Dénutrition du sujet âgé PLAN

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1 Dénutrition chez les personnes âgées Agathe Raynaud-Simon Département de Gériatrie, Hôpitaux Bichat et Beaujon, APHP Faculté de Médecine Denis Diderot, Paris 7 Laboratoire de Biologie de la Nutrition, Faculté de Pharmacie, Paris 5 Dénutrition du sujet âgé PLAN Vieillissement et statut nutritionnel Facteurs de risque de dénutrition Prévalence de la dénutrition Dépistage de la dénutrition Critères diagnostiques de la dénutrition Stratégies de prise en charge nutritionnelle Orale Entérale 1

2 Anorexie liée à l âge Les apports alimentaires décroissent de façon linéaire au cours de la vie adulte En Europe, de 75 à 79 ans Apport énergétique moyen 1800 kcal/j Grande hétérogénéité +++ pays et régions hommes et les femmes entre individus 10% consomment < 1300 kcal/jour Schroll, AJCN 1997 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : sous-alimentation (- 800 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation Modification du poids (kg) Sous-alimentation Apports alimentaires ( %) jours jeunes âgés 5 10 jours Roberts S, JAMA

3 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 23 sujets jeunes (moy = 25 ans) et 18 sujets âgés (moy = 68 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 2 sem : stabilité Phase 2 : 6 sem : sous alimentation ( kcal /j) Phase 3 : 6 mois : observation Change in weight(kg) * * Time (wk) Sujet jeune Sujet âgé Phase 2 Phase 3 Moriguti, J Gerontol

4 Vieillissement - Dysrégulation de l appétit Sujets : 10 hommes jeunes (moy = 24 ans) et 9 âgés (moy = 70 ans), en bonne santé, de poids stable Phase 1 : 10 jours : observation Phase 2 : 21 jours : suralimentation (+1000 kcal /j) Phase 3 : 46 jours : observation jeunes âgés Modification du poids (kg) suralimentation jours jours 10 Roberts S, JAMA 1994 SARCOPENIE masse musculaire dès l âge de ans À 90 ans, 50 % de la masse musculaire a disparu Prévalence de la sarcopénie % sujets < 70 ans >50 % sujets > 80 ans Baumgartner RN, Am J Epidemiol

5 Masse musculaire - vieillissement Gallagher, D. et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 279: E366-E CAUSES DE LA SARCOPENIE Hormones anaboliques Activité physique Inflammation Apports protéiques Masse musculaire Force musculaire SARCOPENIE Synthèse protéique Tb de la marche Chutes Dépendance Mortalité Fractures 5

6 Prévalence de la dénutrition chez les personnes âgées A domicile : 4-10 % En institution : % A l hôpital : % HAS 2007 IMC - mortalité Etude rétrospective, n = 6027 patients hospitalisés Potter J Gerontol

7 Albumine Hermann, Arch Intern Med 1992 Ingesta et mortalité à l hôpital N= 497 patients 65 ans durée de séjour 4 jours 21 % Ingesta < 50 % besoins 79 % Ingesta 50 % besoins Sévérité de la maladie, durée de séjour et albumine = Décès à l hôpital RR = 8,0 [2,8-22,6] Décès à 90 jours RR = 2,9 [1,4-6,1] Sullivan JAMA

8 Dénutrition : facteur de risque d infection nosocomiale Référence FDR pour infection nosocomiale Harkness 1990 Dépendance pour l alimentation, poids McClave 1992 albumine Potter 1995 IMC, CMB Rothan-Tondeur 2003 IMC, albumine Paillaud 2005 Albumine, ingesta BMI: body mass index, CAMA: corrected arm muscle area Conséquence de la dénutrition masse musculaire force musculaire troubles de la marche chutes fractures 8

9 Conséquences de la dénutrition Albumine Apports protéinoénergétiques faibles Poids IMC Berlowitz 1989 Ek 1991 Bergström 1992 Inman 1993 Eachempati 2001 Reed 2003 Horn Conséquences de la dénutrition Risque de dénutrition (MNA-SF < 12) à l admission Perte de poids après l hospitalisation FDR indépendant de PERTE D AUTONOMIE 1 mois après hospitalisation OR = 2,2 (1,5 7,6) FDR de REHOSPITALISATION dans les 4 mois après hospitalisation ( - 3,5 kg 50 % réadmissions) Lang, Eur J Epidemiol 2007 Friedmann, Am J Clin Nutr

