Module 9 : prévention primaire et secondaire de l athérosclérose

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1 Professeur François SCHIELE Université de FRANCHE COMTE Service de Cardiologie BESANCON Module 9 : prévention primaire et secondaire de l athérosclérose Les facteurs de risque, la prévention primaire et secondaire font l objet de cours séparés, ainsi que les cas cliniques Cours disponible sur besancon-cardio.com

2 Prévention primaire : estimation du risque vasculaire (1) Le risque cardio vasculaire absolu a été établi à partir du suivi de populations (Framingham, PROCAM, MONICA, enquête prospective parisienne), en étudiant l impact des facteurs de risque sur l évolution clinique à 10 ans. S applique uniquement en prévention primaire. Cette mesure a l avantage de prendre en compte de l ensemble des facteurs des risque. Exemple : Homme, 45 ans, fumeur, cholestérol total = 3g/l, Pression artérielle systolique = 180 mmhg : 20% de risque à 10 ans. Femme 30 ans, 3g cholestérol, tabac et TAS = 180 mmmhg: risque <5% Le risque global permet une aide à la décision pour la mise en route de traitement de prévention primaire. Recommandations ESC:

3 Prévention primaire : estimation du risque vasculaire (2) Le risque varie en fonction de l accumulation des facteurs de risque Hypertension (TAS 195mmHg) x3 x4.5 x9 x16 x1.6 x6 x4 Cholesterol (8.5mmol/l, 330mg/dl) Tabagisme (Adapté de Poulter et al., 1993)

4 Prévention primaire : estimation du risque vasculaire (3) Non-smoker Smoker Age Non-smoker Smoker Women 10-Year risk of coronary heart disease Cholesterol mmol Men mg/dl Over 40% 20% to 40% 10% to 20% 5% to 10% Under 5% 10-year risk Echelle SCORE: représente la probabilité d un événement coronarien (décès, infarctus) dans les 10 ans. Différentes planches existent en fonction de l existence ou non d un diabète et de la situation géographique en Europe. Chez le femme jeune, on utilise le risque «projeté à l âge de 60 ans» pour indiquer les mesures de prévention primaire. Recommandations ESC:

5 Prévention primaire hygiène et médicaments : adhésion des patients (1) L acceptation des mesures hygiéno diététiques et médicaments pour la prévention primaire nécessitent une information claire aux patients. Importance de considérer le niveau d acceptation du patient, qui peut être classé en 4 niveaux: Etape de négation du problème: le patient n a pas l intension de changer son mode de vie, non sensible aux conséquences possibles. Etape d acceptation du problème : conscient du risque, mais ne considère pas la possibilité de modifier son mode de vie Etape de préparation : patient est décidé à modifier son mode de vie ou tout de moins à réduire certains facteurs (cigarette, surpoids, lipides..). Action préventives limitées et incomplètes. Etape d action : changement de comportement, décisions fermes. Etape fragile, dépend beaucoup de l environnement et des résultats.

6 Prévention primaire hygiène et médicaments : adhésion des patients (2) Information aux patients Illustration : AIM, atlas de l Observance 2005

7 Les moyens de la prévention Les mesures hygiéno diététiques, élément clé de la prise en charge Médicaments qui permettent le contrôle des facteurs de risque : Anti hypertenseurs : bêtabloquants, inhibiteurs calciques, diurétiques thiazidiques, inhibiteurs de l enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l antiotensine II, antihypertenseurs centraux Hypocholestérolémiants : fibrates, résines chélatrices, acide nicotinique, statines, inhibiteurs de l absorption Hypoglycémiants : sulfamides, biguanides, inhibiteurs des glucosidases, glitazones, insuline, Médicaments permettant de réduire les complications : antiplaquettaires : aspirine, clopidogrel et les IEC

8 Traitement de l hypertension artérielle : moyens Modifications du mode de vie: amaigrissement si surpoids arrêt du Tabac régime hyposodé (< 5g/j) exercice physique régulier limiter les boissons alcoolisées (<30g/j) Médicaments au long cours IEC ou ARA II Inhibiteurs calciques (Amlodipine) Diurétiques thiazidiques Bêtabloquants Hypotenseurs centraux Illustration : AIM, atlas de l Observance 2005

9 Recommandations HAS 2005 (1) définition Reconnaissance de l automesure et de la MAPA : évite effet «blouse blanche», apprécie la pression nocturne et l évolution sur 24 heures Valeurs seuil différentes en fonction du type de mesure.. Valeur seuil de définition de l HTA : 140/90. Relation continue de risque à partir des 115/75. Valeur seuil (2 mesures x 3 consultations sur 3-6 mois). Pas de notion de préhta, ni pression optimale, normale, normale haute, pas de valeur en fonction de l âge ou de protéinurie.

