigide 20 injections par voie intradétrusorienne, en évitant le trigone 0,5 ml par point d'injection La dilution recommandée est de 100 unités/10 ml à l'aide d'une solution saline à 0,9 % sans agent de conservation. Instillation facultative d'un anesthésique local dilué, avec ou sans sédation Nouveau traitement permis : 100 U de onabotulinumtoxina après au moins 12 semaines Après au moins 2 épisodes d'iu en 3 jours À la demande du patient 52 Nitti VW, et al. J Urol. Juin 2013;189(6): Chapple C, et al. Eur Urol. Août 2013;64(2):

53 Botox intravésical pour la vessie hyperactive idiopathique

54 Diminution significative des épisodes quotidiens d'incontinence urinaire Diminution de près de 3 fois par rapport au départ dans le groupe traité à onabotulinumtoxina comparativement au groupe recevant le placebo ** p < 0,001 par rapport au placebo Valeurs au départ Placebo : 5,39/jour 100 U de onabotulinumtoxina : 5,49/jour 54 Monographie de produit de BOTOX, Allergan inc., 10 octobre 2013.

55 Prise en charge actuelle de l'hav

56 Syndrome clinique : Urgenturie (impériosité) Pollakiurie 8/jour Nycturie 2 +/- incontinence Vessie hyperactive (VH) chez la femme Investigation Calendrier mictionnel Examen physique ciblé Examen gynécologique Analyse et culture d urine Si anormal Si normal Réduction de l apport liquidien. Éviter : caféine, thé, alcool et nicotine Rééducation vésicale et périnéale Débuter le traitement Anticholinergique Efficace : poursuivre le traitement Si mal toléré, tenter un autre anticholinergique (code GU) Si inefficace après 2 mois et/ou encore mal toléré Référer en urologie Réf: adapté de la Clinique d'urologie Berger 2011 par les urologues de Rimouski

57 Vessie hyperactive chez l homme Symptômes obstructifs (vidange) : Difficulté à initier la miction Jet faible Intermittence Forcer pour uriner Sensation de vidange incomplète (Symptômes HBP voir SBAU*) Symptômes irritatifs (remplissage) : Urgenturie (impériosité) Fréquence 8/jour Nycturie 2/nuit Avec ou sans incontinence (Symptômes de vessie hyperactive) Questionnaire Examen physique Contrôler l APS si anormal selon l âge Calendrier mictionnel Analyse et culture d urine Patient traité pour ses SBAU (obstructifs)* mais symptômes irritatifs persistants *SBAU: symptômes du bas appareil urinaire Voir algorithme SBAU reliés à HBP Référer en urologie Réf: adapté de la Clinique d'urologie Berger 2011 par les urologues de Rimouski

58 Syndrome de douleur vésicale Cystite interstitielle (CI) Douleur ressentie à la vessie et la région pelvienne avec urgenturie et pollakiurie sans autres causes identifiables. Peut s accompagner de dyspareunie. Maladie inflammation au mécanisme encore mal connu Composante immunologique Présence accrue de lymphocute et de mastocytes N est pas de cause infectieuse

59 Critères pour cystite interstitielle Le diagnostic de (CI) est un diagnostic d exclusion et son utilisation est re serve e aux patients avec trouvailles endoscopiques et histologiques particulières. Glomérulations Ulcers de Hunner

60 Traitements efficaces Changements habitudes alimentaires Traitements oraux Elmiron (Pentosan polysulfate) Élavil Cyclosporine narcotiques / ACTM Traitements intra-vésicaux Rimso (dimethyle sulfoxyde) Pentosan polysulfate Héparine

61 Traitements efficaces Chirurgies Botox Réduit sensibilité périphérique en inhibant le relargage de glutamate, substance P et reduit l expression de c-fos Enterocystoplasties agrandissement

62 Douleur pelvienne / périnéale Chez l homme : Prostatite Diagnostic urologique le plus fréquent chez homme de moins de 50 ans et 3 e plus fréquent après âge de 50 ans. Prévalence de symptômes apparenté à la prostatite au Canada; 6,6% (Nickel et al)

63 Douleur prostatique Le plus souvent 2 e à inflammation avec distension capsule prostatique. mal localisée Pt peut se plaindre de douleur a l abdomen inférieur, aine, périné, région lombosacrée, pénis, rectum.

