La couverture maladie universelle. Vers une nouvelle protection sociale

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1 Lille 2 Ecole doctorale n 74 Mémoire soutenu par Debhora Kanner Sous la direction Xavier Labbée La couverture maladie universelle. Vers une nouvelle protection sociale DEA de droit social Session 1999/2000

2 SOMMAIRE INTRODUCTION... 6 PREMIERE PARTIE : LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE : L'INSTAURATION DE NOUVEAUX DROITS VISANT À UNE OPTIMISATION DU SYSTÈME INSTITUTIONNEL EXISTANT CHAPITRE I : L'ABOUTISSEMENT DU MOUVEMENT DE GÉNÉRALISATION DE L'ASSURANCE MALADIE SECTION I/ LA COUVERTURE MALADIE DE BASE ) UN ACCES FACILITE A LA COUVERTURE DE BASE A/ LE CRITERE SUBSIDIAIRE DE RESIDENCE B/ L'AUTOMATICITE DE L'AFFILIATION ET LA CONTINUITE DES DROITS ) LE PRINCIPE D'UNIVERSALITE A/ UN SYSTEME UNIQUE B/ UN DROIT SOCIAL SOUS CONDITION DE RESSOURCES SECTION II/ LA COUVERTURE MALADIE COMPLEMENTAIRE, L'INNOVATION DU DISPOSITIF LEGAL ) LES CARACTERISTIQUES DU NOUVEAU DISPOSITIF A/ LES CONDITIONS D'ATTRIBUTION B/ LA DETERMINATION DES DROITS ) L'ETENDUE DE LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE A/ LES SOINS PRIS EN CHARGE B/ LE CHOIX DE L'ORGANISME ASSURANT LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE

3 CHAPITRE II : L'APPARITION DE NOUVEAUX ACTEURS DANS LE SYSTEME INSTITUTIONNEL SECTION I/ L'ELARGISSEMENT DE LA COMPETENCE DE L'ASSURANCE MALADIE ) UNE NOUVELLE MISSION DEVOLUE AUX CAISSES PRIMAIRES A/ UNE ORGANISATION SPECIFIQUE POUR LA CMU B/ L'OBLIGATION D'ASSURER LA CONTINUITE DES DROITS ) LA COLLABORATION DES CENTRES COMMUNAUX D'ACTION SOCIALE ET DES PROFESSIONNELS DE SANTE A/L'INTERET DE LA PARTICIPATION DES CCAS B/ LES PROFESSIONNELS DE SANTE ET LA CMU SECTION II / LE PARTENARIAT ENTRE LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE ET LES ORGANISMES COMPLEMENTAIRES ) UNE PRISE EN CHARGE ASSUREE CONJOINTEMENT PAR LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE ET PAR LES ORGANISMES COMPLEMENTAIRES A/ UN NOUVEAU STATUT POUR L'ASSURANCE COMPLEMENTAIRE B / LES DEUX VOIES D'ACCES A LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE REPONDENT A DEUX LOGIQUES DIFFERENTES ) VERS UN SYSTEME CONCURRENTIEL DE PRISE EN CHARGE A/ DE LA PERCEPTION PAR LES ORGANISMES COMPLEMENTAIRES DE L'INTERVENTION DES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE B/ LES RECOURS CONTENTIEUX A PROPOS DE LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE

4 SECONDE PARTIE : L'ACCES AUX SOINS EFFECTIF DE TOUS: DE L'AFFICHAGE À LA REALITÉ CHAPITRE I : LES RISQUES D'INEGALITES DE TRAITEMENT LIES AUX CARACTÉRISTIQUES DU NOUVEAU SYSTEME DE SOINS SECTION I / LA RESTRICTION DE L'ACCES AUX SOINS POUR TOUS ) LA QUESTION DE L'ADOPTION ET DE LA PERTINENCE DU SEUIL RETENU A/ LA FIXATION D'UN SEUIL : UN DISPOSITIF DISCUTABLE B/ LES SOLUTIONS ENVISAGEES ) LES INEGALITES RELATIVES AU MODE D'EXERCICE MEDICAL A/ L'APPARITION D'UNE MEDECINE A DEUX VITESSES B/ REFUS DE SOINS ET BENEFICIAIRES DE LA CMU SECTION II/ LE PANIER DE BIENS ET SERVICES : UNE REPONSE A L'ENSEMBLE DES BESOINS DE SOINS ) LE PANIER DE BIENS ET SERVICES : PRINCIPES ET INNOVATIONS 63 A/ LA DETERMINATION D'UN PANIER DE BIENS ET SERVICES B/ LE CONTENU DU PANIER DE BIENS ET SERVICES ) PANIER DE BIENS ET SERVICES : UNE SOLUTION INSATISFAISANTE A/ L'EVALUATION DU DISPOSITIF B/ UNE APPROCHE ESSENTIELLEMENT COMPTABLE DU PANIER DE BIENS ET SERVICES CHAPITRE II : LE FINANCEMENT : UN FACTEUR DETERMINANT DANS LA GARANTIE DE L'ACCES AUX SOINS POUR TOUS SECTION I/ LES MODALITES DE FINANCEMENT

5 1) LA DISTINCTION ENTRE DEUX MODES DE FINANCEMENT A/ DES TRANSFERTS FINANCIERS POUR LA COUVERTURE DE BASE B/ LA CREATION D'UN FONDS DE FINANCEMENT POUR LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE ) LES DIFFICULTES JURIDIQUES ISSUES DE LA CREATION DU FONDS DE FINANCEMENT A/ LA DETERMINATION DE LA NATURE JURIDIQUE DU FONDS DE FINANCEMENT B /LE PRINCIPE DE L'EGALITE DEVANT LES CHARGES PUBLIQUES SECTION II/ UNE PARTICIPATION FINANCIERE ORIENTEE VERS LA SOLIDARITE ) LES FONDEMENTS D'UN FINANCEMENT SOLIDAIRE A/ LA PERTINENCE THEORIQUE DU PRINCIPE DE SOLIDARITE B/ LES INSUFFISANCES DE LA PROTECTION PRIVEE ) L'ETENDUE DE LA SOLIDARITE ASSURANT LE FINANCEMENT A/ LA CAPACITE DE LA COLLECTIVITE NATIONALE A SUPPORTER LA CHARGE FINANCIERE DES DEPENSES LIEES AUX SOINS B/ LES LIMITES A LA SOLIDARITE CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

6 INTRODUCTION La possession du meilleur état de santé que ses possibilités lui permettent d atteindre est un des droits fondamentaux de tout être humain C est en ces termes que ce droit est proclamé dans le préambule de la Constitution de l Organisation mondiale de la santé, signée à New York le 26 juillet Il est reconnu dans celui de la Constitution française du 27 octobre 1946, solennellement rappelé en tête de la Constitution du 4 octobre 1958 et confirmé comme principe de valeur constitutionnelle 1. Toute personne malade doit pouvoir accéder aux soins que son état nécessite, quel que soit le montant de ses revenus. Aussi, le droit à la santé, en France, se fonde sur le principe d égal accès aux soins des patients. Ce principe est complété par un libre accès aux soins. Que faut-il entendre par «accès aux soins»? On peut le définir comme la possibilité offerte à toute personne de recourir au système de soins, ce qui suppose notamment le choix du praticien, l accès aux spécialités, à la pharmacie, aux analyses et au paramédical, ainsi que la possibilité d un suivi médical. Toutefois, malgré l inscription du droit à la santé dans la Constitution française, la mise en place d une couverture universelle s est révélée particulièrement complexe dans la mesure où les conditions d un véritable accès aux soins des personnes défavorisées n étaient pas réunies. Créé en 1945 pour accompagner la reconstruction du pays, le système français de Sécurité sociale se proposait de «protéger les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature susceptibles de supprimer ou réduire leur capacité de travail ou de gain» (article 1 er de l ordonnance du 4 octobre 1945). Il s agissait donc, sous la réserve très importante que les bénéficiaires originaires étaient «les travailleurs et leurs familles», de mettre en place un régime général de protection susceptible de faire face à un certain nombre de risques ou d aider à certaines charges affectant soit la capacité de gain, soit les ressources des 1 CAYLA (J.S), L accès aux soins et la politique de santé publique, RD sanit. Soc. 35 (2), avrjuin 1999, p.409 7

