Commission OMéDIT de Basse-Normandie "cancérologie"

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1 Commission OMéDIT de Basse-Normandie "cancérologie" MAJ 06/04/2012 Référentiel de bon usage - cancers digestifs Dans le cadre de l'harmonisation des protocoles en région Basse-Normandie, le CHU et le CLCC ont réalisé un thesaurus commun sur le digestif en lien avec le Thesaurus national de Cancérologie Digestive (TNCD) CANCER COLORECTAL ADJUVANT CCR en adjuvant côlon stade III après résection complète TNCD : =acide folinique 400 mg/m² (ou l-folinique 200 mg/m²) en 2 h dans 250 ml G 5 % rincer puis 5 FU 400 mg/m² en 10 min dans 100 ml de G 5 % puis 5 FU 2400 mg/m² en perfusion continue de 46 h dans G 5 % dans infuseur portable (QSP 230 ml, 5 ml / h, pompe ou pousse seringue portable. ( 4 ou 6 modifié) CCR en adjuvant TNCD : oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % en Y de l a.folinique avec gluconate de calcium (1g) et sulfate de magnesium (1g ou 1,5g) en 30 minutes IV avant et après l oxaliplatine au J1 du. - le sulfate de magnésium et le gluconate de calcium peuvent être mélangés XELOX Capecitabine : 1000 mg/m² x 2/jour de J1 à J CCR en adjuvant TNCD : oxaliplatine 130 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % avec gluconate de calcium (1g) et sulfate de magnesium (1g ou 1,5g) en 30 minutes IV avant et après l oxaliplatine puis capécitabine (Xéloda ) 2000 mg/m²/j (1000 mg/m² matin et soir), 2 semaines sur 3 (J2 à J15). Capecitabine : 1000 mg/m² x 2/jour de J2 à J15 possible (selon l'organisation du service) CANCER COLORECTAL METASTATIQUE CCR localement avancé ou méta, CCR métastatique en 1ère ligne cf. plus haut ( 4 ou 6 modifié) (en intra artériel) en intra artériel (en périphérique) XELOX Capecitabine : 1000 mg/m² x 2/jour de J1 à J CCR métastatique cf. plus haut CCR métastatique avec métastases hépatiques CCR métastatique en 1ère ligne ou 2ème ligne en association avec la capecitabine Ducreux M, Ychou M, Laplanche A, Gamelin E, Lasser P, Husseini F, et al. Hepatic arterial oxaliplatin infusion plus intravenous chemotherapy in colorectal cancer with inoperable hepatic metastases: a trial of the gastrointestinal group of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. J Clin Oncol 2005;23: cf. plus haut

2 FOLFIRI XELIRI monothérapie Irinotecan : 180 mg/m² J1 Irinotecan : 240 mg/m² J1 Capecitabine : 1000 mg/m² x 2/jour de J1 à J Bevacizumab : 10 mg/kg J1 CCR métastatique 1ère ligne CCR métastatique 2ème ligne CCR métastatique en 1ère ligne Traitement de maintenance suite à chimiothérapie TNCD : irinotécan 180 mg/m² en perfusion de 90 min dans 250 ml de G5 % en Y de l'acide folinique au J1 du. TNCD : irinotécan 240 mg/m² en 90 min dans 250 ml de G 5 % puis capécitabine (Xéloda ) 2000 mg/m²/j (1000 mg/m² matin et soir), 2 semaines sur 3 (J2 à J15). si risque d'intolérance (diarrhée), commencer avec une dose d'irinotécan à 200 mg/m² 5 mg/kg après la 1ère cure Bévacizumab : 5 mg/kg J1 CCR métastatique TNCD : bevacizumab 5 mg/kg en 90 min à la cure 1 puis 60 min à la cure 2 puis 30 min aux cures suivantes dans 100 ml de sérum physio après chimio au J1 de - 5FU en continu jusqu'à 3000mg/m² sur 46h Bévacizumab : 5 mg/kg J1 + CCR métastatique TNCD : bevacizumab 