IRM et Transplantation Hépatique. A.BERNARD, C.JOLLY, C.BARBAUD, J.CAZEJUST, L.ARRIVE, Y.MENU Hôpital St Antoine APHP - Paris
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- Xavier Falardeau
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1 IRM et Transplantation Hépatique A.BERNARD, C.JOLLY, C.BARBAUD, J.CAZEJUST, L.ARRIVE, Y.MENU Hôpital St Antoine APHP - Paris
2 Introduction - Les complications précoces après une transplantation hépatique ont un rôle sur le pronostic vital. - Les complications biliaires à distance de la transplantation restent la première cause de morbidité - Dans ce cadre, l IRM a une place croissante dans les bilans post-transplantations hépatiques.
3 Transplantation Hépatique? La transplantation hépatique (TH) est le traitement de choix des: Cirrhose alcoolique ou post-hépatitique avec complications Cholangite sclérosante primitive au stade de cirrhose Carcinome hépato cellulaire Hépatite fulminante ( TH en urgence)
4 Transplantation Hépatique? 2 types de dons: Donneurs en état de mort cérébrale ( TH cadavérique) Donneurs vivants ( Don Intra Familial ) Le don IF a permis un élargissement de l'offre des greffons disponibles, mais son nombre reste faible face à la demande! 1047 TH en = 7% de décès à 1an, ±25% à 5ans 1 Importance de la détection précoce des complications et d'un suivi régulier de l'état hépatique du patient afin de proscrire les rejets de greffon 1 Agence de la biomédecine
5 Un peu d'anatomie... Le foie est le seul organe situé entre 2 veines: La veine porte La veine cave inférieure 2 fonctions Filtration du sang veineux venu du système digestif Production de bile Divisé en 8 segments fonctionnels déterminés par les branches secondaires du tronc porte Cette segmentation est utilisée lors des résections et des dons intra-familiaux
6 Veine Cave Inférieure V.sus-hépatique droite V.sus-hépatique moyenne V. sus-hépatique gauche V. Portes segmentaires A. Hépatiques segmentaires Branche droite de l artère hépatique V.Porte droite Canal hépatique droit Canal hépatique commun Tronc porte Canal cholédoque Branche gauche de l artère hépatique V.Porte gauche Canal hépatique gauche A.Hépatique propre A. Hépatique commune V.Mésentérique sup+ V. splénique
7 Montages chirurgicaux TH cadavérique: le remplacement du foie dans sa totalité permet des anastomoses simples. Les dons IF nécessitent des anastomoses plus compliquées ( foie transplanté en partie seulement) Dans les 2 cas risques de complications sur ces anastomoses Fuite Thrombose Sténose
8 Don cadavérique: Anastomoses Simples Résection du Foie du donneur dans sa totalité V.Cave inf du receveur V. sus-hépatiques du greffon C. hépatique commun du greffon C. hépatique commun du receveur Tronc porte du greffon A. Hépatique commune du greffon A. Hépatique commune du receveur Tronc porte du receveur
9 Don Intra familial Resection du Foie Droit du donneur V.Cave inf du receveur A. Hépatique droite du greffon V. Porte droite du greffon C. Hépatique droit du greffon Receveur Foie droit Segment V à VIII Donneur Foie Gauche Segments I à IV A. Hépatique commune du receveur Tronc porte du receveur Jéjunum du receveur
10 4 réseaux intra-hépatiques = 4 anastomoses = 4 possibilités de complications post-opératoires
11 Suivi post-th du patient Suivi précoce: Examen clinique du patient Bilan sanguin hépatique Echo-doppler au lit du patient de J+1 à J+5 des vaisseaux hépatiques IRM en cas de complication précoce détectée ou supputée. Détection précoce des complications vasculaires ou biliaires avant détérioration du greffon
12 Suivi à J+15: Suivi post-th du patient Echo-Doppler des vaisseaux hépatiques IRM hépatique Bilan avant sortie du patient et 1er bilan de référence pour suivi annuel de l'état du greffon Suivi à distance: Echo-Doppler des vaisseaux hépatiques IRM hépatique +/- Angioscanner hépatique Bilan de contrôle à 1 mois, 3 mois, 1 an, puis tous les ans
13 Détection infraclinique des complications = Prévenir les lésions irréversibles du greffon
14 Pourquoi L IRM
