14/02/13. Pr V. Kerlan 1. Contraception des femmes à risque vasculaires et métaboliques. La contraception d urgence

Transcription

1 Contraception des femmes à risque vasculaires et métaboliques Pr V. Kerlan!! Julie F, 21 ans consulte un lundi matin pour une demande de contraception d urgence. Elle est sous microprogestatifs ( Cérazette) pour un antécédent de phlébite sous plâtre à 17 ans alors qu elle était sous Diane 35.!! Elle était partie en WE et a oublié sa pilule le samedi et le dimanche!! Que faites vous?!! Y a-t il ici une CI à la contraception d urgence?!! Peut-on envisager une autre contraception chez elle? La contraception d urgence!! Disponible depuis Juin ,5 mg de lévonorgestrel NORLEVO 1 seul comprimé, le plus tôt possible dans les 72 heures après le rapport à risque!! Depuis 2010, Famille des Selective Progesterone Receptor Modulators (SPRMs) 1 cp à 30 mg d acétate d ulipristal ELLAONE Jusqu à 5 jours après le rapport à risque Contraception estroprogestative et risque veineux!! Les COP augmentent le risque veineux : - quelle que soit la voie d administration (comprimé, patch, anneau vaginal) - quelle que soit la dose d œstrogène risque plus élevé avec les doses d éthinyl-œstradiol > 30!g, insuffisamment évalué avec 15-20!g. le risque existe probablement aussi avec l œstradiol per os - quel que soit le progestatif : 2ème, 3ème génération ( +), 4 eme génération!! Le risque est majoré : - après 40 ans, - en cas d antécédent personnel de thrombose veineuse - en cas de thrombophilie : héréditaire ou acquise (SAPL) - lorsqu il existe d autres facteurs de risque : obésité, post-partum, chirurgie, immobilisation, long voyage Pr V. Kerlan 1

2 et risque de maladie veineuse thrombo-embolique!! Pas d augmentation du risque statistiquement significatif!! Pas beaucoup d études sur de grandes populations Contraception hormonale et risque veineux Faut-il rechercher une thrombophilie avant contraception? Pas à titre systématique Recherche de thrombophilie : - en cas d antécédent familial avant 60 ans - TQ, TCA - Dosages d AT, PC, PS - Facteur V Leiden, Prothrombine (FII) 20210A - en cas d antécédent personnel : ajouter - NF Plaquettes - Anticoagulant circulant et anticorps anti-cardiolipine et anti-"2 GP1 Pr V. Kerlan 2

3 Risque thrombo-embolique veineux Risque thrombo-embolique veineux!! Antécédent personnel à la phase aiguë!! Arrêt COP et contre-indication définitive!! Contraception mécanique + contraception d urgence!! Antécédent personnel à distance de l évènement (avec ou sans thrombophilie biologique)!! Contre-indication définitive COP!! Contraception progestative micro ou macro-dosée!! Thrombophilie biologique sans évènement clinique!! Contre-indication COP!! Contraception progestative micro ou macro-dosée!! Antécédent familial au 1 er degré de maladie thrombo-embolique (avant 60 ans)!! Contre-indication relative COP!! Contraception progestative micro ou macro-dosée en 1 ère intention!! Antécédent personnel de thrombose veineuse superficielle!! Pas de contre-indication des contraceptions hormonales Risque artériel!! Antécédents personnels d accidents artériels (IDM ou AVC)!! Arrêt de la COP : contre-indication absolue définitive!! Choix de 1 ère intention : cuivre ou tout autre contraception non hormonale, discuter stérilisation définitive en fonction de l âge (ligature de trompes ou dispositif intra-tubaire)!! Si intolérance : discussion pluridisciplinaire, contraception progestative micro ou macro-dosée (pregnane) Julie 21 ans sous Cerazette pour un antécédent de phlébite sous plâtre à 17 ans sous Diane 35!! Aucunecontre-indication à la contraception d urgence!! CI absolue et définitive à la contraception estroprogestative, quelle que soit la voie d administration ( orale, anneau, patch)!! Stérilet, implants, microprogestatifs!! Possibles selon son choix!! Même stratégie contraceptive si :!! Antécédents familiaux d accidents artériels précoces (<50 ans)!! Migraines avec aura Contraception orale œstro-progestative et métabolisme glucidique!! Léa, 19 ans, diabétique de type1 depuis l âge de 8 ans, demande une contraception.!! Elle a des cycles réguliers, un diabète pas très bien équilibré ( HbA1c à 8, 2 %), pas de complications de son diabète. Elle ne fume pas; elle pèse 63 kgs pour 1, 67 m. Sa PA est à 120/80.!! Est-ce qu on peut lui proposer!! une pilule estroprogestative?!! Un anneau?!! Un?!! Un microprogestatif? Les modifications du métabolisme glucidique sont très limitées chez les femmes normales :!! Glycémie à jeun : non modifiée!! Glycémie post-charge en glucose : normale ou très modérément augmentée!! Insulinémie à jeun : normale ou augmentée, selon les études!! Diminution discrète de la sensibilité à l'insuline Pr V. Kerlan 3

4 Contraception orale œstro-progestative et métabolisme glucidique Contraception hormonale en cas de diabète de type 1 Risque de diabète sous contraception œstroprogestative :!! Aucune augmentation significative du risque de diabète après ajustement sur l'âge, l'imc, les ATCD familiaux de diabète et l'activité physique : - dans la Nurses' Health Study ( femmes) - dans la Shangai Women's Health Study ( femmes) Nullipare ou multipare Facteurs de risque Complications Dyslipidémie Néphropathie HTA Rétinopathie proliférante ou Tabac œdémateuse ou ischémique Durée de diabète (>20 ans) Pathologie cardiovasculaire Neuropathie Aucun Œstroprogestatifs Au moins un Contraception orale œstro-progestative et métabolisme glucidique!! Stéphanie, 33 ans revient à la visite post natale. Elle vient d accoucher de son 3 enfant, grossesse sur. Elle a eu un diabète gestationnel pour cette dernière grossesse, traité par insuline.!! Elle pèse 66 kgs pour 1, 68 m; sa PA est à 110/75.!! Elle ne fume pas.!! Cholestérol 2, 20 g/l; triglycérides 1, 13 g/l!! Elle ne veut plus de, compte tenu de l échec récent. Peut on lui donner une contraception estroprogestative?!! Chez les femmes présentant un ATCD de diabète gestationnel : le risque de développer un diabète n est pas augmenté sous contraception œstro-progestative Contraception hormonale en cas de diabète gestationnel!! Post partum!! Vérifier la normalité des glycémies!! Pas de COP pendant 6 semaines (idem population générale)!! Seule contraception hormonale possible : microprogestatifs!! Après 6 semaines Prendre en compte les facteurs de risque cardio-vasculaire associés ( HTA, tabac, lipides)!! Si FDR associé : privilégier les contraceptions sans impact CV!! Si pas de FDR : pas de CI à la COP!! Évaluation de la tolérance glucidique entre 3 et 6 mois, puis régulièrement chez ces femmes à très haut risque de diabète Contraception! Les femmes ayant eu un diabète gestationnel sont plus souvent en surpoids " à risque veineux TE hypertendues dyslipidémiques Et donc plus à risque vasculaire #! Aucune étude spécifique sur effets vasculaires Absence de modification du métabolisme lipidique sous EP #! La coexistence de facteurs de risque vasculaire est plus à prendre en compte que l antécédent de diabète gestationnel #! En l absence de facteurs de risque associé le diabète gestationnel en luimême n est pas une contre-indication aux contraceptions hormonales estroprogestatives ou progestatives Pr V. Kerlan 4

5 Contraception hormonale en cas de diabète de type 2!! Catherine, 34 ans, a un diabète de type 2 découvert il y a 3 mois à l issue de sa 2 ème grossesse, où elle avait présenté un diabète gestationnel. Elle pèse 69 kgs pour 1, 62 m. Elle ne fume pas, a une PA à 125/80. Elle a 2, 15 g/l de triglycérides et 2, 12 g/l de cholestérol.!! Quelle contraception? En première intention Nullipare ou multipare Si IMC< 30 et Sans FCV et Sans complication Œstroprogestatifs Effets des COP sur les lipides plasmatiques Ethinylœstradiol LDL HDL2 TG $ % % Norstéroïdes % $ $ Autres Peu d impact chez les patientes normolipidémiques Peuvent révéler ou aggraver une hyperlipidémie, en particulier une hypertriglycéridémie Le résultat lipidique dépend de la combinaison œstro-progestative (molécules et doses) Contraception hormonale chez la femme dyslipidémique!! Contre-indication «relative» de COP!! Prescription individualisée et résultant d une concertation :!! LDL < 2.20 g/l sans FDR (tabac ++)!! Pas de contre-indication à COP!! LDL > 2.20 g/l!! COP contre-indiquée!! Préférence pour progestatifs!! Discussion TRT normolipémiant!! TG > 2.00 g/l!! Diététique ++!! COP contre-indiquée!! Contraception hormonale chez la femme sous normolipémiant!! Hypercholestérolémie!! Contrôlée sans autre FDR associé COP faiblement dosée en EE ( # 35!g)!! Sinon : autre contraception (progestatifs)!! Hypertriglycéridémie!! Attention car équilibre souvent instable sous traitement (facteurs alimentaires)!! Préférer les progestatifs Dyslipidémies révélées par la COP!! ANAES 2004 : Pas de bilan lipidique systématique avant contraception «chez une femme sans ATCD, le premier bilan peut être réalisé dans les 3 à 6 mois après le début»!! Dyslipidémie connue ou pas :!! Cholestérol :!! % CT fréquente " doser HDL ( qui %)!! arrêt de COP!! si LDL > 2.20 g/l!! si LDL > 1.90 g/l (1.60??) si autre FDR!! Triglycérides : arrêt si > 2.00 g/l!! Dans tous les cas, bilan lipidique 3 mois après le début de la COP Pr V. Kerlan 5