5 mg/kg en 90 min à la cure 1 puis 60 min à la cure 2 puis 30 min aux cures suivantes dans 100 ml de sérum physio après chimio au J1 Le bevacizumab peut être passé avant ou après l'oxaliplatine dès la 1ère cure. FOLFIRI Bévacizumab : 5 mg/kg J1 + FOLFIRI CCR métastatique en 1ère ligne TNCD : bevacizumab 5 mg/kg en 90 min à la cure 1 puis 60 min à la cure 2 puis 30 min aux cures suivantes dans 100 ml de sérum physio après chimio au J1 de plus ou moins irinotécan Le bevacizumab peut être passé avant ou après l'oxaliplatine dès la 1ère cure. - la dose d'acide folinique peut être réduite à 40mg/m² XELOX Bevacizumab : 7,5mg/kg J1 Oxaliplatine : 130mg/m² J1 Capecitabine : 2000mg/jour de J1 àj CCR métastatique TNCD : bevacizumab 7,5 mg/kg associé au schéma de chimiothérapie XELOX toutes les 3 semaines et avec évaluation après 3 à 4 cures (2 à 3 mois) Le bevacizumab peut être passé avant ou après l'oxaliplatine dès la 1ère cure. Capecitabine : 1000 mg/m² x 2/jour de J2 à J15 possible (selon l'organisation du service) Oxaliplatine 130 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % avec gluconate de calcium (1g) et sulfate de magnesium (1g ou 1,5g) en 30 minutes IV avant et après l oxaliplatine Bevacizumab peut être passé avant ou après l'oxaliplatine, dès la 1ère cure TNCD : irinotécan 240 mg/m² en 90 min dans 250 ml de G 5 % puis capécitabine (Xéloda ) 2000 mg/m²/j (1000 mg/m² matin et soir), 2 semaines sur 3 (J2 à J15). si risque d'intolérance (diarrhée), commencer avec une dose d'irinotécan à 200 mg/m² XELIRI Bevacizumab : 7,5 mg/kg (J1) + XELIRI CCR métastatique en 1ère ligne CETUXIMAB Cetuximab : 400 mg/m² J1, 250 mg/m² J8 KRAS non muté (sauvage), après échec de protocoles de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et irinotecan ou en cas d'intolérance à l'irinotécan Cetuximab : 400 mg/m² en 2h IV à cure 1 puis dose suivantes hebdomadaire 250 mg /m² en 1h IV, Prémédication par corticoïdes et anti-h1 et surveillance post-administration pendant 1 heure car risque d allergie. IRINOTECAN CETUXIMAB Cétuximab : 400 mg/m² J1, 250 mg/m² J8 (et cures suivantes) Irinotécan : 180 mg/m² J1 KRAS non muté (sauvage) Option TNCD : Cetuximab tous les j à la dose de 500 mg/m² (avec prémédication par corticoïdes et anti-h1) en 2h IV à la 1ère administration puis en 1h pour les cures suivantes (sans jamais dépasser 10mg/min) associé après 1 heure de surveillance à irinotécan 180 mg/m² en perfusion de 90 min avec évaluation après 4 à 6 cures (2 à 3 mois)

3 CETUXIMAB Cetuximab : 400 mg/m² J1, 250 mg/m² J8 + KRAS non muté (sauvage) en 1ère ligne TNCD : cetuximab 400 mg/m² en 2h IV à cure 1 puis dose suivantes hebdomadaire 250 mg /m² en 1h IV associé tous les jours après 1 heure de repos à. Prémédication par corticoïdes et anti-h1 et surveillance car risque d allergie. Option TNCD : Cetuximab tous les j à la dose de 500 mg/m² (avec prémédication par corticoïdes et anti-h1) en 2h IV à la 1ère administration puis en 1h pour les cures suivantes (sans jamais dépasser 10mg/min) - Cetuximab tous les j à la dose de 500 mg/m² (avec prémédication par corticoïdes et anti-h1) en 2h IV à la 1ère administration puis en 1h pour les cures suivantes (sans jamais dépasser 10mg/min) associé après 1 heure de surveillance