15 L Echo-Doppler Au lit du malade Grande accessibilité Visualisation des vitesses du flux sanguin Visualisation des turbulences du flux Opérateur dépendant Examen rendu difficile par l état du patient (algique, pas d apnée ) Examen non concurrencé par l IRM aujourd hui, notamment par sa mobilité au chevet du patient dans les premiers jours post-th
16 Le TDM Très bonne résolution spatiale : visualisation très fine des vaisseaux Bonne résolution temporelle acquisition vasculaires multiple ( spirale de 5sec env) Très grande disponibilité Examen très irradiant PC iodés très néphrotoxiques Parenchyme hépatique et voies biliaires peu explorés Les progrès de L IRM notamment dans la durée de l acquisition et dans la résolution spatiale et temporelle de ses séquences permet aujourd hui de se rapprocher de la qualité TDM
17 La cholangiographie directe Très bonne résolution spatiale Visualisation des VBIH segmentaires Possibilité de mise sous-tension de VBIH Examen invasif Risque infectieux Risque de saignement Risque de pancréatite A qualité suffisante, l IRM, qui est non-invasif, supplante aujourd hui la cholangiographie
18 Un seul examen va permettre d'explorer dans un même temps Le parenchyme du greffon Les complications vasculaires Les complications biliaires et ainsi simplifier le suivi du patient... L'IRM
19 Comment? L Examen:
20 Le patient Patient nécessitant une prise en charge particulière jusqu à J+15 Post-op récent Hygiène +++ et horaires aménagés Patient algique +++ CI habituelles Objets métalliques Voie d'abord veineuse 22G Jeûne de 4h 40 cl de jus d'ananas 15 min avant l'examen
21 Matériel IRM 1,5 T Antenne de surface réseaux-phasé 8 canaux Synchronisation respiratoire Synchronisation cardiaque pulsatile Injecteur automatique
22 Protocole Axial T2 FSE FatSat à TE court (80ms) Axial T2 SSFSE à TE long (120 ms) 3D T1 EG double écho InPhase/OutPhase Etude parenchymateuse Axial DWI (b=600) 3D T1 multi-échos IP/OP 3D MRCP (BILI-IRM) Etude biliaire Imagerie de Phase centré sur le tronc porte 3D T1 EG FatSat avant IV 3D T1 EG FatSat IV multiphase Etude vasculaire Tps artériel 30s Tps portal 70s Tps tardif 3mn
23 Le parenchyme hépatique
24 Complications classiques de post-op Collection Ascite Hématome Séquelles de TH en particulier Epanchement pleural droit Collapsus pulmonaire droit Liseré péri-portal Pathologie à distance de la greffe Nodules à caractériser Stéatose Récidives de la pathologie initiale
25 Axial T2 SSFSE Fast spin echo monocoupe En apnée Acquisition en demi-plan de Fourrier TE=120ms Coupes de 5mm espacées de 0.5mm matrice de 416*256 FOV de 45*45 Asset 2 TE long (120ms) =augmentation de la pondération T2 = bonne visualisation des voies biliaires intra-hépatiques
26 Epanchement pleural droit avec collapsus pulmonaire Collection péri-hépatique Liseré péri-portal Cholangite ischémique
27 Axial T2 FSE FatSat Fast spin écho avec saturation de graisse synchronisé à la respiration TE à 80ms train d'échos de 16 Coupes de 5mm espacées de 0.5 matrice de 352*192 FOV de 40*40 Nex 2 ZIP 512 Saturation de la graisse pour un meilleur contraste des lésions
28 Axial T2 FSE FatSat Caractérisation des éventuelles lésions hépatiques ( récidives ou nouvelle lésion) Intervient plutôt dans les contrôles à distance Métastase hépatique CHC
29 Axial DWI EPI avec application de gradient de diffusion B=600 s/mm2 Tri-dimensionnelle matrice 96*128 Nex 4 FOV 43*43 coupe 7mm tous les 1mm IR prepared TI=160ms
30 Axial DWI Caractérisation des éventuelles lésions hépatiques ( récidives ou nouvelles lésions) Intervient plutôt dans les contrôles à distance B=600 B=0 CHC Métastase Hépatique
31 3D T1 EG double écho InPhase/OutPhase Echo de gradient rapide FSPGR avec double échos,en phase et en opposition de phase TE1: 2.1ms TE2: 4.4ms flip angle de 15 coupe de 4mm FOV 38*38 matrice 320*192 ZIP 2 ZIP 512 Caractérisation des lésions graisseuses Stéatose
32 3D T1 EG double écho InPhase/OutPhase Caractérisation des lésions graisseuses Chute de signal de la lésion sur la séquence en opposition de Phase Stéatose du greffon Chute de signal du parenchyme hépatique sur la séquence en opposition de Phase
33 Les voies biliaires
34 Recherche sur l anastomose Sténose +++ (4 à 17% des patients TH) Fuite Calculs, sludge VBIH Dilatation en amont de la sténose Calcul, sludge Cholangite La séquence de référence: BILI IRM 3D
35 3D MRCP (BILI-IRM) Fast spin-écho hyper pondéré en T2 Acquisition 3D Synchronisé à la respiration TE=670ms coupe 1,2 mm FOV 32 matrice288*256 zip 2 zip 512 Hyperpondération T2 = Excellente visualisation des liquides stagnants
36 Sténose biliaire Fuite biliaire en MIP épais Cholangite ischémique
37 Exploration vasculaire
38 Facteur déterminant dans la survie du greffon 3 anastomoses à surveiller Risque de nécrose du greffon Risque d hémorragie abdominale Recherche Thrombose Sténose Dissection artérielle
39 3D T1 EG FatSat avec et sans injection de gadolinium Séquence LAVA En apnée coupe 3,6 avec un zip 2 FOV 45*45 matrice 240*240 Soit un voxel isotropique de 1.8mm de coté Réalisé avant injection de PC Temps artériel : 30s Temps portal: 70s Temps tardif : 3mn
40 3D T1 EG FatSat avec et sans injection de gadolinium IV- ARTERIEL 30s PORTAL 70s TARDIF 3mn
41 3D T1 EG FatSat avec et sans injection de gadolinium A J+15: surveillance+++ de Artère hépatique Veine porte Eviter les nécroses biliaires Surveillance du rehaussement du parenchyme hépatique ( vascularisation correcte) A distance: apparition éventuelle de: - pathologies infectieuses - lymphome (dû au traitement immunosuppresseur ) - granulome hépatique ou ganglions bien visibles sur le LAVA au temps portal
42 Sténose artérielle (MIP fin ) Thrombose artérielle ( MIP fin ) Thrombose portale
43 Sténose anastomotique du tronc porte MIP épais coronal MPR coronal MIP épais sagittal
44 Défaut de vascularisation Temps artériel Temps portal Temps tardif MIP axial temps portal
45 Imagerie de Phase Séquence de cartographie de flux centré sur le tronc porte au niveau de l anastomose Encodage du flux portal par 2 gradients bipolaires +/- puis -/+ Acquisition de 32 images par cycle cardiaque Déduction par ces 32 images de la vitesse du flux portal
46 Imagerie de Phase Synchronisé à la respiration et aux pulsations cardiaques Flux through plane Velocity encoding 70cm/s acq flow direction images= slice Calcul de la vitesse du flux Repérage d éventuelle turbulence au niveau de l anastomose
47 PC sur une sténose anastomotique porte Velocity encoding=50cm/s Velocity encoding=70cm/s -Présence d aliasing (repliement ) au centre du tronc porte signalant une augmentation de la vitesse du flux sanguin au niveau de l anastomose -En augmentant l échelle d encodage de vitesse, la disparition de ce phénomène confirme qu il s agit bien d un repliement ( aliasing) -Sur la diapo suivante, la présence ou l absence de cet aliasing en amont ou en aval de la sténose permet de préciser le lieu exact et le retentissement éventuel de cette accélération du flux. -Dans ce cas précis l aliasing ne se retrouvant pas en amont ni en aval de l anastomose, on peut conclure que la perturbation du flux ne se situe qu au niveau de la sténose
48
49 Demain? Développer les informations obtenues en imagerie de phase Remplacer le Doppler dans les suivis à long terme Prédire les rejets chroniques avant l apparition de signes visibles - Variations des taux métaboliques en spectroscopie (signe de souffrance hépatique) - Variations de l ADC Anticiper les rejets chroniques pour adapter le traitement immuno-suppresseur
50 Conclusion - La détection précoce des complications hépatique du patient est primordiale. L IRM en est aujourd hui devenu un examen de référence. - La qualité de l'image s'est améliorée grâce aux hypergradients et aux séquences d'imagerie rapide et ultra rapide, qui permettent une exploration en apnée et une étude dynamique après injection de produit de contraste. - L'IRM est donc concurrentielle de la TDM, en complément de l'échographie, dans l'étude parenchymateuse du foie, des structures canalaires hépatobiliaires et des structures vasculaires.
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