LA COUVERTURE UNIVERSELLE EN MATIÈRE DE SANTÉ : UN ENGAGEMENT À COMBLER LES ÉCARTS DE SANTÉ

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1 LA COUVERTURE UNIVERSELLE EN MATIÈRE DE SANTÉ : UN ENGAGEMENT À COMBLER LES ÉCARTS DE SANTÉ

2 REMERCIEMENTS Ce rapport a été rédigé par Lara Brearley (Save the Children), Robert Marten (Rockefeller Foundation) et Thomas O'Connell (UNICEF) et est une publication conjointe de la Rockefeller Foundation, de Save the Children, du Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) et de l'organisation mondiale de la santé (OMS). Les auteurs souhaitent remercier Jeanette Vega de la Rockefeller Foundation, Simon Wright et Kirsten Mathieson de Save the Children, Mickey Chopra de l'unicef et David Evans, Joe Kutzin et Priyanka Saksena de l'oms pour leurs contributions majeures au rapport, ainsi que d'autres collègues au sein de ces organisations pour leur concours et leurs commentaires précieux. La rédaction de ce rapport n'aurait pas été possible sans les recherches menées par Daniel Cobos Muñoz (chercheur principal) ; Henry Li, Lucie Graham et Nouria Brikci pour l'examen structuré ; Rodrigo Morena-Serra et Peter Smith d'imperial College London pour l'analyse économétrique ; Yvonne Tam et Ingrid Friberg de la Johns Hopkins School of Public Health pour l'analyse au moyen de l'outil des Vies Sauvées et Emily Cloessner pour les entretiens avec les informateurs clés. Les auteurs remercient également les réviseurs externes de leur contribution et leurs nombreux commentaires. Parmi eux, les collègues des organisations suivantes : Action for Global Health, Anthrologica, le Centre for Global Development, Chatham House, Equinet Africa, Imperial College London, l'institute of Tropical Medicine, la Johns Hopkins School of Public Health, le National Institute for Health and Clinical Excellence (R.-U.), Oxfam, la Public Health Foundation of India, le Results for Development Institute, le Scenarium Group, le Swiss Tropical Institute, le Ministère du développement international britannique, University College London, l'université d'aberdeen, l'université de Californie, l'université du Cap, l'université du Chili, l'université de Georgetown et la Banque mondiale. NOTE CONCERNANT LA RESPONSABILITÉ Ceci est un rapport conjoint de la Rockefeller Foundation, de Save the Children, de l'unicef et de l'oms. On ne peut donc supposer que chacune de ces organisations soutient l'ensemble des opinions qui y sont exprimées. Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n'impliquent aucune prise de position de la part des organisations associées à ce rapport quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les cartes utilisées dans ce rapport sont purement figuratives et ne représentent en aucun cas des frontières. La mention de firmes et de produits commerciaux spécifiques ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par les organisations associées à ce rapport, de préférence à d'autres de nature analogue, non mentionnés. Sauf erreurs ou omissions, les noms de produits sont signalés par une majuscule initiale. Toutes les précautions raisonnables ont été prises par les organisations affiliées au rapport pour vérifier les informations contenues dans cette publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. Le lecteur est seul responsable de l'interprétation et de l'utilisation qu'il en fait. En aucun cas les organisations associées au rapport ne sauraient être tenues responsables des préjudices subis du fait de son utilisation. II

3 TABLE DES MATIÈRES Remerciements Note concernant la responsabilité AVANT-PROPOS 2 RÉSUMÉ 6 Abréviations et acronymes INTRODUCTION 12 PRÉSENTATION GÉNÉRALE DU RAPPORT 15 MÉTHODOLOGIE IMPORTANCE DE L'ÉQUITÉ DANS LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE 16 LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE : UN MOYEN DE PARVENIR À UN SYSTÈME SANITAIRE PLUS ÉQUITABLE ET À LA PROTECTION CONTRE LES RISQUES FINANCIERS 16 Les iniquités d'un pays à l'autre et au sein d'un même pays 18 Des iniquités profondes dans la couverture des services de santé 20 Le gradient social de protection contre les risques financiers 24 Les systèmes de santé fragiles aggravent les iniquités en matière de santé QUELLES SONT LES SOLUTIONS PROGRESSIVES VERS L'UNIVERSALISME? 28 CADRE CONCEPTUEL POUR ÉVALUER L'ÉQUITÉ DES CHEMINS VERS LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE 30 Buts du système de santé 30 Appliquer une perspective systémique 30 Gérer les compromis 30 II II Identifier les barrières à l'accès aux soins de santé 31 INSTRUMENTS POLITIQUES DE FINANCEMENT 31 Le financement de solutions équitables vers la couverture universelle 35 Adopter une approche systémique globale L'IMPORTANCE DE L'INVESTISSEMENT POUR DES SOLUTIONS ÉQUITABLES VERS LA COUVERTURE UNIVERSELLE 49 Une obligation morale 50 Plus de santé pour son argent 50 Des avantages sociaux et économiques plus vastes CONSÉQUENCES POUR L'ÉVALUATION DE LA COUVERTURE UNIVERSELLE ET LE FUTUR CADRE DE DÉVELOPPEMENT 54 Un catalyseur de progrès CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 60 Recommandations ANNEXE 64 Méthodologie du rapport 64 PREUVES DE STRATÉGIES CONCLUANTES POUR AGIR SUR LES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ - EXAMEN STRUCTURÉ 65 Critères d'exclusion 66 Analyse économétrique 70 Entretiens avec des informateurs clés 72 Analyse au moyen de l'outil des Vies Sauvées 73 Notes 74 1

