Dénutrition et Cancer

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1 Dénutrition et Cancer Quelles propositions? Pour quels patients? Mardi 18 juin 2013 Vannes

2 DEFINITION Difficultés alimentaires responsables d une perte de poids de 10% Ou de 5% en un mois Ou de 2% en une semaine IMC (Indice de masse corporelle) =Poids/Taille² en kg/m² < 18,5 (21 chez la personne >70 ans) Jeûn présumé d au moins une semaine

3 CAUSES Hypercatabolisme tumoral Anorexie (multifactorielle) Problèmes bucco-dentaires Obstruction digestive Toutes les prises en charge nutritionnelles ont un impact d efficacité inférieur en cas de cancer que pour toute autre situation clinique

4 COMPLICATIONS Fonte musculaire, inadaptation des prothèses dentaires et impotence fonctionnelle, escarres, Cercle vicieux /évolution de la maladie Modification physique/ identité Contexte socio-familial: importance de l alimentation, représentations

5 PRISE EN CHARGE NUTRITIONELLE Surveillance du poids 1 fois par semaine Adaptation des menus (contenus, texture) Supplémentation orale Alimentation entérale Alimentation parentérale

6 Apport oral possible Maintenir ou restaurer un état nutritionnel satisfaisant Donc, il faut : Trouver des astuces pour augmenter les apports énergétiques (glucides et lipides) et les apports protéiques

7 Conseils nutritionnels Il est préférable de : Proposer les aliments préférés Améliorer la présentation Présenter des petites portions Limiter les boissons pendant les repas

8 Remarque : S il existe un régime restrictif (sans résidu strict, sans sel, sans sucre, ) en fonction du patient et avec accord médical,, ce régime peut être élargi

9 Si trouble du goût et de l odorat Assaisonner, ajouter des arômes Éviter les ustensiles et plats métalliques

10 Si nausées et vomissements Fractionner les repas Éviter les odeurs fortes Servir les aliments plutôt tièdes ou froids Éviter les aliments trop épicés, trop gras ou trop sucrés

11 Si perte de poids Ajouter 1 à 3 collations si possible Éviter les aliments volumineux et peu nourrissants, allégés, ou les enrichir Enrichir l alimentation

12 Enrichissement de l alimentation Enrichissement «maison» Compléments alimentaires

13 Comment enrichir? (voir livret) Lait en poudre, lait entier Œufs Fromage Matières grasses Sucre et produits sucrés

14 Quelques idées Milk shake Potage enrichi Yaourt amélioré Autre façon de manger de la viande

15 En chiffre Contenance Calories kcal Protéines remarque Potage ordinaire 250ml 60 2g Peu calorique et volumineux + 1 tranche de jambon mixée ou jaune d oeuf + 20 g de fromage râpé g g + 10 g de beurre ou 30 g de crème g Semoule au lait 1/2 écrémé Semoule au lait entier et «enrichi» 250g 240 7g sucré 250g g sucré

16 Avantages et limites Goût naturel Réactif Investissement de la famille Mais Difficile pour les personnes seules Investissement pouvant être contraignant

17 LES COMPLEMENTS NUTRITIONNELS Sur prescription médicale En complément des apports des repas Proposés en collation de 10h ou 16h ou en fin de repas Possibilité de varier les textures et les saveurs Tous remboursés depuis décembre 2009 lors du diagnostic de dénutrition

18 Utilisation ( posologie) Prescrire 1 à 2 produits par jour Privilégier les produits hypercaloriques/ hyperprotéinés Limiter la prescription dans le temps : 15 jours pour faire le point Conseiller le patient : heure de prise, stockage au frais ou au contraire tiédi pour le petit-déjeuner

19 Les différents produits Les Boisons: lactées avec ou sans lactose, avec ou sans fibre sucrées ex : Proten 2.drink édulcorées ex: Clinutren G jus de fruits sans fibres sucrés ex: Fortimel jucy Édulcorés (Delical boisson HP édulcorée )

20 Les différents produits Les crèmes: avec ou sans lactose, sucrées ex: Clinutren dessert Édulcorées ex : Frésubin crème DB Les potages, plats mixés, bouillies Les compotes, biscuits Eau gélifiée enrichie en protéines sarcogel Pâtes

21 Compléments Contenance Calories (Kcal) Protéines (g) particularités Boissons (fortimel, renutryl cafe, nutritdrink chocolat, fresubin energy ) Crèmes (fortimel creme, fresubin creme, clinutren creme ) Plat mixés HP (en para et pharmacie) Pates, semoules, et vermicelles (envolnutrition : aïn pasta, aïn semoule ) Potage enrichi (clinutren soup ) Jus de fruits (clinutren fruit, fortimel juicy, providextra,..) Compotes (Nutra pote ) Biscuits (Nutra cake ) 200ml 300 à Sucrées /édulcorées Avec ou sans lactose Avec ou sans fibres 125g à 230g 150 à à 20 Sucrées /édulcorées Avec ou sans lactose 200 à 330g 300 à à 30 Prêt à l emploi ou 1 portion de 67g sec 19 Poudre à reconstituer 200 ml à 14 Différentes saveurs Pouvant être agrémentés de crème, fromage 200ml 250 à Sans fibres Sucrés /édulcorés 200g à 10 sucrées 35g ou 50g 120 à 190 Kcal chacun 5.5 à 7 chacun Sucrés

22 surveillance Poids 1 fois par semaine

23 ALIMENTATION ENTERALE Sonde naso-gastrique: pour une durée de 4 à 6 semaines Gastrostomie et jéjunostomie : selon la pathologie et pour des durées supérieures à 6 semaines d alimentation entérale Contexte d obstruction ORL ou digestive haute, liée au cancer ou aux traitements

24 Avantages Maintien de l intégrité structurelle et fonctionnelle du tube digestif (effet trophique positif, fonction d absorption et de barrière du tube digestif améliorée ) Efficience/plan nutritionnel Autonomie possible du patient. Coût

25 Inconvénients Tolérance variable nécessitant des adaptations du protocole de passage Difficultés d acceptation de la sonde D où un effort d explication de la part du prescripteur

26 Modalités pratiques Cf diaporama de Valérie Surveillance du poids 1 fois par semaine

27 ALIMENTATION PARENTERALE Injection d une solution liquide comprenant glucides, lipides et protides Sur voie veineuse centrale si durée > 14 jours Manipulation des chambres implantables

28 Avantages Dernier recours en cas de contre en cas de contre-indications à la nutrition entérale (tube digestif non fonctionnel). Décision neutre pour le médecin et le patient par rapport aux autres modalités. Au mieux : Maintien du poids sans prise de poids Concrétise le lien social et de soin avec le patient et son entourage.

29 Inconvénients Ne respecte pas l apport entéral entéral (perte de la trophicité et des fonctions d absorption et de barrière du tube digestif ). Pas de prise de poids + + d oedèmes (ascite) et d encombrement Pas d impact sur la qualité de vie si état général altéré (OMS 2) ou espérance de vie < 3 mois Pas d impact sur l évolution des escarres.

30 Suite Augmentation des infections sur PAC (chimiothérapie + NP : OR x11). Coût plus élevé (PAC, pompes, produits et soins infirmiers). Complications métaboliques : glucidiques, hépatiques mais pas de contre-indications en cas d atteinte hépatique.

31 synthèse Recours intéressant en cas de dysfonction digestive chronique et de conservation de l état général (cf tableau) Peu convaincant pour les patients altérés (plus d inconvénients que d avantages) mais difficile de le refuser et encore plus de l arrêter Se contenter des apports oraux

32 Petits rappels (toujours utiles) Ne pas oublier les supplémentations en vitamines et oligo-éléments, obligatoires en cas d alimentation parentérale exclusive (Cernevit Cernevit, Tracitrans, Dekan ) Ne pas oublier la vitamine K 1/semaine Cf plaquette

33 Arbre décisionnel Voir plaquette Produits cités tous disponibles en ville Diaporama disponible sur

34 Références Bachmann P. Standards, options et recommandations: nutrition et situation palliative ou terminale de l adulte porteur de cancer évolutif, bulletin du cancer,, vol 88, numéro 10, , octobre 2001 Fédération nationale des centres contre le cancer. Standards, options et recommandations : la nutrition artificielle à domicile du malade cancéreux adulte, mars 2001 Barbarot V. La nutrition parentérale au stade palliatif de la maladie cancéreuse,, mémoire pour concours médecin de centre, Nantes 2000 Bozzeti F. et al. Guidelines on artificial nutrition versus hydratation in terminal cancer patients, Nutrition 1996,12 (3): D Herouville D. Nutrition et hydratation en fin de vie, Gastroentérologie clinique et biologique 2004, 28 (5suppl): Haute Autorité de Santé, Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique énergétique chez le personne agée,, Recommandations Avril 2007

35 La Coordination des soins «façon Oncovannes» (Cf plaquette) Binôme médecin-infirmière Épaulé par une assistante sociale et une psychologue Accueil assuré par l assistante de coordination

36 Soutiens de toute sorte Conseils de prise en charge (matériel, thérapeutiques, perfusion, relais ) Suivi téléphonique : Soutien aux patients et aux familles Contacts réguliers avec les professionnels Organisation de réunions de concertation à domicile Mise en place sociales (aide M, garde-malade, APA, AAH )

37 Pour tout patient suivi pour un cancer (Vannes, Auray, Pontivy, Ploërmel) Situations de pertes d autonomie De soins techniques à domicile Difficultés relationnelles avec le patient, l entourage En cas de symptômes difficiles à contrôler.

38 Merci de votre attention

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