10 Infections Fractures Perte d autonomie Déshydratation Mortalité Dénutrition Escarres Hospitalisation Durée de séjour à l hôpital Institutionnalisation Stratégie de prise en charge en matière de dénutrition protéino énergétique chez le sujet âgé 10

11 Cancer Dénutrition du sujet âgé Facteurs de risque Insuffisance d organe sévère cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale Maldigestion ou malabsorption Pathologie inflammatoire ou infectieuse chronique... Psycho-socioenvironnementales Isolement social Deuil Difficultés financières Maltraitance Hospitalisation Changement des habitudes de vie : entrée en institution Toute affection aiguë ou décompensation d une pathologie chronique Douleur Pathologie infectieuse Fracture entraînant une impotence fonctionnelle Intervention chirurgicale Constipation sévère Escarres Traitements Médicamenteux au long cours Polymédication Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche, une dysgueusie, des troubles digestifs, une anorexie, une somnolence, etc. Corticoïdes au long cours Troubles bucco-dentaires Régimes restrictifs Syndromes démentiels et autres troubles neurologiques Trouble de la mastication Mauvais état dentaire Appareillage mal adapté Sécheresse de la bouche Candidose oro-pharyngée Dysgueusie Troubles de la déglutition Pathologie ORL Pathologie neurologique dégénérative ou vasculaire sans sel amaigrissant diabétique hypocholestérolémiant sans résidu au long cours Dépendance pour les actes de la vie quotidienne Dépendance pour l alimentation Dépendance pour la mobilité Maladie Alzheimer Autres démences Syndrome confusionnel Troubles de la vigilance Syndrome Parkinsonien Troubles psychiatriques Syndromes dépressifs Troubles du comportement 11

12 Dépistage de la dénutrition Il repose sur : la recherche de situations à risque de dénutrition l estimation de l appétit et/ou des apports alimentaires la mesure du poids l évaluation de la perte de poids par rapport au poids antérieur et le calcul de l indice de masse corporelle Ce dépistage peut être formalisé par Mini Nutritional Assessment (MNA) MNA nouvelle forme Kaiser, JNHA

13 Dépistage de la dénutrition Particulièrement recommandé : peser les PA En ville À chaque consultation médicale En institution à l entrée puis au moins 1x/mois A l hôpital: à l entrée puis au moins 1x/semaine en court séjour tous les 15 jours en soins de suite et réadaptation 1x/mois en soins de longue durée Il est recommandé de noter le poids dans le dossier et d établir une courbe de poids Diagnostic de la dénutrition Un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 5 % en 1 mois ou 10% en 6 mois IMC 21 Albuminémie < 35 g/l MNA-global < 17 Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l 13

14 Impossible d afficher l image. Estimation de la taille à partir de la hauteur talon-genou (60-90 ans) Femme Taille (cm) = 84,88-0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm) Homme Taille (cm) = 64,19-0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm) Chumlea JAGS

15 Stratégie de prise en charge nutritionnelle Corriger les facteurs de risque identifiés Aide technique ou humaine pour l alimentation Soins bucco dentaires Réévaluation de la pertinence des médicaments ou régimes Prise en charge des pathologies sous-jacentes Définir un objectif nutritionnel 30 à 40 kcal/kg/jour 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour Stratégie de prise en charge nutritionnelle Choisir un mode de prise en charge nutritionnelle Orale Conseils nutritionnels Alimentation enrichie Compléments nutritionnels oraux Entérale Parentérale réservée aux 3 situations suivantes Malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles Occlusions intestinales aiguës ou chroniques Échec d une nutrition entérale bien conduite 15

16 Stratégie de prise en charge nutritionnelle Apports alimentaires spontanés Normal Dénutrition Dénutrition sévère Normaux surveillance Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois > ½ apports habituels < ½ apports habituels Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 1 mois Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec CNO Statut nutritionnel Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation à 15 j Si échec CNO Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 15 j Conseils diététiques Alimentation enrichie + CNO Réévaluation à 1 sem Si échec NE Conseils diététiques Alimentation enrichie et NE d emblée Réévaluation à 1 sem PNNS : personnes âgées fragiles Au moins 5 par jour À chaque repas selon l appétit 3 ou 4 par jour 2 fois par jour Sans en abuser Sans en abuser 1 litre à 1,5 litre par jour Pas de conseil spécifique Bouger chaque jour, le plus possible 16