4 AVANT-PROPOS Judith Rodin Présidente de la Rockefeller Foundation IL Y A MOINS DE DIX ANS, l idée selon laquelle la plupart des nations du monde s engageraient à mettre en place une couverture sanitaire universelle était considérée comme improbable et certainement pas comme une priorité pour la communauté de la santé mondiale. Aujourd hui, la situation est entièrement différente. Depuis le Rapport sur la santé dans le monde 2010, Le financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle, plus de 70 pays ont contacté l OMS afin d obtenir une aide technique pour progresser vers la couverture universelle. Un mouvement a vu le jour parmi les acteurs mondiaux et nationaux et a conduit, en décembre 2012, à l adoption de la résolution des Nations Unies, soutenue par plus de 90 pays, visant à faire de la couverture universelle un objectif de santé mondiale fondamental. On observe un engagement croissant à faire de la couverture universelle l objectif de santé global du cadre pour l après Entretemps, les exemples de succès sont de plus en plus nombreux, non seulement dans les pays qui ont été parmi les premiers à adopter la couverture universelle comme le Mexique, la Thaïlande, le Chili et le Brésil, mais aussi dans ceux qui réalisent depuis quelque temps des efforts plus intenses dans ce domaine comme le Ghana, le Cambodge et la Turquie. Le Rwanda par exemple a fait de la couverture universelle l un des éléments clés de sa stratégie de santé Vision 2020, élaborée en C est ainsi que 90 % de la population est maintenant couverte par le plan national, tandis que 7 % de plus bénéficie d une assurance civile, militaire ou privée. Au cours des dix dernières années les résultats de santé au Rwanda ont fait des progrès spectaculaires : réduction de 60 % de la mortalité infantile et de 80 % des décès imputables au VIH, à la tuberculose et au paludisme. Dans un même temps, le PIB par personne a triplé et le Rwanda est le seul pays en bonne voie pour atteindre la plupart de ses objectifs du Millénaire pour le développement. La Rockefeller Foundation est ravie d être parmi les premiers à avoir pris fait et cause pour la couverture universelle dans le cadre de son objectif plus vaste de transformation des systèmes de santé, une initiative lancée en Étant donné que 150 millions de personnes payent des frais d usagers exorbitants pour les soins de santé et que 25 millions de ménages ont sombré dans la pauvreté en conséquence, il nous a semblé évident qu améliorer sensiblement l état de santé et la résilience financière des populations pauvres nécessitait une transformation du financement de la santé au niveau des pays. Depuis, nous avons investi 100 millions de dollars pour atteindre ces objectifs, en lançant notamment un réseau d apprentissage réciproque qui met en relations des pays à revenus faibles et intermédiaires, afin qu ils échangent des pratiques exemplaires et partagent des idées pour mettre en œuvre la couverture universelle. Mais notre travail est loin d être terminé. Les populations les plus pauvres au monde continuent à consacrer le plus fort pourcentage de leurs revenus à la santé. Bien que la nécessité de garantir les 2

5 soins de santé et la protection financière des plus pauvres demeure un obstacle à la mise en œuvre de la couverture universelle, elle présente également une opportunité de profiter de l engouement en sa faveur pour promouvoir des stratégies qui permettent non seulement de s en rapprocher, mais aussi de garantir l équité en matière de santé universelle, afin que chacun, indépendamment de son groupe socioéconomique, de son genre, de son ethnicité ou de son âge, puisse accéder à des soins de santé et à une protection financière de même qualité. Ce rapport présente un certain nombre de solutions qui s offrent aux pays pour intégrer une couverture plus équitable dans la conception de leur système de santé, depuis la mise en commun des ressources du secteur de santé jusqu à l augmentation du financement pour améliorer la coordination et renforcer la volonté politique. pensons que ce rapport constitue un bon point de départ en raison de la collaboration sans précédent entre les parties prenantes, dont deux grandes organisations des Nations Unies et une organisation non gouvernementale pour la santé mondiale. La Rockefeller Foundation se réjouit à la perspective de poursuivre ce travail aux côtés de l OMS, de l UNICEF, de Save Children et des autres acteurs de plus en plus nombreux, pour faire de la couverture universelle une réalité et nous invitons tous ceux qui ne se sont pas encore joints à nous à le faire. Il y a de nombreuses raisons de se réjouir des progrès incroyables qui ont déjà été réalisés pour faire progresser la couverture universelle, aussi bien au niveau international que national. Mais nous ne pouvons pas relâcher la pression. Nous devons au contraire redoubler d efforts pour faire en sorte que la couverture universelle soit à la hauteur de son potentiel de transformation. Nous CE RAPPORT PRÉSENTE UN CERTAIN NOMBRE DE SOLUTIONS QUI S OFFRENT AUX PAYS POUR INTÉGRER UNE COUVERTURE PLUS ÉQUITABLE DANS LA CONCEPTION DE LEUR SYSTÈME DE SANTÉ 3

6 Jim Yong Kim Président du Groupe de la Banque mondiale NOUS NOUS TROUVONS À UN MOMENT où les possibilités sont exceptionnelles, où les objectifs de santé et de développement mondiaux, qui semblaient jadis si difficiles à atteindre, sont maintenant à portée de main. Au cours des dernières années, de formidables réalisations ont eu lieu dans le domaine de la santé mondiale : le taux de mortalité infantile a baissé de plus de 40 % depuis 1990, 10 millions de personnes bénéficient depuis 2003 d un traitement contre le sida et les décès dus à la rougeole ont diminué de plus de 70 %. Ces progrès sont dus à de nombreux facteurs dont la science, la technologie, l éducation, l engagement des professionnels de la santé, l aide internationale et les dépenses gouvernementales. Mais de nombreux progrès en matière de santé ont également été rendus possibles - et durables - grâce au développement d un mouvement global en faveur de la couverture sanitaire universelle. Pour mettre un terme à la pauvreté et favoriser la prospérité commune, tous les pays ont besoin d une croissance économique robuste et inclusive. Et pour stimuler la croissance, ils ont besoin de renforcer le capital humain en investissant dans la santé, l éducation et la protection sociale pour tous leurs citoyens. Des pays aussi divers que la Thaïlande, la Turquie et le Mexique montrent comment les programmes de couverture sanitaire universelle peuvent servir de mécanismes vitaux pour améliorer la santé et le bien-être de leurs citoyens et jeter les bases de l innovation, de la croissance et de la compétitivité au niveau national. Mais l objectif de la couverture universelle doit s accompagner d un engagement sans faille vis-à-vis de l équité. Nous devons tout d abord nous assurer qu aucune famille n est condamnée à la pauvreté parce qu elle doit payer des frais médicaux. D après les estimations actuelles les plus fiables, 100 millions de personnes basculent chaque année dans la pauvreté extrême en raison des dépenses directes de santé. Pour certains, c est une épreuve insurmontable car l angoisse de la pauvreté ajoute à la souffrance de la maladie. Les pays peuvent mettre un terme à cette injustice en instaurant des modèles de financement de la santé équitables ainsi que des mesures de protection sociale pour les ménages vulnérables, comme les transferts monétaires. 100 MILLIONS DE PERSONNES BASCULENT CHAQUE ANNÉE DANS LA PAUVRETÉ EXTRÊME EN RAISON DES DÉPENSES DIRECTES DE SANTÉ 4

