Ministère de la Fonction publique, du Travail, du Dialogue social et des Organisations professionnelles

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1 REPUBLIQUE DU SENEGAL Un peuple Un but Une foi Ministère de la Fonction publique, du Travail, du Dialogue social et des Organisations professionnelles

2 SOMMAIRE I- PRESENTATION DES IPM 1. LE CONTEXTE 2. LE CADRE JURIDIQUE 3. LE CHAMP D APPLICATION 4. LES PRESTATIONS OFFERTES 5. LES SOURCES DE FINANCEMENT 6. LES DEPENSES 7. LES OBLIGATIONS 8. LE CONTENTIEUX II- ROLE DES IPM DANS LE SPS ET LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE 1. LA DÉFINITION DU SPS 2. LA DEFINITION DE LA CMU 3. LECONTEXTE DELACMUAU SENEGAL 4. LEROLEDES IPM DANS LACMU 5. LETABLEAUDEL ETATDES LIEUXDE L AMO III - PERSPECTIVES DES IPM POUR L ATTEINTE DE LACMU:LARAMO 1. LESAXES DE LARÉFORME 2. LES SOLUTIONS APPORTÉES PAR LA RÉFORME

3 I-PRESENTATION DES INSTITUITIONS DE PREVOYANCE MALADIE 1. LE CONTEXTE la sécurité sociale des travailleurs salariés du secteur privé formel: plusieurs Institutions: la Caisse de Sécurité Sociale (CSS) : prévention et de la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles / prestations familiales. l Institution de Prévoyance Retraite du Sénégal (IPRES) : assurance vieillesse, invalidité et décès; les Institutions de Prévoyance Maladie (IPM): maladie non professionnelle

4 2. LE CADRE JURIDIQUE LaC102del OITsurlasécuritésocialenormeminimum; Laloi n 73-37du31 juillet1973portantcodedelasécuritésociale; La loi n du 3 avril 1975 relative aux Institutions de prévoyance sociale; Le décret n du 23 novembre 2006 abrogeant et remplaçant les articles 32 et 33 du décret n du 12 avril 1974 portant régime spécial applicable aux agents non fonctionnaires de l Etat Le décret du 07 août 2012 portant organisation et fonctionnement des Institutions de Prévoyance Maladie d entreprise ou interentreprises, abrogeant et remplaçant le décret n du 14 Aout l arrêté interministériel n du 18 février 2013 fixant les modèles types de statuts et de règlement intérieur des IPM, abrogeant et remplaçant lesarrêtésn 9176etn 9174du31 juillet1976 ;

5 Paramètres techniques: la création d une IPM est obligatoire pour toute entreprise comportant au moins 300 travailleurs, en deçà de ce seuil, l adhésion à une IPM interentreprises est aussi obligatoire; l IPM assure la prise en charge partielle des frais médicaux occasionnés par la maladie non professionnelle du travailleur et de sesayantsdroit; Le financement est assuré par une cotisation mensuelle patronale et salariale de 4-15% appliquée sur une assiette de f CFA maximum; une prise en charge dans une fourchette de 50 à 80% est appliquée sur les prestations fixées par arrêté interministériel.

6 2. LE CHAMP D APPLICATION l IPM est circonscrite dans le monde du travail: * Elle couvre les travailleurs permanents au service de l entreprise et les membres de leur famille : conjoints et enfants à charge au sens du régime des prestations familiales; * Depuis 2006 par décret du 23 novembre 2006, une extension est opérée avec la reconnaissance à la femme travailleuse le droit de prendre en charge son mari; * dans le décret du 07 aout 2012, la couverture des travailleurs non permanents est prévue.

7 4. LES PRESTATIONS OFFERTES Aux termes de l article 2 de l arrêté interministériel n du 18 février 2013, la liste des rubriques de prestations, partiellement prises en charge et des forfaits, dans les conditions qui sont fixées par le règlement intérieur de chaque Institution, est établie ainsi qu il suit: les consultations de médecine générale et de médecine spécialisée; les analyses, radios, médicaments prescrits sur ordonnance médicale; les soins conservateurs, ou extractions dentaires; les accouchements; l optique médicale; les transports aller-retour pour une hospitalisation sur l établissement hospitalier le plus proche du domicile; l hospitalisation chirurgicale et médicale. Les soins à prise en charge facultative sont notamment : les soins dentaires prothétiques; les appareils orthopédiques; les soins de massage ou de kinésithérapie prescrits par un médecin; les actes de radiologie coûteux (Imagerie par résonance magnétique ).