7 bénéficiaires. Les fondateurs espéraient que ce dispositif aurait vocation à s étendre, à partir du noyau central constitué par les salariés, à l ensemble des catégories professionnelles et, par l extension des droits dérivés, à l ensemble de la population. Ainsi, dans son principe et dans sa conception, le régime des salariés devait accueillir les autres régimes de protection, apparus avant lui et propres à certains groupes professionnels, «les régimes spéciaux». Il devait également étendre sa protection aux non-salariés et enfin, par le jeu de son extension, rendre inopérants les mécanismes assistanciels. Cependant, dans tous ces secteurs des difficultés apparurent et la généralisation du système ne put se réaliser comme prévu. Dès les premières années, entre 1945 et 1958, des obstacles de nature catégorielle apparurent et conduisirent à un certain nombre d échecs de la vocation initiale d universalisation du système de protection sociale. Les premières tentatives de généralisation se heurtèrent à la résistance des professions indépendantes (loi du 22 mai 1946 généralisant la Sécurité sociale pour les agriculteurs, artisans et commerçants) qui refusèrent d être intégrées dans un régime légal d assurances obligatoires. D autres obstacles se dresseront ultérieurement concernant notamment les régimes spéciaux des mines, chemin de fer L ambition de la Sécurité sociale, telle qu affirmée au moment de sa création, laissait espérer un abandon progressif des anciens mécanismes assistanciels établis tels que l assistance médicale gratuite instituée par la loi du 15 juillet En réalité il n en fut rien. La généralisation trop lente et trop tardive, l insuffisance de la couverture de droit commun face à certains besoins, tout cela concourut à imposer le maintien de l assistance. Le décret du 29 novembre 1953 substitua l Aide sociale à l Assistance publique. On le voit, dans les dix premières années de son existence, la Sécurité sociale fut loin d englober l ensemble de la population 2. Mais une politique de généralisation va 2 Haut Comité de la Santé Publique, La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé, éd. ENSP, février 1998, PP

8 chercher à pallier la logique socioprofessionnelle de la protection sociale fondée sur l appartenance au salariat ou à des groupes professionnels spécifiques. Ces critères traditionnels vont recevoir une interprétation de plus en plus extensive au point que le régime des salariés du commerce et de l industrie affilie des personnes qui n ont plus d activité depuis longtemps ou dont le lien avec un assuré ne peut être strictement qualifié de familial. Est ainsi couverte toute personne cohabitant depuis plus d un an avec un assuré social, étant à sa charge effective, totale et permanente. Ces extensions furent continuelles et cet effort de généralisation de la Sécurité sociale a culminé en 1978 avec la création de l assurance personnelle. Il s agissait d un régime facultatif ouvert à toute personne qui ne relevait pas par ailleurs d un régime obligatoire et assurant les prestations en nature maladie et maternité du régime général. Pour plus d efficacité, le dispositif du Revenu Minimum d Insertion (RMI), apparu en décembre 1988, a prévu l affiliation systématique à l assurance personnelle de ses bénéficiaires et des personnes à leur charge s ils ne disposent pas d une couverture maladie, ainsi que la prise en charge partielle ou totale des cotisations correspondantes. La loi du 25 juillet 1994 a tenté de venir achever de manière effective cette généralisation en offrant aux personnes, pour lesquelles toute appartenance à un régime d assurance maladie ne pouvait être immédiatement établie, la possibilité d être provisoirement rattachées à l assurance personnelle. Par ailleurs, le dispositif de l aide médicale va connaître une réforme, amorcée par la loi du 1 er décembre 1988 et poursuivie par la loi du 29 juillet 1992, visant à moderniser et à adapter l aide médicale au développement des situations de précarité et de pauvreté. Quelles sont dès lors les conditions d admission à l aide médicale? La loi a prévu un double régime d admission à l aide médicale : d une part, l admission de plein droit pour les bénéficiaires du RMI, les personnes à leur charge, et les bénéficiaires de l allocation veuvage, d autre part, l admission de droit commun après examen de la situation, notamment financière de l intéressé. 9

9 Les conditions et les modalités d accès à l aide médicale ont été simplifiées : cette aide couvre désormais les dépenses de soins auxquelles le demandeur aura éventuellement à faire face sans qu il n ait à justifier que ces soins sont nécessaires du fait de son état. L existence d une résidence régulière en France et l infériorité des ressources au regard du plafond départemental sont deux conditions suffisantes pour bénéficier de l aide médicale, qui est de surcroît étendue à l ensemble des personnes à charge du demandeur. Quel était le but poursuivi par la loi du 29 juillet 1992? Cette loi a tendu à assurer une meilleure couverture à l ensemble de la population. A ce titre, la réforme est allée dans le sens d une harmonisation avec le dispositif mis en place en matière de Sécurité sociale, dans la mesure où, désormais c est l ensemble de la famille au sens de la Sécurité sociale qui est prise en compte. Cependant, en dépit de ces améliorations notables le dispositif s est avéré insuffisant, l accès aux soins n étant toujours pas garanti pour l ensemble de la population. En effet, l aide médicale, même si elle a su apporter une réponse à un certain type de besoins, a été très critiquée. L accès à ce droit était inégal, chaque département étant souverain pour définir ses règles d admission. Inégal aussi le niveau de couverture selon la richesse fiscale de la collectivité. L absence de règles dans certains endroits rendait, de plus, l exercice du droit aléatoire. Si l aide médicale a été bâtie à l origine sur le principe de proximité et d assistance, le système ne paraissait plus répondre aux besoins des personnes exclues du système de protection sociale et à l idée de citoyenneté et d accès aux droits. On a pu remarquer que le fait de devoir déposer un dossier au centre communal d action sociale (CCAS) ou de se voir apposer un label «aide sociale» ne faisait que stigmatiser cette population et créer une catégorie différente entre ceux qui sont bénéficiaires et peuvent prétendre à la Sécurité sociale et les autres. En outre, la prise en charge de prestations complémentaires et notamment d une assurance complémentaire, et le remboursement de certains frais médicaux demeuraient facultatifs pour les départements. 10

10 La survenance de ces disparités n a pu donner lieu à une réponse publique rapide pour plusieurs raisons : la première d entre elles est la difficulté du sujet à se prêter aux quantifications statistiques. L on apprécie mal l ampleur des difficultés à se soigner. Les études et les enquêtes du Centre de recherche, d étude et de documentation en économie de la santé (CREDES) tentent de remédier à cette lacune. La deuxième raison réside dans l impact financier d une éventuelle réforme qui est apparue impossible tant que l équilibre des comptes était atteint par des économies sur les prestations. Une troisième raison réside dans les choix institutionnels à opérer, la question de la couverture sociale des plus démunis étant aux confins de la Sécurité sociale, de la protection complémentaire et de l aide médicale. Le constat, lui, est simple si les questions sont complexes : toutes les approches furent d abord de nature juridique et le projet de l assurance maladie universelle du gouvernement de Monsieur Alain Juppé comportait encore une réponse juridique consistant à réécrire le droit de l assurance maladie sur le fondement d un seul critère : la résidence en France. Mais il ne s attaquait pas au problème de l insuffisance de la couverture financière. Il est vrai que ce projet avait d autres ambitions qui restent à satisfaire : simplifier le droit et alléger la gestion des caisses, assurer la transparence financière entre régimes et œuvrer pour le rapprochement des niveaux de prestations et des efforts contributifs. Face à la montée en puissance des situations d exclusion, la mise en place d une réforme est apparue comme une nécessité. Le projet présenté par Madame Martine Aubry qui prend nom de «couverture maladie universelle» rompt avec les démarches précédentes et s attaque au cœur du problème : les freins financiers à se soigner. Par la création de la couverture maladie universelle (CMU) 3, le législateur a donné corps à l un des objectifs qu il a visé dans sa lutte contre les exclusions, à savoir réduire l inégalité dans l accès aux soins. 3 Loi n du 27 juillet 1999 portant création d une couverture maladie universelle, JO. 28 juillet 1999, p

11 On peut s interroger sur les conséquences de cette réforme. Le système existant est-il remis en cause? Il en résulte la disparition de l assurance personnelle, régime subsidiaire, coûteux et facultatif, mais prenant à charge, notamment, la protection maladie des personnes les plus démunies. Cette disparition s accompagne d une réforme de l aide médicale, notamment dans son expression départementale qui disparaît elle aussi. Préparée par un rapport confié au député Jean-Claude Boulard, la loi du 27 juillet 1999 portant création d une couverture maladie universelle a été conçue comme un instrument de lutte contre les exclusions, en l espèce dans le domaine de la santé. A la demande du gouvernement, Monsieur Jean-Claude Boulard a établi un rapport sur les conditions de mise en œuvre de la couverture universelle 4. Il lui a semblé judicieux d explorer plusieurs scénarios avant d exprimer une préférence en référence à un principe : «inclure les exclus dans la couverture de tous». Selon ce rapport, la CMU constitue le volet «accès aux soins» de la politique d insertion engagée par la loi votée le 9 juillet Elle a pour objectif de résorber un écart qui tend à s accroître entre droit et réalité en matière de santé. Partant du postulat que pour «mieux rembourser», il faut «mieux maîtriser» les dépenses de soins, le rapporteur propose trois scénarios : - Première piste : partir de l existant, c est-à-dire de l aide médicale et en étendre la portée. Il s agirait, tout en respectant les principes de décentralisation, de combler les lacunes existantes. Cette solution de «couverture décentralisée encadrée» n a toutefois pas ses faveurs car elle n entre pas dans le champ de l assurance maladie mais de l assistance jugée «stigmatisante». - Deuxième solution : créer, par le biais du régime de base, un accès national centralisé à l assurance maladie. L accès à la couverture maladie universelle serait subordonné, comme actuellement à un critère professionnel ou familial et à titre subsidiaire, ce qui constitue une nouveauté, à un critère de résidence. La août 1998, 91 p. 4 BOULARD (J.C), Pour une couverture maladie universelle base et complémentaire, Paris, 12

12 «couverture complémentaire accessible sous condition de ressources» serait gérée par le régime général. - Dernier scénario, qui a les préférences du rapporteur, associer les acteurs de la couverture complémentaire au système. Dans le cadre de la «couverture partenariale», l ouverture d un droit d affiliation directe au régime de base, sur critère de résidence, serait complétée par une extension de la couverture complémentaire. Pour permettre aux personnes, dont le revenu se situe entre le RMI et le minimum vieillesse d accéder à la complémentaire, une «allocation personnalisée santé» pourrait leur être versée par l Etat, en complément d une participation personnelle. Quelles ont été les suites du rapport Boulard? Quel scénario a été retenu? La préférence est allée à la centralisation pour la couverture de base et au partenariat pour la couverture complémentaire. La loi sur la CMU reprend cette architecture. En effet, il faut bien distinguer deux volets dans la réforme, l un relatif à la protection de base, l autre ayant trait à la protection complémentaire. Le premier volet a pour objet d étendre la protection contre le risque maladie aux personnes encore aujourd hui sans droits. A cette fin l assurance personnelle est supprimée. Ce régime fait place à une obligation d affiliation au régime général pour toutes les personnes qui ne sont pas rattachées à l un des régimes existants du fait d une activité professionnelle ou d un lien familial. Cette affiliation s effectuera sur la base du critère de la résidence régulière et stable. On peut ainsi remarquer que le dispositif se révèle largement novateur puisque l accès de tous aux soins repose non plus seulement sur la qualité de travailleur ou d ayant droit de travailleur ayant cotisé, mais sur celle de citoyen français ou plus précisément de résident en France. Le bénéfice de la couverture de base est en principe gratuit mais les bénéficiaires dont les revenus dépassent certains plafonds seront tenus d acquitter une cotisation. Ce caractère contributif a été l un des points les plus discutés de la loi. Les 13

