Les indications chirurgicales dans le cancer bronchique

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1 Centre Jean Perrin Centre de Lutte contre le Cancer d'auvergne Clermont-Ferrand - France - Les indications chirurgicales dans le cancer bronchique Dr Adel NAAMEE Service chirurgie thoracique Centre Jean Perrin Clermont-Ferrand

2 Épidémiologie du cancer Bronchique Première cause de DC par cancer 2 ème K chez l homme après celui de la prostate 3 ème K chez la femme après celui du sein et le K colorectal Incidence : 60 H et 20 F pour habitants 2/3 des cas : diagnostic àun stade avancé Survie globale à5 ans : 15 %

3 Facteurs de risque Tabac Exposition professionnelle : amiante, silice, HAP Fumée Diesel Radiations ionisantes : Rx, RT, Nucléaire, Radon Susceptibilité génétique

4 Circonstances de découverte Signes respiratoires : toux, douleur, dyspnée, hémoptysie Signes généraux : AEG, maladie thromboembolique, signes métastases (os, cerveau ) Signes selon topographie : $CS, dysphonie, névralgie cervicobrachiale + $ CBH (Pancoast Tobias) $ para-néoplasique : OAHP, SIADH Découverte fortuite : médecine du travail, bilan pour autre pathologie

5 Classification TNM 2009 T T2

6 T3 Classification TNM T T4

7 Classification TNM N N0 : pas d atteinte gg N1 : atteinte gg intra pulmonaire ou hilaire homolatérale N2 : atteinte gg médiastinale homolatérale ou sous carénaire N3 : atteinte gg médiastino hilaire controlatérale ou sus claviculaire

8 Classification TNM M M0 : pas de métastase M1a : nodules tumoraux poumon controlatéral, épanchement malin (plèvre, péricarde) M1b : métastases à distance

9 Classification par stade

10 Bilan permettant le staging de la maladie TDM : caractères T et N IRM : tumeurs de l apex, envahissement ( cœur, gros vx, diaphragme, rachis ) TEP scan : évaluer T N M Scanner et TEP ( N + ) => EBUS, EEO si ( - ) => Médiastinoscopie Pleuroscopie

11 Extension à distance ( M ) TEP scan Bilan d extension intra thoracique, abdominale et osseux => Patients opérables, métastase unique, RT àvisée curative TDM ou IRM cérébrale

12 Bilan d opérabilité (patients opérables) Évaluer la fonction respiratoire : - EFR : si VEMS ou DLCO ppo < 40 % => - Épreuve d effort CP (VO2 max) : si VO2 max ppo < 10 ml/kg/mn => contre-indication chirurgicale Bilan cardiovasculaire : - ECG, écho cardiaque, éliminer éventuelle cardiopathie ou coronaropathie - Echo doppler des TSA, artères des MI

13 Patients opérables préparation à l intervention Chercher une éventuelle dénutrition (amaigrissement, IMC) Marqueurs biologiques : (albumine, pré albumine, orosomucoïde, CRP) Si dénutrition confirmée => prise en charge nutritionnelle pré-opératoire Sevrage tabagique +++ Préparation kiné respiratoire

14 Les contre-indications chirurgicales Stade IIIB et IV AEG avec PS > 2 Mauvaise fonction respiratoire Mauvais état cardiovasculaire

15 Les indications chirurgicales dans le cancer bronchique La chirurgie concerne essentiellement le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) Rarement le cancer àpetites cellules (CPC)

16 Les indications chirurgicales dans les Stades I et II, patients opérables : - Exérèse chirurgicale d emblée - Curage ganglionnaire L exérèse doit être R0 CBNPC Sur l examen anapath : Si exérèse R1 ou R2 => reprise chirurgicale, ou RT +/- CT

17 Techniques opératoires Stades I et II Lobectomie +/- élargie (axe bronchique ou artériel) Pneumonectomie Résection infra lobaire (T < 3cm, périphérique, patients opératoire élevé) Curage ganglionnaire à risque

18 Thoracotomie Voies d abord dans lobectomie résection infra lobaire Chirurgie mini invasive (vidéothoracoscopie ) Stades précoces T < 5 cm Périphérique N0 Contre-indiquée dans les N2

19 Chirurgie mini-invasive Lobectomie - Segmentectomie

20 Indications chirurgicales Formes localement avancées Stades IIIA ( N2 ou T4 ) résécables, patients opérables : - CT d induction 2-4 cures suivie d une chirurgie d exérèse - Chirurgie première suivie d une CT adjuvante En cas de N2 ( anapath ) => RT post-op

21 Formes localement avancées Cas particulier de N2 (stade IIIA) - N2 circonscrit mono site => chirurgie + CT d induction ou adjuvante + RT - N2 multi site, volumineux (bulky) => contre-indication chirurgicale

22 Formes localement avancées Cas particuliers de T4 (stade IIIA) - Envahissement carène - Envahissement VCS - Envahissement OG - Envahissement nerf récurrent - Envahissement vertébral limité => Chirurgie précédée ou suivie d une CT +/- RT

23 Formes localement avancées cas particuliers (rares) Stade IIIB T4 nodule dans un autre lobe du même poumon => Exérèse bifocale simultanée Stade IV M1a nodule unique controlatéral =>Exérèse bifocale différée Chimiothérapie associée

24 Patients opérables : Indications chirurgicales dans le => CT RT (46 Gy) puis bilan d évaluation puis : -soit chirurgie -soit poursuite de la RT (66 70 Gy) Patients fragiles => CT RT ou RT seule En cas de N2 prouvé (médiastinoscopie ou EBUS) : => Pas de bénéfice par la chirurgie Pancoast-Tobias

25 Le cancer à petites cellules (CPC) 15 % des cancers bronchiques 2/3 des cas : formes disséminées L incidence de stades I et II augmente (dépistage précoce) Il n y a pas de ttt ciblé dans le CPC Formes localisées : chirurgie

26 Indications chirurgicales dans le CPC Nodule solitaire, extempo : CPC => lobectomie Maladie résiduelle après CT RT : => chirurgie de rattrapage dans tous les cas si N2 prouvépar EBUS, médiastinoscopie : => contre-indication chirurgicale

27 MERCI POUR VOTRE ATTENTION