à FOLFIRI CETUXIMAB Cetuximab : 400mg/m² J1 et 250mg/m² J8 + FOLFIRI CCR métastatique avec gène KRAS type sauvage exprimant l'egfr, n'ayant pas reçu traitement préalable pour maladie métastatique ou après échec à une chimiothérapie à base d'irinotecan TNCD : cetuximab 400 mg/m² en 2h IV à cure 1 puis dose suivantes hebdomadaire 250 mg /m² en 1h IV associé tous les jours après 1 heure de repos à FOLFIRI. Prémédication par corticoïdes et anti- H1 et surveillance car risque d allergie. - Cetuximab tous les j à la dose de 500 mg/m² (avec prémédication par corticoïdes et anti-h1) en 2h IV à la 1ère administration puis en 1h pour les cures suivantes (sans jamais dépasser 10mg/min) associé après 1 heure de surveillance à irinotécan 180 mg/m² en perfusion de 90 min avec évaluation après 4 à 6 cures (2 à 3 mois) IRINOX RALTITREXED monothérapie Irinotecan : 180 mg/m² J1 Raltitrexed : 3 mg/m² J1 CCR métastatique Métastatique (si non prétraité par fluoropyrimidines ou si CI ou intolérance) Si CI ou intolérance au 5FU mais à ne pas privilégier, compte tenu des effets indésirables cumulés (diarhée, neutropénie, neuropathie); avec gluconate de calcium (1g) et sulfate de magnesium (1g ou 1,5g) en 30 minutes IV avant et après l oxaliplatine TNCD : raltitrexed 3 mg/m² en 15 min dans 250 ml de G 5 % (voie périphérique et administration à domicile possible) adaptation des doses à la clairance de la créatinine si < 65 ml/min; antidote = acide folinique. Toutes les 3 semaines avec évaluation après 3 cures FOLFIRINOX Irinotécan : 165 mg/m² J1 5Fluoro Uracile : à partir de J1 Cancer colorectal métastatique en 1ère ligne La prescription de GCSF doit être systématique TNCD : irinotécan 165 mg/m² ou 150 mg/m² puis oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % en Y de l acide folinique 400 mg/m² (ou l-folinique 200 mg/m²) en 2 h dans 250 ml G 5 % avec gluconate de calcium (1g) et sulfate de magnésium (1g ou 1,5g) en 30 minutes IV avant et après l oxaliplatine puis rincer puis 5 FU - la dose d'irinotécan peut être réduite à 150mg/m² en cas de toxicité importante PANITUMUMAB Panitumumab : 6 mg/kg J1 KRAS non muté (sauvage), après échec de protocoles de chimiothérapie à base de fluoropyrimidine, oxaliplatine et irinotecan TNCD : panitumumab 6 mg/kg tous les j en perfusion de 1h dans 100 ml de chlorure de sodium à 0,9% sans prémédication avec évaluation après 4 à 6 cures (2 à 3 mois) Si la 1ère perfusion est bien tolérée, les perfusions suivantes peuvent être administrées en 30 à 60 minutes FOLFIRI PANITUMUMAB Panitumumab : 6 mg/kg J1 Irinotecan : 180 mg/m² J1 5Fluoro Uracile : 400 mg/m² J1 puis 2400 mg/m² J1 (46h) KRAS sauvage, en 2ème ligne après chimiothérapie à base de fluoropyrimidine (excluant irinotecan) TNCD : panitumumab 6 mg/kg tous les j en perfusion de 1h dans 100 ml de chlorure de sodium à 0,9 % sans prémédication associé à FOLFIRI avec évaluation après 4 à 6 cures (2 à 3 mois) - 5FU en continu jusqu'à 3000mg/m² sur 46h - Si la 1ère perfusion est bien tolérée, les perfusions suivantes peuvent être administrées en 30 à 60 minutes PANITUMUMAB Panitumumab : 6 mg/kg J1 + TNCD : Panitumumab 6 mg/kg tous les j en perfusion de 1h dans 100 ml de chlorure de sodium à 0,9 % sans KRAS sauvage, en 1ère ligne