7 AMÉLIORER LA COUVERTURE ET LES RÉSULTATS SANITAIRES PARMI LES PLUS PAUVRES EST INDISPENSABLE POUR DÉVELOPPER LEURS CAPACITÉS Nous devons ensuite combler l écart de l accès aux services de santé de qualité dans chaque pays, pour les 40 % les plus pauvres de la population. Pour cela, il sera nécessaire d investir dans des systèmes solides qui suppriment les obstacles à l accès en matière de santé et dans d autres secteurs comme les routes et le transport, l énergie propre, l eau et l assainissement, la bonne gouvernance et l éducation. Améliorer la couverture et les résultats sanitaires parmi les plus pauvres est indispensable pour développer leurs capacités et leur permettre de postuler aux emplois qui changeront leur vie. Nous pouvons changer le cours de l histoire en faisant en sorte qu en l espace d une génération, chaque être humain ait accès à des soins de santé abordables et de qualité. Joignons le geste à la parole. Nous devons de plus accorder la priorité à l échange de connaissances et à l apprentissage continus et au bon moment entre les organisations et les secteurs, d un pays à l autre et au niveau mondial, pour obtenir de meilleurs résultats. Nous devons progresser dans la prestation des services en transposant les preuves de ce qui fonctionne et de ce qui ne fonctionne pas en politiques et programmes rentables qui peuvent être réalisés à grande échelle et produire un impact mesurable. Des rapports tels que celui-ci fournissent des informations précieuses aux décideurs, aux donateurs et aux praticiens pour savoir comment et dans quel domaine orienter leurs efforts. 5

8 RÉSUMÉ UNE COUVERTURE PLUS ÉQUITABLE POURRAIT EMPÊCHER LE DÉCÈS DE : 1,8 MILLION D'ENFANTS MÈRES 76 % CELA PERMETTRAIT ÉGALEMENT UNE AUGMENTATION DE 76 % DU NOMBRE DE PAYS ATTEIGNANT L'OMD 4 LUTTER CONTRE LES INIQUITÉS SAUVE DES VIES ET OPTIMISE LES RESSOURCES LE SOUTIEN EN FAVEUR DE LA COUVERTURE UNIVERSELLE en matière de santé afin «que tous les individus aient accès aux services de santé de qualité dont ils ont besoin sans que cela entraîne pour les usagers des difficultés financières 1» - gagne rapidement du terrain. L'Organisation mondiale de la santé (OMS), la Banque mondiale et de nombreux pays en développement et donateurs ont déjà fait de la couverture universelle leur priorité absolue en termes de santé. Ce rapport explique comment et pourquoi l'iniquité c'est-à-dire les inégalités injustes et évitables en matière de santé devrait être en tête des priorités des pays qui s'apprêtent à passer à la couverture sanitaire universelle. Il identifie différentes options stratégiques à envisager par les pays et les donateurs lors de la mise en oeuvre des réformes en faveur de la couverture universelle en matière de santé et évalue les effets qu'elle pourrait avoir sur les résultats de santé, et comment elle influerait sur le cadre de développement durable pour l'après D'un point de vue moral et éthique, il est juste d'investir dans la couverture sanitaire universelle en adoptant des méthodes équitables 2. Mais placer les besoins des groupes de population pauvres et vulnérables en tête des priorités permettra également d'atteindre plus rapidement l'ensemble des objectifs mondiaux et nationaux 3,4. L'étude commandée pour ce rapport, qui utilisait l'outil de Vies Sauvées (LiST) estime qu'en éliminant les iniquités socio-économiques nationales observées dans la couverture des soins sanitaires essentiels pour la mère et l'enfant, la vie de 1,8 million d'enfants de moins de 5 ans et de mères serait épargnée. Cela réduirait la mortalité infantile d'un cinquième et la mortalité maternelle de près d'un tiers 5. Un financement plus équitable de la santé permet d'optimiser les ressources 6. Une autre étude commandée pour ce rapport a révélé qu'en augmentant le financement commun par rapport aux dépenses de santé nationales de 10 points de pourcentage, les taux de mortalité des moins de cinq ans pourraient être réduits de 15 décès pour naissances vivantes. Cet effet est amplifié dans les pays où le système de santé est plus équitable. Un financement de la santé plus équitable, grâce à un système de mise en commun des risques, permettrait à 13 pays qui ne sont pas actuellement en passe d'atteindre l'objectif du Millénaire pour le développement (OMD 4) de parvenir à réduire de deux-tiers le nombre d'enfants qui meurent avant leur cinquième anniversaire 7. Selon les prévisions actuelles, cela augmenterait de 76 % le nombre de pays qui atteindraient l'omd

9 La sage-femme, Catherine Oluwatoyin Ojo, pèse Fatima, âgée de six mois, dans la clinique Pepfar de l'hôpital universitaire Ahmadu Bello de Zaria, Nigeria. SAVE THE CHILDREN / JANE HAHN La recherche effectuée dans le cadre de ce rapport inclut : une analyse documentaire structurée visant à identifier les enseignements tirés d'autres pays des entretiens avec des informateurs clés experts dans divers domaines une analyse économétrique pour estimer l'impact d'un financement plus équitable de la santé sur les taux de mortalité une analyse des vies sauvées pour estimer l'impact de l'élimination des iniquités socioéconomiques nationales observées dans la couverture des services de santé pour la mère et l'enfant. LA COUVERTURE UNIVERSELLE EN MATIÈRE DE SANTÉ : UN DROIT ET UNE OBLIGATION La couverture sanitaire universelle relève du droit de l'être humain à la santé, droit que les États sont tenus de respecter 9,10. Elle vise à garantir l'accès à des services de santé de qualité, en fonction des besoins et non de la capacité à payer ou d'autres attributs sociaux de l'usager. Elle vise à réduire les difficultés financières engendrées par la dépendance vis-à-vis de systèmes de santé inefficaces, la volatilité des marchés et le fait d'avoir à payer au point d'utilisation. Les groupes de population les plus pauvres et les plus exclus ne sont pas seulement les plus exposés à la maladie et à une mort prématurée, ils sont aussi les moins susceptibles d'avoir accès à des services de bonne qualité ou à une protection contre les risques financiers. 7

