Prise en charge nutritionnelle du sujet âgé en oncologie. Nutrition en oncogériatrie - Valérie Royer-Garabige / Betty Peignelin

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1 Prise en charge nutritionnelle du sujet âgé en oncologie

2 Plan Spécificités liées à la gériatrie Initiation de la PEC diététique Bilan diététique Plan de soin diététique Intérêt de la PEC diététique Cas de Mme M

3 Cas de patient: Mme M 83 ans, veuve, 3enfants, vit seule K du colon infiltrant le corps utérin RCP : colectomie gauche par laparotomie + colostomie

4 Plan Spécificités liées à la gériatrie Initiation de la PEC diététique Bilan diététique Plan de soin diététique Intérêt de la PEC diététique

5 Spécificités liées à la gériatrie Situations à risque Particularités métaboliques. Toxicité accrue des traitements.

6 Spécificités liées à la gériatrie

7 % de patients Prévalence de la dénutrition en fonction de l âge (enquête multicentrique 2007 : Dr M. Pressoir-Pozzobon) 100% 90% 80% 70% 60% Non dénutris 50% Dénutrition modérée 40% Dénutrition sévère 30% 13 20% 6 10% % <70 ans >=70 ans P<0.0001

8 Particularités métaboliques et nutritionnelles du sujet âgé Sarcopénie Troubles du contrôle de l appétit Non adaptation à la dénutrition Résistance à la renutrition (diapo suivante)

9 Résistance à la renutrition Sujets jeunes sujets âgés J kg + 3 kg J kg + 5 kg J g/l d albumine + 2 g/l

10 Effets secondaires des traitements oncologiques Hypercatabolisme protidique (chirurgie) Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) Modification du goût et de l odorat Mucites, sécheresse buccale Anorexie, fatigue

11 Plan Spécificités liées à la gériatrie Initiation de la PEC diététique Bilan diététique Plan de soin diététique Intérêt de la PEC diététique

12 Initiation de la prise en charge diététique

13 Critères de dénutrition (HAS, T2A) Critère Age Dénutrition modérée Dénutrition sévère Perte poids IMC Albumine Pré-albumine (Transthyrétine) MNA - 70 ans + 70 ans 5 à 10 % en 1 mois 10 à 15 % en 6 mois 5 à 10 % en 1 mois 10 à 15 % en 6 mois + 10 % en 1 mois + 15 % en 6 mois + 10 % en 1 mois + 15 % en 6 mois - 70 ans < 18 kg / m 2 < 16 kg / m ans < 21 kg / m 2 < 18 kg / m 2-70 ans < 30 g / L * < 20 g / L * + 70 ans < 35 g / L * < 30 g / L * - 70 ans < 110 mg / L < 50 mg / L + 70 ans < 110 mg / L < 50 mg / L - 70 ans / / + 70 ans < 11/14 17/30

14 Critères de dénutrition: vitesse de perte de poids Risque de dénutrition Dénutrition modérée Dénutrition sévère Perte de poids inférieure à 5 % Perte de poids de 5 à 10 % en 1 mois Perte de poids de 10 à 15 % en 6 mois Perte de poids supérieure à 10 % en 1 mois Perte de poids supérieure à 15 % en 6 mois

15 Critères de dénutrition: l IMC Dénutrition modérée IMC < 21 (+70 ans) IMC < 18 (-70 ans) Dénutrition sévère IMC < 18 (+ 70 ans) IMC < 16 (-70 ans)

16 Critères de dénutrition: l albuminémie Pas de dénutrition Dénutrition modérée Dénutrition sévère Normes de 35 à 50 g / L 30 à 35 g / L (+70 ans) 30 à 20 g / L (-70 ans) < 30 g / L (+ 70 ans) < 20 g / L (-70 ans)

17 Critères de dénutrition: La pré-albumine (transthyrétine) Pas de dénutrition Normes de 250 à 350 mg / L Dénutrition modérée < 110 mg / L Dénutrition sévère < 50 mg / L

18 Albumine marqueur de dénutrition? Pertes digestives Insuffisance d apports Hypo Albuminémie Insuffisance cardiaque Hémodilution Insuffisance hépatique Inflammation Pertes rénales

19 Le MNA: Mini-Nutritional Assessment

20 Le MNA: Mini-Nutritional Assessment Pas de malnutrition MNA > 12 / 14 Risque de malnutrition MNA entre 17 et 23,5 / 30 Mauvais état nutritionnel MNA < 17 / 30

21 La composition corporelle, nouveau critère de dénutrition? Sarcopénie >>> Diminution du pronostic vital

22 Cas de Mme M: évaluation nutritionnelle pré-opératoire Poids actuel : 55 kg pour une taille de 1m70 Poids habituel : 60 kg Perte de poids de 5 kg en 1 mois Albuminémie à 21 g/l Transthyrétine à 66 mg/l CRP : 80 mg/l

23 Cas de Mme M: évaluation nutritionnelle pré-opératoire Perte d appétit Fatigue Saignements fréquents Diarrhées Habite chez sa fille qui fait les repas Apports: 850 kcal / jour MNA = 10 Cette patiente est-elle dénutrie??

