Documents requis. Présentation d une demande

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1 Ministère de la Formation et des Collèges et Universités Direction de l aide financière aux étudiantes et étudiants Demande d accommodement pour : Bourse de Réduction de 30 % des frais de scolarité en Ontario Objet Remplissez le présent formulaire pour demander un accommodement concernant la bourse de Réduction de 30 % des frais de scolarité en Ontario (la bourse) si, après avoir terminé l école secondaire, vous n avez pas poursuivi d études postsecondaires à temps plein pendant quatre ans (ou six ans si vous avez un handicap permanent) pour l une des raisons suivantes : Invalidité (p. ex. vous étiez en arrêt de maladie ou en congé d invalidité à cause d une hospitalisation, d un traitement, d une rechute ou d une blessure); Situation familiale (p. ex. vous avez subvenu aux besoins d un enfant à charge); État civil (p. ex. vous avez subvenu aux besoins d un parent ou d une conjointe ou d un conjoint à charge pour raison médicale ou à cause d un handicap). Vous devez toutefois présenter une demande de bourse et répondre aux critères d admissibilité connexes. Rendez-vous au pour en savoir plus. Documents requis Vous devez joindre à votre demande une lettre où vous expliquez la ou les raisons qui vous ont empêché de poursuivre des études postsecondaires à temps plein pendant la ou les périodes en question, ainsi que des documents à l appui. Consultez la section C pour connaître tous les détails. Présentation d une demande Envoyez le présent formulaire et la documentation à l appui au Ministère à l adresse suivante : À l attention de : Bourse de Réduction de 30 % des frais scolarité en Ontario Demande d accommodement Directeur de la Direction de l aide financière aux étudiantes et étudiants C.P Red River Road 4th Floor Thunder Bay (Ontario) P7B 6G9 Dates limites Le présent formulaire et la documentation à l appui doivent parvenir à l adresse ci-dessus au plus tard 60 jours avant la fin de votre période d études de Des questions? Communiquez avec la ligne d information du Programme de réduction de 30 % des frais de scolarité au Ce service est offert du lundi au vendredi, de 8 h 30 à 16 h 30 (heure de l Est). Page 1 de 5

2 Section A: Renseignements sur l étudiante ou l étudiant Numéro d assurance sociale : Numéro d immatriculation scolaire de l Ontario (NISO), le cas échéant : Nom de famille : Prénom : Adresse postale Rue (numéro et nom), route rurale ou case postale : Appartement : Rue (numéro et nom), route rurale ou case postale : Province ou État : Ville, village ou bureau de poste : Code postal : Pays : Indicatif régional et numéro de téléphone : Renseignements sur votre école et la période d études actuelle Quel est le nom de l école que vous prévoyez fréquenter ou fréquentez actuellement pour votre période d études en ? Numéro d étudiant : Quelles sont les dates du début et de la fin de votre période d études en ? Du Au Pour la période indiquée ci-dessus, quel type de demande d aide financière avez-vous présentée? Demande pour étudiants à temps plein du RAFEO Demande de Réduction de 30 % des frais de scolarité en Ontario Page 2 de 5

3 Section B : Études Quand avez-vous cessé de fréquenter l école secondaire à temps plein? Avez-vous déjà entrepris des études postsecondaires à temps plein? Oui énumérer les écoles fréquentées ci-dessous. Non Nom de l école postsecondaire : Nom de l école postsecondaire : Nom de l école postsecondaire : Section C: Renseignements requis pour l accommodement Sélectionnez la ou les raisons qui vous ont empêché de poursuivre des études postsecondaires à temps plein : Invalidité (p. ex. vous étiez en arrêt de maladie ou en congé d invalidité à cause d une hospitalisation, d un traitement, d une rechute ou d une blessure) Une lettre de votre médecin ou d un autre professionnel de la santé réglementé indiquant le problème de santé ou l invalidité et les raisons pour lesquelles celui-ci ou celle-ci vous a empêché de poursuivre des études postsecondaires à temps plein. Cette lettre doit présenter les coordonnées du fournisseur de soins de santé. Situation familiale (p. ex. vous avez subvenu aux besoins d un enfant à charge) ncapacité de mes parents à m accueillir chez eux Document attestant la date de naissance de l enfant (copie de l extrait de naissance ou déclaration de naissance vivante); Si l enfant a plus d un an : Document du médecin de l enfant ou d un autre professionnel de la santé réglementé indiquant le problème de santé de l enfant, ainsi que la nature et la quantité de soins requis (p. ex. pendant une semaine type), la durée du traitement et les soins dont vous étiez responsable. Cette lettre doit présenter les coordonnées du fournisseur de soins de santé de l enfant. État civil (p. ex. vous avez subvenu aux besoins d un parent ou d une conjointe ou d un conjoint à charge pour raison médicale ou à cause d un handicap) Lettre du médecin du parent ou de votre conjointe ou conjoint, ou d un autre professionnel de la santé réglementé indiquant la nature du problème de santé du parent ou de votre conjointe ou conjoint nécessitant des soins, notamment la nature et la quantité de soins requis (p. ex. pendant une semaine type), la durée du traitement et les soins dont vous étiez responsable. Cette lettre doit présenter les coordonnées du fournisseur de soins de santé du parent ou de votre conjointe ou conjoint. Page 3 de 5