10 DES INIQUITÉS CROISSANTES DANS LES RÉSULTATS DE SANTÉ ET L'ACCÈS AUX SOINS D'un pays à l'autre, voire à l'intérieur d'un même pays, les iniquités en matière d'espérance de vie restent criantes 11. Malgré une baisse des taux nationaux de mortalité infantile, l'écart se creuse dans de nombreux pays entre les taux de survie des groupes de population les plus riches et les plus pauvres 12. On estime que chaque année, un milliard de personnes ne reçoivent par les soins dont elles ont besoin 13. Le type de personnes laissées-pour-compte ne doit rien au hasard. Les résultats de santé et l'accès aux services de santé dépendent systématiquement de la richesse, de l'éducation, de la géographie urbaine/ rurale, du genre, de l'ethnicité et de l'âge 14. Par exemple, 1 million d'enfants contractent la tuberculose chaque année et les pays les plus touchés sont ceux dont les systèmes de santé sont les moins à même de traiter ces enfants, aggravant encore les inégalités du fardeau de la mortalité infantile de pays comme l'afghanistan, le Pakistan et les pays d'afrique sub-saharienne 15,16,17. Ces inégalités sont dues à des déterminants sociaux 18 sur lesquels il faut agir pour assurer la justice sociale et atteindre les objectifs de développement mondiaux et nationaux. moyen revenu notamment le Sri Lanka, la Thaïlande et la Malaisie ont maintenu ces frais à des niveaux plus bas 22. METTRE UN TERME AUX INIQUITÉS GRÂCE À LA COUVERTURE UNIVERSELLE EN MATIÈRE DE SANTÉ La couverture universelle doit réduire ces iniquités. Dans les pays à faible et moyen revenu, les systèmes de santé sont généralement sous-financés 23 et faibles 24. Dans le cadre du système de santé, il est essentiel de financer des réformes stratégiques pour s'assurer que les populations pauvres et vulnérables ne sont pas laissées-pour-compte. La façon dont les ressources sont collectées, regroupées et dépensées affecte l'équité relative au financement du système, à l'accès aux services essentiels et à la protection contre le risque de difficultés financières 25. LEÇONS POUR LES PAYS Lors de l'élaboration des réformes du système de santé qui conduiront à la couverture sanitaire universelle, il est essentiel de considérer en premier lieu les intérêts des populations pauvres et vulnérables. Ce rapport a dégagé quelques leçons sur la façon d'y parvenir dans les pays à faible et moyen revenu : L'APPAUVRISSEMENT ET LES DIFFICULTÉS FINANCIÈRES CAUSÉS PAR L'ACCÈS AUX SOINS Chaque année, 150 millions de personnes sont confrontées à une situation financière catastrophique et 100 millions basculent dans la pauvreté en raison des dépenses directes élevées des ménages sur les soins de santé 19 un système largement reconnu comme étant la forme de financement des soins de santé la plus régressive qui soit 20. L'OMS estime que l'incidence de la catastrophe financière ne devient négligeable que lorsque les frais à la charge du patient représentent moins de % des dépenses publiques de santé 21. De plus, ce fardeau touche de façon disproportionnée les plus pauvres et les plus vulnérables. Alors que dans de nombreux pays asiatiques comme l'inde, le Bangladesh et le Cambodge, les frais à la charge du patient sont élevés, d'autres pays à faible et Il est nécessaire d'accroître le niveau et la progressivité du financement pour le secteur de la santé. Il faudra pour cela éliminer les frais à la charge du patient, au moins pour les populations vulnérables et les services prioritaires, et privilégier les mécanismes obligatoires de paiement anticipé sous forme d'impôt, en fonction des revenus des individus et indépendamment de leurs besoins médicaux. Les ressources du secteur de santé doivent provenir de l'ensemble de la population pour permettre la redistribution des ressources et un interfinancement par les riches et les personnes en bonne santé, afin de couvrir les frais de santé des populations pauvres et malades. L'utilisation stratégique des ressources pour adapter l'ensemble des prestations aux besoins des populations pauvres et vulnérables, y compris 8

11 Inscription matinale dans la clinique hospitalière d'un centre de soins complets du Nord du Nigeria. Save the Children gère cette clinique hospitalière depuis septembre SAVE THE CHILDREN/LUCIA ZORO un niveau minimum de soins de santé primaire gratuit, et l'harmonisation des incitations dont bénéficient les prestataires de soins de santé par le biais de mécanismes de paiement garantira une couverture plus équitable. La question de la qualité de la prestation des services doit être prise en compte. Bien que le financement soit nécessaire, il est insuffisant pour mettre en place des solutions progressives conduisant à la couverture sanitaire universelle, sans prévoir des réformes coordonnées sur l'ensemble du système de santé et au-delà pour éliminer d'autres obstacles à l'offre et à la demande. La quantité, la qualité et l'utilisation de données désagrégées sont essentielles pour guider le processus de planification, le suivi, l'évaluation et la responsabilisation. Une bonne gestion gouvernementale est essentielle pour la réglementation, la planification stratégique et une collaboration efficace avec d'autres acteurs. Les autres facteurs positifs qui doivent être réunis sont la volonté politique et un soutien adéquat et efficace de la part des partenaires de développement. Cette liste est loin d'être exhaustive. Cependant, elle montre qu'il existe des possibilités de réformes pour réduire les écarts de couverture ce qui constituerait un progrès important pour lutter contre les iniquités dans les résultats de santé. Identifier une solution équitable dans tout pays donné n'est pas chose facile. Établir des priorités et gérer les compromis est complexe et difficile mais doit partir du contexte existant, notamment : le paysage législatif ; les structures du système de santé et de l'administration publique ; la charge des maladies et la répartition des besoins de santé sur tous les groupes de sous-population ; le contexte fiscal ; la puissance des principaux groupes d'intérêt et le paysage politique. L'ordre dans lequel auront lieu les réformes sera défini en fonction de l'évaluation des opportunités et des obstacles. 9