17 Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Orale Conseils nutritionnels Rappeler les repères du PNNS fréquence des repas Eviter jeûne > 12 heures Privilégier aliments riches en énergie et protéines Adapter alimentation aux goûts, adapter texture Aide technique et/ou humaine Proposer repas dans environnement agréable Enrichissement de l alimentation Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé, crème fraîche poudre de protéines industrielles Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Orale Compléments nutritionnels oraux Favoriser les produits hyperénergétiques (>1,5 kcal/ ml ou g) et/ou hyperprotidiques (> 7g/100 ml ou g ou > 20 % des AET) Au moins 400 kcal et/ou 30 g protéines supplémentaires En plus et non à la place des repas +++ ou en collation Prescription initiale pour un durée d un mois maximum Réévaluation

18 Effet des rehausseurs de goût Sujets institutionnalisés, âge 84 ± 6 ans Critères de non inclusion : démence, dépression, pathologie terminale... Etude sur groupes parallèles n = 31 et n = 36 pendant 16 sem Rehausseurs de goût : poudre glutamate goût poulet, bœuf, dinde, beurre/citron Contrôle + 85 ± 392 kcal /j Exhausteur ± 367 kcal /j * Mathey J Gerontol 2002 Stratégie de prise en charge nutritionnelle enrichissement des plats Sujets : 39 patients âgés de 82 ± 1 ans [52-96] en SLD Type d étude : cross-over, 6sem / 6 sem Intervention : enrichissement du repas standard de l hôpital avec huile, crème, beurre, lait, amidon + collations HE Résultats : Groupe régime standard 1347 ± 29 kcal/ j Groupe régime enrichi 1825 ± 46 kcal/ j (+35 %; p < 0,0001) Olin JPEN

19 Compléments nutritionnels oraux : efficacité Revue de la littérature et méta-analyse 62 études d intervention randomisées N = sujets Poids +2,15 % [1,80 2,49] mortalité n = 2461 RR = 0,79 [0,64 0,97] complications n = 3122 RR = 0,86 [0,75 0,99] Milne AC, The Cochrane Library 2009 Prise en charge nutritionnelle après l hospitalisation Département de gériatrie Risque de dénutrition (MNA SF< 12) n = 108, âge 85 ± 6 ans à la sortie et sur 4 mois - 2 Cs + 3 tel dietéticien - CNO (+ 260 kcal, 11 g prot) - multivitamines Poids (kg) 53,3 ± 9,1 54,3 ± 9,3 58 ± 7,4 54,9 ± 8,3 p < 0,001 ADL p < 0,05 Force préh. 18,1 ± 7,0 19,9 ± 7,9 17,3 ± 6,2 17,4 ± 7,3 NS MMSE 23,9 ± 3,7 25 ± 3,5 24,7 ± 3,5 25,6 ± 3,4 NS SF ± ± ± ± 135 NS Persson M, Clin Nutr

20 Modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle Entérale En cas d échec de la PEC orale En première intention Troubles sévères de la déglutition Dénutrition sévère avec apports alimentaires Débutée au cours d une hospitalisation Éventuellement poursuivie à domicile La nutrition entérale est à préférer à la nutrition parentérale quand le tube digestif est fonctionnel +++ moins invasive, moins de complications infectieuses, moins coûteuse Préserve la trophicité et la fonctionnalité de la muqueuse intestinale Alimentation entérale SONDE NASO GASTRIQUE Mise en place au lit du malade SONDE DE GASTROSTOMIE Mise en place par voie - endoscopique - radiologique - chirurgicale 20

21 Mise en place d une sonde nasogastrique Sonde en silicone ou en polyuréthane, petit calibre (8 à 12 French) Anesthésier la narine Malade assis, menton vers le bas Prendre les repères anatomiques (longueur de sonde à insérer) Insérer la sonde, traverser les choanes, faire avaler la sonde au moment d une déglutition Fixation en 3 points : aile du nez, joue, cou Marquer la sonde d une repère indélébile à l aile du nez pour vérification de la bonne position lors de chaque utilisation Produits de nutrition entérale Mélanges polymériques Standards isoénergétiques isoprotidiques 1 kcal /ml Protéines % AET Hyperénergétiques 1,2 1,6 kcal /ml Hyperprotidiques > 15 % protides Le contenu en vitamines et oligoéléments permet d approcher les ANC du sujet sain si le malade reçoit au moins 1500 kcal/j 21

22 Modalités d administration de la nutrition entérale Prescription détaillée +++ Régulateur de débit (pompe) 80 ml /heure puis jusqu à 150 ml/heure Rythme : nocturne, diurne, ou discontinue Position : assise ou demi - assise (> 30 ) pendant le passage des nutriments et 1 heure après l arrêt Rincer la sonde avant et après le passage de la nutrition et des médicaments Complications de la nutrition entérale Arrachement accidentel ou volontaire de la sonde Déplacement secondaire de la sonde Obstruction de la sonde Epistaxis, otite, sinusite, pharyngite, oesophagite Ulcération nasale Pneumopathie d inhalation 22

23 Médicaments adjuvants Alpha-cetoglutarate d ornithine Doit être accompagnée d un apport protéinoénergétique suffisant Utilisation isolée n est pas recommandée Si cette molécule est prescrite, il n est pas utile de la prescrire au-delà de 6 semaines Acetate de megestrol Non recommandé Hormone de croissance Non recommandée Vitamine D et fractures non vertébrales Bischoff-Ferrari, H. A. et al. Arch Intern Med 2009;169: Copyright restrictions may apply. 23

24 Prévention de la fracture de hanche chez les personnes âgées Vit D : dose reçue [vit D] atteinte Bischoff-Ferrari, H. A. et al. Arch Intern Med 2009;169: Copyright restrictions may apply. Vitamine D et fonction musculaire Sujets âgés institutionnalisés Vitamine D : IU une fois/mois pendant 2 mois puis IU une fois/mois pendant 4 mois Moreira-Pfrimer, Ann Nutr Metab

25 Vitamine D et chutes Méta analyse de 8 études n = 2426 sujets inclus Dose de vitamine D de 700 à 1000 UI/j Ou [vit D] plasm entre 60 et 95 nmol/l Chutes de 19 % RR = 0,81 [0,71 0,92] Bischoff-Ferrari, H A et al. BMJ 2009;339:b3692 Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd. Vitamine D : une insuffisance largement répandue Très peu d aliments contiennent de la vitamine D en quantité significative Ration quotidienne Ration hebdomadaire nécessaire pour couvrir nécessaire pour couvrir les besoins les besoins Huile de foie de morue 1,5 cuillère à café 10,5 cuillères à café Girolles 12 portions de 60 g 84 portions de 60 g Harengs au vinaigre 2 portions de 60 g 14 portions de 60 g Sardines à l huile 20 sardines 140 sardines Œuf dur 22 œufs moyens 154 œufs moyens Foie de veau 50 tranches de 100 g 350 tranches de 100 g Beurre 5 plaquettes de 250 g 35 plaquettes de 250 g 6. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3 e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; INRA. Répertoire général des aliments. Table de composition. 2 e édition. Paris : Editions TEC & DOC ;

26 Corriger le déficit en vitamine D Protocole proposé par JC Souberbielle : Vit D < 10 ng/ml --> 4 amp à 2 sem d intervalle 10 < Vit D < 20 --> 3 «20 < Vit D < 30 --> 2 «Prescrire une dose d entretien Vitamine D > 800 à 1000 UI/jour Objectif [25 OH D] > 75 nmol/l ou > 30 ng/ml Exercice physique 100 sujets, âge 86,2 ± 1,0 ans [72-98], institutionnalisés Intervention (10 semaines) Exercice contre résistance (extension de hanche et genou) Supplément nutritionnel liquide 360 kcal/j force musculaire (%) P = 0,001 P = 0,001 exercice Exercice + suppl suppl contrôle Fiatarone MA,

27 Nutrition et exercice physique Marche sur tapis roulant 3 x/sem pendant 3 sem 20 malades sévèrement dénutris alimentation entérale Poids (kg) 4,9 ± 4,1 2,8 ± 1,1 p < 0,05 Alb (g/l) 4,1 ± 4,1 0,2 ± 3,3 p < 0,05 TTR (mg/l) 100 ± 4 30 ± 20 p < 0,05 Podomètre (impacts/jour) 1174 ± ± 352 p < 0,05 Bermon S, Clin Nutr1997 En pratique à l hôpital Evaluation Peser à l admission + 1x/sem Perte de poids, IMC Albumine Prescription Consultation diététique Régime hyperénergétique hyperprotéique (ou CNO) Kinésithérapie Vitamine D Envisager rapidement une alimentation entérale en cas d alimentation insuffisante Transmission diagnostic de dénutrition sur le CRH Codage dénutrition (E44.0 ou E43) en PMSI 27