Hypothyroidie. Ensembles des signes cliniques et biologiques en rapport avec un déficit en hormones thyroidiennes

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1 Hypothyroidie

2 Hypothyroidie Ensembles des signes cliniques et biologiques en rapport avec un déficit en hormones thyroidiennes Atteinte primitive de la glande thyroide : hypothyroidie péripérique Atteinte hypothalamo-hypophysaire + rare Absence d infiltration cutanéo-muqueuse En général signes cliniques des déficits des autres secteurs hypophysaires

3 Tableau classique mais rare Syndrome cutanéo-muqueux Myxodème : infiltration ferme, élastique, de la peau, faux œdème, ne prend pas le godet. Face dorsale mains et pieds, paupières, visage Muqueuse : larynx : voix rauque, trompe d Eustache : hypo-accousie, langue : macroglossie et ronflements Attention : prise de quelques kilos mais pas obésité Syndrome d hypo-métabolisme Asthénie physique, psychique et intellectuelle Somnolence, hypothermie, frilosité, constipation

4 Tableau classique mais rare Signes cardiaques Bradycardie, assourdissement des bruits du cœur, anomalies ECG (diminution du voltage, aplatissement de l onde T) Signes musculaires Crampes et paresthésies, parfois syndrome du canal carpien Lenteur à la décontraction musculaire

5 Hypothyroidie Symptômes fonctions de la profondeur, de l ancienneté de l hypothyroidie, de son origine Symptômes absents ou modeste en cas d hypothyroidie fruste Actuellement, diagnostic fait le plus souvent au stade d hypothyroidie fruste! Une obésité isolée n est jamais en rapport avec un hypothyroidie

6 Formes cliniques particulières Coma myxoedémateux Rare Hypothyroidie profonde Coma calme, hypothermie, bradycardie Athérosclérose coronarienne L hypothyroidie favorise le développement d une athérosclérose coronarienne Le début du traitement peut démasquer les signes d insuffisance coronarienne Insuffisance thyroidienne secondaire, d origine hypothalamo-hypophysaire Pas de myxoedème Contexte, autres déficits antéhypophysaires

7 Biologie aspécifique Hypercholestérolémie (penser aux hypercholestérolémie secondaires avant de traiter) Augmentation des CPK (infiltration des fibres musculaires) Hyponatrémie Anémie

8 Biologie spécifique Dosage de la TSH Très sensible Toute diminution de la production des hormones thyroidiennes, même si elle ne s accompagne pas d une diminution de la concentration sanguine de T4L et T3L, est marquée par une augmentation de la concentration de TSH Doit être demandé de façon large en particulier en cas de grossesse, spécifiquement s il existe des ATCDTS de pathologies thyroidiennes familiales.

9 Biologie spécifique Atteinte primitive de la glande thyroide : TSH élevée Si T4L est normale : hypothyroidie fruste, infraclinique Si T4L est basse : hypothyroidie patente

10 Biologie spécifique Atteinte hypothalamo-hypophysaire Ne peut se faire sur la TSH seule : il nécessite un dosage de TSH et T4L T4L basse et TSH : Basse ou normale, càd inadaptée Parfois légèrement élevée (TSH immunoréactive mais biologiquement inactive) Tenir compte du contexte

11 Cas particuliers : concentrations abaissées d hormones thyroidiennes et normale de TSH Hypothyroidie d origine hypothalamohypophysaire Maladies aigues sévères, patients de réanimation (syndrome de basse T3) Grossesse : baisse physiologique de la T4 tout au long de la grossesse, il faut se fier à la TSH

12 Etiologies Thyroidites autoimmunes ou chroniques lymphocytaires Thyroidite de Hashimoto Forme hypertrophique des thyroidites lymphocytaires chroniques Prédomine chez la femme Goitre constant, ferme, indolore, non compressif, pseudonodulaire Anticorps antithyroperoxydase élevés +++ Thyroidite atrophique Même mécanisme autoimmun Absence de goitre Anticorps souvent moins élevés

13 Etiologies Thyroidite autoimmune du post partum Fréquente Plus fréquente si Ac anthyroidiens + Phase d hypothyroidie parfois précédée par un épisode de thyrotoxicose. Phase d hypothyroidie survient entre 3 et 12 mois post partum Le plus souvent transitoire, parfois définitive

14 Etiologies Causes iatrogènes Surcharge iodée : amiodarone +++ Bilan thyroidien avant tout traitement pas amiodarone et systématiquement au cours du traitement Modification physiologique de la physiologie thyroidienne sous amiodarone ATS Iode 131 Li Hypothyroidie congénitale Ectopie thyroidienne, athyréose, anomalie de l hormonogenèse Dépistée systématiquement à la naissance

15 Etiologies Thyroidites non autoimmunes Sub aigue de de Quervain Inflammation du parenchyme thyroidien Thyrotoxicose initiale Hypothyroidie secondaire le plus souvent transitoire Thyroidite autoimmune du post partum Pas d autoimmunité Thyroidite iatrogène interféron

16 Etiologies Hypothyroidie centrale Compressions par des tumeurs (adénomes hypophysaires, craniopharyngiomes) Séquelles de chirurgie ou de radiothérapie de la région hypophysaire Syndrome de Sheehan, hypophysite Causes génétiques (rares +++)

17 Traitements Moyens L-thyroxine (cp à 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200) (goutte : 1 goutte = 5 mcg) Association T3 et T4 (Euthyral) T3 (cynomel)

18 Traitements Objectifs dans l hypothyroidie primitive Sujet non âgé, non coronarien Posologie initiale : 1-1,5 mcg/kg/j TSH normale (<4mui/L) ou mieux entre 0,5 et 2 mui/l + FT4 Normale Surveillance sur le taux de TSH Contrôle de TSH 4 à 8 semaines après le début du ttt ou en cas de modification de posologie Puis contrôle TSH / 6 mois

19 Traitements Objectifs dans l hypothyroidie primitive Sujet âgé, coronarien Posologie initiale plus faible (12,5 mcg/jour) et augmentation / paliers de 2-3 semaines Normaliser la T4 sans chercher forcément à normaliser la TSH Associer des bétabloquants Surveillance clinique et électrocardiographique

20 Traitements Objectifs dans l hypothyroidie primitive Grossesse Objectif de TSH <2,5 mui/l Les besoins en hormones thyroidiennes augmentent au cours de la grossesse : augmenter la posologie de LT4 dès le diagnostic de grossesse puis surveillance mensuelle pour obtenir une TSH <2,5 Traitement en cas d hypothyroidie fruste

21 Traitements Objectifs dans l hypothyroidie primitive Hypothyroidie fruste en dehors de la grossesse TSH > 10 : ttt TSH entre 4 et 10 avec autoimmnité thyroidienne : ttt TSH entre 4 et 10 sans autoimmnité thyroidienne : surveillance

22 Traitements Objectifs dans l hypothyroidie centrale Normaliser la T4L Surveillance sur la T4L / moitié supérieure de la normale

23 Traitements Attention aux interférences médicamenteuses Attention aux conditions de prise du traitement