13 détracteurs du projet de loi y ont vu un mécanisme pervers de nature à introduire une discrimination entre les citoyens vis-à-vis de l assurance maladie. La question du respect du principe d égalité entre les bénéficiaires peut ainsi être posée : le mécanisme contributif n est-il pas de nature à rompre l égalité entre assurés sociaux? Il faut se méfier du terme «égalité» et en préciser la signification. Il s agit du principe selon lequel tous les hommes, possédant une égale dignité, doivent être traités de manière égale. Une distinction s opère entre les principes d égalité en droit et d égalité des chances. L égalité en droit qui, centrée essentiellement sur le terrain des droits civiques (insertion et participation à la communauté politique) et des droits civils (droits personnels et droits réels), se joue désormais sur le terrain des droits économiques et sociaux. Quant à l égalité des chances, elle se joue sur le terrain de l égalité d accès individuel aux droits sociaux. En ce qui concerne l existence ou non d une rupture du principe d égalité, le Conseil constitutionnel, saisi sur ce point, a estimé dans une décision rendue le 23 juillet que le pouvoir réglementaire devait fixer le montant des plafonds de ressources ainsi que les modalités de leur révision annuelle de façon à respecter les dispositions du préambule de la Constitution afin que l égalité entre assurés sociaux ne soit pas rompue. Le deuxième volet de la réforme est particulièrement novateur puisqu il consiste à créer un droit à une protection complémentaire en matière de santé. Ce droit sera accordé sous condition de ressources. Le seuil sera modulé en fonction de la composition de la famille. La protection comportera la prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier dû en cas d hospitalisation, de tout ou partie des frais de prothèses dentaires et de dispositifs médicaux tels que l optique. Cette couverture sera assortie du bénéfice de la dispense d avance de frais, communément appelée tiers-payant. Il s agit d une disposition innovante. Ce qui n était jusqu ici qu une commodité devient donc un droit. 5 Décision n DC 23 juillet 1999, JO 28 juill

14 Pour la part complémentaire, les bénéficiaires auront le choix de leur organisme d affiliation ou d adhésion, c est-à-dire soit une caisse maladie qui assurera la gestion des prestations pour le compte de l Etat, soit une mutuelle, une institution de prévoyance ou une compagnie d assurance. Nous sommes ainsi face à une construction juridique originale, ce qui n en réduit pas sa pertinence, à savoir une prestation de solidarité nationale. Ce qui caractérise et spécifie la couverture maladie universelle par rapport aux autres formes de protection sociale tient à ce qu elle renvoie à des prestations matérielles ou monétaires allouées sans contrepartie du bénéficiaire. Elle est donc fondée sur un principe de solidarité dont le fondement réside dans l idée d appartenance soit au genre humain (c est le fait d être homme qui impose l obligation de prise en charge) soit à une collectivité nationale (c est le fait d être citoyen qui impose la même obligation). 6 Il semble que notre système évolue insensiblement vers un modèle de solidarité nationale financé par l impôt. Par touches successives, le système de protection sociale français passe du modèle assurantiel fondé sur le travail et l échange «cotisations contre protection» à un modèle différent, dans lequel on tend à rechercher une logique de «solidarité nationale» fondée sur des droits fondamentaux, structurée à partir de la légitimité politique et financée par l impôt. L idée d une évolution du système de protection vers la solidarité a fait l objet d une interprétation par le Haut Comité de la santé Publique 7. Selon lui, le modèle de solidarité nationale écarte progressivement le dispositif de prestations égalitaires et généralisées pour introduire des aides ciblées sur les plus pauvres. En apparence, cette solution paraît plus équitable puisqu elle concentre les aides et la protection sur ceux qui en ont réellement besoin. Le Haut Comité de la Santé Publique estime qu il existe un risque, celui de l évolution vers un système de protection sociale fiscalisé pour les plus défavorisés. Dès 6 BORGETTO (M.), LAFORE (R.), Droit de l aide et de l action sociales, 2 e édition, Montchrestien, 1998, p.57 7 Haut Comité de la Santé Publique, op.cit., supra note n 2. 15

15 lors, «si la protection sociale décroche de la politique économique et industrielle, sur laquelle elle reposait antérieurement, pour ne devenir qu un dispositif de prise en charge des exclus du marché et de la vie sociale, elle évoluera vers une logique résiduelle, réduite à la construction d un ultime filet de sécurité pour protéger la société contre ses marges». En tout état de cause, il apparaît qu une conception nouvelle du «social» est nécessaire. Cette conception doit se recomposer autour d un objectif prioritaire : mettre en cohésion et en solidarité une société qui est animée par un processus fort d éclatement et de différenciation. Il se posera alors deux questions prépondérantes : que doit-on entendre par solidarité? et jusqu où le devoir de solidarité doit-il aller? La solidarité peut être définie par le sentiment de responsabilité mutuelle entre plusieurs personnes, ou plusieurs groupes. Il est question du lien fraternel qui oblige tous les êtres humains les uns envers les autres. Toute personne en difficulté doit pouvoir bénéficier de la solidarité nationale avant que ne se produisent des dommages tels que sa santé, voire son existence, s en trouve gravement menacée. C est pourquoi la couverture maladie pour tous doit entraîner un changement de logique de la protection sociale. Aujourd hui, on recherche un procédé universel simplifié qui serait mieux à même d apporter une réponse globale basée sur l individu. Parallèlement, il apparaît essentiel de favoriser dès à présent la mise en œuvre d une politique sociale basée sur le concept de pleine activité d utilité collective. Il faut rappeler, en effet, que si la faiblesse ou l absence de revenu est le facteur essentiel de la précarisation, le sentiment d inutilité sociale ou de dévalorisation qui l accompagne fréquemment est probablement le déterminant, direct ou indirect, majeur du risque de dégradation à moyen terme de l état de santé. L absence de travail, qui doit nécessairement bénéficier de la solidarité nationale, n est pas seulement un problème de revenu. C est également celui de la place objective ou ressentie qu occupe chaque personne dans la société. Une solution partielle peut être proposée : en incitant ceux qui bénéficieraient de la solidarité nationale à contribuer par leur activité à la vie de leur milieu, on leur offrirait la possibilité d une protection contre le risque de glissement vers l exclusion et 16

16 donc de meilleurs chances de réinsertion, et l on renforcerait la cohésion du tissu social local. La politique de lutte contre les exclusions doit donc être mise en œuvre en même temps que la politique d accès aux soins. Ces démarches peuvent se construire en découpant dans la réalité sociale des catégories de personnes réunies par un problème similaire : le chômage, la maladie Cette logique correspond à l approche la plus classique des problèmes sociaux. Mais il est une autre façon d aborder les difficultés que rencontrent certains groupes ou certaines personnes ; elle réside dans l identification de biens ou de prestations qui apparaissent indispensables pour assurer à chacun une place dans la vie de la collectivité : la politique sociale ayant pour finalité l accès à ces biens, services ou ressources. Il s agit alors de politiques qui, loin d être conçues en considération des catégories d individus susceptibles d en bénéficier, se centrent au contraire sur la construction et la mise en œuvre de droits d accès au profit de toute personne ne pouvant, par ses seules ressources ou par les seules modalités d attribution de droit commun, utiliser effectivement certains services ou prestations. C est cette conception qui tend aujourd hui à se développer. La couverture maladie universelle s inscrit dans cette logique. Elle constitue une avancée certaine puisqu elle vise à intégrer dans la sphère de la couverture sociale les personnes qui en sont exclues, et à permettre aux plus défavorisées d accéder à une protection complémentaire. Ce dispositif modifie cependant les règles applicables et laisse subsister un certain nombre d interrogations. On peut soulever tout d abord la problématique de l ampleur de l universalité. On le voit : le dispositif mis en place permet une meilleure prise en charge des plus démunis et une assimilation de ces derniers au droit commun, seule garantie de leur intégration. L apport majeur de la loi est l admission à une assurance complémentaire gratuite pour les plus démunis qui devrait concerner un peu plus de six millions de personnes qui, précédemment, devaient acquitter les cotisations à titre personnel à défaut de prise en charge extérieure et qui, très souvent, n étaient pas couvertes, ceci entraînant un renoncement à certains soins par manque de moyens financiers. 17

17 En ce sens la loi va très loin en matière de cohésion sociale, l objectif étant d assurer une réelle égalité devant la maladie grâce à une harmonisation des droits et à l organisation d un accès automatique aux soins. Les pouvoirs publics ont souhaité franchir une étape supplémentaire et décisive vers un accès effectif aux soins pour tous. Cependant, la couverture maladie universelle signifie-t-elle l accès aux soins dans leur universalité? S il faut effectivement octroyer un droit aux soins pour tous, ce droit peut-il concerner tous les soins? En d autres termes, la prise en charge par l assurance maladie peut-elle s étendre à tous les soins? Ensuite, il nous faudra réfléchir au concept d individualisation des droits. En effet, il ne suffit pas que le législateur lève les obstacles qui entravent l accès aux soins. Encore faut-il qu il assure la jouissance du droit aux soins. Quels moyens le bénéficiaire de la couverture maladie universelle devra-t-il mettre en œuvre pour recevoir les prestations qui lui sont octroyées? Il semble essentiel que le régime de la CMU réponde à un souci d efficacité, non seulement au profit du plus grand nombre mais également au profit de chaque bénéficiaire. Respectueux des droits fondamentaux de la personne, ce régime doit tendre également à l individualisation des droits. Il reste que la couverture maladie universelle est un dispositif discutable et problématique dans certaines de ses solutions. Si l ensemble de la classe politique a pu s accorder sur la nécessité d une telle réforme, les modalités adoptées ont engendré un certain nombre de critiques qu il conviendra de réexaminer. Les questions essentielles résident, à ce titre, dans l effet de seuil induit par une telle mesure, dans l articulation en matière de protection complémentaire entre les caisses de Sécurité sociale et les autres prestataires privés, et enfin dans les modalités de financement de la couverture maladie universelle. En ce sens, nous soulignerons que l adoption de la couverture universelle est une avancée sociale indéniable dans la mesure où elle instaure de nouveaux droits visant à une optimisation du système institutionnel existant (PREMIERE PARTIE). 18

18 La loi relative à la couverture maladie universelle proclame l accès aux soins effectif de tous, reste à savoir si cet affichage est conforme à la réalité (SECONDE PARTIE). 19

19 PREMIERE PARTIE LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE : L INSTAURATION DE NOUVEAUX DROITS VISANT A UNE OPTIMISATION DU SYSTEME INSTITUTIONNEL EXISTANT 20

20 La loi du 27 juillet 1999 portant création de la couverture maladie universelle met en évidence une double évolution du système français de Sécurité sociale. En premier lieu, l adoption de ce texte s inscrit dans une logique de généralisation de la Sécurité sociale et en particulier du bénéfice de l assurance maladie (Chapitre I). Par ailleurs, la réalisation de ce mouvement de généralisation suppose l intervention de nouveaux acteurs dans le système institutionnel (Chapitre II). CHAPITRE I : L ABOUTISSEMENT DU MOUVEMENT DE GENERALISATION DE L ASSURANCE MALADIE Une exacte compréhension de la réforme impose de bien distinguer deux volets, l un relatif à la protection de base (Section I), l autre ayant trait à la protection complémentaire (Section II). Section I/ LA COUVERTURE MALADIE DE BASE Le premier volet a pour objet d étendre la protection contre le risque maladie. Il facilite ainsi l accès à la couverture de base ( 1) pour permettre une véritable universalité ( 2). 1) UN ACCES FACILITE A LA COUVERTURE DE BASE La couverture sociale est désormais acquise par l affiliation obligatoire sous critère de résidence de toutes les personnes présentes sur le territoire national (A). Les caractéristiques de l affiliation sur critère de résidence sont : l automaticité et la continuité des droits (B). 21

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