RAZAFINDRABE Rovasoa Harivony REEDUCATION FONCTIONNELLE ET PRISE EN CHARGE DES HERNIES DISCALES NON OPEREES. Thèse de Doctorat en Médecine

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1 RAZAFINDRABE Rovasoa Harivony REEDUCATION FONCTIONNELLE ET PRISE EN CHARGE DES HERNIES DISCALES NON OPEREES Thèse de Doctorat en Médecine

2 UNIVERSITE D ANTANANARIVO FACULTE DE MEDECINE ANNEE : 2012 N 8432 «REEDUCATION FONCTIONNELLE ET PRISE EN CHARGE DES HERNIES DISCALES NON OPEREES» THESE Présentée et soutenue publiquement le 15 Octobre 2012 à Antananarivo Par Madame RAZAFINDRABE Rovasoa Harivony Née le 28 Aout 1983 à Antsirabe Pour obtenir le grade de «DOCTEUR EN MEDECINE» (Diplôme d Etat) Directeur de thèse : Professeur AHMAD Ahmad MEMBRES DU JURY : Président de thèse Juges Rapporteur : Professeur AHMAD Ahmad : Professeur RAJAONARISON Bertille Hortense Professeur RAZAFIMAHANDRY Jean Claude : Docteur RAKOTOVAO RAZAFINDRAMAVO Edwige

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8 DEDICACES

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13 SOMMAIRE Pages INTRODUCTION... 1 PREMIERE PARTIE : RAPPEL I- Rappel anatomique La colonne vertébrale Le rachis lombaire Le disque intervertébral... 8 II- La hernie discale Les facteurs responsables Types Diagnostics différentiels Rappel sur le diagnostic positif III- Rappel thérapeutique Médical Les orthèses lombaires Le traitement chirurgical DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE, COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS I- Matériels et méthodes Cadre d étude Méthodologie Approche thérapeutique Critères d évaluation Notre plan d observation II- Résultats Epidémiologies Les aspects cliniques La paraclinique : les résultats de la tomodensitométrie Les traitements reçus III- Commentaires et suggestions Commentaires des résultats... 39

14 3.2- Suggestions CONCLUSION ANNEXES BIBLIOGRAPHIES

15 LISTE DES TABLEAUX Pages Tableau n 1 : Les amplitudes des mouvements du rachis... 7 Tableau n 2 : Répartition des patients selon la profession Tableau n 3 : Répartition des EVA Tableau n 4 : Pourcentage selon le mode de début Tableau n 5 : Répartition des patients selon la topographie de la sciatique Tableau n 6 : Nombre de cas selon la valeur de l angle du signe de Lasègue Tableau n 7 : Les résultats de la tomodensitométrie Tableau n 8 : Les résultats des séances de rééducation fonctionnelle... 35

16 LISTE DES SCHEMAS Pages Schéma n 1 : La colonne vertébrale....3 Schéma n 2 : Vertèbre lombaire typique....4 Schéma n 3 : Arrangement des fibres fibro-cartilagineuses de l annulus fibrosus....9 Schéma n 4 : Renforcement abdominaux Schéma n 5 : Renforcement du grand fessier Schéma n 6 : Etirement ischio-jambiers couché Schéma n 7 : Etirement ischio-jambiers debout Schéma n 8 : Etirement fessiers Schéma n 9 : Technique de soulèvement de charge très lourde Schéma n 10 : Technique de la station assise dans une voiture Schéma n 11 : Flexion au niveau de la cuisse....24

17 LISTE DES FIGURES Pages Figure n 1 : Mécanisme de la dégénérescence discale Figure n 2 : Histogramme de l âge des patients Figure n 3 : Secteur montrant le pourcentage homme-femme Figure n 4 : Secteur montrant la protrusion ou bombement Figure n 5 : Secteur montrant la hernie discale Figure n 6 : Secteur montrant les médicaments reçus Figure n 7 : Secteur montrant le pourcentage des résultats Figure n 8 : Secteur montrant les 9 bon résultats selon les nombres de séances...38

18 SIGLES ET ABREVIATIONS - OMS : Organisation Mondiale de la Santé - C7 : septième vertèbre cervicale - T1-T12 : premier et douzième vertèbre thoracique - L3-L4-L5 : troisième-quatrième-cinquième vertèbre lombaire - S1 : premier sacré - TNF α : Tumor Necrosis Factor Alpha - MMPs: Matrix Mettalloproteinases - IL-1 α: Interleukine-1 alpha - IL-1 β: Interleukine-1 beta - IL-6: Interleukine-6 - TIMPs: Tissu Inhibitor of Metalloproteinases - PLA2: Phospholipase A2 - IRM: Imageries par Resonance Magnétique - NFS: Numeration Formule Sanguine - VSH: Vitesse de Sédimentation des Hématies - CRP : C- Reactive Protein - AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroidien. - Cp : comprimé - CHU/ HJRA : Centre Hospitalier Universitaire/ Hopital Joseph Ravoahangy Andrianavalona. - CHU/JRB : Centre Hospitalier Universitaire/ Joseph Raseta Befelatanana. - EVA : Echelle Visuelle Analogique. - IEC : Information-Education-Communication. - CCC : Communication pour le Changement de Comportement.