10 Recommandations HAS 2005 (2) Bilan initial Décrit le bilan clinique et biologique de l hypertendu : Recherche d une cause (HTA secondaire) Bilan des organes cible de l HTA Bilan biologique complémentaire Pas de mesure de l HVG ni épaisseur intima média Pas de test d effort

11 Recommandations HAS 2005 (3) Évaluation du risque

12 Recommandations HAS 2005 (3) Évaluation du risque Estimation du risque cardiovasculaire global Définition des facteurs de risque à prendre en compte Classification finale en trois groupes selon le niveau de risque

13 Recommandations HAS 2005 (4) Indications de traitement

14 Recommandations HAS 2005 (5) Indications de traitement

15 Recommandations HAS 2005 (6) Indications de traitement

16 Recommandations HAS 2005 (6) Indications de traitement

17 Effets des médicaments hypolipémiants Médicament TC LDL HDL TG Tolérance Résines chélatrices Baisse 20% Baisse 15 30% Augmenté 3 5% Neutre ou augmenté médiocre Acide Nicotinique Baisse 25% Baisse 25% Augmenté 15 30% Baisse 20 50% moyenne Fibrates Baisse 15% Baisse 5 15% Augmenté 20% Baisse 20 50% bonne Statines* Baisse 15 30% Baisse 24 50% Augmenté 6 12% Baisse 10 29% bonne Inhibiteurs de l absorption intestinale Baisse** 15 30% Baisse** 15 30% Augmenté** 15 30% Baisse** 15 30% Bonne** TC= cholestérol total, LDL= low density lipoprotein, HDL=high density lipoprotein, TG=triglycérides. * Dose de 40mg/j. **suplémentaire en association avec une statine

18 MODE D ACTION DES STATINES sur le LDL- cholestérol Mécanisme principal : inhibition compétitive de l HMG-CoA réductase Induit une baisse de la synthèse intracellulaire du cholestérol Augmentation de la synthèse des récepteurs des LDL et de leur clairance plasmatique Action complémentaire d inhibition de la sécrétion hépatique des lipoprotéines contenant l apo B.

19 MODE D ACTION DES STATINES sur le LDL- cholestérol Baisse du cholestérol plasmatique par baisse de synthèse du cholestérol cellulaire (inhibition de l HMG-Co-A réductase) Activation de la SREBP, stimule le gène récepteur aux LDL et la production de récepteurs Augmentation de la captation des LDL plasmatiques

20 MODE D ACTION DES STATINES sur le LDL- cholestérol Diminution de 20 à 25% des LDL et augmentation des HDL Ralentissement (régression?) de l athérosclérose coronaire (diminution du volume du noyau lipidique) Stabilisation de la plaque d athérome Réduction de la quantité de LDL oxydées Amélioration de la fonction endothéliale action anti inflammatoire, réduction de la protéine C-réactive et effet anti oxydant

21 Diabète : Schéma général du traitement médical Excès pondéral Metformine Echec Si intolérance Glitazone Inhibiteurs de Glucosidases Poids normal Sulfamides Echec Biguanides + Sulfamides Trithérapie Echec Insulinothérapie ALFEDIAM

22 Diabète : prise en charge (1) Diabète : glycémie > 1.26 g/l Régime et activité physique HbA1c < 6% Oui Non Continuer régime et activité physique Continuer régime et activité physique + Acarbose ou Glitazone ALFEDIAM

23 Diabète : prise en charge (2) Diabète : traité monothérapie HbA1c < 6.5% Oui Non IMC < 27 IMC > 27 Continuer régime, activité physique et médicaments Monoth. Insulino sécréteur ou Renforcer Metformine Renforcer Metformine Glitazone puis Insulino sécréteurs ALFEDIAM

24 Diabète : prise en charge (3) Diabète : traité monothérapie «optimisée» HbA1c < 7% Oui Non Bithérapie Continuer régime, activité physique et médicaments Molécules: Insulino sécréteur Metformine Glitazone Acarbose Associations selon : Syndrome métabolique Poids et âge Contre indication ALFEDIAM

25 Diabète : prise en charge (4) Diabète : traité en Bithérapie HbA1c < 7% Oui Non HbA1c > 8% HbA1c entre 7 et 8% Continuer régime, activité physique et bithérapie Insuline Trithérapie : Insulino sécréteur Glitazone Metformine ALFEDIAM

26 Diabète : prise en charge (5) Diabète : traité en Trithérapie HbA1c < 8% Oui Non Insuline + ADO Continuer régime, activité physique et trithérapie HbA1c < 7% Continuer Insuline + ADO HbA1c > 7% Insuline Multi injections ALFEDIAM

