PRISE EN CHARGE DU CANCER COLO-RECTAL. Dr P. Catala Dr H. Van Damme FMC 12/04/12

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1 PRISE EN CHARGE DU CANCER COLO-RECTAL Dr P. Catala Dr H. Van Damme FMC 12/04/12

2 CAS CLINIQUE Mr B., 65 ans, douleurs abdominales depuis quelques mois, rectorragies intermittentes Excellent EG, P=75kg,T=1,80m(IMC=23) ATCD: appendicectomie, HTA Pas d ATCD familial de CCR Anémie ferriprive à 10,8g/dl Examen procto: anite hémorroïdaire

3 CAS CLINIQUE Quels sont les examens de première intention?

4 Quels sont les examens de première intention? Coloscopie totale et FOGD Dosage d ACE TEP-scan TDM thoraco-abdominal+inj Echographie abdominale Scintigraphie osseuse Scanner cérébral

5 Quels sont les examens de première intention? Coloscopie totale et FOGD Dosage d ACE : inutile pour diagnostic, référence pour la surveillance ultérieure,valeur pronostique TEP-scan: non systématique en pré-opératoire TDM thoraco-abdominal+inj : bilan d extension Echographie abdominale Scintigraphie osseuse: si point d appel Scanner cérébral: si point d appel

6 Coloscopie: tumeur circonférentielle, franchissable du colon droit; biopsies: adénocarcinome TDM TAP+inj: absence de métastase visible Hémicolectomie droite avec anastomose iléotransverse Anapath: adénocarcinome lieberkühnien bien différencié avec 2 ganglions envahis sur 23 (pt3n1m0)

7 Y a t-il une indication de chimiothérapie adjuvante?

8 Chimiothérapie adjuvante But: diminue risque de récidive à 2 ans d au moins 30% Indications: T4 (env péritoine ou organe de voisinage) envahissement ganglionnaire (au moins 12 ganglions), vasculaire, lymphatique ou périnerveux caractère peu différencié occlusion, perforation

9 Chimiothérapie adjuvante Type de chimiothérapie: FOLFOX (5FU+oxaliplatine) 5FU seul (IV ou per os: Xéloda ) A débuter dans les 42 jours post-opératoires Pendant 6 mois (12 cures)

10 SURVEILLANCE Examen clinique ACE Echographie ou scanner abdominal Radio pulmonaire Coloscopie Tous les 3 à 4 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans Tous les ans A 2-3 ans (dans les 6 mois si incomplète en préop) puis tous les 5 ans si normale

11 2 ans plus tard, Mr B. est toujours en bon EG, asymptomatique. Il pratique toujours activement le golf. ACE=15ng/ml Echographie: apparition d un nodule hépatique suspect segment VIII Radio pulmonaire: normale

12 Quels sont les examens complémentaires?

13 Coloscopie TDM thoraco-abdomio-pelvien TEP-scan Albumine Bilan hépatique complet Fibroscan Avis cardio Fonction rénale

14 Coloscopie TDM thoraco-abdomio-pelvien TEP-scan Albumine Bilan hépatique complet Fibroscan Avis cardio Fonction rénale

15 TDM TAP: métastase unique du segment VIII de 32 mm; pas d autre métastase Coloscopie totale: pas de récidive locale TEP-scan: hyperfixation hépatique isolée Bilan cardiaque normal fonction rénale normale Albumine=30g/l

16 PARAMETRES INDISPENSABLES Age et comorbidités POUR RCP Statut OMS 0 à 4 (0:activité normale,4:alitement=100%) Etat nutritionnel: poids, taille, %perte de poids Anapath Bilan d extension Information du patient et medecin traitant

17 Chimiothérapie péri-opératoire si absence de contre-indication : 3 mois avant, 3 mois après la chirurgie par FOLFOX Reprise de surveillance après traitement curatif Patient perdu de vue pendant 18 mois

18 Mr B. consulte pour AEG (OMS2), amaigrissement de 10% (poids=64kg),anorexie ACE à 200 ng/ml TDM TAP: diffusion métastatique hépatique et pulmonaire RCP: renutrition avant chimiothérapie palliative Demande de recherche de mutation du gène KRAS pour utilisation EGFR

19 PRISE EN CHARGE DES METASTASES HEPATIQUES DISCUSSION EN RCP CLASSE I: RÉSÉCABLES D EMBLÉE CLASSE II: POTENTIELLEMENT RESECABLES CLASSE III: NON RESECABLES

20 CLASSE I: RÉSÉCABLES D EMBLÉE Chimiothérapie périopératoire (3 mois avant, 3 mois après) par Folfox CLASSE II: POTENTIELLEMENT RESECABLES -objectif: réponse tumorale - taille des métastases pour les rendre résécables (chirurgie à visée curatrice) -chimio combinées: 5FU,oxaliplatine,irinoté can -Ajout thérapies ciblées: antiangiogénique (Avastin ) et anti- EGFR (Erbitux,Vectibix ),ta ux réponse 50 à 60% CLASSE III: NON RESECABLES -but: privilégier qualité de vie -Monochimiothérapie (5FU) -Bichimiothérapie (Folfox, Folfiri) +/- thérapies ciblées -Intérêt des pauses

21 PLACE DE LA RADIOTHERAPIE DANS LE CANCER DU RECTUM Bas et moyen rectum: 10 cm de marge anale ( 7 cm du bord supérieur du sphincter externe) T3: dépassement de la musculeuse et/ou N+ en echoendoscopie rectale ou IRM pelvienne En pré-opératoire En association à la chimiothérapie (5FU)