19 INTRODUCTION

20 1 INTRODUCTION La mise en évidence de la hernie discale s est faite en 1934, elle fut et demeure la première cause de la lombosciatalgie qui est la principale cause d incapacité à travailler chez les moins de 45ans et la troisième chez les 45ans et plus. En fait, les lombalgies constituent un problème tellement important que l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a fait des années 2000 à 2010 «la décennie des os et des articulations». Par conséquent, la lombalgie représente 27,2 % des motifs de consultation dans le service de rhumatologie CHU-JRB. Dans les pays riches, l invalidité lombalgique croit de façon exponentielle, elle est un des fléaux de notre société et concerne quasi exclusivement la pathologie lombaire dégénérative : lombalgie et lombosciatique. Cette étude a pour objectif principal de montrer l apport et l importance de la rééducation fonctionnelle dans la prise en charge des hernies discales non opérées. Cette rééducation fonctionnelle est maintenant devenue un recours pour tous ceux qui optent pour un traitement conservateur. Pour bien mener notre étude, nous allons suivre le plan suivant : La première partie va nous décrire un rappel anatomique ; ensuite, un rappel sur la hernie discale et à la fin de cette première partie le rappel sur son traitement. La deuxième partie consiste en notre étude ainsi que les résultats avec nos interprétations et nos suggestions pour améliorer cette prise en charge.

21 PREMIERE PARTIE : RAPPEL

22 2 I- Rappel anatomique La colonne vertébrale (1) (2) (3) Une colonne typique entière est composée de 33 vertèbres, sept cervicales, douze thoraciques, cinq lombaires puis cinq éléments fusionnés forment l inflexible sacrum qui s articule avec l articulation pelvienne. La terminaison est constituée de quatre ou cinq osselets qui forment le coccyx. Elle présente des courbures fondamentales anatomiques : Deux lordoses au niveau du rachis cervical et lombaire et deux cyphoses au niveau du rachis thoracique et sacré. Les charnières sont : - charnière cervico-thoracique : T1-C7 - charnière lombo-thoracique : L1-T12 - charnière sacro-lombaire : S1-L5 Chaque vertèbre ne bouge que de quelques degrés par rapport à sa voisine, mais l ensemble permet des mouvements de grande amplitude : de flexion extension d inclinaison latérale d inclinaison.

23 3 1 er cervicale ou atlas 2 ème cervicale ou axis Lordose cervicale 1 er thoracique Charnière cervico-thoracique T1 C7 Cyphose thoracique 1 er lombaire Charnière lombo-thoracique L1 T12 Lordose lombaire Cyphose sacrée Charnière sacro-lombaire S1 L5 Coccyx Schéma n 1 : La colonne vertébrale : ses différentes parties, ses différentes courbures et ses différentes charnières (2)

24 Le rachis lombaire Structure osseuse (4) (5) Une vertèbre typique est constituée d un corps vertébral avec un noyau spongieux entouré d une fine couche corticale. Le dessus et le dessous du corps vertébral sont délimités par les plateaux vertébraux. En arrière du corps, les pédicules et les lames forment le foramen vertébral qui laisse le passage à la moelle épinière. De chaque côté, les trous de conjugaison permettent le passage des racines nerveuses. Schéma n 2 : Vertèbre lombaire typique (5) Vues de côté en haut et postérieure en bas avec 1. Corps, 2. Isthme interarticulaire, 3. Processus transverse, 4. Facette supérieure, 5. Facette inférieure, 6. Processus spineux, 7. Pédicule, 8. Lamina, 9. Processus mamillaire Les cinq vertèbres lombaires constituent le support squelettique de la paroi abdominale postérieure, elles ne présentent pas de surface articulaire pour les côtes. Le corps vertébral est cylindrique, le foramen vertébral est triangulaire et est plus grand.

25 Les muscles du rachis lombaire (5) (6) (7) La musculature du rachis lombo-sacré est divisée en quatre groupes fonctionnels : les extenseurs, les fléchisseurs, les fléchisseurs latéraux et les rotateurs. Les extenseurs sont arrangés en trois couches : - La couche superficielle composée de sacrospinalis large, iliocostales, longissimus, spinaux. - La couche intermédiaire composée de muscle multifidus. - La couche profonde est formée d une multitude de petits muscles arrangés niveau par niveau qui sont : les interspinaux, les intertransversaires, les rotateurs lomborum. Le multifidus joue un rôle particulier en réalisant un mouvement de rotation postérieure dans le plan sagittal, il assure un rôle essentiel dans la stabilité segmentaire lombaire. Les fléchisseurs Ils sont divisés en groupe extrinsèque et groupe intrinsèque. Le premier groupe est constitué par les muscles de la sangle abdominale qui sont formés par les muscles abdomino-rectales de part et d autre la ligne blanche, les muscles abdominaux obliques externes et internes, le muscle abdominal transverse. Ce dernier augmente la pression abdominale lors de sa contraction qui exerce une action délordosante sur le rachis lombaire et il joue un rôle important dans la stabilisation rachidienne. Le groupe intrinsèque est formé par les muscles psoas qui sont des muscles fléchisseurs de la hanche, mais lorsque la hanche est le point fixe, les psoas se comportent comme des muscles fléchisseurs du rachis lombaire. Les fléchisseurs latéraux L inclinaison d un côté est apportée par une contraction ipsilatérale des deux muscles abdominaux obliques, l intertransversaires et le carré des lombes. Cette unique contraction unilatérale du carré des lombes peut provoquer la flexion latérale pure.