27 Prévention primaire : aspirine La prescription d un antiplaquettaire au long cours (aspirine ou clopidogrel, parfois associés) est systématique en prévention secondaire En prévention primaire, elle dépend du niveau de risque global Bénéfice démontré à travers 5 études randomisées, la réduction du risque d infarctus ou AVC et de 32%

28 Prévention primaire : aspirine La prescription d un antiplaquettaire au long cours (aspirine ou clopidogrel, parfois associés) est systématique en prévention secondaire En prévention primaire, elle dépend du niveau de risque global Bénéfice démontré à travers 5 études randomisées, la réduction du risque d infarctus ou Women Men AVC et de 32% Non-smoker Smoker Age Non-smoker Smoker Tient compte du niveau de risque global: Bénéfice plus important chez les patients à haut risque Cholesterol mmol mg/dl

29 Prévention primaire :aspirine La prescription d un antiplaquettaire au long cours (aspirine ou clopidogrel, parfois associés) est systématique en prévention secondaire En prévention primaire, elle dépend du niveau de risque global Bénéfice démontré à travers 5 études randomisées, la réduction du risque d infarctus ou AVC et de 32% Contre indication à l aspirine? Oui, pas d aspirine Risque global à 10 ans? Risque <10% /10 ans Risque entre 10% et 20% Risque > 20% /10 ans Pas d aspirine Selon préference du patient Présence d une HTA Condition physique globale Aspirine 100mg/j Lauer N Engl J Med 2002;346:

30 Cibles thérapeutiques de prévention communes en prévention I et II 1. Niveau de risque : patients à haut risque : Ayant une athérosclérose documentée, ou événement CVx. Asymptomatique, risque global >5% Diabète de type II ou diabète de type I avec micro albuminurie Patients avec des antécédents familiaux, une hypercholestérolémie familiale HTA associée à deux autres facteurs de risque 2. Objectifs Pression artérielle < 140/90 mmhg, variable selon le niveau de risque LDL-Cholestérol : cible<1g/l Contrôle de glycémie 3. Patients diabétiques type II Contrôle de la glycémie : HbA1c < 6.1% Contrôle de la glycémie : glycémie à jeun > 1.10 g/l (6.0 mmol/l) Pression artérielle < 130/80 mmhg Cholestérol total < 1.75 g/l (4.5 mmol/l) LDL-Cholestérol < 1.0 g/l (2.5 mmol/l Recommandations ESC

31 Médicaments permettant de réduire les complications de l ATH En prévention secondaire comme pour les patients à haut risque (> 20%) en prévention primaire, un traitement médicamenteux s ajoute aux mesures d hygiène de vie et à la correction des facteurs de risque. Pour tous les patients Antiplaquettaire : Aspirine (ou Clopidogrel si 2 localisations de l athérosclérose*) Statines** Pour les diabétiques (ou patients avec plus de 2 facteurs de risque) Inhibiteurs de l enzyme de conversion : Ramipril*** Pour tous les coronariens Bêta Bloqueurs Inhibiteurs de l enzyme de conversion : Perindopril**** *Etude Caprie **Etude HPS ***Etude HOPE ****Etude Europa

32 A retenir : prévention primaire 1. La prévention primaire est le moyen de prévenir l apparition et le développement de l athrosclérose. Elle doit être mise en œuvre en fonction de l évaluation du risque global qui tient compte de l ensemble des facteurs de risque. 2. Les mesures hygiéno diététiques de prévention primaire sont : Réduction de la surcharge pondérale Arrêt complet de l intoxication tabagique Exercice physique régulier Alimentation de type «méditerranéenne» (régime crétois ) 3. La correction des facteurs de risque passe Par les mesures hyginéno diététiques propres à chaque facteur de risque Un traitement médicamenteux guidé par les recommandations 4. Chez les patients à «haut risque» (>20%), un traitement antiplaquettaire pas aspirine (75-100gm/j) est nécessaire.

33 A retenir : prévention secondaire 1. La prévention «secondaire» s adresse aux patients porteur d une athérosclérose. 2. Le dépistage de l ensemble des localisations de l athérosclérose est important (coronaires, carotides, aorte et membres inférieurs), ainsi que la recherche des facteurs de risque. 3. Le traitement passe par des mesures hygiéno diététiques, la prise en charge des facteurs de risque, avec des cibles thérapeutiques plus strictes qu en prévention primaire un traitement médicamenteux qui comporte, sauf contre indication et pour une durée indéterminée : Antiplaquettaire :aspirine ou clopidogrel s il y a plus d une localisation de l athérosclérose Statines : valeur cible du LDL<1g/L Inhibiteur de l enzyme de conversion (coronarien, diabétiques, hypertendus ou patients avec plus de 2 facteurs de risque) 4. Enfin, le suivi de l application des traitement et particulièrement l obtention des cibles thérapeutiques font partie de la surveillance, ainsi que la recherche d une progression des lésions

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