8 5. LES SOURCES DE FINANCEMENT Il provient essentiellement : - des cotisations versées par les membres participants; - des cotisations versées par le ou les membres adhérents; -des contributions et subventions qui lui sont accordées par les membres d'honneur; -des dons et legs. les cotisations dues aux IPM sont fixées à un taux de 4-15% appliqué sur une assiette plafonnée à f CFA

9 6. LES DEPENSES Les dépenses des Institutions de Prévoyance Maladie comprennent: les diverses prestations prises en charge; les frais rendus nécessaires pour la gestion de l Institution(loyers, frais de personnel, charges sociales, frais de fonctionnement et d entretien dont les modalités de prise en charge sont fixées par le règlement intérieur);

10 7. LES OBLIGATIONS/tutelle Article 35. D2012: Dans le premier semestre suivant la fin de chaque exercice, le président du Conseil d administration de toute Institution de Prévoyance Maladie transmet au Ministre chargé de la Sécurité sociale, conformément à l article 11 de la loi n du 3 avril 1975, le rapport annuel faisant apparaître notamment: les statistiques détaillées des effectifs de l Institution; le montant des cotisations encaissées; le montant des prestations prises en charge; la situation financière, notamment le bilan de l exercice écoulé, le compte d exploitation et le compte de pertes et profits; Un modèle type de rapport sera fixé par arrêté du Ministre chargé de la Sécurité sociale. Les Institutions de Prévoyance Maladie sont tenues de communiquerà tout moment leurs livres, registres, procès-verbaux et pièces comptables de toute nature, à l Inspection du Travail et de la Sécurité sociale.

11 8. LE CONTENTIEUX Article 18 loi 75-50: Les différends consécutifs à l'application des régimes de prévoyance sociale des institutions autorisées sont réglés comme en matière de conflits individuels du travail. Article 33 D 2012: Toutefois, en cas de litige au sein du Conseil d administration sur des questions fondamentales qui engagent la vie même de l Institution, un droit de recours à l arbitrage du Directeur général du Travail et de la Sécurité sociale est reconnu à tout membre du Conseil d administration. L autorité compétente règle les modalités d exercice de ce droit de recours, et les modalités de l arbitrage par l autorité de tutelle. Ces questions portent notamment sur: la nature des prestations; les modifications du taux des cotisations, de celui des remboursements, des forfaits; la désignation des personnes chargées du fonctionnement de l Institution; l exclusion des membres. Article 43. D2012 -Le contentieux tant civil que pénal des Institutions de Prévoyance Maladie est réglé par les articles 24 et suivants de la loi n du 3 avril 1975.

12 II-ROLE DES IPM DANS LE CONTEXTE DU SPS ET DE LA CMU 1- Définition du Socle de Protection Sociale(SPS) lors de la 101e session (2012) de la Conférence internationale du Travail (CIT), L OIT a adopté la Recommandation n 202 sur les socles de protection sociale qui appelle à fournir aux populations l accès à des prestations et à des soins essentiels en matière de santé ainsi qu à une sécurité élémentaire de revenu, ce qui constitue les socles nationaux de protection sociale. Garanties essentielles: Tous les résidents ont accès à un ensemble explicite de services de soins de santé essentiels Tous les enfants bénéficient d une sécurité de revenus, au moins au niveau du seuil national de pauvreté, par l intermédiaire de prestations familiales visant à faciliter l accès à la nutrition, à l éducation et aux soins de santé Tous les travailleurs qui ne peuvent s assurer un revenu suffisant sur le marché du travail doivent bénéficier de la sécurité d un revenu minimum Toutes les personnes âgées et handicapées bénéficient d une sécurité de revenus, au moins au niveau du seuil national de pauvreté, par l intermédiaire de pensions minimum de vieillesse ou d invalidité.