24 Plan Spécificités liées à la gériatrie Initiation de la PEC diététique Bilan diététique Plan de soin diététique Intérêt de la PEC diététique

25 Cas de Mme M: Bilan diététique IMC = 19 : dénutrition modérée Vitesse de perte de poids : 8% dénutrition modérée Albuminémie à 21g/l et PA : 66 mg/l CRP à 80 mg/l : ce critère n est pas considéré MNA =10 : mauvais état nutritionnel

26 Cas de Mme M: Bilan diététique En péri-opératoire : 25 à 30 Kcal/kg/jour En oncologie médicale : 30 à 35 Kcal/kg/jour Besoins en protéines : 1.2 à 1.5g de protéines/kg/jour

27 Bilan des ingesta 1/ L enquête alimentaire 3/ La fiche alimentaire 2/ L Echelle Visuelle Analogique des ingestas Je ne mange plus Je mange de façon habituelle FICHE ALIMENTAIRE POUR: réservé service diététique Régime: Portion: M A T I N E E P E T I T D E J E U N E R DATES JOUR 1 Quantité Consommée 1/4 1/2 1 2 PAIN/BISCOTTES/PAIN MIE(Unité) LAIT ou LAITAGE CHOCOLAT SUCRE BEURRE CONFITURE/GELEE/MIEL JUS DE FRUIT COMPOTE ou FRUIT BISCUITS(paquet) COMPLEMENT ALIMENTAIRE

28 Diagnostic diététique Apports protéino-caloriques en dessous des besoins En lien avec une perte d appétit Se manifestant par une dénutrition modérée

29 Plan Spécificités liées à la gériatrie Initiation de la PEC diététique Bilan diététique Plan de soin diététique Intérêt de la PEC diététique

30 Cas de Mme M A- On ne fait rien, c est normal que les personnes âgées mangent peu B- On pose un KT central, on hospitalise la patiente et on la nourrit par voie parentérale C- On adapte le régime et on enrichit sa ration D- La réponse D

31 Cas de Mme M A- On ne fait rien, c est normal que les personnes âgées mangent peu B- On pose un KT central, on hospitalise la patiente et on la nourrit par voie parentérale C- On adapte le régime et on enrichit sa ration D- La réponse D

32 Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri-opératoire Stratification du Grade Nutritionnel (SFAR/SFNEP) GRADE NUTRITIONNEL 1 (GN 1) GRADE NUTRITIONNEL 2 (GN 2) GRADE NUTRITIONNEL 3 (GN 3) GRADE NUTRITIONNEL 4 (GN 4) - Patient non dénutri - ET chirurgie sans risque de morbidités élevées - ET pas de facteur de risque de dénutrition - Patient non dénutri - ET présence d au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidités - Patient dénutri - ET chirurgie sans risque de morbidités élevées - Patient dénutri - ET chirurgie à risque de morbidités élevées

33 Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri-opératoire Stratification du Grade Nutritionnel (SFAR/SFNEP) GRADE NUTRITIONNEL 1 (GN 1) Prise en charge Post-op : Assistance nutritionnelle si apports à 60%, au moins 7 jours. GRADE NUTRITIONNEL 2 (GN 2) GRADE NUTRITIONNEL 3 (GN 3) GRADE NUTRITIONNEL 4 (GN 4) Pré-op : Conseils diététiques et CA Post-op : Assistance nutritionnelle si apports à 60%. Pré-op : CA, NE ou NP. Post-op : Support nutritionnel dès les premières 24h. Pré-op : NE ou NP (au moins 7 jours). Post-op : Support nutritionnel dès les premières 24h.