26 6 Les rotateurs La rotation du rachis lombaire est apportée environ par la contraction unilatérale des muscles qui suivent un trajet oblique. La plupart des extenseurs et fléchisseurs latéraux suivent un trajet oblique et produisent une rotation, parmi les muscles abdominaux obliques internes et externes Vascularisation du rachis lombaire (7) Les artères Les artères lombaires sont de chaque côté au nombre de cinq : les quatre premières naissent de la face postérieure de l aorte ; la cinquième se détache de l artère sacrale médiane. Les veines Les veines, satellites des artères lombaires, ont une disposition identique à celle des artères. Il existe, une veine pour chaque artère, chacune d elle longe le bord supérieur de l aorte et s ouvre sur la paroi postérieure de la veine cave inférieure Innervation du rachis lombaire (8) (9) Elle est assurée par deux nerfs : - nerfs sinus vertébral de LUSCHKA. - branche dorsale du nerf rachidien Le long des corps vertébraux, dans l épaisseur du muscle psoas est placé le plexus lombaire. Ses cordons nerveux passent à travers les faisceaux charnus. Par le tronc lombo-sacré, le plexus lombaire se continue par le plexus sacré dont sa terminaison donne naissance au nerf grand sciatique qui mérite d être étudié particulièrement quand on parle de la lombosciatique. Le nerf grand sciatique C est un nerf mixte, sensitivomoteur, volumineux, par ses collatérales il se distribue aux muscles postérieurs de la cuisse qui sont extenseurs de la cuisse sur le bassin et fléchisseurs de la jambe sur la cuisse. Il se divise en deux au niveau du creux poplité et donne : - Le nerf sciatique poplité interne : moteur pour les muscles de la loge postérieure de la jambe et de la région plantaire, et sensitive pour la

27 7 partie postéro-inferieure de la jambe et de la région plantaire, se divise ensuite en deux branches terminales : nerf plantaire externe et nerf plantaire interne. - Le nerf sciatique poplité externe : moteur pour les muscles des loges antérieures et externes de la jambe, sensitive pour la partie externe de la jambe et de la face dorsale du pied, se divise ensuite en deux branches terminales : les nerfs collatéraux dorsaux Les ligaments et les amplitudes du rachis (10) Les ligaments périphériques - Ligament longitudinal antérieur : Ce ligament descend sur la face antérieure de la colonne vertébrale, depuis le processus basilaire de l os occipital jusqu à la face antérieure de la deuxième vertèbre sacrale. - Ligament longitudinal postérieur : situé sur la face postérieure des corps vertébraux et des disques intervertébraux. Les ligaments jaunes Ce sont des ligaments élastiques, épais et très résistants. Il existe, dans chaque espace inter lamellaire, deux ligaments jaunes, l un droit et l autre gauche et unis entre eux sur la ligne médiane. Les processus épineux sont unis entre eux par les ligaments inter épineux et par les ligaments sur épineux. Ces structures anatomiques jouent un rôle bien défini dans les mouvements du rachis lombaire et ces mouvements ont des amplitudes. Tableau n 1 : Les amplitudes des mouvements du rachis lombaire Flexion extension Inclinaison latérale Rotation 60 (5 x12 ) 45 (5x9 ) 35 (5x7 ) 10 (5x2 )

28 8 C est en L4 que l amplitude des mouvements est maximale ce qui explique la surcharge fonctionnelle du disque L4-L Le disque intervertébral (11) (12) Il est l élément de base de l articulation semi-mobile entre les corps vertébraux. C est un fibrocartilage en forme de lentille biconvexe interposée entre deux corps vertébraux. La hauteur des disques conditionne la grandeur des mouvements. Au niveau de la colonne lombaire, les disques représentent 33% de sa longueur. Le disque intervertébral est ainsi divisé en trois parties : Les plaques cartilagineuses : zone de diffusion C est un tissu avasculaire, cartilage hyalin du plateau, bien distinct du tissu gélatineux du nucleus. Elles assurent la connexion fibrillaire avec l os sous-chondral de la vertèbre Nucleus pulposus : chambre incompressible Le noyau pulpeux est un reste de la chorde dorsale, riche en acide hyaluronique. C est une structure molle, sphérique de 1,5-2 cm de diamètre, constitué d un réseau de fibres collagènes délicates, situées dans un gel de mucoprotéines, riche en polysaccharides ; il contient des fibres collagènes de type II, de consistance semigélatineuse chez le sujet jeune, qui se comporte comme un liquide incompressible. Il est situé entre le tiers central et le tiers postérieur du disque Annulus fibrosus : stabilisateur passif tridimensionnel Il est formé de lamelles concentriques et fibrocartilagineuses. Ces dernières sont constituées de collagène de type I et II, en plus grande quantité à la périphérie antérieure qui est par conséquent plus épaisse et plus solide. La disposition des lamelles est tridimensionnelle avec trois types de fibres : verticale, oblique et horizontale qui s opposent aux contraintes mécaniques. L annulus fibrosus constitue donc une véritable capsule limitant le nucleus.

29 9 Schéma n 3 : Disposition des fibres fibro-cartilagineuses de l annulus fibrosus (5) A. Les fibres sont disposées en mode lamellaire concentrique B. Excellente vue de la partie centrale du disque : 1. Nucleus pulposus 2. Annulusfibrosus 3. Disposition horizontale des fibres de collagène du plateau cartilagineuse 4. Plateau osseux 5. Canal vasculaire en contact direct avec le plateau cartilagineux C. Arrangement des fibres de la partie périphérique du disque : 6. Fibres extérieures de l annulusfibrosus 7. Ancrage des fibres sur le plateau osseux

30 Vascularisation du disque intervertébral (9) (12) L étude a démontré chez l adulte que tous les disques examinés présentent une très pauvre vascularisation, réduite à la partie la plus périphérique de l annulus, avec d exceptionnels vaisseaux au sein de l annulus interne et du nucleus. La présence d une assise cartilagineuse périphérique permet une fixation des éléments fibreux et un système semi-perméable autorisant des échanges entre la zone centrale et le système vasculaire corporel Physiologie du disque intervertébral (13) (14) (15) Le rôle exact des disques intervertébraux est maintenant parfaitement connu ; il a trois rôles respectifs : - Amortisseur des chocs et de la charge portée par le rachis. - La mobilité rachidienne car il est déformable, facilitant ainsi les mouvements de flexion, d extension, d inclinaison latérale et de rotation. - Le nucleus est comme un répartiteur de pression dans le sens horizontal sur l annulus. Au centre du nucleus, la pression n est pas nulle, même quand le disque n est pas chargé. Cette pression est due à l état d hydrophile qui le fait gonfler dans sa loge inextensible. Ainsi se trouve réalisé un état dit de «précontrainte». (15) Cette précontrainte au niveau du disque intervertébral lui permet de mieux résister aux efforts de compression et d inflexion. Lorsqu avec l âge, le nucleus perd ses propriétés hydrophiles, sa pression interne décroit et l état de précontrainte a tendance à disparaitre, ce qui explique la perte de souplesse du rachis sénil. De ce fait, l annulus et le nucleus forment ensemble un couple fonctionnel dont l efficacité dépend de l intégrité de l un et de l autre. Si l étanchéité de l annulus disparait ou la pression interne du nucleus diminue, ce couple fonctionnel perd immédiatement son efficacité.

31 11 II- La hernie discale (16) (17) (18) (19) (20) 2.1- Les facteurs responsables On a vu dans le rappel anatomique précédent que le disque intervertébral est une structure spéciale pour l amortissement des chocs et pour la répartition des pressions sur les plateaux vertébraux. Mais il ne faut pas oublier qu au fur et à mesure du temps, cette structure spéciale peut changer. Il existe plusieurs facteurs responsables de ce changement que l on va détailler un à un Les facteurs biochimiques (16) La principale manifestation biochimique est la diminution du taux de renouvellement cellulaire. Environ 90% des cellules sont vivantes dans le disque sain d un adolescent, contre 46% à l âge de 44 ans et 27% à l âge de 57 ans. La seconde manifestation biochimique est une augmentation du collagène de type I au dépend du collagène de type II, ainsi qu une diminution de l hydratation et du contenu en protéoglycanes. De la même manière, le disque vertébral est constitué de 90% d eau à la naissance contre 10% à 60 ans. En plus des facteurs biochimiques, les contraintes mécaniques, les composantes chimiques et l inflammation induisent la formation et les manifestations de la hernie discale qu on va voir successivement Les contraintes mécaniques (17) (18) Dans les mouvements combinés de compression et de latéroflexion, on observe un bombement discal. Celui-ci est observé dans la région latérale et postéro latérale de la concavité. Si le disque est dégénéré, ce bombement est deux fois plus important. La préexistence des lésions discales traumatiques (fracture ou fissure) ou non (dégénérescence discale) semble être un facteur majorant le bombement discal en postéro latérale et donc une source potentielle d irritation radiculaire foraminale. Donc, seules les stimulations mécaniques complexes associant une flexion antérieure du rachis couplée à une latéroflexion puis à une compression violente peuvent induire la formation d une hernie discale postérieure. Aussi la pression intradiscale varie selon la position, les pressions qui s exercent sur le disque sont minimales en décubitus dorsal, de l ordre de 25 kg, elles augmentent en décubitus latéral et davantage en position orthostatique pouvant atteindre

32 kg. La position assise est encore moins favorable, surtout quand celle-ci s effectue en cyphose et sans soutien lombaire. On avait vu le rôle des facteurs biochimiques et des contraintes mécaniques, il est utile de voir par la suite la place des composantes chimiques dans la genèse de cette pathologie Les composantes chimiques (19) (20) (21) Depuis la démonstration du lien entre hernie discale et la sciatique, il est démontré que la compression radiculaire provoquée par une hernie discale était la cause de la sciatique, mais il est maintenant admis qu à la composante mécanique s associe des facteurs chimiques. Par conséquent, il existe de volumineuses hernies discales asymptomatiques et une radiculalgie sévère sans image de compression radiculaire, de plus la fréquence d échec après un traitement radical conduit à une autre explication : Le rôle du tumor necrosis factor alpha (TNF α) et des matrix metalloprotéinases. Le nucleus pulposus avasculaire est à l état normal isolé du système immunitaire. Dans une situation de hernie discale, il pourrait secréter dans l espace épidural des substances capables d induire une réaction auto-immune qui est génératrice d une réponse inflammatoire chronique. Certaines de ces MMPs, notamment MMP-1 et MMP-3 ont été détectées dans le disque intervertébral et sont incriminées dans la dégradation du collagène et des protéoglycanes, conduisant ainsi à la fragilisation de l annulus fibrosus et à la hernie du nucleus pulposus.

33 13 Facteur déclenchant (mécanique) IL-1 Déséquilibre du système de régulation enzymatique MMPs TIMPs Activation des enzymes collagénolytiques IL-1 Dégradation matrice collagènique Altération annulus fibrosus Hernie Discale Figure n 1 : Mécanisme de la dégénérescence discale (19) Si tels sont les rôles des contraintes mécaniques et des composantes chimiques, on va parler du rôle de l inflammation dans le mécanisme de cette lombosciatalgie Rôles de l inflammation (22) (23) La population cellulaire dans la hernie discale contient des cellules inflammatoires, de nombreux médiateurs de l inflammation : IL-1α, IL1β, IL6, TNFα, phospholipase A2, prostaglandine E2, molécules d adhésion, oxyde nitrique, leucotriènes. Certaines sont susceptibles de favoriser une souffrance radiculaire directe, action sur les phospholipases membranaires ou indirecte comme une modification du seuil de nociception, sensibilisation des substances algogènes.