prémédication associé à 4 avec évaluation après 4 à 6 cures Si la 1 ère perfusion est bien tolérée, les perfusions suivantes peuvent être administrées en 30 à 60 minutes Capecitabine monothérapie TEGAFOX Capécitabine : 2500mg/m² J1 à J (en 2 prises) Tégafur uracile (UFT) : 300 mg/m²/j (en 3 prises) de J1 à J Folinoral : 30 mg x3/j ou lederfoline 50mg x3/j (à jeun) de J1 à J Colorectal métastatique et colon en adjuvant CCR métastatique avec gluconate de calcium (1g) et sulfate de magnesium (1g ou 1,5g) en 30 minutes IV avant et après l oxaliplatine Douillard; JCO, 2004 (22) No S (July 15 Supplement):3545, ainsi que Bajetta; BJC 2007 (96): )

4 CANCER CANAL ANAL FUMI 5 Fluorouracile 1000mg/m² J1 à J4 et J29 à J33 Mitomycine 10mg/m² à J1 35 Canal anal métastatique Leichman L, Nigro N, Vaitkevicius VK, et al: Cancer of the anal canal: Model for preoperative adjuvant combined modality therapy. Am J Med 78:1-5, Ajani, J.A., et al., Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. Jama, (16): p Mitomycine Mitomycine : 10mg/m² J1 1 cure sur 2 Canal anal métastatique TNCD : =acide folinique 400 mg/m² (ou l-folinique 200 mg/m²) en 2 h dans 250 ml G 5 % rincer puis 5 FU 400 mg/m² en 10 min dans 100 ml de G 5 % puis 5 FU 2400 mg/m² en perfusion continue de 46 h dans G 5 % dans infuseur portable (QSP 230 ml, 5 ml / h, pompe ou pousse seringue portable. Cisplatine : 50mg/m² J1 Canal anal métastatique FUMIR 5 Fluorouracile 1000mg/m² J1 à J4 et J29 à J33 Mitomycine 10mg/m² J1 35 Canal anal T1T2N0 Leichman L, Nigro N, Vaitkevicius VK, et al: Cancer of the anal canal: Model for preoperative adjuvant combined modality therapy. Am J Med 78:1-5, Ajani, J.A., et al., Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. Jama, (16): p FUMIR 5 Fluorouracile 1000mg/m² J1 à J4 (semaine 1) et J29 à J33 (semaine 5) Mitomycine 10mg/m² à J1 et J29 (semaines 1 et 5) 35 Canal anal T1T2N+ et T3T4N+ Leichman L, Nigro N, Vaitkevicius VK, et al: Cancer of the anal canal: Model for preoperative adjuvant combined modality therapy. Am J Med 78:1-5, Ajani, J.A., et al., Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. Jama, (16): p CANCER RECTUM Capecitabine Tegafur Uracile Capécitabine 850mg/m² X2 J1 à J35 Tégafur uracile (UFT) : 300 mg/m²/j J1 à J28 Acide folinique : 90 mg/j en 3 prises J1 à J Traitement pré-opératoire des carcinomes du rectum T3, T4 Ou TX-N+ Traitement pré-opératoire des carcinomes du rectum T3, T4 Ou TX-N+

5 CANCERS DE L'ESTOMAC, CARDIA et ŒSOPHAGE A- PROTOCOLES DE RADIOCHIMIOTHERAPIE Intitulé du protocole schéma thérapeutique Cycle (jours) Localisation Groupe / Cotation RBU Remarques Mac Donald modifié Cancer estomac et cardia Les 5 cures de FUFOL peuvent être remplacées par 9 cures de (2 avant la radiothérapie, 3 concomitantes, 4 après la radiothérapie) FUMIR FUPIR Mitomycine Cisplatine 5FU Carboplatine 5 Fluorouracile 1000mg/m² J1 à J4 et J29 à J33 Mitomycine : 10mg/m² à J1 5 Fluorouracile 1000mg/m² J1 à J4 et J29 à J33 Cisplatine : 15 mg/m² J1 à J5 et J29 à J33 Mitomycine 15mg/m² J1 Cisplatine 20mg/m² J1 à J5 et J29 à J33 5Fluoro Uracile : 1000mg/m² J1 à J4, Carboplatine : AUC 5 J1 B- PROTOCOLES DE CHIMIOTHERAPIE 35 Cancer œsophage et cardia 35 Cancer œsophage et cardia Herskovic A, Martz K, al-sarraf