4 Énumérez la ou les périodes où vous n avez pas pu poursuivre des études postsecondaires à temps plein pour la ou les raisons indiquées plus haut. Si vous manquez d espace, veuillez fournir ces renseignements sur une feuille séparée et la joindre au présent formulaire. Renseignements sur la personne à charge Si vous avez subvenu aux besoins d un enfant, de votre conjointe ou conjoint ou d un parent à charge, inscrivez son nom et sa date de naissance ci-dessous. Si la personne en question a plus de 16 ans, elle doit aussi indiquer son consentement à la section D. Nom de famille : Prénom : Date de naissance : Jour Lien avec la personne à charge Enfant Conjointe ou conjoint Parent Section D: Avis, déclarations et consentement Collecte et utilisation de renseignements personnels Les renseignements personnels fournis dans le cadre de la présente demande seront utilisés par le Ministère de la Formation et des Collèges et Universités (le Ministère) aux fins de l administration de la bourse dans le cadre du Programme de réduction de 30 % des frais de scolarité en Ontario (la bourse), conformément à la Loi sur le ministère de la Formation et des Collèges et Universités, au Règlement de l Ontario 118/07 et à la Loi sur l administration financière. Le Ministère peut avoir recours à des tiers aux fins de l administration de la bourse. Par administration, on entend : déterminer l admissibilité de la candidate ou du candidat à la bourse et à des accommodements; vérifier les renseignements fournis dans le cadre de la présente demande; tenir à jour et vérifier le dossier de la candidate ou du candidat à la bourse; appliquer les dispositions des lois indiquées plus haut et des ententes conclues entre la candidate ou le candidat et le Ministère; planifier, offrir, évaluer et surveiller le programme de bourse en vue d en assurer la qualité et de l améliorer tant sur le plan du contenu que de la prestation; publier des rapports sur l administration et le financement des programmes d aide aux étudiants, dont celui de la bourse et ceux visant à assurer l accessibilité aux études postsecondaires; gérer les risques; réaliser des activités de gestion, de vérification et d évaluation de la qualité; mener des recherches et réaliser des sondages en lien avec les études et la formation postsecondaires, y compris sur tous les aspects de la bourse. Pour toute question concernant la collecte, l utilisation et la divulgation de vos renseignements personnels, communiquez avec le directeur, Direction de l aide financière aux étudiantes et étudiants, Ministère de la Formation et des Collèges et Universités, C.P. 4500, 189 Red River Road 4th Floor, Thunder Bay (Ontario) P7B 6G9 (téléphone : ). Déclaration et consentement de l étudiante ou de l étudiant Je confirme que les renseignements fournis dans la présente demande sont complets et exacts, et j accepte de fournir toute documentation complémentaire pouvant m être demandée par le Ministère. Je comprends que les renseignements fournis peuvent faire l objet d une vérification, et je consens à ce que le Ministère recueille à cette fin tout renseignement personnel qu il juge pertinent à mon sujet auprès des tiers mentionnés dans la présente demande (y compris mon école postsecondaire actuel ou antérieur) ou dans toute autre communication qui y est liée. Page 4 de 5

5 Je comprends qu il se peut que le Ministère communique avec le médecin ou le professionnel de la santé réglementé ayant rempli des documents médicaux liés à la présente demande afin d évaluer mon admissibilité à un accommodement pour la bourse. À cette fin, j autorise le médecin ou le professionnel de la santé réglementé ayant produit ces documents à s entretenir avec les employés ou les vérificateurs du Ministère de toute question liée à la présente demande d accommodement, notamment les renseignements personnels sur ma santé, au sens de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé. J ai lu et compris le présent formulaire, y compris l avis concernant la collecte et l utilisation de mes renseignements personnels, et je consens à la collecte, à l utilisation et à la divulgation de ces renseignements auprès de tiers. Signature de l étudiante ou de l étudiant : Date : Jour Consentement et déclaration de la personne à charge (si elle a 16 ans ou plus) Je comprends que les renseignements sur mon état de santé sont essentiels pour évaluer l admissibilité de l étudiante ou de l étudiant à un accommodement, et je confirme que les renseignements que j ai fournis dans la présente demande sont complets et exacts. Je conviens de fournir toute documentation complémentaire pouvant m être demandée par le Ministère. Je comprends qu il se peut que le Ministère communique avec le médecin ou le professionnel de la santé réglementé ayant fourni des renseignements sur mon état de santé dans le cadre de la présente demande afin de déterminer l admissibilité de l étudiante ou de l étudiant à un accommodement pour la bourse. À cette fin, j autorise le médecin ou le professionnel de la santé réglementé ayant produit ces documents à s entretenir avec les employés ou les vérificateurs du Ministère de toute question liée à la présente demande, notamment les renseignements personnels sur ma santé, au sens de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé. J ai lu et compris le présent formulaire, y compris l avis concernant la collecte et l utilisation de mes renseignements personnels, et je consens à la collecte, à l utilisation et à la divulgation de ces renseignements auprès de tiers. Signature de la personne à charge ou du mandataire désigné : Date : Jour Remarque sur le (la) mandataire désigné(e) Si le(la) signataire est autorisé(e) par la loi à signer au nom d une conjointe ou d un conjoint à charge, d un parent à charge ou d un enfant à charge, une attestation de cette autorisation légale (p. ex. lettre de procuration) doit être jointe à cette demande. Page 5 de 5