34 Plan d action diététiques

35 Prise en charge nutritionnelle: apports oraux Fractionner les repas Privilégier les aliments à forte densité calorique et/ou protéique Eviter un jeûne supérieur à 12h (collations nocturne) Adapter l alimentation aux goûts, aux effets secondaires des traitements, adapter la texture S assurer des apports en minéraux et vitamines : supplémenter en calcium et vitamine D si besoin S assurer d une aide technique et humaine pour l approvisionnement, la réalisation des plats Stopper les régimes antérieurs (ex : sans sel) anorexigènes, si possible

36 L enrichissement des repas Enrichissement protéique Enrichissement calorique Protéines Glucides Lipides

37 Plan d action diététiques

38 CNO type lacté CNO type Jus HP/HC CNO type Potage HP/HC CNO type crèmes Autres CNO Les Compléments Nutritionnels Oraux Les plus concentrés A prescrire en 1ere intention Moins riche en protéines Apprécié des PA Fausses routes Bonbons Compotes Poudre protéines 480 kcal / 29 g P 300 kcal / 8 g P 300 kcal / 14 g P 300 kcal / 20 g P 42 kcal / 10 g P

39 Les Compléments Nutritionnels Oraux Choix judicieux A fractionner En dehors des repas Possibilité de cuisiner avec les CNO

40 Plan d action diététiques

41 La Nutrition Entérale PPS identiques à ceux du sujet jeune Trop d hésitations à la pose de SNG chez les patients âgés Plus la SNG ou GPE est posée tôt, plus les patients remangent vite (Gérontl Gériatr.2009 Aug) Sauf chez les patients déments : pas de bénéfice sur la survie (Int J Palliat Nurs.2009 Aug).

42 Plan d action diététiques

43 La Nutrition Parentérale Indications : Troubles digestifs majeurs. Echec ou refus de la nutrition entérale. En situation palliative (pas en fin de vie). Modalités : En nocturne en complément d une alimentation orale diurne.

44 Cas de Mme M: PEC diététique pré-opératoire Conseils nutritionnels donnés pour : Régime hypercalorique, pauvre en fibres + prescription de CNO (sans fibres sans lactose) 1 jus de fruit, 1 crème, 1 potage soit 900 calories/j.

45 Cas de Mme M: Suivi diététique pré-opératoire 6 jours après, patiente vue par le médecin : Évolution nutritionnelle favorable avec prise de 3 kg. Meilleur état général, moins d étourdissement. Mobilité toujours réduite. A revoir dans 1 semaine pour NP pré-opératoire, en fonction de l état nutritionnel

46 Cas de Mme M: Suivi diététique pré-opératoire 1semaine avant l intervention: Régime sans résidu + oral impact : 3 briquettes/j Pas de NP

47 Cas de Mme M: PEC diététique pré-opératoire 1 semaine après soit 7 jours avant l intervention : Maintien de la prise de poids. La patiente s alimente mieux et prend tous les CNO prescrits. Accord pour l intervention avec bilan bio nutritionnel pré-opératoire. Bilan bio pré-opératoire : Albumine : 21 g/l Transthyrétine : 91 mg/l CRP : 103

48 Cas de Mme M: PEC diététique post-opératoire Laisser à jeun en post-opératoire pendant 5 jours puis réalimentation en régime pauvre en fibres + CNO NP de soutien :1l de smofkabiven nocturne (1100 calories) +1 l de G5%( 200 calories).

49 Cas de Mme M: PEC diététique post-opératoire Stimulation ++ de la patiente par la diététicienne et l équipe soignante au moment des repas. Choix des menus avec elle. Essai de différents CNO (s en lasse). Ingesta estimés à 1400 kcal (avec les CNO) au moment de la sortie. Décision de RCP : Pas de chimiothérapie complémentaire

50 Cas de Mme M: Bilan diététique de sortie A la sortie d hospitalisation: Poids : 48 kg (55 kg à l arrivée) Albumine : 21 g/l Transthyrétine : 112 mg/l CRP : 31 Dénutrition sévère (Modérée à l arrivée) Sort en soins de suite : transmissions adressées aux équipes.

51 Cas de Mme M: Suivis diététiques Consultation de suivi 1 mois après : Poids à 50 kg (+2 kg). N aime pas beaucoup les repas de l institution mais se force et prend 3 CNO par jour (+ 900 kcal et 60g de protéines). Commence à remarcher avec les kinésithérapeutes. Envisage d aller habiter à proximité de sa fille pour qu elle puisse lui apporter les repas. Consultation de suivi 3 mois après : Patiente en HAD. Poids 52 kg, habite chez sa fille qui la stimule pour manger et prend toujours les CNO. Transit correct dans la poche de colostomie. Marche seule sur des petites distances. Bon moral.

52 Plan Spécificités liées à la gériatrie Initiation de la PEC diététique Bilan diététique Plan de soin diététique Intérêt de la PEC diététique

53 Intérêt d une PEC diététique Prise en charge multidisciplinaire PEC diététique précoce Suivi diététiques nécessaires

54 Spécificités liées à la gériatrie

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