BULLETIN D'INSCRIPTION SAISON 2016/2017

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1 BULLETIN D'INSCRIPTION SAISON 2016/2017 FAMILLE :... ADRESSE :... Code Postal... Commune :... Nom - Prénom Date de naissance Téléphone Mail Critérium Fédéral Baby Ping Poussins Loisirs Non Compétition Benjamins Minimes Cadets Non Compétition Juniors Séniors Vétérans Non Tarif critérium fédéral : Poussins / Benjamins : 5 - Minimes : 10 - Cadets / Juniors : 20 - Séniors / Vétérans : 35 MAILLOT DU CLUB Taille de 128 à 152 XS S M L XL 2XL 3XL 4XL TOTAL MAILLOT(s) Nombre TOTAL GENERAL (Payable par chèque à l ordre du Baisieux Tennis de Table) Dossier à déposer au BTT dans l urne réservée à cette opération ou envoi par courrier à BTT Daniel CASTELAIN 3, Résidence Le Village Camphin en Pévèle Dossier complet = Feuille d inscription + certificat médical + signature + chèque à l ordre du BTT (possibilité de paiement en donnant 3 chèques dès l inscription avec date de débit au dos)

2 LES CATEGORIES D AGES Jeunes Né(e)s en 2008 et après (Moins de 9 ans) Poussins Jeunes Né(e)s en 2006 et 2007 (Moins de 11 ans) Benjamins Jeunes Né(e)s en 2004 et 2005 (Moins de 13 ans) Minimes Jeunes Né(e)s en 2002 et 2003 (Moins de 15 ans) Cadets Adultes Né(e)s de 1999 à 2001 (Moins de 18 ans) Juniors Adultes Né(e)s de 1977 à 1998 Séniors Adultes Né(e)s en 1976 et avant Vétérans CRITERIUM FEDERAL INDIVIDUEL Le critérium fédéral est une compétition individuelle répartie sur 4 journées dans des clubs autres que le BTT. La cotisation critérium s ajoute à la cotisation compétition L absence non justifiée à une journée donne lieu au paiement d une amende de 50 de la part du joueur. 8 et 9 octobre et 27 novembre et 29 janvier et 19 mars 2017 ASSURANCE La licence intègre une assurance (Responsabilité civile, recours et défense pénale etc) Des garanties complémentaires peuvent être souscrites (bronze, argent, or) Voir détail dans les feuilles jointes. STAGES JEUNES SAISON 2016/2017 Le BTT organisera des stages lors des vacances scolaires, ouvert aux licenciés FFTT. Stage d automne : Du 24 au 28 octobre 2016 Stage de Noël : Du 19 au 23 décembre 2016 Stage d hiver : Du 13 au 17 février 2017 Je, soussigné(e) Nom et prénom du ou des licencié(s) (représentant légal pour les mineurs) - autorise le Baisieux TT à utiliser mon image ou celle de mes enfants à titre promotionnel, quel que soit le support, sans pouvoir demander une quelconque indemnité sous réserve que soient respectés le droit et la morale et qu'il n'y ait pas d'atteinte aux convictions personnelles. - autorise mon enfant... à prendre place dans un véhicule de l'association ou une voiture particulière pour effectuer les déplacements nécessaires liés à la pratique du tennis de table (compétitions sportives officielles) - avoir pris connaissance du résumé du contrat d assurance MMA assureur de la FFTT - avoir pris connaissance de la charte du pongiste - atteste avoir pris connaissance que les informations qu il a fournies font l objet d un fichier déclaré à la CNIL et susceptible d être communiqué par la FFTT à des fins commerciales ou associatives. Toute opposition de la part du licencié doit être adressée : - soit au service informatique de la FFTT (informatique@fftt. ) ; - soit à l organisme gestionnaire qui fera le nécessaire ; - le licencié peut également modifier sa propre fiche en se rendant sur l espace licencié ( Fait à Baisieux, le....../.../ Signature :

3 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné (e), Docteur en médecine, demeurant Certifie avoir examiné ce jour Et n avoir constaté aucune contre-indication à la pratique du tennis de table en loisir et en compétition A.. le.. (Cachet et n d inscription à l ordre des médecins et signature obligatoires)

4 CHARTE DU PONGISTE Mon comportement dans mon club et dans mon équipe Je dis «bonjour» et «au revoir» à tous les gens que je croise au sein du club Je lis régulièrement les informations au tableau d affichage ou sur la page Facebook ou sur le site internet du club Je respecte mon entraineur En arrivant 5 mn avant l heure à l entrainement ainsi qu aux rendez-vous fixés pour les matchs En le prévenant de mon absence En écoutant les consignes qu il donne En acceptant ses choix Je respecte les autres En étant présent quand je suis sélectionné(e) pour jouer En encourageant mes co-équipiers En serrant la main de mon adversaire à la fin du match En saluant et remerciant les personnes à la table de marque et les arbitres En restant discret durant les entrainements des autres équipes du club Je respecte les installations et le matériel Je prends soin des balles, je les ramasse après chaque entrainement Je me mets en tenue dans les vestiaires sans chahuter Je viens avec des baskets propres et adaptées à la pratique du tennis de table Je participe à la vie du club Je viens encourager les autres équipes de mon club de temps en temps

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7 TARIF DES GARANTIES COMPLEMENTAIRES PAR LICENCIE DE LA F.F.T.T. - Montant des capitaux complémentaires venant s ajouter à ceux du contrat de base : Contrat de base : 0,18 par licencié (déjà compris dans la part fédérale de la licence) (Âge limite à 70 ans pour les garanties décès invalidité) Capitaux décès GARANTIE BRONZE GARANTIE ARGENT GARANTIE OR Capitaux invalidité en cas d accidents corporels Indemnité journalière Franchise 3 jours Durée maxi. 365 jours Age à partir de 16 ans et moins de 65 ans Frais médicaux NEANT % du régime conventionné de la SS Cotisations complémentaires TTC 5 8 _ 15 Bulletin de Souscription : Police N N Affiliation : Nom du Club : Ville : NOM - PRENOM DATE DE NAISSANCE OPTION CHOISIE COTISATIONS MONTANT DU REGLEMENT : Bulletin à photocopier et retourner, ACCOMPAGNE DU REGLEMENT LIBELLE AU NOM DE : DE CLARENS - Département Professionnels 4 Rue Berteaux Dumas CS Neuilly sur Seine Cedex La garantie prend effet au jour de réception du bulletin à la compagnie. Fait à : Signature :