M, Leichman L, Brindle J, Vaitkevicius V, Cooper J, Byhardt R, Davis L, Emami B. N Engl J Med Jun 11;326(24): Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus. Le Cisplatine peut être à la dose de 75 mg/m² à J1 et J29 La chimiothrapie (5FU et CDDP) peut être reprise semaines 8 et Carcinome de l'oesophage Jacob-Roussel : si contre indication au 5Fluoro Uracile 28 Carcinome de l'oesophage En cas d'insuffisance rénale (carboplatine prescrit à la place du Cisplatine) Cisplatine Cisplatine : 50mg/m² J1 Cancer œsophage, estomac et cardia E. Mitry GCB 2 bis A 177 Trastuzumab : 8 mg/kg (J1C1, dose de charge) puis 6 mg/kg (J1C2 et suivantes) en perfusion IV de 90 min (dose de charge), de 30 min (administrations ultérieures), contemporaine de la préhydratation Cisplatine : 80 mg/m² en en perfusion IV de 60 min, précédée et suivie d'une hyperhydratation à J1 5-Fluorouracile : 800 mg/m²/j en perfusion IV continue (infuseur ou pompe) de J1 à J5 Trastuzumab doit être poursuivi jusqu à progression de la maladie Trastuzumab Cisplatine 5FU Trastuzumab : 8mg/kg la 1ère cure puis 6mg/kg toutes les 3 semaines Cisplatine : 80mg/m² J1 5Fluoro Uracile : 800mg/m² J1 à J5 Adénocarcinome métastatique de l'estomac ou de la jonction oesogastrique, avec surexpression tumorale de HER2, en 1ère ligne (cf protocole) Surveillance de la FEVG tous les 3 mois (sous trastuzumab) 5FU 750 mg/m²/j en IV continu sur diffuseur portable de J1 à J5 Le 5FU peut être remplacé par Capécitabine à la dose de 1000mg/m² x2/j de J1 à J CDDP remplacé par Carboplatine en cas d'intolérance au CDDP Carcinome estomac / cardia localement avancé ou métastatique Carcinome œsophage TNCD : oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % en Y de l a.folinique avec gluconate de calcium (1g) et sulfate de magnesium (1,5g) en 30 minutes IV avant et après l oxaliplatine au J1 du.

6 TNCD : Docétaxel 75 mg/m² à J1 en 1 heure dans 20 ml de chlorure de sodium 0.9% Cisplatine 75 mg/m² à J1 en 1 à 3 heures dans 250 ml de chlorure de sodium à 0.9%. DCF ou TPF Docétaxel : 75 mg/m² à J1 Cisplatine : 75 mg/m² à J1 5Fluoro Uracile : 750 mg/m²/j en diffuseur de J1 à J5 Carcinome estomac métastatique 1ère ligne (cf protocole) 5FU 750 mg/m²/j en IV continu sur diffuseur portable de J1 à J5 CDDP fractionné : 15mg/m² J1 à J5 DCF modifié : Docetaxel à 40 mg/m² J1 et Cisplatine à 40 mg/m² J1 avec 5FU à 2400mg/m² J1 sur 46h (Shah M,J Clin Oncol 2010;28 (suppl) abstr 40 et Van Cutsem E, J Clin Oncol 2011;29 (suppl) abstr 4018) Tous les 3 cycles : mesure de la fraction d'éjection ventriculaire ECC Epirubicine : 50 mg/m² J1 Cisplatine : 60 mg/m² J1 Capecitabine : 625 mg/m² x 2 par jour de J2 à J en adjuvant ou néoadjuvant ou métastatique du cardia ou carcinome de l'estomac Capécitabine 625 mg/m² x 2 par jour per os de J2 à J en option : Capécitabine 1000 mg/m² par jour de J2 à J15 Pré et post hydratation en 2 heures possible Tous les 3 cycles : mesure de la fraction d'éjection ventriculaire ECF Epirubicine : 50 mg/m² J1 Cisplatine : 60 mg/m² J1 5FU : 200 mg/m²/j de J1 à J en adjuvant ou néoadjuvant ou métastatique du cardia ou carcinome de l'estomac 5FU 200 mg/m²/j en IV continu sur diffuseur portable pendant 20 jours EOF Epirubicine : 50 mg/m² J1 5 Fluoro Uracile : 200 