Prise en charge des complications osseuses chez les patients infectés par le VIH

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1 Prise en charge des complications osseuses chez les patients infectés par le VIH Click to edit Master subtitle style Docteur Lucie Lemeunier Service de Rhumatologie du Professeur FLIPO Hopital Salengro CHR de Lille

2 Introduction Les complications osseuses regroupent l ostéopénie/ostéoporose et l ostéonécrose L ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsables d une fragilité osseuse exagérée et donc d un risque élevé de fracture Il existe une lien entre la baisse de la densité minérale osseuse (DMO) et le risque de fracture La définition du statut ostéoporotique est basée sur le T-score : nombre d écart-types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes jeunes du même sexe et de même âge

3 Introduction De nombreuses études ont mis en évidence une diminution de la DMO chez les patients infectés par le VIH La prévalence de l ostéopénie et de l ostéoporose est très variable selon les études (de 23 à 65% pour l ostéopénie et de 3 à 22 % pour l ostéoporose) La pathogénie de l ostéoporose est complexe, non totalement élucidée à l heure actuelle Une origine multifactorielle semble la plus probable avec : les facteurs de risques classiques de l ostéoporose (BMI faible, ATCD familial fracturaire au 1er degré, corticothérapie au long cours) Le rôle propre de l infection par le VIH Et des traitements ARV Une molécule de la classe des INTI, le Ténofovir a été en particulier incriminée dans plusieurs études comme potentiellement néfaste pour le métabolisme osseux

4 Données de la littérature (1) Etudes transversales : Diminution de la DMO Impact osseux +/- marqué de l infection par le VIH Etudes longitudinales : absence d effets délétères supplémentaires sur DMO? Facteurs corrélés à une DMO basse : IMC faible ; perte de poids Âge avancé Longue durée d infection par le VIH Tabagisme Prise de corticostéroides Mais aussi : Nadir de CD4 Hypovitaminose D hypogonadisme

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6 Données de la littérature (2) Le rôle potentiel des ARV dans la perte osseuse reste controversé Amorosa 2006 : inhibition de la différenciation et de l activité ostéoblastique sur des modèles murins de certains IP (indinavir, ritonavir) von Moltke 1998,Cozzolino 2003 : intervention certains IP dans le métabolisme de la vitamine D en modifiant l hydroxylation de la 25OHVitamine D et de la 1 α hydroxylase (inhibiteur cytochrome P450) Ténofovir Toxicité rénale : tubulopathie (syndrome de Fanconi) Gallant 2004 : 602 patients VIH+ARV- durée 3ans, efficacité tenofovir/stavudine : significative de la DMO au rachis dans le groupe tenofovir (-2,2%vs -1%) mais aussi à la hanche (-2,8% vs -2,4%)

7 Etude «vraie vie» (1) Etude observationnelle, rétrospective, monocentrique réalisée au CH Dron de Tourcoing dans le service de maladies infectieuses Tout patient infecté par le VIH, bénéficiant d une prise en charge au CH Dron et ayant bénéficié d une DMO dans le cadre de son suivi entre mars 2005 et juillet 2011 ont été inclus Objectifs : Objectif principal : étudier la prévalence de l ostéopénie et de l ostéoporose au sein d une population «vraie vie» Objectifs secondaires : analyse de facteurs associés à une DMO basse (facteurs de risques classiques d ostéoporose, conséquence de l infection elle même ou l influence des traitements ARV) afin de définir les facteurs prédictifs de DMO basse dans cette population

8 Etude «vraie vie» (2) Analyse sur 199 patients Prévalence élevée ostéoporose (19%) et ostéopénie (45%) Les traitements ARV, en particulier le Tenofovir, ne sont pas associés à un sur-risque de DMO dans notre population Seuls l âge et l IMC, facteurs de risque associés à une perte osseuse Taux de vitamine D : Taux < 10 ng/ml : 24% Taux entre 10 et 20 : 65% Taux > 30 ng/ml : 11 % Le taux de CD4, élément à prendre en compte dans évaluation du risque fracturaire? Recherche d ostéoporose secondaire à ne pas négliger ++

9 Click icon to add picture Algorythme de prise en charge Mc Comsey, CID 2010

10 Prise en charge (2) Evaluation des facteurs de risque classiques d ostéoporose : Antécédents fracturaires Habitudes de vie : tabac, alcool IMC bas ou perte de poids importante Statut vitamine D Facteurs plus spécifiques de l infection : Nadir de CD4 bas Charge virale élevée Type de traitement ARV (IP, Ténofovir)

11 Prise en charge (3) Règles hygiénodiététiques Supplémentation vitaminocalcique Instauration traitement de fond antiostéoporotique : étude au cas par cas

12 Conclusion La baisse de la DMO au cours de l infection par le VIH est fréquente et multifactorielle Cibler les patients à haut risque Importance des règles hygiénodiététiques Dépister et corriger carence en vitamine D Savoir orienter > rhumatologue Etudes complémentaires ++ Physiopathologie Prise en charge thérapeutique Protocole en cours dans le service : patient HIV de novo +++ Âge > 18ans, infection par le VIH, date de diagnostic <1an, naïf d ARV Etude des mécanismes physiopathologiques des anomalies du métabolisme osseux / VIH +