12 UN CATALYSEUR DE PROGRÈS Le cadre de développement pour l'après-2015 est l'occasion ou jamais d'encourager des approches plus équitables en matière de santé, notamment d'obtenir de meilleures données, de favoriser une plus grande responsabilisation et une plus grande volonté politique. Les systèmes d'enregistrement universel des naissances et des décès doivent être une priorité et tenir compte des caractéristiques socio-économiques 26. Afin de mesurer les progrès effectués pour atteindre l'équité en matière de santé, la couverture des services doit être évaluée pour tous les segments de la société et les objectifs doivent inclure la réduction des écarts et l'augmentation des moyennes nationales. La proportion et l'ampleur de la pauvreté basées sur les caractéristiques du ménage sont la meilleure façon d'évaluer les progrès de la protection contre le risque financier. Tous les pays doivent mener des enquêtes sur les dépenses des ménages, comprenant des questions appropriées sur la santé, ce qui n'est pas le cas actuellement. Il est nécessaire de prévoir des mécanismes de responsabilisation aux niveaux local, national, régional et mondial pour s'assurer que les porteurs de responsabilité tiennent leurs promesses. Les donateurs doivent honorer leurs engagements et pratiquer les principes de l'aide efficace en passant d'une aide verticale axée sur une maladie spécifique à des investissements horizontaux visant à renforcer les systèmes de santé et les capacités nationales. C'EST LE MOMENT D'AGIR Nous avons les moyens et les ressources de mettre un terme à la mortalité évitable et de promouvoir des modes de vie sains, en éliminant les inégalités d'accès aux soins de santé de qualité. Des progrès équitables vers la couverture sanitaire universelle doivent être la réponse du système de santé au problème. Au fur et à mesure que le nombre de pays qui s'engagent à mettre en place la couverture sanitaire universelle et participent à ce projet augmente, il est crucial d'aborder en priorité la question de l'iniquité. Investir dans le progrès équitable pour conduire à la couverture sanitaire universelle sauvera des vies. Elle aura un impact positif sur la santé, augmentera la productivité et contribuera à la croissance économique et à une plus grande résilience des ménages. Les gouvernements et les partenaires de développement ont la possibilité et la responsabilité de changer du tout au tout la vie des plus pauvres et des plus défavorisés en encourageant des solutions équitables conduisant à la couverture sanitaire universelle. Le coût de l'inaction est élevé 27,28,29. Il faut mettre à profit la dynamique actuelle pour maximiser l'opportunité de promouvoir l'équité en demandant aux pays de s'engager vis-à-vis de la couverture sanitaire universelle. 10

13 ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES CSDH RNB PRFI LiST OMD OMS UNGA Commission des déterminants sociaux de la santé Revenu national brut Pays à revenu faible et intermédiaire Outil des Vies Sauvées Objectif du Millénaire pour le développement Organisation mondiale de la santé Assemblée générale des Nations Unies UNICEF Fonds des Nations unies pour l'enfance 11

14 1. INTRODUCTION 12 INTRODUCTION

15 Un travailleur anganwadi prend la tension d une femme enceinte pendant une session de sensibilisation sur la santé et la nutrition au centre anganwadi de Namkum. Dans chaque village ciblé, un travailleur anganwadi s associe à un petit groupe de personnes ressources locales qui reçoivent alors une formation de base en nutrition, soins de l enfant et hygiène. Une fois formée, l équipe rend visite aux femmes enceintes et aux mères de nouveau-nés pour les informer sur l accouchement sans risque, l allaitement, l immunisation et d autres pratiques de soins essentiels pendant la grossesse et la petite enfance. L UNICEF accorde la priorité à la réduction des taux élevés de malnutrition et de mortalité infantile à Jharkhand et va à la rencontre de millions de familles pour chercher à résoudre ces problèmes. UNICEF / DHIRAJ SINGH LE SOUTIEN EN FAVEUR de la couverture sanitaire universelle gagne rapidement du terrain aux niveaux mondial, régional et national et l'organisation mondiale de la santé (OMS) et la Banque mondiale en ont fait leur priorité absolue. Elle a également été proposée en tant que cadre général pour les cibles sanitaires du programme de développement durable qui suivra les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), afin de mettre un terme aux décès évitables et de promouvoir des modes de vie sains. De plus en plus de pays s'engagent vis-à-vis de la couverture sanitaire universelle qui devient de ce fait un thème fédérateur pour la société civile. Elle offre une méthode convaincante pour faire du droit universel à la santé une réalité pratique pour beaucoup d'autres populations pauvres dans le monde 30. Il faut tirer parti du potentiel transformateur de la couverture universelle. 13 INTRODUCTION

16 METTRE FIN À L INIQUITÉ - C EST-À-DIRE AUX INÉGALITÉS INJUSTES ET ÉVITABLES - EST UN CONCEPT FONDAMENTAL DE LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE, QUI COMPREND UN ENGAGEMENT EXPLICITE À GARANTIR UNE COUVERTURE EFFICACE POUR L ENSEMBLE DE LA POPULATION ET NON PAS POUR LES PLUS PRIVILÉGIÉS UNIQUEMENT. L'OMS a défini la couverture sanitaire universelle comme «[veiller à ce] que tous les individus aient accès aux services de santé de qualité dont ils ont besoin sans que cela entraîne pour les usagers des difficultés financières 31». Autrement dit, personne ne doit être appauvri par l'accès aux soins de santé essentiels ou ne doit être empêché d'y accéder par manque d'argent. Malgré de nombreuses variantes terminologiques et des définitions et interprétations différentes 32,33,34, il est généralement admis que la couverture sanitaire universelle relève de deux priorités associées : la protection de la santé et la protection financière 35,36. Mettre fin à l'iniquité c'est-à-dire aux inégalités injustes et évitables est un concept fondamental de la couverture sanitaire universelle 37, qui comprend un engagement explicite à garantir une couverture efficace i,38 pour l'ensemble de la population et non pas pour les plus privilégiés uniquement 39. Cependant, la priorité accordée à l'amélioration de l'équité dans le cadre des efforts de mise en œuvre de la couverture sanitaire universelle est incertaine et varie d'un pays à l'autre. Alors que les iniquités dans la couverture des services de santé et la protection contre les risques financiers s'aggravent, il est inacceptable que les plus pauvres et les plus vulnérables soient les derniers à bénéficier de l'expansion de la couverture. Une approche équitable en matière de couverture universelle optimisera les ressources et améliorera d'importants résultats de santé ii. Il n'existe pas de modèle unique que les pays pourraient suivre pour introduire une couverture sanitaire universelle équitable. Cependant, des enseignements clés commencent à se dégager des expériences des pays. Pour la plupart, la recherche actuelle s'oriente sur la façon dont les systèmes de financement de la santé doivent être améliorés iii. Pourtant, il est clair que d'autres facteurs liés à d'autres éléments constitutifs du système de santé, ainsi que les obstacles nonfinanciers à l'accès et les déterminants sociaux de la santé doivent être pris en compte. Ce rapport cherche à identifier les facteurs qui entravent les progrès équitables vers la mise en place d'une couverture universelle dans les pays à faible et moyen revenu, l'impact potentiel de telles approches sur les résultats de santé et leurs conséquences pour le cadre de développement durable pour l'après ii DES APPROCHES INÉQUITABLES PEUVENT AMÉLIORER LES RÉSULTATS EN MATIÈRE DE SANTÉ SANS POUR AUTANT COUVRIR ÉQUITABLEMENT LA POPULATION EN FONCTION DE SES BESOINS. i C'EST-À-DIRE QUE TOUS LES GENS NÉCESSITANT DES SERVICES SONT CONSCIENTS DE LEURS BESOINS ET CAPABLES D'UTILISER LES SERVICES DONT ILS ONT BESOIN ET QUE LES SERVICES EN QUESTION SONT DE QUALITÉ SUFFISANTE POUR AMÉLIORER LA SANTÉ DES USAGERS. iii SELON LES CONCLUSIONS DE L'EXAMEN STRUCTURÉ QUI COMPRENAIT DES ARTICLES ANALYSANT À LA FOIS LES ASPECTS DE PROTECTION CONTRE LE RISQUE FINANCIER ET DE COUVERTURE DES SERVICES DE SANTÉ DE LA COUVERTURE UNIVERSELLE. 14 INTRODUCTION