mg/m² J1 à J en adjuvant ou néoadjuvant ou métastatique du cardia ou Carcinome de l'estomac Tous les 3 cycles : mesure de la fraction d'éjection ventriculaire EOX Epirubicine : 50 mg/m² J1 Capecitabine : 625 mg/m² x 2 par jour de J2 à J15 en adjuvant ou néoadjuvant ou métastatique du cardia ou carcinome de l'estomac Tous les 3 cycles : mesure de la fraction d'éjection ventriculaire en option : Capécitabine 1000 mg/m² par jour de J2 à J15 FOLFIRI Irinotecan : 180 mg/m² J1 5Fluoro Uracile : 400 mg/m² J1 puis 2400 mg/m² J1 (46h) Cancer estomac et cardia avancé inopérable ou métastatique Sans bolus de 5FU : si risque de toxicité importante 5FU en continu jusqu'à 3000mg/m² sur 46h

7 CANCERS DU PANCREAS GEMCITABINE Gemcitabine 1000 mg/m² J1, J8, J15 28 Adjuvant 6 cycles de 3 injections, à débuter si possible dans les 6 semaines suivant l'intervention (un cycle = J1, J8, J15 ; reprise à J29) en adjuvant, localement avancé ou méta TNCD : association d oxaliplatine (85 mg/m²), d irinotécan (180 mg/m², d acide folinique (400 mg/ m²) et 5FU en perfusion continue sur 46h (2,4g/m²). FOLFIRINOX Irinotécan : 180 mg/m² J1 5Fluoro Uracile : Métastatique 1ère ligne Oxaliplatine en Y de l a.folinique avec gluconate de calcium (1g) et sulfate de magnesium (1g ou 1,5g) en 30 minutes IV avant et après l oxaliplatine. Ce traitement doit être réservé aux patients OMS 0 ou 1, sans pathologie coronarienne et ayant une bilirubine normale ou subnormale (< 1,5 fois la normale) Conroy T, Desseigne F, Ychou : FOLFIRINOX versus Gemcitabine for Metastatic Pancreatic Cancer, N Engl J Med may12,2011;364: , GEMCITABINE Gemcitabine 1000 mg/m² J1 7 métastatique TNCD ; Gemcitabine 1000 mg/m² en perfusion de 30 min à J1 toutes les semaines, 7 semaines/8 (J1, J8, J15, J22, J29, J36, J43 et reprise à J57) puis 3 semaines/4, (schéma de Burris) pas de 4ème injection (6 cycles de 3 injections : un cycle = J1, J8, J15 ; reprise à J29) Cisplatine : 50 mg/m² à J1 métastatique - pré-hydratation : 1 litre de glucosé à 5% + 4g Nacl + 2g KCL + 1amp de sulfate de magnésium (1g ou 1,5g) et une - post-hydratation : 2 litres de glucosé à 5% + 4g Nacl + 2g KCL + 1amp de sulfate de magnésium (1g ou 1,5g) et métastatique, 2ème ligne TNCD : oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h dans 250 ml de G 5 % en Y de l a.folinique avec gluconate de calcium (1g) et sulfate de magnesium (1g ou 1,5g ou 1,5g) en 30 minutes IV avant et après l oxaliplatine au J1 du. - le sulfate de magnésium et le gluconate de calcium peuvent être mélangés GEMCITABINE Gemcitabine : 1000 mg/m² J1 Cisplatine : 50 mg/m² J1 métastatique en 1ère ligne -pré-hydratation : 1 litre de glucosé à 5% + 4g Nacl + 2g KCL + 1amp de sulfate de magnésium (1g ou 1,5g) et une GEMOX Gemcitabine 1000 mg/m² J1 Oxaliplatine 100 mg/m² J2 localement avancé ou métastatique en 1ère ligne 5 FU RT 5Fluoro Uracile : 1000mg/m² J1 à J4 28 localement avancé Gluconate de calcium (1g) et sulfate de magnesium (1g et 1,5g) en 30 minutes IV avant et après l oxaliplatine. Gemcitabine et Oxaliplatine à J1 à partir de la 2ème cure Optimization of 5-fluorouracil (5-FU)/cisplatin combination chemotherapy with a new schedule of leucovorin, 5-FU and cisplatin (-P regimen) in patients with biliary tract carcinoma.

8 Sorafenib en monothérapie CARCINOMES HEPATOCELLULAIRES Sorafenib : 800mg/jour en continu métastatique Patient Child Pugh A et B et OMS 0 à 2 ne pouvant bénéficier d'une thérapeutique locale ou d'une chirurgie Sorafenib sera débuté à J1 et sera poursuivi jusqu' à progression de la maladie ou apparition d'une toxicité limitante. En cas de toxicité, il est recommandé de procéder à une diminution de dose suivant des niveaux prédéfinis: Niveau de dose 0.5 = 400mg (2 comprimés de 200mg) une fois par jour Niveau de dose 0.25 = 400mg (2 comprimés de 200mg) tous les deux jours Il est recommandé d administrer le sorafenib en dehors des repas ou avec un repas pauvre ou modérément riche en graisses Doxorubicine chimioembolisation GEMOX Doxorubicine : 50mg/m² J1 spongel pdt de contraste (lipiodol) Gemcitabine 1000 mg/m² J1 en IVL 30 min Oxaliplatine 100 mg/m² J2 en IVL 2h 2 cycles à 3 mois d'intervalle puis fonction de la réponse Non résécables de stades Child A ou B En néoadjuvant pour patients en attente de greffe CHC avancé sur cirrhose ou foie sain Cirrhose Child Pugh A ou B7 OMS 0-2 Llovet JM, Bruix J, Barcelona-Clinic-Liver Cancer Group. Systematic review of randomized controlled trials for unresectable hepatocellular carcinoma: chemoembolization improves survival. Hepatology 2003;37: Cycle 1 : J1 Gemcitabine 1000 mg/m2 en IVL 30 min, Ondansetron 8mg/4ml en IVL 15 min, Methyl prednisolone 120 mg en IVL 15 min, Clorazepate dipotassique 20mg/2 ml en IVL 15 min J2 Oxaliplatine 100 mg/m2 en IVL 2H, Ondansétron 8mg/4ml en IVL 15 min, Methyl prednisolone 120 mg en IVL 15 min, Clorazepate dipotassique 20mg/2 ml en IVL 15 min, Calcium Gluconate 1g en IVL 15 min, Magnésium sulfate 1g en IVL 15 min CANCERS DES VOIES BILIAIRES Intitulé du protocole schéma thérapeutique Cycle (jours) Localisation / Stade Groupe / Cotation RBU Remarques Cisplatine : 50 mg/m² à J1 Cancer des voies biliaires avancé et/ou métastatique -pré-hydratation : 1 litre de glucosé à 5% + 4g Nacl + 2g KCL + 1amp de sulfate de magnésium (1g ou 1,5g) et une 1-J Clin Oncol 2009 ; 27 : 15s, Abstract J Clin Oncol 2006 ; 24 (24) : GEMCITABINE Gemcitabine : 1000 mg/m² J1, J8 Cisplatine : 25 mg/m² J1, J8 Cancer des voies biliaires avancé et/ou métastatique -pré-hydratation : 1 litre de glucosé à 5% + 4g Nacl + 2g KCL + 1amp de sulfate de magnésium (1g ou 1,5g) et une GEMCITABINE Gemcitabine : 1000 mg/m² J1, J8, J15 28 Cancer des voies biliaires avancé et/ou métastatique TNCD ; Gemcitabine 1000 mg/m² en perfusion de 30 min à J1 toutes les semaines, 7 semaines/8 puis 3 semaines/4, (schéma de Burris) pas de 4ème injection (6 cycles de 3 injections : un cycle = J1, J8, J15 ; reprise à J29) GEMOX Gemcitabine : 1000 mg/m² J1 Oxaliplatine : 100 mg/m² J2 Cancer des voies biliaires avancé et/ou métastatique J1 gemcitabine à 1000mg/m2 en perfusion de 100 minutes suivi à J2 d oxaliplatine à 100mg/m2 en perfusion de 2 heures, toutes les 2 semaines (J1=J15) Gemcitabine et Oxaliplatine à J1 à partir de la 2ème cure

9 Doxorubicine Streptozocine 5FU Streptozocine Streptozocine Chimioembolisation TUMEURS ENDOCRINES Streptozocine : 500mg/m² J1 à J5 Doxorubicine : 50mg/m² J1J22 Streptozocine : 500mg/m² J1 à J5 5Fluoro Uracile : 400mg/m² J1 à J5 Streptozocine : 1500mg en fonction de l'imagerie et tolérance Tumeur endocrine duodénopancréatique différenciée Tumeur endocrine du grêle bien différenciée Métastases hépatiques des tumeurs endocrines Ruszniewski, 2002 Moertel CG, N.Engl.J.Med 1992: et Sun W, J Clin Oncol 2005;23(22): Moertel CG, N.Engl.J.Med 1992: et Sun W, J Clin Oncol 2005;23(22): F Marrache1, MP Vullierme2, C Roy3, Y El Assoued4, A Couvelard5, D O Toole1, E Mitry3, British Journal of Cancer, 2007; 96, F Marrache et al. Arterial phase enhancement and body mass index are predictors of response to chemoembolisation for liver metastases of endocrine tumours. Doxorubicine chimioembolisation Doxorubicine : 50mg/m² J1 en fonction de l'imagerie et tolérance Métastases hépatiques des tumeurs endocrines VP16 Cisplatine étoposide : 120mg/m² J1 à J3 Cisplatine : 100mg/m² J2 28 tumeurs endocrines indifférenciées étoposide : 100mg/m² J1 à J3 en cas d'hématotoxicité importante Cisplatine remplacé par Carboplatine en cas d'intolérance : Carboplatine : AUC 5 J2 Temozolomide Temozolomide : 200 mg/m 2 1X/j J1 à J5 28 Temozolomide Capecitabine Temozolomide : 200 mg/m 2 1X/j J10-J Capecitabine : 750 mg/m 2 2x/j J1- Sunitinib Sunitinib : 37,5 mg/jour en continu Evérolimus Evérolimus : 10 mg/jour en continu 28 tumeurs endocrines bien différenciées tumeurs endocrines bien différenciées tumeurs endocrines bien différenciées tumeurs neuroendocrines du pancréas non résécables ou métastatiques, bien différenciées Tumeurs neuroendocrines d origine pancréatique non résécables ou métastatiques bien ou moyennement différenciées avec progression de la maladie chez l adulte. Yakendji K et Ducreux Bull Cancer le sulfate de magnésium et le gluconate de calcium peuvent être mélangés Temozolomide pendant 5 jours toutes les 4 semaines Ekeblad et al. Temozolomide as monotherapy is effective in treatment of advanced malignant neuroendocrine tumors. Clin Cancer Res 2007;13: Strosberg JR, Fine RL, Choi J, Nasir A, Coppola D, Chen DT, Helm J, Kvols L. First-line chemotherapy with capecitabine and temozolomide in patients with metastatic pancreatic endocrine carcinomas. Cancer 2011 Jan 15;117(2): Des ajustements de doses par paliers de 12,5 mg pourront être effectués en fonction de la tolérance individuelle au traitement. La dose maximale administrée au cours de l'étude de phase III pnet était de 50 mg par jour. Diminution de la dose à 5 mg/jour en cas d'intolérance Evérolimus Evérolimus : 10 mg/jour en continu Tumeurs endocrines du grêle bien différenciées Pavel M, Hainsworth JD, Baudin E, Peeters M, Hoersch D, Anthony L, A randomized, double-blind, placebocontrolled, multicenter phase III trial of everolimus + octreotide LAR vs placebo + octreotide LAR in patients with advanced neuroendocrine tumors (NET) (RADIANT-2). Ann Oncology 2010; (Supplement 8): viii4 TUMEURS STROMALES GASTRO INTESTINALES (GIST) En adjuvant après résection d une tumeur stromale gastrointestinale Remarque : adjuvant selon la clasification Miettinen Imatinib Imatinib : 400 mg/j en continu Kit (CD 117) positives Option à valider en RCP : et tumeurs non résécables augmentation de la dose à 800mg/j (répartie en 2 prises de 400 mg par jour, matin et soir) et/ou métastatiques Sunitinib Sunitinib : 50 mg/j en continu : 4 semaines sur 6 Non résécables et/ou métastatiques chez l'adulte, après échec d'un traitement par imatinib résistance ou intolérance la dose de Sunitinib recommandée est de 50 mg, par voie orale, à raison d'une prise quotidienne pendant 4 semaines consécutives, suivie d'une fenêtre thérapeutique de 2 semaines (schéma posologique 4/2), correspondant à un cycle complet de 6 semaines 37,5mg/jr en continu