64 Classification NIH I: prostatite aigue II:Prostatite chronique bactérienne IIIA: CP / CPPS, inflammatoire IIIB: CP / CPPS, non inflammatoire IV: prostatite inflammatoire asymptomatique DX à BX / autopsie

65 La prostatite aigue Début rapide de la douleur Sus-pubienne, périnéale, aux organes génitaux Symptômes bas appareil urinaire Patient fébrile +/- Culture +, écoulement purulent

66 Test Stamey Pour différencier prostatite type II, IIIa, IIIB

67 Prostatite aigue (I) Traitements La prostate est conside re e comme un organe ou seule la fraction non ionise e d antibiotiques liposo- lubles diffuse Lors d une prostatite aigue, la re action inflammatoire importante permet une excellente diffusion tissulaire des me dicaments. CHOIX Céphalosporine 3 e générations / nouvelles bêta lactamines / fluoroquinolones Prostatite Bactérienne chronique (II) Selon Culture Privilégier fluoroquinolones et TMPSMX

68 CP / CPPS Étiologie mal comprise Implication prostate incertaine Rôle de trauma, infection, autoimmunité??? stress??? Association possible avec Synd. Colon irritable, fatigue chronique et fibromyalgie Diagnostique d exclusion

69 CP / CPPS diagnostic différentiel Cancer urogénital Urétrite Sténose urétrale Atteinte neurologique tel que trauma / sténose spinal. HBP

70 CP / CPPS, investigation Examen physique adapté Analyse / culture d urine / + / - Stamey Protocole investigation hématurie PRN Bladder Scan Imagerie abdomen si douleur abdo Échographie scrotale si douleur scrotale IRM lombaire si radiculopathie suspectée APS non indiqué

71 CP / CPPS (III) Traitements 1-Alpha bloquants 2-Antibiothérapie empirique 3-I5AR / AINS Combinaison de 1 et 2 Réduisent score NIH-CPSI comparé au placebo Prostatite asymptomatique (IV) Données insuffisantes pour traiter

72 Douleur pelvienne Chez la femme; plainte fréquentes Causes gynécologiques, urologiques, gastrointestinales, musculoskelétique, vasculaire, métabolique à envisager. Douleurs de causes urologiques; Cystites Calculs urinaires Néoplasiques

73 Douleur pénienne Douleur pénis non en érection Souvent en lien avec inflammation de vessie ou urètre (Douleur référée méat) Paraphimosis Douleur pénis en érection priapisme

74 Douleur scrotale aigue Orchiépididymite / abcès scrotal Trauma Hématocèle Torsion testiculaire Torsion appendice testiculaire /epidididymaire Hernie inguinale Hydrocèle sous tension

75 Douleur scrotale aigue suite du diagnostic différentiel Varicocèle Tumeur testiculair, tumeur de l annexe Henoch Schönlein Polyarteritis nodosa Piqure insecte / dermite Douleurs référées, tendinite

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78 Conclusions Douleurs loge rénales ont causes multiples Colique néphrétique est une douleur violente paroxystique causé par obstruction urétérale, le plus souvent par calcul Les douleurs vésicales ne sont pas toujours des infections urinaires La rétention urinaire peut avoir des conséquences graves

79 Conclusions La vessie hyperactive est une entité sous diagnostiquée, pour laquelle il existe de multiples nouveaux traitement dont des nouveaux anticholinergiques, des agonistes B3 et le Botox Le diagnostique différentiel des douleurs scrotale est plus varie qu on le pense Il nous reste du chemin à faire afin de mieux comprendre les syndromes pelviens douloureux chroniques.

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