FORMULAIRE D INCRIPTION AU PROGRAMME VACANCES-ÉTÉ

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1 FORMULAIRE D INCRIPTION AU PROGRAMME VACANCES-ÉTÉ 2016 Afin d'inscrire votre enfant au programme Vacances-Été, veuillez imprimer, remplir et déposer ce formulaire dans notre boîte à courrier extérieur située à proximité de la porte centrale du bureau administratif au 1435 boulevard Louis XIV. ***Ne pas oublier de joindre votre chèque à l'ordre de Loisirs Bourg-Royal et daté du jour de votre inscription. *** Vous devez remplir un formulaire par enfant. INFORMATION DE L ENFANT Genre Date de naissance M F Numéro de carte d assurance maladie École Date d expiration (aaaa-mm-jj) Année (aaaa/mm) INFORMATION MÉDICALES Cocher ici si aucun problème de santé connu. Allergies Noix Arachides Oeufs Autres : Piqûres d'insectes Fruits de mers Réactions allergiques Spécifier: Maladies Asthme Incontinence Trouble auditif 1

2 Autres : Diabète Hyperactivité Épilepsie Trouble visuel Médicaments Spécifier : Dose Fréquence Quel âge a présentement votre enfant? Si votre enfant prend de la médication, est-il autonome à l administrer seul? Votre enfant possède-t-il un système d injection en cas d urgence (Épipen, Twinject ou autres)? J'autorise les moniteurs responsables à prendre les mesures nécessaires et à dispenser les premiers soins. Spécifier : AUTORISATIONS J'autorise le PVE à photographier, à filmer mon enfant ou à enregistrer ses propos dans le cadre des activités du camp et à utiliser, sans compensation, la photographie prise lors du PVE 2014, et les extraits sonores ou visuels pour en faire la promotion et la publicité (journal municipal, kiosque, dépliant, etc.) J autorise les moniteurs responsables de mon enfant au PVE à se déplacer avec celui-ci, que ce soit dans le cadre des déplacements journaliers ou des sorties prévues à l extérieur du parc. 2

3 J'autorise les moniteurs responsables de mon enfant au PVE à appliquer de la crème solaire à mon enfant ou à le superviser s'il le fait lui-même. À la fin de la journée, j'autorise mon enfant à: quitter seul quitter avec une personne autorisée préalablement En dehors des répondants, quelles sont les personnes autorisées à venir chercher votre enfant. Indiquez le nom, prénom et le lien avec l'enfant. : Lien avec l enfant : : Lien avec l enfant : : Lien avec l enfant : NATATION Est-ce que votre enfant sait nager? Votre enfant doit-il porter une veste de flottaison? ***Prenez note que pour tous les enfants de 5-6 ans la veste est obligatoire. Le port de flotteurs aux bras, de ballons dorsaux ou de tout autre équipement jugé non conforme est interdit.*** Est-ce que vous souhaitez que votre enfant soit évalué sur ses compétences en natation? ***Prendre note que les enfants de 7 à 9 ans qui ne sont pas identifiés pour porter une veste de flottaison devront être évalués afin de déterminer s'ils doivent en porter une ou non.*** 3

4 RELEVÉ 24 Crédit d impôt pour frais de garde Le programme Vacances-Été est admissible au crédit d impôt pour frais de garde d enfant donné par le gouvernement provincial. Toutefois, afin d émettre le relevé 24 et d obtenir le crédit, il est obligatoire de mentionner votre numéro d assurance social. Vous avez également la possibilité de diviser le montant du crédit en 2 répondants. Ainsi, veuillez indiquer si vous désirez que le relevé 24 soit : 100 % au premier répondant 50 % au premier répondant et 50 % au deuxième répondant 100 % au deuxième répondant INFORMATION SUR LES PARENTS Premier répondant Numéro d assurance sociale Refuser Exigé par le Revenu Québec pour la production de relevés 24. Téléphone (maison) Courriel 4

5 Deuxième répondant Numéro d assurance sociale Refuser Exigé par le Revenu Québec pour la production de relevés 24. Téléphone (maison) Courriel Contact d urgence Lien avec l enfant 2 e contact d urgence (s il y a lieu) 5

6 Lien avec l enfant INSCRIPTION DE L ENFANT Sélection du groupe d âge Veuillez cocher le groupe relié à votre enfant : Parc régulier pour les jeunes de 5 à 6 ans Parc régulier pour les jeunes de 7 à 8 ans Parc régulier pour les jeunes de 9 à 10 ans Parc régulier pour les jeunes de 11 à 12 ans Programme d intégration pour les jeunes de 5 à 6 ans Programme d intégration pour les jeunes de 7 à 8 ans Programme d intégration pour les jeunes de 9 à 10 ans Programme d intégration pour les jeunes de 11 à 12 ans Sélection du prix Veuillez cocher le prix associé à votre choix 1 er enfant 2 e enfant 3 e enfant 4 e enfant et plus -résident 216$ 196 $ 176 $ Gratuit 475 $ 6

7 Service de surveillance animée Veuillez cocher les semaines où vous prévoyez avoir recours au service de surveillance animée. Notez qu il est possible en tout temps d ajouter des semaines de service de surveillance; les places sont illimitées. Semaine 1 : du 29 juin au 1 juillet 16 $ Semaine 2 : du 4 au 8 juillet 27 $ Semaine 3 : du 11 au 15 juillet 27 $ Semaine 4 : du 18 au 22 juillet 27 $ Semaine 5 : du 25 au 29 juillet 27 $ Semaine 6 : du 1 er au 5 août 27 $ Semaine 7 : du 8 au 12 août 27 $ Semaine 8 : du 15 au 16 août 11 $ Coût total Coût d inscription du Programme Vacances-Été + service de surveillance animée Venir déposer ce formulaire dûment complété avec votre chèque à l ordre de Loisirs Bourg-Royal dans notre boîte à courrier extérieur située à proximité de la porte centrale du bureau administratif situé au 1435 boulevard Louis XIV. Pour informations: