Le traitement chirurgical de 4 cas de goitre plongeant endothoracique

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1 Le traitement chirurgical de 4 cas de goitre plongeant endothoracique Raphael Ouédé *, Blaise Demine *, Flavien Kendja *, Joseph Kouamé **, Paul Yapo Yapo **, Joël G. N Guessan **, Yves Tanauh *, Michel Hondé *** *Service de Chirurgie Thoracique (Institut de Cardiologie d Abidjan). **Service d Anesthésie et de Réanimation (Institut de Cardiologie d Abidjan). ***Service d Anatomopathologie (Centre Hospitalier et Universitaire de Treichville). Correspondance : Ouédé Raphael, Service de Chirurgie, Institut de Cardiologie d Abidjan BP V 206 Abidjan, Côte d Ivoire. E mail : oued70raphael@yahoo.fr Résumé : Le but de ce travail était de rapporter les résultats de la chirurgie des goitres endothoraciques dans notre service. De Février 2001 à Avril 2008 quatre femmes âgées respectivement de 36, 37, 43 et 48 ans ont été opérées d un goitre endothoracique euthyroidien. Trois patientes présentaient une tuméfaction cervicale antérieure et une avait eu une chirurgie thyroïdienne 5 ans auparavant. Chaque patiente présentait au moins un signe médiastinal de compression mécanique à type de toux sèche, de dyspnée modérée, de douleur thoracique intermittente, de dysphagie aux aliments solides et de dysphonie. Toutes ces patientes ont eu une radiographie standard du thorax et un scanner cervico-thoracique confirmant le diagnostic. Le traitement chirurgical a consisté en une tumorectomie par cervico-sternotomie une fois, sternotomie médiane verticale une fois, thoracotomie postéro latérale deux fois. Les suites opératoires immédiates étaient simples chez 3 patientes et marquées par une dysphonie persistante dans un cas. La mortalité a été nulle. L examen anatomopathologique des pièces opératoires était en faveur d un adénome bénin de la thyroïde. Cette courte série homogène portant sur 4 cas de goitre plongeant endothoracique euthyroïdien opérés a montré des résultats encourageants. Mots clés : Goitre endothoracique. Chirurgie. Abstract : The aim of this study was to report the results of surgery of endothoracic goiters in our department. From February 2001 to April 2008 four women of respectively 36, 37, 43 and 48 years old have been operated from an endothoracic and euthyroid goiter. Three patients presented anterior cervical tumefaction; one had thyroid surgery five years before. All patients presented at least one mediastinal mechanical compression symptom like dry cough, restrained dyspnea, dysphagy for solid food, thoracic intermittent pain. The entire patient had a standard x-ray and cervico-thoracic scanner that confirm the diagnostic. The surgical treatment consists in tumorectomy once by cervico-sternotomy, once by median sternotomy and two times by postero-lateral thoracotomy. The operatives immediates continuations were simples in 3 cases, we note a persistent dysphony in one case and mortality was nil. The anatomopathology s exam of the tumour was in favour of a thyroid benign adenoma among all patients. This short and homogen serie concerning 4 cases of endothoracic euthyroid operated goiter show encouraging results. Key words: Endothoracic goiter. Surgery. 1 Introduction Les goitres plongeants endothoraciques font partie des tumeurs du médiastin où ils représentent 5,3% avec une incidence de un cas sur 5040 [1]. Leur diagnostic est souvent tardif à cause d une symptomatologie d emprunt riche ou incomplète due à une partie cervicale volumineuse qui attire beaucoup plus l attention. La chirurgie des goitres endothoraciques est récente dans notre service : on ne note aucun cas parmi les tumeurs du médiastin opérées avant 1997 [2. 3]. Le but de ce travail est d analyser à travers 4 observations, les spécificités cliniques et para cliniques du goitre endothoracique et Le Journal Africain du Thorax et des Vaisseaux 2010 ; Volume 00 : N 00 Page 22

2 d apprécier les résultats du traitement chirurgical dans notre service. 2 Observation n 1 Patiente de 39 ans, porteuse d un goitre cervical a présenté une dyspnée au moindre effort et une dysphagie aux aliments solides apparues au décours d une grossesse et persistant après l accouchement. Elle est adressée à la consultation d otorhinolaryngologie où l échographie cervicale réalisée a montré une masse hétérogène du lobe gauche de la thyroïde contenant des nodules. La radiographie thoracique de face a mis en évidence un élargissement du médiastin supérieur faisant évoquer un goitre plongeant. Le scanner thoracique (fig ure 1) a conclu à un goitre plongeant endothoracique à point de départ isthmique mesurant 110 mm de haut 67 mm d axe transversal et 55 mm d axe antéro postérieur, et entraînant un collapsus serré ainsi qu une latéro-déviation droite de la trachée. Admise dans notre service, le dosage des hormones thyroïdiennes est revenu normal. Il a été réalisé chez cette patiente une lobectomie subtotale gauche de la thyroide par une cervico-sternotomie. Les suites opératoires ont été simples marquées par la disparition de la dyspnée et de la dysphagie, la patiente est sortie à J6 et suivie en externe pendant 2 ans, l histologie de la pièce était en faveur d un adénome fibrokystique. 3 Observation n 2 Patiente de 48 ans, hypertendue sous hydrochlorothiazide + bisoprolol : 1 cp/d depuis 3 ans, présentait de façon intermittente depuis un an une toux avec des expectorations et des rhinorrhées muqueuses traitées sans succès. Elle consulte en pneumologie où l on découvre une petite tuméfaction cervicale à bord inférieur non perceptible. La radiographie standard du thorax (figure 2) a montré une augmentation de la trame broncho-vasculaire du poumon droit, un élargissement du médiastin supérieur à droite avec refoulement à gauche de la trachée dont la lumière est réduite. Le scanner thoracique confirme une hypertrophie thyroïdienne multinodulaire plongeant aux dépens du lobe droit à l origine d une importante compression de l axe trachéal. Les hormones thyroïdiennes ont une valeur normale. Transférée dans notre service, une sternotomie médiane nous a permis d extraire la masse thyroïdienne intra thoracique mesurant 9 cm de grand axe, il s agissait d un adénome à l histologie. La patiente est sortie à J8 et suivie en externe que pendant 4 mois puis perdue de vue. Figure 2 : Radiographie de face du thorax de la patiente n o 2 montrant un élargissement du médiastin supérieur. Figure 1 : Coupe scannographique sagittale montrant une masse tissulaire cervicothoracique (patiente n o 1) Le Journal Africain du Thorax et des Vaisseaux 2010 ; Volume 00 : N 00 Page 23

3 4 Observation n 3 Patiente de 43 ans hypertendue connue, depuis 5 ans sous propranolol 40 mg/d ayant eu une amygdalectomie il y a 10 ans et une hémorroïdectomie il y a 7 ans. Elle a consulté pour une douleur de l hémithorax droit irradiant dans l épaule homolatérale et une sensation d oppression cervicale. L examen clinique retrouve une discrète tuméfaction thyroïdienne, la radiographie thoracique objective une volumineuse opacité péri trachéale déviant la tachée vers la droite. L échographie était en faveur d une pathologie nodulokystique des lobes thyroïdiens, le dosage des hormones thyroïdiennes donnait des valeurs normales. Admise dans notre service, le scanner cervicothoracique a mis en évidence une masse médiastinale tissulaire latérotrachéale, rétrovasculaire reliée au lobe droit de la thyroïde par un pédicule de 1,6 cm, cette masse a un comportement analogue synchrone après injection de la thyroïde. Le diagnostic de goitre endothoracique est retenu et la tumorectomie (fig ure 3) s est effectuée sans difficulté après une courte thoracotomie postéro latérale droite. La patiente a présenté des douleurs thoraciques résiduelles post opératoires pendant 2 mois. L examen anatomopathologique a conclu à un adénome thyroïdien. Fig. 3 : pièce opératoire de la patiente n o 3 5 Observation n 4 Patiente de 37 ans qui a fait l objet d une chirurgie thyroïdienne il y a 5 ans a consulté pour une douleur rétrosternale et une dyspnée à l effort modéré évoluant depuis 6 mois. L examen clinique a retrouvé une cicatrice de cervicotomie et une dysphonie à type d enrouement de la voix. La radiographie standard du thorax montre une opacité arrondie dont la limite interne se perd dans le médiastin supérieur droit. Le scanner thoracique montre aussi une masse tissulaire rétrosternale siégeant dans le médiastin supérieur et débordant à droite, le bord régulier mesurant 77 mm X 72 mm. On ne note pas d envahissement des organes de voisinage ni de continuité avec la thyroïde. Le dosage des hormones thyroïdiennes est revenu normal. La tumorectomie s est effectuée délicatement après une courte thoracotomie postéro-latérale droite (la masse de 310 g était barrée par le paquet veine cave supérieure, veine azygos, veine innominée et nerf phrénique). Les suites opératoires immédiates ont été marquées par une paralysie diaphragmatique droite et une dysphonie persistante. L histologie retrouve un aspect de goitre sans signe de malignité probablement résiduel. 6 Discussion Depuis la définition proposée par Merlier et Eschapasse au 73 eme congrès français de la chirurgie en 1971 [4] le problème nosologique des goitres plongeants n est plus d actualité ; chaque auteur classe ses cas en se basant sur cette définition [1, 5-7]. La prédominance féminine constatée dans notre étude est aussi rapportée dans la littérature [1, 5-8]. L âge de nos patientes est relativement inférieur à la moyenne d âge retrouvée dans la littérature qui est de 60 ans [4] ; 63 ans [1] Le Journal Africain du Thorax et des Vaisseaux 2010 ; Volume 00 : N 00 Page 24

4 et 66 [8]. Cela est du au fait que nous sommes dans une zone d endémie goitreuse où le goitre apparaît dans le jeune âge [9]. Les symptômes présentés par nos patientes sont similaires à ceux de la littérature cependant le syndrome cave supérieur et les épisodes d asphyxie obligeant à une intervention en urgence n ont pas été observés chez nous [5]. Nos 4 patientes présentaient des goitres euthyroïdiens. Ailleurs des cas d hyperthyroïdie sont notés [5, 10, 11] et ont nécessité une préparation médicale particulière à l intervention et un traitement à la levothyroxine en post opératoire. La topographie des goitres plongeants est variable et fonction du siège de leur point de départ sur la glande et de la liberté de leur trajet vers la cavité thoracique. Ainsi dans le plan frontal le goitre peut être gauche droit ou bilatéral et dans le plan sagittal, il peut être antérieur pré vasculaire ou postérieur rétro vasculaire. Certains auteurs comme Nègre et Dubost [7] ont décrit les formes en écharpe dues à une migration croisée; en effet selon ces auteurs ce sont des goitres nés en arrière et à gauche qui se dirigent à droite car ils sont barrés dans leur descente gauche par des éléments artériels. Il peut exister des goitres autonomes sans aucun rapport avec la glande thyroïde [12-14]. Concernant le diagnostic, en plus de l échographie thyroïdienne, la radiographie standard et le scanner du thorax, certains auteurs complètent par l opacification de l œsophage et la fibroscopie bronchique [4, 5, 7] cependant la réalisation de celles-ci aurait augmenté le coût de la prise en charge [15]. Fadel [1] a réalisé des phlébocavographies et des artériographies des troncs supra aortiques chez ses patients qui présentaient un syndrome cave supérieur ; ces examens ont confirmé une compression des vaisseaux par le goitre avec des images caractéristiques d encorbeillement veineux et l aspect typique de sténose en bec des confluents de Pirogoff. La scintigraphie thyroïdienne avec ou sans balayage médiastinal a longtemps été pratiquée [13] mais son intérêt actuel fait l objet de beaucoup de controverses [4] surtout avec l avènement du scanner et l imagerie par résonance magnétique. Les interventions se sont déroulées sous anesthésie générale et des difficultés à l intubation sont décrites dans la littérature [16]. La voie d abord utilisée par la majorité des auteurs est la cervicotomie qui est complétée en per opératoire par une manubriotomie ou une sternotomie plus ou moins complète [1, 4-8]. La voie d abord est fonction des difficultés opératoires telles que les accidents hémorragiques, le caractère très invasif des cancers et surtout le volume du goitre. L importance du volume des goitres de notre série nous a emmené à pratiquer d emblée une sternotomie dans deux cas. Tout comme Mathey (7 cas) et Le Brigand (11 cas) [ 7], nous avons utilisé une thoracotomie pour deux cas de goitre postérieur et volumineux qui comprimaient le lobe supérieur du poumon. Wu [14] aussi a réalisé une thoracotomie pour l ablation d un goitre ectopique. Il faut craindre certaines complications comme la paralysie récurrentielle, les hématomes médiastinaux, la trachéomalacie, les accidents vasculaires et les insuffisances thyroïdiennes. Selon Dubost [7] ces complications situent la mortalité et la morbidité respectivement à 3% et 10%. Mais d après l étude comparative de Goudet [8] cette morbidité n est pas significativement différente de celle de la chirurgie des goitres cervicaux simples. Pour Rios-Zambudio [17] la morbidité est plus élevée avec des complications qui peuvent être définitives dans les thyroïdectomies totales pour des goitres multi nodulaires. Le Journal Africain du Thorax et des Vaisseaux 2010 ; Volume 00 : N 00 Page 25

5 La nature histologique de ces goitres est très variée; d une simple hypertrophie bénigne au cancer invasif [6, 7, 16, 17]. 7 Conclusion Cette courte série faite particulièrement de patientes relativement jeunes porteuses de goitres plongeants euthyroïdiens peu symptomatiques nous a permis d avoir une expérience de la chirurgie de ces goitres avec des résultats satisfaisants et encourageants. Ces goitres se dévoilent cliniquement lorsque leur volume devient important, ils doivent donc être opérés dès les premiers signes cliniques et radiologiques suspects. Ceci permet d éviter l apparition des trois grands types de complications (les compressions gravissimes, la cancérisation et la dysfonction thyroïdienne), de minimiser la morbi-mortalité opératoire et d obtenir un meilleur pronostic. 8 Références 1. Fadel E, Chapelier A, Lancelin C et al. les goitres endothoraciques, 62 cas opérés. Press Med. 1996; 25: Tanauh Y, Kendja F, Bakassa S et al. Tumeurs du médiastin, Résultats de 22 cas opérés. Med Afr Noire. 1999;7: Tanauh Y, Kendja F, Demine B et al : la chirurgie des tumeurs du médiastin. Notre expérience à propos de 51 cas. Rev Pneumol Trop. 2006;6: Barrault S, Gandon J, Le Guillou C. Les goitres plongeants et médiastinaux. Ann Oto-laryng. 1986;103: Cougard P, Vanet S, Matet P, Goudet P, Viard H. Les goitres endothoraciques opérés par cervico-sternotomie, à propos de 18 cas. Chirurgie ;120: Daou R, Elias H, Rahal J. Les goitres plongeants. J Méd Libanais. 1991;39: Dubost C, Roche JY, Celerier M. goitres plongeants endothoraciques à propos de 50 observations. Ann Chir. 1973;27: Goudet P, Ragois P, Guergah M, Cougard P. La morbidité spécifique des goitres plongeants, étude comparative avec une série appariée de goitres cervicaux. Ann Chir. 1996;50: Adegboye VO, Ogunseinde OA, Obajimi MO, Ladipo JK, Brimmo AI, Pattern of intrathoracic goiter in Ibadan Nigeria. The Nigerian Postgraduate Medical Journal. 2002;9: Ntyonga-Pono MP, Nzouba L, Mathias A. Le goitre endothoracique toxique : à propos d un cas. Med Afr Noire. 1998;45: Vadasz P, Kotsis L. Surgical aspects of 175 mediastinal goiters. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15: De Perrot M, Fadel E, Mercier O, Farhamand P, Fabre D, Mussot S, Dartevelle P. Surgical management of mediastinal goiters : when is a sternotomy required? Thorac Cardiovasc Surg. 2007;55: Riquet M, Deneuville M, Debesse B, Chrétien J. Goitre endothoracique autonome. Rev Pneumol Clin. 1986;42: Wu MH, Chen KY, Liaw KY, Huang TS, Lee PH. Primary intrathoracic goiter. J Formos Med Assoc. 2006;105: Demine B, Kendja F, Tanauh Y et al. Les coûts de la chirurgie thoracique au CHU de Cocody. Rev Pneumol Trop. 2005;4: Amathieu R, Smail N, Catineau J, MP Poloujadoff M P, Samii K, Adnet F. Difficult Intubation in Thyroid Surgery: Myth or Reality? Anesth Analg. 2006;103: Rios-zambudio A, Rodriguez J, Riquelme J et al. Prospective study of postoperative complications after total thyroïdectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery. Ann Surg. 2004;240: Le Journal Africain du Thorax et des Vaisseaux 2010 ; Volume 00 : N 00 Page 26