17 PRÉSENTATION GÉNÉRALE DU RAPPORT Le Chapitre 1 donne une définition de la couverture sanitaire universelle et expose les objectifs de ce rapport à savoir (a) identifier les solutions progressives conduisant à la couverture universelle, (b) estimer l'impact potentiel de stratégies plus équitables pour la couverture universelle et (c) explorer ses conséquences pour le programme de développement durable, et formuler des recommandations pour les gouvernements et les partenaires de développement (notamment les donateurs bilatéraux, les agences multilatérales, la société civile et le secteur privé.) Le Chapitre 2 clarifie la notion d'équité en rapport avec la couverture universelle et appelle les gouvernements et autres partenaires de développement à profiter de l'élan politique en faveur de la couverture universelle pour accélérer les progrès visant à réduire les iniquités. Les iniquités profondes qui existent dans la couverture des services de santé et la protection contre les risques financiers sont présentées et reliées aux lacunes qui existent dans les systèmes de santé, en soulignant comment la couverture universelle pourrait atténuer certaines de ces iniquités. Le Chapitre 3 fournit un cadre conceptuel pour évaluer le caractère équitable de solutions menant à la couverture universelle, en tirant des leçons d'un bilan structuré basé sur l'expérience des pays. Le Chapitre 4 explique pourquoi il importe d'investir dans des solutions équitables menant à la couverture universelle et mentionne entre autres l'impératif moral, l'optimisation des ressources et les avantages sociaux et économiques plus vastes de la réduction des iniquités. Il comprend de nouvelles estimations de l'impact de la réduction des iniquités dans la couverture des services et d'un financement plus progressif de la santé sur le nombre de vies sauvées. MÉTHODOLOGIE Les études suivantes ont été commandées pour fournir des éléments de preuves pour le rapport : Une analyse documentaire structurée des résultats des stratégies relatives à la couverture universelle sur l'équité en matière d'accès aux services, la protection contre les risques financiers ou les résultats de santé dans les pays sélectionnés [page 64] Des entretiens semi-structurés avec des informateurs clés sur la place de l'équité dans les discussions actuelles sur la couverture universelle et les meilleures voies à suivre. Dixsept informateurs clés ont participé à l'étude, tirés du milieu universitaire, de ministères de la Santé, d'organisations multilatérales et bilatérales et d'organisations non-gouvernementales [page 71] Une analyse économétrique visant à estimer l'impact d'indicateurs indirects de stratégies équitables pour la couverture universelle iv sur les taux de mortalité, le coût marginal des vies sauvées, portant sur le niveau d'équité dans la couverture du service [page 70] Une analyse au moyen de l'outil des Vies Sauvées (LiST 40 ) pour modéliser l'impact potentiel d'un niveau de couverture de l'ensemble de la population en matière d'interventions sanitaires pour la mère et l'enfant 41 semblable à celui dont bénéficie actuellement le quintile le plus riche [page 73]. Ces études ont été complétées par une recherche secondaire consistant en une étude de portée et des analyses quantitatives, destinées à fournir des données pour des sections spécifiques du rapport (voir l'annexe [page 64] pour plus d'informations). Le Chapitre 5 analyse comment l'intégration de l'équité dans les solutions menant à la couverture universelle influera sur son évaluation et le cadre de développement futur. La conclusion du rapport rappelle brièvement les principaux résultats de l'étude et annonce des recommandations pour les gouvernements et les partenaires de développement. iv Y COMPRIS LA HAUSSE DES DÉPENSES DE SANTÉ ET UN MOINDRE RECOURS AUX FRAIS DE SANTÉ À LA CHARGE DU PATIENT ET LA MISE EN PLACE D'UNE BONNE COUVERTURE ÉQUITABLE POUR CERTAINES INTERVENTIONS ESSENTIELLES. 15 INTRODUCTION

