Déclaration du prélèvement prévu à l'article L du Code de la construction et de l'habitation pour les Offices Publics de l'habitat (Annexe I)

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1 NOM DE L'ORGANISME : Déclaration du prélèvement prévu à l'article L. 44 du Code de la construction et de l'habitation pour les Offices Publics de l'habitat (Annexe I) SIREN : _ Adresse : I CALCUL DU POTENTIEL FINANCIER : () RESSOURCES (en ) Exercice N Exercice N Exercice N3 Exercice N4 Exercice N5 Dotations et réserves > Annexe III, Bilan Passif, compte 0 Part des plusvalues nettes sur cessions immobilières correspondant aux ventes de logements à des particuliers pour l'exercice considéré Report à nouveau 3 > Annexe III, Bilan Passif, compte Résultat de l'exercice 4 > Annexe III, Bilan Passif, compte Fonds propres venant en couverture de la garantie visée au ème alinea de l'art. L. 453 du CCH 5 Subventions d'investissement 6 > Annexe III, Bilan Passif, compte 3, colonne (3) Subventions d'investissement à recevoir 7 > Annexe V, tableau 9, Etat des créances, tableau () renvois Provisions 8 > Annexe III, Bilan Passif, comptes 4 5 Provisions pour gros entretien (PGE) 9 > Annexe III, Bilan Passif, compte 57 Emprunts et dettes assimilées 0 > Annexe III, Bilan Passif, soustotal "Dettes financières" Emprunts accordés pour financer des opérations de locationaccession à la propriété immobilière visés à l'art. R. 365 du CCH Dépôts et cautionnements reçus > Annexe III, Bilan Passif, compte 65 Intérêts courus (sauf intérêts compensateurs) 3 > Annexe III, Bilan Passif, comptes Emprunts d'une durée inférieure ou égale à un an à l'origine 4 > Déclaratif (sauf emprunts déduits en ligne ) 6 TOTAL RESSOURCES () () EMPLOIS (en ) Valeur nette des immobilisations incorporelles 7 > Annexe III, Bilan Actif, compte 0 Valeur nette des immobilisations corporelles 9 > Annexe III, Bilan Actif, comptes Valeur nette des immobilisations en cours > Annexe III, Bilan Actif, compte Valeur nette des immobilisations financières > Annexe III, Bilan Actif, comptes 6 7 Intérêts courus (immobilisations financières) 5 > Compte 768 Charges à répartir 7 > Annexe III, Bilan Actif, compte 48 Primes de remboursement des obligations 9 > Annexe III, Bilan Actif, compte 69 Exercice N Exercice N Exercice N3 Exercice N4 Exercice N5 3 3 TOTAL EMPLOIS () (3) POTENTIEL FINANCIER : (3) = () ()

2 Déclaration du prélèvement prévu à l'article L. 44 du Code de la construction et de l'habitation pour les Offices Publics de l'habitat (annexe I) CALCUL DES POTENTIELS FINANCIERS PAR LOGEMENT (A) = Nb de logements ordinaires sur lesquels l'organisme détient un droit réel au 3/ 33 > Annexe VI, fiche (B) = Nb d'équivalentslogements (foyers et résidences), au sens du B. 4 de l'art. R. 304 du 34 CCH, sur lesquels l'organisme détient un droit réel au 3/ > Annexe VI, fiche (C) = Nb total de logements au 3/ (logements équivalentslogements) (C) = (A) (B) Exercice N Exercice N Exercice N3 Exercice N4 Exercice N5 36 POTENTIEL FINANCIER PAR LOGEMENT = (3) / (C) MOYENNE DES POTENTIELS FINANCIERS PAR LOGEMENT (Exercices N à N5) II CALCUL DU PLAFONNEMENT DU PRÉLÈVEMENT : 38 Nb total de logements au 3//N6 (logements équivalentslogements) Nb de logements acquis auprès d'un autre organisme HLM ou d'une SEM entre le 0/0/N5 et le 39 3//N 40 Nb total de logements au 3//N (logements équivalentslogements) TC = Taux de croissance moyen du parc 4 (entre 3//N6 et 3//N) (4) RESSOURCES de l'année N (en ) Exercice N Loyers et redevances 4 > Annexe IV, Compte de Résultat, Produits, comptes Indemnités d'occupation des logements 43 > Balance, extrait du compte 7048 Produits financiers 44 > Balance, total des comptes 76 Dividendes issus des sociétés de construction constituées en application du titre Ier du Livre II du CCH pour la réalisation d'immeubles à usage d'habitation ou professionnel et d'habitation en accession à la 45 propriété > Déclaratif : compte 76 partiel Produits financiers issus des sociétés de construction constituées en application du titre Ier du Livre II du CCH pour la réalisation d'immeubles à usage d'habitation ou professionnel et d'habitation en 46 accession à la propriété > Déclaratif : compte 768 partiel 47 TOTAL DES LOYERS, REDEVANCES ET PRODUITS (4) PLAFOND (en ) = Si TC < 0%, Plafond = Total (4) x 8 % 48 Si 0% < TC < 8%, Plafond = Total (4) x (8 % TC) Si TC > 8%, Plafond = 0 Je déclare bénéficier d'un plan de rétablissement d'équilibre de la CGLLS ou d'un plan de consolidation, ou en avoir bénéficié dans les 5 dernières années : OUI / NON (rayer la mention inutile) 49 Le déclarant certifie l'exactitude des mentions portées cidessus. Date de la déclaration : / / 0 Timbre de l'organisme et signature du déclarant :

3 NOM DE L'ORGANISME : SIREN : _ Déclaration du prélèvement prévu à l'article L. 44 du Code de la construction et de l'habitation pour les SA d'hlm et les SA Coopératives d'hlm (Annexe II) Adresse : I CALCUL DU POTENTIEL FINANCIER : () RESSOURCES * (en ) Exercice N Exercice N Exercice N3 Exercice N4 Exercice N5 Capital et réserves > Annexe I, Bilan Passif, compte 0 Part des plusvalues nettes sur cessions immobilières correspondant aux ventes de logements à des particuliers pour l'exercice considéré Report à nouveau 3 > Annexe I, Bilan Passif, compte Résultat de l'exercice 4 > Annexe I, Bilan Passif, compte Fonds propres venant en couverture de la garantie visée au ème alinea de l'art. L. 453 du CCH 5 Subventions d'investissement 6 > Annexe I, Bilan Passif, compte 3, colonne (3) Subventions d'investissement à recevoir 7 > Annexe II, fiche 7, État des créances, tableau () renvois Provisions 8 > Annexe I, Bilan Passif, comptes 4 5 Provisions pour gros entretien (PGE) 9 > Annexe I, Bilan Passif, compte 57 Emprunts et dettes assimilées 0 > Annexe I, Bilan Passif, soustotal "Dettes financières" Emprunts accordés pour financer des opérations de locationaccession à la propriété immobilière visés à l'art. R. 365 du CCH Dépôts et cautionnements reçus > Annexe I, Bilan Passif, compte 65 Intérêts courus (sauf intérêts compensateurs) 3 > Annexe I, Bilan Passif, comptes 688 (sauf 6883) Emprunts d'une durée inférieure ou égale à un an à l'origine 4 > Déclaratif (sauf emprunts déduits en ligne ) Concours bancaires courants 5 > Annexe I, Bilan Passif, compte 59 (sauf emprunts déduits en ligne ) 6 TOTAL RESSOURCES () () EMPLOIS * (en ) Exercice N Exercice N Exercice N3 Exercice N4 Exercice N5 Valeur nette des immobilisations incorporelles 7 > Annexe I, Bilan Actif, compte 0 Valeur nette des immobilisations corporelles 9 > Annexe I, Bilan Actif, comptes Valeur nette des immobilisations en cours > Annexe I, Bilan Actif, compte Valeur nette des immobilisations financières > Annexe I, Bilan Actif, comptes 6 7 Intérêts courus (immobilisations financières) 5 > Comptes Charges à répartir 7 > Annexe I, Bilan Actif, compte 48 Primes de remboursement des obligations 9 > Annexe I, Bilan Actif, compte TOTAL EMPLOIS () (3) POTENTIEL FINANCIER * : (3) = () () * Les investissements et financements des opérations financées en application des articles 99 undecies C et 7 undecies du code général des impôts ne sont pas retenus dans le calcul du potentiel financier par logement avant la cinquième année suivant leur mise en service.

4 Déclaration du prélèvement prévu à l'article L. 44 du Code de la construction et de l'habitation pour les SA d'hlm et les SA Coopératives d'hlm (annexe II) CALCUL DES POTENTIELS FINANCIERS PAR LOGEMENT (A) = Nb de logements ordinaires sur lesquels l'organisme détient un droit réel au 3/ 33 > Annexe IV, fiche 3 (B) = Nb d'équivalentslogements (foyers et résidences), au sens du B. 4 de l'art. R. 304 du 34 CCH, sur lesquels l'organisme détient un droit réel au 3/ > Annexe IV, fiche 3 (C) = Nb total de logements au 3/ (logements équivalentslogements) (C) = (A) (B) Exercice N Exercice N Exercice N3 Exercice N4 Exercice N5 36 POTENTIEL FINANCIER PAR LOGEMENT = (3) / (C) MOYENNE DES POTENTIELS FINANCIERS PAR LOGEMENT (Exercices N à N5) II CALCUL DU PLAFONNEMENT DU PRÉLÈVEMENT : 38 Nb total de logements au 3//N6 (logements équivalentslogements) Nb de logements acquis auprès d'un autre organisme HLM ou d'une SEM entre le 0/0/N5 et le 39 3//N 40 Nb total de logements au 3//N (logements équivalentslogements) TC = Taux de croissance moyen du parc 4 (entre 3//N6 et 3//N) (4) RESSOURCES de l'année N (en ) Exercice N Loyers et redevances 4 > Annexe I, Compte de Résultat, Produits, comptes Indemnités d'occupation des logements 43 > Balance, extrait du compte 7048 Produits financiers 44 > Balance, total des comptes 76 Dividendes issus des sociétés de construction constituées en application du titre Ier du Livre II du CCH pour la réalisation d'immeubles à usage d'habitation ou professionnel et d'habitation en accession à la 45 propriété > Annexe I, Compte de Résultat, Produits, compte 76 Produits financiers issus des sociétés de construction constituées en application du titre Ier du Livre II du CCH pour la réalisation d'immeubles à usage d'habitation ou professionnel et d'habitation en accession 46 à la propriété > Annexe I, Compte de Résultat, Produits, compte TOTAL DES LOYERS, REDEVANCES ET PRODUITS (4) PLAFOND (en ) = Si TC < 0%, Plafond = Total (4) x 8 % 48 Si 0% < TC < 8%, Plafond = Total (4) x (8 % TC) Si TC > 8%, Plafond = 0 Je déclare bénéficier d'un plan de rétablissement d'équilibre de la CGLLS ou d'un plan de consolidation, ou en avoir bénéficié dans les 5 dernières années : 49 OUI / NON (rayer la mention inutile) Le déclarant certifie l'exactitude des mentions portées cidessus. Date de la déclaration : / / 0 Timbre de l'organisme et signature du déclarant :

5 Déclaration du prélèvement prévu à l'article L. 44 du Code de la construction et de l'habitation pour les Sociétés d'economie Mixte (Annexe III) NOM DE LA SEM : SIREN : _ Adresse : I CALCUL DU POTENTIEL FINANCIER : () RESSOURCES * (en ) Exercice N Exercice N Exercice N3 Exercice N4 Exercice N5 Capital et réserves x clé de répartition > Compte 0 Part des plusvalues nettes sur cessions immobilières correspondant aux ventes de logements à des particuliers pour l'exercice considéré Report à nouveau x clé de répartition 3 > Compte Résultat de l'exercice x clé de répartition 4 > Compte Subventions d'investissement nettes relatives aux logements conventionnés 6 > Compte 3 Subventions d'investissement à recevoir relatives aux logements conventionnés 7 > Compte 44 Provisions x clé de répartition 8 > Comptes 4 5 Provisions pour gros entretien (PGE) x clé de répartition 9 > Compte 57 Emprunts et dettes assimilées relatifs aux logements conventionnés 0 > Comptes 6 7 Emprunts accordés pour financer des opérations de locationaccession à la propriété immobilière visés à l'art. R. 365 du CCH Dépôts et cautionnements reçus relatifs aux logements conventionnés > Compte 65 Intérêts courus (sauf intérêts compensateurs) portant sur les emprunts enregistrés en comptes 6 et 7 3 relatifs aux logements conventionnés > Comptes 688 (sauf compte 68843) Emprunts d'une durée inférieure ou égale à un an à l'origine relatifs aux logements conventionnés 4 > Déclaratif (sauf emprunts déduits en ligne ) 6 TOTAL RESSOURCES () () EMPLOIS * (en ) Valeur nette des immobilisations incorporelles relatives aux logements conventionnés 7 > Compte 0 Valeur nette des immobilisations incorporelles mixtes x clé de répartition 8 > Compte 0 Valeur nette des immobilisations corporelles relatives aux logements conventionnés 9 > Comptes 0 Valeur nette des immobilisations corporelles mixtes (b) x clé de répartition > Comptes Valeur nette des immobilisations en cours relatives aux logements conventionnés > Compte Valeur nette des immobilisations en cours mixtes x clé de répartition > Compte Valeur nette des immobilisations financières relatives aux logements conventionnés > Comptes 6 7 Valeur nette des immobilisations financières mixtes x clé de répartition 4 > Comptes 6 7 Intérêts courus (immobilisations financières) relatifs aux logements conventionnés 5 > Comptes Intérêts courus mixtes(b) (immobilisations financières) x clé de répartition > Comptes Charges à répartir relatives aux logements conventionnés 7 > Compte 48 8 Charges à répartir mixtes (b) x clé de répartition > Compte 48 Primes de remboursement des obligations relatives aux logements conventionnés 9 > Compte Primes de remboursement mixtes (b) des obligations x clé de répartition > Compte 69 Exercice N Exercice N Exercice N3 Exercice N4 Exercice N5 3 3 TOTAL EMPLOIS () (3) POTENTIEL FINANCIER * : (3) = () ()

6 Déclaration du prélèvement prévu à l'article L. 44 du Code de la construction et de l'habitation pour les Sociétés d'economie Mixte (Annexe III) CALCUL DES POTENTIELS FINANCIERS PAR LOGEMENT 33 (A) = Nb de logements conventionnés ordinaires au 3/ (B) = Nb d'équivalentslogements conventionnés (foyers et résidences) au 3/, au sens du B. 4 de 34 l'art. R. 304 du CCH (C) = Nb total de logements conventionnés au 3/ (logements équivalentslogements) (C) = (A) (B) Exercice N Exercice N Exercice N3 Exercice N4 Exercice N5 36 POTENTIEL FINANCIER PAR LOGEMENT = (3) / (C) MOYENNE DES POTENTIELS FINANCIERS PAR LOGEMENT (Exercices N à N5) II CALCUL DU PLAFONNEMENT DU PRÉLÈVEMENT : 38 Nb total de logements conventionnés au 3//N6 (logements équivalentslogements) Nb de logements conventionnés acquis auprès d'un autre organisme HLM ou d'une SEM entre le 39 0/0/N5 et le 3//N 40 Nb total de logements conventionnés au 3//N (logements équivalentslogements) Pour les SEM multiactivités, certains emplois et ressources sont affectés spécifiquement au logement conventionné et sont donc déclarés directement par l'organisme. En revanche les emplois et ressources non affectés à la seule activité logement conventionné doivent être retraités pour être ventilés entre l'activité logement conventionné et les autres activités en fonction de clés de répartition. Ces clés sont calculées de manière similaire à la méthode choisie par l'organisme pour déterminer la part variable de la cotisation additionnelle, mais seuls les logements conventionnés doivent être pris en compte pour le calcul. Les clés de répartition sont calculées à partir des comptes des 5 derniers exercices clos (N à N5) et appliquées respectivement aux exercices correspondants. TC = Taux de croissance moyen du parc 4 (entre 3//N6 et 3//N) (b) Les immobilisations mixtes sont celles relatives à la fois à l'activité logement conventionné et à d'autres activités. (4) RESSOURCES de l'année N (en ) Exercice N Loyers et redevances (logements conventionnés) 4 > Compte 70 Indemnités d'occupation des logements (logements conventionnés) 43 > Déclaratif Produits financiers x clé de répartition 44 > Compte 76 Dividendes issus des sociétés de construction constituées en application du titre Ier du Livre II du CCH pour la réalisation d'immeubles à usage d'habitation ou professionnel et d'habitation en accession à la propriété x 45 clé de répartition Produits financiers issus des sociétés de construction constituées en application du titre Ier du Livre II du CCH pour la réalisation d'immeubles à usage d'habitation ou professionnel et d'habitation en accession à la 46 propriété x clé de répartition * Les investissements et financements des opérations financées en application des articles 99 undecies C et 7 undecies du code général des impôts ne sont pas retenus dans le calcul du potentiel financier par logement avant la cinquième année suivant leur mise en service. 47 TOTAL DES LOYERS, REDEVANCES ET PRODUITS (4) PLAFOND (en ) = Si TC < 0%, Plafond = Total (4) x 8 % 48 Si 0% < TC < 8%, Plafond = Total (4) x (8 % TC) Si TC > 8%, Plafond = 0 Je déclare bénéficier d'un plan de rétablissement d'équilibre de la CGLLS ou d'un plan de 49 consolidation, ou en avoir bénéficié dans les 5 dernières années : OUI / NON (rayer la mention inutile) Le déclarant certifie l'exactitude des mentions portées cidessus. Date de la déclaration : / / 0 Timbre de la SEM et signature du déclarant :

7 Déclaration du prélèvement prévu à l'article L. 44 du Code de la construction et de l'habitation pour les groupes (Annexe IV) I DÉCLARATION DE COMPOSITION DU GROUPE : NOM DU GROUPE : Tête de groupe (HLM ou SEM) : SIREN, nom et adresse du siège social PERIMÈTRE DU GROUPE : Tête de groupe : SIREN, nom, adresse Membre : SIREN, nom, adresse Membre : SIREN, nom, adresse Membre N : SIREN, nom, adresse II CALCUL DU POTENTIEL FINANCIER DU GROUPE : DONNÉES CUMULÉES DU GROUPE POTENTIEL FINANCIER : Exercice N Exercice N Exercice N3 Exercice N4 Exercice N5 () RESSOURCES * (en ) Capital, dotations et réserves Part des plusvalues nettes sur cessions immobilières correspondant aux ventes de logements à des particuliers pour l'exercice considéré 3 Report à nouveau 4 Résultat de l'exercice Fonds propres venant en couverture de la garantie visée au ème alinea de l'art. L. 453 du 5 CCH 6 Subventions d'investissement 7 Subventions d'investissement à recevoir 8 Provisions 9 Provisions pour gros entretien (PGE) 0 Emprunts et dettes assimilées Emprunts accordés pour financer des opérations de locationaccession à la propriété immobilière visés à l'art. R. 365 du CCH Dépôts et cautionnements reçus 3 Intérêts courus (sauf intérêts compensateurs) Emprunts d'une durée inférieure ou égale à un an à l'origine 4 (sauf emprunts déduits en ligne ) Concours bancaires courants 5 (sauf emprunts déduits en ligne ) 6 TOTAL RESSOURCES () () EMPLOIS * (en ) Valeur nette des immobilisations incorporelles 7 (relatives aux logements conventionnés pour les membres SEM) Valeur nette des immobilisations incorporelles mixtes x clé de répartition 8 (pour les membres SEM uniquement) Valeur nette des immobilisations corporelles 9 (relatives aux logements conventionnés pour les membres SEM) Valeur nette des immobilisations corporelles mixtes x clé de répartition 0 (pour les membres SEM uniquement) Valeur nette des immobilisations en cours (relatives aux logements conventionnés pour les membres SEM) Valeur nette des immobilisations en cours mixtes x clé de répartition (pour les membres SEM uniquement) Valeur nette des immobilisations financières (relatives aux logements conventionnés pour les membres SEM) Valeur nette des immobilisations financières mixtes x clé de répartition 4 (pour les membres SEM uniquement) Intérêts courus (immobilisations financières) 5 (relatifs aux logements conventionnés pour les membres SEM) Intérêts courus mixtes (immobilisations financières) x clé de répartition 6 (pour les membres SEM uniquement) Charges à répartir 7 (relatives aux logements conventionnés pour les membres SEM) Charges à répartir mixtes x clé de répartition 8 (pour les membres SEM uniquement) Primes de remboursement des obligations 9 (relatives aux logements conventionnés pour les membres SEM) Primes de remboursement mixtes des obligations x clé de répartition 30 (pour les membres SEM uniquement) 3 TOTAL EMPLOIS () 3 (3) POTENTIEL FINANCIER * : (3) = () () CALCUL DES POTENTIELS FINANCIERS PAR LOGEMENT DU GROUPE (A) = Nb de logements ordinaires sur lesquels le groupe détient un droit réel au 3/ 33 (B) = Nb d'équivalentslogements, au sens du B. 4 de l'art. R. 304 du CCH, sur 34 lesquels le groupe détient un droit réel au 3/ Exercice N Exercice N Exercice N3 Exercice N4 Exercice N5 (C) = Nb total de logements du groupe au 3/ (logements équivalentslogements) (C) = (A) (B) 36 POTENTIEL FINANCIER PAR LOGEMENT DU GROUPE = (3) / (C) MOYENNE DES POTENTIELS FINANCIERS PAR LOGEMENT DU GROUPE (Exercices N à N5) Le déclarant certifie l'exactitude des mentions portées cidessus. Date de la déclaration : Timbre de l'organisme et signature du déclarant : Pour les membres SEM, les logements considérés sont les logements * Les investissements et financements des opérations financées en applicationdes conventionnés mentionnés à l'art L. 44 du CCH, à savoir les logements à usage articles 99 undecies C et 7 undecies du code général des impôts ne sont pas locatif et les logementsfoyers appartenant à la SEM et conventionnés dans les retenus dans le calcul du potentiel financier par logement avant la cinquième année conditions définies à l'art L du même code ou, dans les départements d'outre suivant leur mise en service. mer, construits, acquis ou améliorés avec le concours financier de l'état.

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