34 14 Une activité phospholipase A2 (PLA2) élevée a été notée dans le disque, particulièrement en cas de fragment exclu Types (24) - Bombement : extension circonférentielle symétrique du disque audelà des contours des plateaux. - Protrusion : débord focal ou asymétrique du disque au-delà des contours des plateaux, avec base adjacente au disque et large. - Hernie discale transligamentaire avec ou sans exclusion : débord discal focal très marqué avec base plus étroite que le diamètre du débord ou absence de communication avec le disque d origine Diagnostics différentiels (25) Représentés par les étiologies d une compression médullaire : - Les tumeurs intra rachidiennes - Sténose du canal rachidien. - Le mal de Pott ; spondylites staphylococciques : causes infectieuses. - Cancers vertébraux malins par métastase vertébraux de myélome de Kahler, dysglobulinémie maligne. - Les tumeurs vertébrales bénignes : angiome vertébral, chordome vertébral, tumeur à myéloplaxes, maladie du Paget, Polyarthrites rhumatoïdes. Les formes de gravité : la sciatique paralysante, le syndrome de la queue de cheval et la sciatique dite hyperalgique Rappel sur le diagnostic positif (26) (27) Epidémiologie: - Lombosciatique d origine discale très fréquente. - Touche électivement les sujets d âge moyen, 30 ans à 60 ans Circonstance d apparition Existence d un traumatisme ou d un effort à l origine du lombago initial précédent souvent la sciatique.

35 Examen clinique Les signes fonctionnels LA DOULEUR : signe majeur ressenti par le patient et le motif de consultation chez un médecin. a- Apparition : souvent brutale ou progressive. b- Type : piqure ou pesanteur, brûlure, striction, broiement, tiraillement. c- Siège : souvent lombaire d- Irradiation : il y a deux types de sciatiques : L5 et S1, selon le niveau de la racine comprimée. - Sciatique L5 : nait dans la région lombaire, puis à la région postérieure de la fesse ensuite va à la partie postérieure de la cuisse, à la partie externe de la jambe, croise le dos du pied pour se terminer au niveau du gros orteil. - Sciatique S1 : nait à la région lombaire, descend à la fesse puis à la face postérieure de la cuisse, la face postérieure de la jambe, passe au niveau du talon et de la plante du pied ou au bord externe du pied jusqu au cinquième orteil. e- Facteurs déclenchants : soulèvement d un objet lourd, changement de position brutale, effort, marche prolongée, station debout prolongée ou assise prolongée. f- Facteurs atténuants : différents selon le patient, souvent le repos. g- Rythme : douleur mécanique c'est-à-dire proportionnelle à la fatigue, effort, maximale le soir et calmée par le repos. h- Durée : variable selon le patient. i- Exacerbation : toux et éternuement. la partie distale. Cette douleur est parfois remplacée par une paresthésie ou fourmillement dans

36 Les signes physiques a- Signe de Lasègue : Ce signe est positif si la douleur sciatique est déclenchée à partir d un angle d élévation de la jambe en extension, cuisse en flexion sur le bassin (entre 30 0 et70 0 ). b- Signes objectif radiculaire : Ces signes ne sont pas constants, ni indispensables pour le diagnostic, mais ont de plus grande valeur lorsqu ils existent. Ce sont : - Abolition ou diminution du reflexe achilléen dans la sciatique S1. - Modification du reflexe du jambier postérieur dans la sciatique L5 mais inconstant. - L hypo on hyperesthésie du territoire L5 ou S1, surtout dans sa partie distale : dos du pied et gros orteil (L5) ou talon, plante, bord externe du pied et 5 em orteil (S1) - Force musculaire : généralement conservée, sauf dans une variété particulière (la sciatique paralysante). c- Signes de souffrance vertébrale lombaire : La présence d au moins un de ces trois signes traduise cette souffrance : - L attitude antalgique due au spasme des spinaux ou des psoas. - La raideur segmentaire lombaire basse. - Le point douloureux à la pression : «signe de la sonnette», de haute valeur.

37 17 CRP Examen paraclinique (28) (29) - Radiographie : informe sur les degrés de dégénérescence induite dans le rachis en visionnant la taille du foramen intervertébral ou l espace entre les disques. - Tomodensitométrie : permet de confirmer le diagnostic d une hernie discale, complétée par d autres examens tels que l IRM, afin d avoir plus de détails sur la zone observée. - IRM : permet de voir les tissus et structure molle tels que les disques et les nerfs, méthode idéale pour analyser in vivo le processus de dégénérescence discale. Les examens biologiques : Pour éliminer une cause infectieuse : NFS- VSH- III- Rappel thérapeutique 3.1- Médical : (30) (31) (32) Les antalgiques Les antalgiques administrés simultanément ou isolés - Acide acétyle salicylique : ASPIRINE sans dépasser la dose de 2 g par jour, il a une action antalgique et anti inflammatoire à forte dose. - Le Paracétamol : c est un anti pyrétique et un antalgique Les anti-inflammatoires Ils ont un intérêt à la phase aigüe ou lors des poussées en cas de chronicité. Les non stéroïdiens (AINS) inhibent la synthèse des prostaglandines, ils ont alors un effet antalgique, antipyrétique, antiagrégant plaquettaire Les corticoïdes La PREDNISONE à dose de 30 à 40 mg par jour pendant 4 à 6 jours, en absence de contre-indication, dans les manifestations douloureuses importantes.

38 Les décontracturants musculaires Certains myorelaxants sont des dérivés des Benzodiazépines (comme le diazépam et les tetrazépam) qui ont l avantage, en dehors de leurs effets sur le muscle de procurer une sédation et une baisse de l anxiété qui est généralement bénéfique lors de lombosciatique. Mais il est très important de prévenir le patient des effets sédatifs de ces médicaments. Il y a aussi les Thiocolchicoside, Méphésine, Chlormezanone Les infiltrations de glucocorticoïde (33) (34) L utilisation de ce procédé a pour but d obtenir une diminution de l inflammation et de la souffrance de la racine nerveuse qui semble irrité soit par la hernie discale, soit par l œdème présent à la sortie des nerfs rachidiens de la colonne vertébrale les antidépresseurs tricycliques (35). Ils sont parfois utiles pour la composante dépressive liée au terrain et pour son effet sur les douleurs chroniques. De plus, la psychothérapie pour l état dépressif et la prise en charge des problèmes socioprofessionnels responsables de la chronicité, sont aussi recommandés La rééducation fonctionnelle (36) (37) (38) (39) (40) (41) Cette rééducation fonctionnelle a des objectifs à atteindre dans la prise en charge des lombalgies et des lombosciatiques : - Rechercher une action antalgique. - Le développement d autoévaluation. - Le renforcement de la musculature abdomino-lombaire permettant l acquisition d une ceinture musculaire abdomino-pelvienne et lombaire solide. - La rééducation de la mobilité lombaire. - La stabilisation des articulations intervertébrales en améliorant ainsi les conditions statiques et dynamiques du fonctionnement discal. - La modification de la posture lombaire en corrigeant l hyperlordose lombaire.

39 Massage C est une technique qui constitue souvent le premier temps d une séance de masso-kinésithérapie, facilitant la relation entre le thérapeute et son patient, et qui permettra l établissement d un climat de confiance entre le patient et le kinésithérapeute, aidant à réaliser un traitement efficient dans une ambiance détendue. Les différents types sont indiqués selon différents cas : effleurage léger ou profond, pétrissage léger ou profond, frictions, hachement et tapotements, vibration légère et énergique La physiothérapie C est l ensemble des traitements par agents physiques qui délivrent de l énergie à visée antalgique et anti-inflammatoire. - Les applications locales de chaud (thermothérapie) ou de froid (cryothérapie). - Les rayonnements : infrarouge et laser. - Les courants. - L électrostimulation nerveuse transcutanée et percutanée. - Les ultrasons Le renforcement musculaire Chez les lombalgiques, l insuffisance musculaire se manifeste autant par un déficit d endurance que par un déficit de force. La force des groupes musculaires lombo-abdominaux et spinaux peut être augmentée chez les lombalgiques avec des programmes d exercices se déroulant sur des périodes allant de 3 à 4 mois minimum.

40 20 abdominaux : à quatre pattes au sol, bras et cuisses formant un angle de 90 avec le tronc, tète dans le prolongement du dos. Inspirer en gonflant le ventre puis bloquer la respiration et rentrer le ventre. Tenir 6 secondes en apnée puis souffler, répéter 5 fois, se reposer 6 secondes entre chaque exercice. Schéma n 4 (5) grand fessier : se coucher sur le dos, jambes en crochet, pieds à plat légèrement écartés. Soulever le bassin, dos et cuisse alignés. Tenez 6 secondes, répéter 5 fois, reposez-vous 6 secondes entre chaque exercice. Schéma n 5 (5) Spinaux et fixateurs omoplate : assis pieds à plat, légèrement écartés, mains derrière la tête, coudes écartés (sans tirer sur la nuque). Se pencher en avant à partir des hanches, tendre le bras dans le prolongement du dos, tenir 3 respirations puis ramener les mains derrière la tête et revenir à la position initiale. Répéter 5 fois.

41 Le stretching (étirement) : Le principe est de mettre progressivement en tension des groupes musculaires supposés rétractés ou trop courts, notamment les muscles spinaux lombaires, les extenseurs et les fléchisseurs de hanches. Droit fémoral et psoas ; debout, regard horizontal. Saisir le pied gauche genou sous la hanche, pied vers la fesse. Décombrer en soufflant, pousser le genou en arrière. Tenir 15 secondes, relâcher lentement, 5 fois de chaque côté. Etirement ischio-jambiers : se coucher sur le dos, une jambe en crochet, l autre cuisse est maintenue par les deux mains. Tendre le genou en poussant le talon vers le plafond. Tenir 15 secondes, répéter 5 fois de chaque côté. Schéma n 6 (5)

42 22 Ou, debout, genoux tendus, un pied sur un marche pieds ou le dossier d une chaise, le bassin dans la même direction, bras ballants. Se pencher en avant à partir de la hanche, dos plat, enfoncer le talon dans la marche, ramener la pointe du pied vers soi. Tenir 15 secondes, relâcher lentement, 5 fois de chaque côté. Schéma n 7 (5) Etirements fessiers : se coucher sur le dos, genoux fléchis sur la poitrine, maintenus par les mains pendant 15 secondes, relâcher lentement, répéter 5 fois. Schéma n 8 (5)

43 Le verrouillage lombaire (36) (39) Le but est d exclure les positions «extrêmes» de la plupart des postures et de l activité gestuelle de la vie courante. Le principe repose sur la perception de la position intermédiaire puis de sa maitrise avec l apprentissage de la contraction synergique des muscles antérieurs et postérieurs pour immobiliser volontairement le segment lombaire dans un véritable corset musculaire et pour obtenir un blocage du tronc en position neutre. Ce blocage volontaire de la flexion du tronc est compensé par différentes positions : accroupissement, fente avant, pivot-balancier sur une hanche. Cette technique est la base de l apprentissage des manutentions de charges dans le cadre de la prévention de la lombalgie en milieu professionnel. Il conserve deux grandes indications : le soulèvement de charges très lourdes et la station assise, en particulier au travail et en voiture. Le verrouillage lombaire permet de mettre la colonne lombaire dans une bonne position de rectitude. OUI OUI NON Schéma n 9 : technique de soulèvement de charge très lourde (5) OUI NON Schéma n 10 : technique de la station assise dans une voiture (5)

44 24 La flexion ne se fait plus au niveau de la colonne mais seulement au niveau de la cuisse. OUI NON OUI NON Schéma n 11 : flexion au niveau de la cuisse (5) Le reconditionnement à l effort (40) Ce ne serait pas seulement en rapport avec la douleur, mais aussi avec l insuffisance ou l inhibition de la musculature abdomino-lombaire, la crainte de voir apparaitre un nouvel épisode douloureux, au cours d un effort ou d un exercice (cinésiophobie). Le principe est de faire réaliser une activité physique contrôlée conduisant à la reprise des efforts. Ce type de programme ne relève pas de la pratique quotidienne mais il est défini à partir d une évaluation des aptitudes à l effort cardiorespiratoire et musculaire, et une progression est établie pour retrouver, au minimum, le niveau de forme antérieure, sans toutefois déclencher une limitation douloureuse infranchissable.

45 Le conseil de posture (41) Il s agit d un conseil de posture de repos pour le dos, appliqué par le patient à la maison : - Se détendre complètement de façon à relâcher tous les muscles et veiller à ne pas cambrer le dos ; - Reposer la colonne vertébrale plusieurs fois par jour (par pause de 10 minutes) : dans la position à plat dos sur le sol, cuisses fléchies à 90 et jambes reposant horizontalement sur une chaise, un canapé ou trois coussins. - Eviter le mouvement forcé du tronc, garder sa rectitude à l aide d un bras tendu, jambes fléchies : au coucher, au lever, à la toilette, pour mettre les chaussures, pour ramasser un objet. - Répartir les charges des deux côtés avec les bras tendus. - Eviter toute rotation du tronc en position assise Les orthèses lombaires (42) Ces orthèses de protection interviennent tout d abord par une action d immobilisation relative du segment lombaire. Elles n immobilisent en effet jamais complètement les deux derniers étages rachidiens. Elles exercent aussi un renforcement de l effet caisson abdominal par le caractère «compressif» de la contention que par sa rigidité. Enfin et peut être surtout, elles jouent un rôle d éducation lombaire en incitant le malade à ne pas utiliser son rachis dans des amplitudes extrêmes Le traitement chirurgical (43) Ce traitement est indiqué : - Après une inefficacité du traitement médical - Devant une douleur radiculaire invalidante - Selon l importance du volume de la hernie discale, sa localisation, sa migration ou son exclusion.

46 DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE, COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS

47 26 II- Matériels et méthodes 1.1- Cadre d étude Notre étude a été réalisée au service de rééducation fonctionnelle du CHU- HJRA. Ce service fonctionne selon l organigramme suivant : - 1 Médecin chef - 6 Médecins assistants - 1 Major kinésithérapeute - 20 Kinésithérapeutes - 2 Secrétaires - 2 Personnels d appui dont un bénévole Méthodologie Notre travail consiste en une étude rétrospective descriptive sur 11 dossiers des patients atteints de hernie discale non opérée, prise en charge dans le service de rééducation fonctionnelle CHU/HJRA durant une période de deux ans, les années 2009 et Il est bien de souligner que notre étude a été basée sur les seuls renseignements trouvés dans les dossiers des patients. Par conséquent, des renseignements importants pour bien mener notre étude nous ont manqué car certains dossiers étaient incomplets. L examen paraclinique qui est la tomodensitométrie est l une des bases de notre étude Critère d inclusion Nous avons retenu les dossiers des patients dont la hernie discale a été confirmée par la tomodensitométrie et qui ont suivi des séances complètes de rééducation fonctionnelle Critère d exclusion Nous avons exclu, tous les dossiers des patients suspects de hernie discale non confirmée par la tomodensitométrie et tous ceux qui ont volontairement abandonné la rééducation ainsi que les patients qui ont été opérés pour hernie discale lombaire.

48 Approche thérapeutique Cette étude concerne les patients qui ont été envoyé par leur médecin pour un complément de leur traitement médical. Après examen minutieux par le médecin, les patients sont admis en salle de rééducation et pris en charge par les kinésithérapeutes. Au départ, des séries de 10 à 20 séances ont été prescrites à raison de 2 à 3 séances par semaine. Un contrôle médical systématique est effectué après chaque série de 5 séances, permettant d apprécier la poursuite ou non du traitement Critères d évaluation Nous avons évalué l efficacité du traitement uniquement par l examen clinique. Nous avons adopté les conventions suivantes pour l appréciation des résultats : - Bon : une amélioration totale, un soulagement de la lomboradiculalgie et une reprise de l activité professionnelle antérieure. - Moyen : une amélioration partielle ou une diminution significative de la lomboradiculalgie. - Médiocre : en cas d échec de la rééducation fonctionnelle Notre plan d observation - Numéros dans le cahier d enregistrement du service - L état civil comprenant : Age Sexe Profession Date de la consultation - Les aspects cliniques constitués du motif d entrée avec l intensité de la douleur mesurée par l EVA. l histoire de la maladie : * Début et mécanisme d apparition * Antécédent ou non de lombalgie

49 28 les signes cliniques avec : * Topographie des douleurs * Le signe de Lasègue * Les reflexes osteo-tendineux diminués ou abolis, achilléen pour la topographie S1 et jambier postérieur pour L5. * Examen de la sensibilité * Recherche de la raideur segmentaire lombaire - La paraclinique : basée sur la tomodensitométrie lombaire - Les traitements reçus avant la rééducation fonctionnelle. - La rééducation I- Résultats 2.1- Epidémiologie Age des patients L âge de nos patients est compris entre 34 ans et 59 ans. La fréquence de la hernie discale varie entre 40 et 60 ans avec un pic à 50 ans. Nous avons 3 patients dans la tranche d âge ans et 8 patients dans la tranche d âge de ans. L âge moyen de nos patients est de 47,6 ans. Nombres Age (ans) Figure n 2 : Histogramme de l âge des patients

50 Le sexe Nous avons onze patients dont 9 de sexe féminin et 2 de sexe masculin. La prédominance féminine est nette avec une sex-ratio homme-femme de H/F= 0,22. le sexe 18,18 % 81,81% femme homme Figure n 3 : Secteur montrant le pourcentage homme-femme La profession Nous avons regroupé les patients en deux catégories : ceux qui sont travailleurs physiques et ceux qui sont sédentaires. Tableau n 2 : Répartition des patients selon la profession Profession Nombres Travail physique 4 Sédentaire 7 Total 11

51 Les aspects cliniques Motif d entrée La douleur mesurée par l EVA est représentée par le tableau ci-dessous Tableau n 3 : Répartition de la valeur de l EVA EVA Nombre 5< > 0 Total 11 Nos patients ont une valeur minimum d EVA mesurée à 5 et une valeur maximum mesurée à Le début Le début peut être progressif ou brutal, représenté en pourcentage dans le tableau ci-dessous. Tableau n 4 : Pourcentage selon le mode du début Début Nombre Progressif 5 cas soit 45,45 % Brutal 6 cas soit 54,54 % Total 11 cas La topographie 10 de nos patients ont une sciatalgie, suivant le trajet L5 ou S1, et seulement a une lombalgie sans irradiation.

52 31 Tableau n 5 : Répartition des patients selon la topographie de la sciatique Topographie Nombres S1 7 L5 3 Lombalgie 1 Total Le signe de Lasègue Ce signe est presque positif et constaté dans tous nos cas sauf un: c'est-à-dire que la douleur lombaire est réveillée ou exagérée à partir d un angle obtenu entre le plan horizontal et la flexion de la cuisse sur le bassin, la jambe ayant une extension (entre 30 à 70 ). Tableau n 6 : Montrant le nombre de cas selon la valeur de l angle du signe de Lasègue. Signe de Lasègue Nombres Positif à 30 3 cas à 45 4 cas à 60 1 cas à 70 2 cas Négatif 1 cas Total 11 cas

53 La paraclinique Dans notre étude le résultat de la tomodensitométrie du rachis lombaire est obligatoire pour chaque patient. Les résultats sont présentés dans le tableau ci-dessous. Tableau n 7 : Les résultats de la tomodensitométrie. N Etages Sans contact dural Contact dural sans conflit Contact dural avec conflit 1 L 3-L 4 X Discopathie dégénérative L 4-L 5 X L 5-S 1 X 2 L 3-L 4 X L 4 L 5 X 3 L 1-L 4 X L 4-L 5 X L 5-S 1 X 4 L 3-L 5 X L 5-S 1 X X 5 L 3-L 5 X 6 L 4-L 5 X L 5-S 1 X 7 L 3-L 4 X L 4-L 5 L 5-S 1 X X 8 L 3-L 4 X L 4-S 1 X 9 L 3-L 4 X L 4-L 5 X L 5-S 1 X 10 L 3-L 4 X L 4-L 5 X L 5-S 1 X 11 L 4-L 5 X L 5-S 1 X Le nombre par étage où il y a protrusion ou bombement ou hernie discale est montré par les secteurs ci-dessous :

54 33 Protrusion ou bombement 4 CAS 3 CAS L3 L4 L4 L5 Figure n 4 : Secteur montrant le nombre par étage où il y a protrusion ou bombement.

55 34 Hernie discale 1 CAS 7 CAS 4 CAS L3 L4 L4 L5 L5 S1 Figure n 5 : Secteur montrant le nombre par étage où il y a hernie discale.

56 Les traitements reçus Traitement avant et pendant la rééducation Ces traitements sont mentionnés dans les dossiers recueillis, et sont présentés par le secteur ci-dessous : Traitements reçus 4 CAS 4 CAS AINS 5 CAS 8 CAS Antalgique Vit et Corti Lombostat Figure n 6 : Secteur montrant la répartition des patients selon les traitements reçus Rééducation Fonctionnelle Tous les patients après échec du traitement médical et port du lombostat ont suivi directement des séances de rééducation. Les résultats sont présentés dans le tableau n 8

57 36 Tableau n 8 : Les résultats des séances de rééducation fonctionnelle N Les renseignements de la rééducation Nombre de séances Rythme/semaine Durée Résultats mois et demi Bon mois et demi Bon mois et demi Moyen mois et 1 semaine Bon mois et 3 semaines Bon mois et demi Bon mois Bon mois et 1 semaine Bon mois et demi Bon mois et 3 semaines Bon mois et demi Moyen

58 37 Ces résultats sont présentés par les secteurs suivants : Résultats 2 CAS 18,18 % 9 CAS 81,81% Bon Moyen Figure n 7 : Secteur montrant le pourcentage des résultats.

59 38 Nombres de cas selon les nombres de séances 1 CAS 1 CAS 1 CAS 10 séances 20 séances 6 CAS 25 séances 35 séances Figure n 8 : secteur montrant le nombre de cas pour les 9 bons résultats selon les nombres de séances. Pour le résultat moyen, on a un patient qui a effectué 30 séances de rééducation et un a effectué 65 séances.

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