6 Contraception et obésité!! Caroline, 28 ans, demande une contraception. Elle n en a jamais prise. Elle est réglée tous les 25 à 35 jours. Elle n a aucun antécédent particulier. Elle n a jamais eu de grossesse. Elle ne fume pas.!! Elle pèse 104 kgs pour une taille de 1, 58M.!! Sa PA est de 115/80.!! Compte tenu de son poids, y a-t-il des contraceptions à éliminer d office? Ou des précautions particulières?!! Femme obèse (Bajos et al, BMJ, 2010)!! Risque x 4 de grossesse non désirée ou d avortement par rapport aux femmes de poids normal du même âge!! 8 fois moins souvent sous des méthodes contraceptives efficaces!! 2 questions chez la femme obèse!! Majoration du risque CV lors de l association à une contraception hormonale?!! Facteur de risque d échec d une contraception hormonale?!! Problèmes soulevés dans l interprétation des études!! Expression hétérogène des résultats en poids, IMC,!!! Facteurs d exclusion des études! Manque de données pour les IMC > 35 kg/m" Contraception et obésité Obésité et contraception œstroprogestative (orale, patch, anneau) Aucune méthode hormonale n est contre-indiquée en cas d obésité isolée chez une femme de moins de 35 ans!! La balance efficacité/risque thromboembolique veineux reste en faveur de ce type de contraception, quelle que soit la dose d EE!! Peu de données sur l efficacité en fonction de l importance de l obésité, en particulier pour les obésités morbides!! Pas de prise de poids Obésité et contraception progestative Et la fumeuse? microprogestatifs, implants, au lévonorgestrel, DMPA, contraception d urgence!! Expérience clinique limitée sur la 3ème année de l implant à l etonogestrel!! envisager le remplacement!! tous les é,5 ans si BMI entre 25 et 30!! tous les 2 ans si BMI > 30!! Pas de données sur l efficacité des microprogestatifs oraux et des macroprogestatifs oraux!! Données sur la contraception d urgence? Pr V. Kerlan 6

7 Contraception hormonale et tabac Contraception et tabac!! Le risque lié au tabac est principalement artériel Avant 35 ans Après 35 ans!! Risque d IDM et d AVC : le tabagisme exerce un effet synergique avec : - les œstroprogestatifs - l existence de migraines - l âge!! Risque important après 35 ans, surtout au-delà de 15 cig/j (Vessey M., Lancet 2003) COP (en l absence d autres FDR) <15cig/j COP >15cig/j COP Contraception hormonale et Hypertension artérielle (HTA)!! Mélanie, 37 ans, adressée pour demande vis-à-vis de sa contraception. Elle est sous Minidril ( estroprogestatif à 30 mcg + Levonorgestrel) depuis son accouchement il y a 4 ans.!! Depuis on lui a trouvé une HTA, étiquetée «familiale»!! Quelle contraception? L HTA atteint 4% des femmes de 18 à 34 ans et 8% des femmes de 35 à 44 ans ENNS et Etude Mona Lisa BEH 2008 L HTA majore le risque d accident vasculaire, notamment d AVC (RR 4,7 [2,4 ; 8,8]) dont la morbi-mortalité est majeure même si ces événements restent rares. La mesure de la Pression Artérielle est un élément clinique majeur à recueillir avant prescription de la contraception Glasier Human Reprod 2008! Contraception hormonale et Hypertension artérielle (HTA) Œstroprogestatifs (OP) Chez les femmes hypertendues sous OP le risque de complications est majoré ( RR d AVC 10,7 [2,04 ; 56,6] ) Par ailleurs les OP peuvent augmenter les chiffres tensionnels. Les OP (quelle que soit la voie d administration) ne sont pas la contraception de première intention chez les femmes hypertendues. La CI est relative chez les femmes de moins de 35 ans, traitées et équilibrées, sans complication ni autre FDR. La CI est absolue dans tous les autres cas. Les OP ne sont pas CI chez les femmes ayant un antécédent d HTA gravidique sans aucune séquelle. Contraception hormonale et Hypertension artérielle (HTA)!! microdosés : sont utilisables chez la femme hypertendue!! macrodosés : parmi les progestatifs utilisés en France, seul le DMPA a été évalué : peut être utilisé chez la femme hypertendue les autres progestatifs pregnanes et norpregnanes n ont pas été évalués mais sont utilisables (avis d experts). Pr V. Kerlan 7

8 Contraception dans l OPK!! Magalie, 22 ans demande une contraception. Ellee est suivie pour une spanioménorrhées associee à une pilosité excessive. L ensemble a été attribué à un OPK, confirmé à l échographie!! Elle pèse 67 kgs pour 1, 62 m. Sa PA est à 120/ 75!! Elle ne fume pas.!! Quelle contraception lui proposer?!! Objectif = contraception!! Estroprogestatif classique en tenant compte des facteurs de risque, quelle que soit la voie d administration: orale, ou anneau!! Si CI:!! pas de microprogestatifs de préférence ( kystes ovariens)!! toujours possible, de préférence pas Mirena!! Implants!! Objectif: pilosité!! 1 ere intention estroprogestatif classique!! 2 ème intention: Acétate de cyprotérone 20j / 28 en association avec de l estradiol (et pas EE) Pr V. Kerlan 8