18 2. IMPORTANCE DE L'ÉQUITÉ DANS LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE : UN MOYEN DE PARVENIR À UN SYSTÈME SANITAIRE PLUS ÉQUITABLE ET À LA PROTECTION CONTRE LES RISQUES FINANCIERS La couverture universelle vise avant tout à fournir un accès aux services de santé en fonction des besoins et non pas en fonction des moyens financiers ou d'autres attributs socio-culturels. Le terme «couverture» suggère un accès effectif, qui va au-delà du droit à une couverture efficace établi par la loi v,42,43. Il couvre également la qualité des services de santé reçus (qu'ils soient préventifs, incitatifs, curatifs, de réadaptation ou palliatifs), l'équité sociale et la protection contre les risques financiers obtenue 44. C'est un concept politique, dans la mesure où il a spécifiquement trait à ce qu'un citoyen est en droit d'attendre de l'état 45. La couverture universelle est loin d'être un nouveau concept et a été décrite récemment comme «un vieux vin dans une bouteille neuve 46». La fin de la deuxième guerre mondiale a vu émerger les principes incarnés dans la couverture universelle, suite à des efforts délibérés pour favoriser v DÉFINIE COMME «LA PROPORTION DE LA POPULATION NÉCESSITANT UNE INTERVENTION ET QUI A BÉNÉFICIÉ D'UNE INTERVENTION EFFICACE», LES SERVICES EFFICACES ÉTANT DÉFINIS COMME LA QUANTITÉ MINIMUM D'INTRANTS ET DE PROCESSUS REQUIS «POUR PRODUIRE LES EFFETS SOUHAITÉS SUR LA SANTÉ». la cohésion sociale en Europe et la sécurité humaine vi,47 au Japon. La couverture universelle est profondément enracinée dans le droit à la santé 48,49, consacré dans la Constitution de l'oms de , et mentionné dans la Déclaration universelle des droits de l'homme deux ans plus tard 51. Le droit à la santé a refait surface en 1978, au cœur de la déclaration d'alma Ata sur les soins de santé primaires 52,53. Chaque pays a maintenant ratifié au moins un traité qui reconnaît le droit à la santé et ce droit est également mentionné dans la constitution de nombreux pays 54. Cette nouvelle orientation sur la couverture universelle a permis aux pays de mettre en œuvre et d'appliquer les garanties constitutionnelles existantes d'accès équitable ou le droit à la santé et aux services de santé. Stimuler l'élan mondial et national en faveur de la couverture universelle (voir Encadré 1) offrira une opportunité considérable de faire respecter le droit à la santé des plus nécessiteux, si les efforts de mise en œuvre de la couverture universelle accordent la priorité aux plus pauvres et aux plus vulnérables vii. Cela pourrait modifier vi vii LA SÉCURITÉ HUMAINE EST UN CONCEPT CENTRÉ SUR LA PERSONNE, GLOBAL ET AXÉ SUR LA PRÉVENTION QUI PERMET AUX INDIVIDUS DE DÉVELOPPER PLEINEMENT LEUR POTENTIEL HUMAIN GRÂCE À LA PROTECTION ET À L'AUTONOMISATION, CONFORMÉMENT À LA RÉSOLUTION A/RES/66/290 DE L'ASSEMBLÉE GÉNÉRALE DES NATIONS UNIES QUI FAIT SUITE AU PARAGRAPHE 143 SUR LA SÉCURITÉ HUMAINE DANS LE DOCUMENT FINAL DU SOMMET MONDIAL DE DANS LE CADRE DE SA POLITIQUE ÉTRANGÈRE, LE GOUVERNEMENT JAPONAIS A PLACÉ LA SANTÉ MONDIALE EN TÊTE DE SES PRIORITÉS, LA JUGEANT INDISPENSABLE À LA SÉCURITÉ HUMAINE. ELLE PASSE PAR LA PROMOTION DE LA COUVERTURE UNIVERSELLE. DANS CE RAPPORT, LE FAIT DE CONSIDÉRER EN PRIORITÉ LES BESOINS DES POPULATIONS PAUVRES S'INSCRIT DANS LE CADRE D'EFFORTS VISANT À SATISFAIRE LES BESOINS DE L'ENSEMBLE DE LA POPULATION, PUISQUE L'OBJECTIF EST LA COUVERTURE UNIVERSELLE. 16 IMPORTANCE DE L'ÉQUITÉ DANS LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE

19 ENCADRÉ 1 TIRER PARTI DE LA DYNAMIQUE ACTUELLE Depuis que l'oms a publié son Rapport sur la santé dans le monde 2010, intitulé Le financement des systèmes de santé: le chemin vers une couverture universelle 55, la couverture sanitaire universelle a pris de l'importance en tant que priorité mondiale. Pour citer Margaret Chan, directrice générale de l'oms, «Je considère la couverture sanitaire universelle comme le concept le plus efficace que la santé publique ait à proposer 56.» Cet élan s'est poursuivi pendant de nombreuses réunions, conférences et déclarations internationales. Lors de l'assemblée mondiale de la santé de mai 2011, la directrice générale de l'oms a été priée, par le biais d'une résolution, de demander à l'assemblée générale des Nations Unies une session sur la couverture universelle 57. Depuis le début de 2012, le groupe de l'initiative «Politique étrangère et Santé mondiale» qui comprend la France, la Norvège, l'indonésie, le Brésil, l'afrique du Sud, le Sénégal et la Thaïlande a souscrit à la couverture sanitaire universelle 58. En janvier 2012, la conférence annuelle Prince Mahidol à Bangkok a conduit à une déclaration ministérielle reconnaissant que la couverture universelle est fondamentale pour le droit à la santé et soulignant l'importance de transposer la rhétorique en résultats de santé meilleurs et plus équitables 59. En avril 2012, le Mexique a accueilli un forum international sur la couverture universelle qui s'est conclu par la Déclaration politique de Mexico sur la couverture sanitaire universelle 60. En juillet 2012, un dialogue entre les ministres des Finances et de la Santé a donné naissance à la Déclaration de Tunis visant à aider les pays africains à mettre en place la couverture sanitaire universelle 61, et en septembre 2012, les ministres de la Santé de la Communauté d'afrique de l'est ont publié un communiqué sur la couverture universelle et l'harmonisation à long terme de la protection sociale dans le domaine de la santé 62. Tous ces efforts ont abouti à l'adoption à l'unanimité, par l'assemblée générale des Nations Unies, d'une résolution sur la couverture sanitaire fin Elle coïncida avec la publication à point nommé d'un rapport intérimaire du Rapporteur spécial de l'onu sur le droit à la santé, qui soulignait l'importance d'un financement suffisant et équitable en faveur de la santé afin de respecter le droit à la santé pour tous 64. La couverture universelle est largement reconnue comme une priorité sanitaire du programme pour l'après-2015, comme l'indiquent les rapports du Groupe de personnalités de haut niveau 65, du Bureau du Pacte mondial de l'onu 66, et du Réseau des solutions pour le développement durable 67, et restera sans aucun doute au premier plan des discussions continues pour l'après Au niveau national, l'engagement politique à l'égard de la couverture sanitaire universelle a progressé aussi bien dans les pays riches que dans les pays pauvres i,68. L'Inde, la Chine, le Ghana, le Rwanda, le Sierra Leone, l'afrique du Sud et le Vietnam font partie du nombre croissant de pays qui entreprennent des réformes dans le but d'instaurer la couverture universelle. Aux États-Unis, le Président Obama a récemment fait voter une loi sur la protection des malades et les soins abordables qui élargira la couverture sanitaire à des millions de citoyens américains et rapprochera le pays de la couverture universelle 69. La crise financière mondiale a engendré de nouvelles difficultés à maintenir et améliorer la couverture des services de santé en période d'austérité 70,71,72. Ces avancées au niveau national ont renforcé l'intérêt suscité par la couverture universelle en tant que préoccupation de santé mondiale. i DANS L'ENQUÊTE MY WORLD UNE ENQUÊTE MONDIALE AUPRÈS DES CITOYENS LANCÉE PAR LES NATIONS UNIES AFIN DE CONNAÎTRE LES PRIORITÉS, LES POINTS DE VUE ET OPINIONS DES POPULATIONS SUR LES FUTURS OBJECTIFS DE DÉVELOPPEMENT UN MEILLEUR SYSTÈME DE SANTÉ OCCUPE LA DEUXIÈME PLACE DES PRIORITÉS DES RÉPONDANTS PARTOUT DANS LE MONDE, AINSI QUE DANS LES PAYS À REVENU FAIBLE ET INTERMÉDIAIRE. UN MEILLEUR SYSTÈME DE SANTÉ SIGNIFIE ENTRE AUTRES LA DISPONIBILITÉ DE SERVICES DE SANTÉ DE BONNE QUALITÉ POUR TOUTE PERSONNE NÉCESSITANT UN TRAITEMENT, CE QUI EST CONFORME À L'OBJECTIF DE LA COUVERTURE UNIVERSELLE. VOIR la situation actuelle en réduisant les injustices en matière de santé et en accélérant les progrès vers la réalisation des objectifs de santé mondiaux et nationaux. La couverture universelle est indissociable des débats sur l'équité, bien que cet élément fondamental n'ait pas fait l'objet d'une attention adéquate dans le cadre des discussions à ce sujet. On entend par iniquités en matière de santé les inégalités injustes et évitables entre l'état de santé de diverses populations 73,74,75. Au sein des systèmes de santé, l'équité porte sur les objectifs d'amélioration des résultats en matière de santé, le financement, la protection contre les risques financiers et la réactivité, ainsi que sur les objectifs de qualité du service et d'utilisation fondée sur les besoins 76. Cela correspond aux objectifs fondamentaux de la couverture universelle : couverture des services en fonction des besoins et contribution financière reposant sur la capacité de payer 77. En cas de 17 IMPORTANCE DE L'ÉQUITÉ DANS LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE

20 succès, les politiques relatives à la couverture universelle relèveront implicitement d'un système de redistribution. Si la couverture universelle devenait réalité, l'équité ne serait pas un problème puisque tous les habitants d'un pays donné auraient accès aux soins de santé. Cependant, l'augmentation des ressources, l'amélioration de l'efficacité ou l'évolution des technologies entraînent souvent un élargissement du fossé entre les besoins et la couverture de santé de différentes sous-populations, et les populations pauvres et autres groupes vulnérables sont souvent les derniers à bénéficier d'un meilleur accès aux services de santé. Il a été donc suggéré que la couverture universelle est «une orientation plutôt qu'une fin en soi», que tous les pays peuvent suivre 78. En chemin vers la couverture universelle, des questions complexes et souvent politiques se posent sur la façon dont les ressources sont allouées et à qui bénéficient les investissements. Un pays devrait-il commencer à offrir un ensemble de prestations de base à un plus grand nombre de personnes ou améliorer les prestations offertes aux bénéficiaires existants? En fonction des décisions qui seront prises, il est possible que l'écart entre les besoins et l'utilisation des services se réduise très lentement et que les populations pauvres et autres groupes vulnérables soient les derniers à bénéficier d'un meilleur accès 79. Ceux qui sont actuellement exclus des services de santé sont souvent les populations qui ont le plus de problèmes de santé, sont les plus exposées aux facteurs de risques et donc portent le plus lourd fardeau des maladies dans la population 80. Par conséquent, à court terme, les politiques en faveur de la couverture sanitaire universelle qui ne cherchent pas à réduire les iniquités dès le départ, risquent de les aggraver plutôt que d'y remédier 81. Les pays qui décident d'aborder la couverture universelle sous l'angle de l'équité, doivent s'intéresser en premier lieu aux besoins des plus exclus et faire en sorte que les populations vulnérables atteignent plus rapidement les niveaux de santé dont bénéficient les membres les plus privilégiés de la société. et malades, afin de permettre à ces dernières d'accéder à des services qu'elles n'auraient pas les moyens de payer.» Cette notion qui est au cœur même de l'équité doit être intégrée dans la couverture universelle. Un élément tout aussi critique pour parvenir à la couverture universelle consiste à surmonter et à démanteler les obstacles non monétaires à l'accès 82,83. Pour que les effets égalisateurs de tout transfert financier aboutissent pleinement, ces efforts doivent être menés en parallèle. Il est clair que cette question mérite une attention et des recherches supplémentaires qui iraient au-delà du cadre de ce rapport. DES INIQUITÉS PROFONDES SUR LE PLAN DE LA SANTÉ Globalement, des progrès importants ont été réalisés en matière de santé dans le monde et le nombre de femmes et d'enfants qui meurent de causes évitables a considérablement diminué. Au niveau mondial, la mortalité des moins de cinq ans a baissé de 41 % entre 1990 et On estime pourtant que chaque année, un milliard de personnes ne bénéficient pas des services de santé dont elles ont besoin 85. En ce qui concerne les personnes qui ont accès aux soins, 150 millions sont confrontés à une situation financière catastrophique et 100 millions basculent dans la pauvreté en raison des soins de santé à la charge des patients viii,86. Étant donné que les frais indirects et les coûts d'opportunité associés à l'accès aux services de santé comme les frais de transport ou le temps d'improductivité ne sont pas inclus dans ces estimations, il est probable que l'incidence réelle de ces dépenses catastrophiques et de cet appauvrissement soit sous-estimée. LES INIQUITÉS D'UN PAYS À L'AUTRE ET AU SEIN D'UN MÊME PAYS Les iniquités en matière de santé d'un pays à l'autre et au sein d'un même pays persistent et dans de nombreux cas Le financement est un élément central et transformateur des systèmes de santé, surtout en matière de couverture universelle et d'équité. D'ailleurs comme l'a mentionné l'un des informateurs clés : «L'un des objectifs fondamentaux du financement est de réaliser un transfert financier des personnes riches et en bonne santé aux personnes pauvres VIII CETTE ESTIMATION INCLUT LES FRAIS À LA CHARGE DU PATIENT DIRECTEMENT VERSÉS AU PRESTATAIRE DE SOINS EN ÉCHANGE DE SES SERVICES. IL S'AGIT HABITUELLEMENT DES FRAIS DE CONSULTATION, DES TESTS DE LABORATOIRE ET DE DIAGNOSTIC, DES ORDONNANCES ET DES FACTURES D'HÔPITAL, DÉDUCTION FAITE DES REMBOURSEMENTS D'ASSURANCE. LES FRAIS DE TRANSPORT ET LES COÛTS D'OPPORTUNITÉ NE SONT PAS INCLUS CAR GÉNÉRALEMENT, ILS NE SONT PAS MENTIONNÉS DANS LES ENQUÊTES AUPRÈS DES MÉNAGES ET LA PERTE DE PRODUCTIVITÉ AFFECTE LES REVENUS DU MÉNAGE PLUTÔT QUE L'IMPACT FINANCIER DU RECOURS AUX SERVICES DE SANTÉ. 18 IMPORTANCE DE L'ÉQUITÉ DANS LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE