Chirurgie en 2 ème ligne. Diane Goéré, MD, PhD Département de Chirurgie Oncologique Gustave Roussy

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1 Chirurgie en 2 ème ligne Diane Goéré, MD, PhD Département de Chirurgie Oncologique Gustave Roussy

2 Conflits d intérêts Consultant Board Occasionnel Expert Formation Interventions orales/ symposiums Invitations congrès Actions Novartis Roche Roche Novartis Merck Serono Roche Novartis Nestlé Sanofi Gamida Merck Serono Roche Eumedica 2

3 Chirurgie Survie globale 5 ans : 30-40% Guérison à 10 ans : 16-17% Tomlinson et al. JCO 2007 Adam et al. JCO 2009 => Seul traitement curatif

4 Résection secondaire L2 Peu de données Pas d études prospectives Questions : Quel taux de résécabilité 2aire? Quelles conséquences pour la chirurgie? Quel protocole? Quand modifier la chimiothérapie L1? Faut il opérer ces patients peu répondeurs?

5 Résection secondaire L2 Peu de données Pas d études prospectives Questions : Quel taux de résécabilité 2aire? Quelles conséquences pour la chirurgie? Quel protocole? Quand modifier la chimiothérapie L1? Faut il opérer ces patients peu répondeurs?

6 Résection secondaire après L1 Résection secondaire 13% Après suivi de 49 mois Récidive : 80% (29% hépatiques isolées) Adam et al. Ann Surg 2004

7 Résection secondaire L résections MH 230 pas de chimio préop 809 après 1 ligne de CT 60 après 2 ou plus lignes de CT 5% Brouquet A et al, Cancer 2011

8 Résection secondaire après L1 12 cycles CT < 12 cycles CT Cauchy F et al, Ann Surg 2012

9 Résection secondaire L2 Quel taux de résécabilité 2? Reste rare Rarement distingué des résections L1 dans les séries chirurgicales

10 Hépatotoxicité liée à la chimiothérapie 6-98% 5-73% Lehmann et al. Ann Surg 2012

11 Résection après chimiothérapie MH résécables Kneuertz et al. Ann Surg Oncol 2010

12 Résection après chimiothérapie MH initialement non résécables Lam et al., Ann Surg Oncol 2012

13 Résection après chimiothérapie Plus de complications dans le groupe Folfox préop (p=0,04) Nordlinger et al. Lancet 2008

14 Résection après chimiothérapie L1 LV5FU2 14 pts FOLFIRI 12 pts FOLFOX 38 pts FOLFIRINOX 2 pts L2 FOLFIRI 6 pts FOLFOX 5 pts Risque de complications postop augmenté après 6 cycles de chimio Karoui M. et al. Ann Surg 2006

15 Résection secondaire L2 Cauchy F et al, Ann Surg 2012

16 Résection secondaire L2 Cauchy F et al, Ann Surg 2012

17 Résection secondaire L2 Quelles conséquences pour la chirurgie? Morbidité semble supérieure après chimiothérapie systémique Augmente avec le nombre de cures reçues (indépendamment du nombre de lignes?) Mortalité non modifiée

18 Résection secondaire L2 et CIAH 373 pts FUDR IA + xx Après CT systémique : 79% Résection 2aire: 25% Morbidité J30: 26 complications chez 21 patients (23%) Grade 3 : 6/21 (29%) Grade 2 : 7/21 (33%) Grade 1 : 8/21 (38%) Pas de complications grade 4 Pas de décès postop à J30 ou J90 Ammori et al., Ann Surg Oncol 2013

19 Résection secondaire L2 et CIAH 49 patients Phase 2 Nb médian : 14 MH FUDR HAI + Ox IV ou Iri IV +Beva (25/49) Résection 2aire: 47% > L1 (L2, 21 pts; L3, 11 pts) Tous 32 (65%) Résectio n Pas de résection p L Morbidité 8 pts (35%) Dont 1 pt grade 3 Pas de décès postop 40,6% vs 73,9% D Angelica et al., Ann Surg Oncol 2015

20 Résection secondaire L2 et CIAH 87 pts MHCCR non résécables Oxaliplatine IA + 5 FU IV, Chimiothérapie «naïf» Après chimio systémique dans 79% des cas 23 (26%) patients opérés (10/23 hépatectomies majeures) Nb médian CIAH : 9 [4 20] Complications 8 pts (35%) Générales (pulm, urinaire) 4 Saignement intra abdo 2 Fuite biliaire 1 Sténose biliaire 1 Insuffisance hépatique 0 Pas de réintervention Pas de décès postop Goéré et al., Ann Surg 2010

21 Résection secondaire L2 Quelles conséquences pour la chirurgie après CIAH > L1? Le taux et le type de complications ne semblent pas différents par rapport à une chimiothérapie systémique préopératoire Le nb de cures reçues reste certainement le facteur prépondérant

22 Résection secondaire après L2? Patiente âgée de 31 ans ATCD personnels : aucun ATCD familiaux : aucun Cas clinique Mars 2013 : douleurs abdominale et pelvienne évoluant depuis plusieurs mois, compliquées de syndrome occlusif incomplet Examen clinique : pas d anomalie Coloscanner : lésion tissulaire circonférentielle de la charnière rectosigmoidienne + Nodules dans la graisse eu niveau de l utérus => Diagnostic : endométriose avancée

23 Echographie + IRM pelviennes lésion tissulaire prolabée dans le cul-de-sac de Douglas => Analyse radiologique en faveur d une endométriose

24 Juin 2013 laparotomie en urgence pour syndrome occlusif complet : Masse pseudo tumorale localisée au niveau de la charnière recto sigmoidienne + haut rectum + lésions pseudonodulaires sur paroi pelviennes Aspect en faveur d une endométriose Résection sigmoido rectale + anastomose colorectale moyenne Prélèvements des nodules péritonéaux

25 A J5 postop : appel du chirurgien de la patiente qui vient de recevoir les résultats histologiques : adénocarcinome bien différencié limites chirurgicales circonférentielles envahies 19 ganglions : indemnes d envahissement Extension tumorale au niveau du tissu péri urétéral + culde sac vaginal droit pt4n0m1r2 TDM TAP : pas de lésion secondaire visible (poumon, foie, péritoine, ganglions)

26 Réintervention chirurgicale «en urgence» pour complément d exérèse : Réalisation d une pelvectomie postérieure sans rétablissement de la continuité digestive (colostomie iliaque gauche) Résection de tous les nodules de carcinose pelvienne visibles, pas d autre lésion péritonéale Résection R0 Au, total, adénocarcinome pt4n0m1r0 Statut MSS KRAS sauvage, BRAF sauvage Chimiothérapie complémentaire par FOLFOX

27 Bilan à l issue de 6 cures

28 Modification de la chimiothérapie : FOLFIRI Aflibercept IRM à l issue de 6 cures diffusion

29 Laparotomie Fev 2014 Médiane xypho pubienne Exploration complète Echographie hépatique peropératoire Pas de nodule de carcinose visible Nombreuses adhérences pelviennes : Réouverture de tous les plans de dissection, section moignons rectal et vaginal, section et réimplantation uretère droit Omentectomie Segmentectomie I Destruction par RF des 2 MH du foie droit Rétablissement continuité par anastomose colo sus anale protégée CHIP

30 Histologie : Segment I : petit nodule blanchâtre de 3 mm, pas de cellule tumorale, nécrose centrale calcifiée entourée d une fibrose => aspect de réponse pathologique complète Pas de carcinose péritonéale sur tous les prélèvements adressés Reprise Folfiri Aflibercept postop (5 cures, soit un total de 12 cures), terminée en Mai 2014 Dernière nouvelle en Aout 2015 : pas de signe de récidive

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