13 2.Définitiondela CMU Accès par tous aux soins essentiels de qualité selon leurs besoins, indépendamment de leur niveau de revenu, de leur condition sociale ou du lieu où ils habitent et qu ils soient en mesure d utiliser ces services. Conditions: Cible: toute la population (enfants, élèves, étudiants, travailleurs, chômeurs, retraités, personnes âgées) Prestation: disponible, en qualité et en équité Accessibilité: géographique et financière Coordination des différentes interventions

14 3.ContextedelaCMUauSénégal La CMU: La protection sociale en santé est par essence multiacteurs et multisectorielle Architecture du système d assurance maladie au Sénégal: L assurance maladie obligatoire (les IPM pour les salariés du secteur privé - les imputations budgétaires pour les fonctionnaires) l assurance maladie volontaire (les mutuelles de santé - les assurances privées) L Assistance médicale(politiques de gratuité et de subvention à l endroit des indigents et groupes vulnérables)

15 4. Rôle des IPM dans la CMU L atteinte de l objectif de la CMU appelle l implication de chaque acteur pour la couverture totale des populations comprises dans son champ d application Objectif des IPM: couverture maladie universelle dans le monde du travail Travailleurs du secteur privé formel Travailleurs permanents et non permanents Travailleurs de l économie informelle Agents non fonctionnaires de l Etat

16 Tableau de l état des lieux des IPM (2005) Champ d application travailleurs permanentsau service de l entreprise et leurs familles: conjoints et enfants à charge au sens du régime des prestations familiales. Population couverte Population ciblée Population effectivement couverte Écart Travailleurs du secteur privé formel (30%) bénéficiaires (24%) Les travailleurs non permanents des entreprises du secteur formel X Travailleurs du secteur informel Prestations offertes Sources de financement dépenses soins de médecine générale; soins médicaux ; soins des médecins spécialistes; analyses, radios et médicaments prescrits par ordonnance médicales; hospitalisations chirurgicales; soins dentaires à l'exclusion des prothèses; optique médicale; transport" aller" pour hospitalisation ; accouchement cotisations versées par les membres participants: 3% - des cotisations versées par le ou les membres adhérents: 3% - assiette: f maximum -subventions, dons et legs les diverses prestations prises en charge; les frais rendus nécessaires pour la gestion de l Institution f CFA de frais médicaux engagés pour les 91 IPM fonctionnelles enquêtées lors des CNS 2005 X

17 III- PERSPECTIVES DES IPM VERS LA CMU: LA RAMO Afin de juguler et de corriger les lacunes relevées, une réforme a été entreprise depuis 2009 avec la réalisation d une étude sur la réforme de l assurance maladie obligatoire demandée par la COSRISS Objectif: contribuer à l atteinte de la couverture maladie universelle à travers l amélioration de l efficacité et de l efficience du système de l assurance maladie obligatoire. 1. Lesaxesdelaréforme Cette réforme s articule autour de trois axes majeurs une réforme juridique avec la réactualisation des principaux textes qui régissent les IPM; une réforme institutionnelle avec la création de l Institution de Coordination de l Assurance maladie obligatoire (ICAMO); une réforme de la gouvernance avec la mise sur pied du fonds de garantie et de solidarité.

18 2. les solutions apportées par la réforme problèmes solutions Obsolescence de nombreux points du cadre réglementaire ; Réactualisation du cadre juridique des IPM avec 6 nouveaux textes D du 07 aout 2012 A du 18 février 2013 Absence de synergie, d économie d échelle et d équilibre entre cotisations et prestations Augmentation de la cotisation qui passe d une fourchette de 2 à 6% à une fourchette de 4 à 15%. Augmentation du plafond de l assiette de calcul qui passe de f à f Augmentation de la fourchette de prise en charge qui passe de 40-80% à 50-80% Difficultés financières et manque de solidarité entre IPM Absence d une unité de coordination, plus précisément d un organe régulateur ; Mise en place effective du fonds de garantie Mise en place de l Institution de Coordination de l Assurance Maladie Obligatoire (ICAMO)

19 Absence de régulation médico-économique Recrutement d un médecin conseil au niveau de l ICAMO Problèmes de gouvernance et de gestion des IPM. Renforcement des capacités des acteurs par des formations et voyages d études Définition d un profil du gérant d IPM annexé aux modèles types de règlement intérieur Effectivité des contrôles avec les contrats d objectifs que la tutelle pourra signer avec l ICAMO Mise en place d un logiciel de gestion et de suivi des IPM au niveau de la tutelle et accompagnement des IPM pour disposer du logiciel. Faiblesse du taux de couverture et évasion sociale Amélioration de la couverture des travailleurs permanents avec la modification des paramètres techniques Extension de la couverture maladie aux travailleurs non permanents qui étaient exclus sous l ancien régime avec la mise en place d une IPM des travailleurs non permanents Possibilité d aider les entreprises de l économie informelle à avoir une couverture maladie dans le cadre de l extension.

20 MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION