Demande de licence de la Fédération Française de Football avec validation du médecin (ECRIRE LISIBLEMENT, si possible en MAJUSCULES)

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1 DOSSIER D INSCRIPTION avec LICENCE FOOT AU BON CONSEIL - saison Pour vous inscrire à l activité FOOT FFF, merci de remplir un dossier complet 1 constitué de : Cette feuille avec les points suivants cochés : Fiche adhérent ASBC FOOT complétée et signée (avec validation entraineur si nouvelle adhésion après le 15/10) Engagement au Bon Conseil + engagement du joueur (et des parents si mineur) signés Pour les mineurs : Fiche sanitaire de liaison remplie, signée (téléchargeable sur la page «s inscrire» du site web) 2 Photos d identité de l adhérent (jointe, avec nom, prénom et date de naissance au dos) Bon de retrait «Equipement foot» rempli si besoin. Equipements à retirer au bureau du foot - 1er étage esc. B, 2e porte à droite, ouvert les lundis et les vendredis de 17h à 19h. Règlement complet : adhésion (35 pour les adhérent jusqu à 30 ans ou 50 pour les 31 ans et +) + activité (220 à 255 ) + équipement (70 à 95 ) Par chèque (ordre : ASBC), espèces, bons CAF 2 ou chèques vacances + si possible, un don de soutien au Bon Conseil et aux familles démunies. + Demande de licence de la Fédération Française de Football avec validation du médecin (ECRIRE LISIBLEMENT, si possible en MAJUSCULES) Joindre copie pièce d identité (CNI, Passeport, + si Portugais : livret famille ou acte de naissance) Compléter : Nom du club : ASBC + N affiliation du club ASBC à la FFF : Cocher la case «joueur libre» (+ si nécessaire, remplir le «dernier club quitté») Certificat médical complété et signé par le MEDECIN, DIRECTEMENT SUR LE FORMULAIRE avec Cachet + N et nom du médecin LISIBLE. (Certificat médical séparé non accepté par la FFF) Signer (ou signature des parents pour un enfant mineur) NOTES : 1. Seuls les dossiers complets avec le paiement intégral permettent l inscription (y compris pour les éventuels paiements échelonnés où tous les chèques doivent être donnés dès l inscription avec date d encaissement au dos de chaque chèque). 2. Cas particulier : Les Bons CAF (Caisse d Allocations Familiales) L adhérent qui bénéficie de Bons CAF donnant droit une aide financière, doit : - payer l intégralité des frais au Bon Conseil. Le BC ne signe le bon CAF que si le règlement est complet. Le Bon Conseil remet aussi à l adhérent un reçu, dont une copie est conservée par le Bon Conseil. - puis se faire rembourser lui-même par la CAF (délai moyen : 4 semaines). NB : L adhérent peut demander au Bon Conseil de retarder l encaissement du règlement d 1 mois, le temps de recevoir l aide de la CAF.

2 LE BONCONSEIL NOUVELLE ADHESION RENOUVELLEMENT FICHE ADHERENT FOOT ASBC Fiche faite le : /.. /.. Joindre 2 Photos avec noms + prénoms + date de naissance au dos STATUT FAMILIAL (*) : M. et M me Mademoiselle Monsieur Madame ADRESSE POSTALE (*) : (spécifier le nom écrit sur la boite aux lettres) FAMILLE (= FOYER) DE L'ADHERENT (*) NOM DU FOYER (*) : Si adhésion après le 15 octobre : VALIDATION EDUCATEUR Nom éducateur : Validé : Oui Non le /. /.. Signature éducateur : du foyer (*) : PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE -> NOM et Prénom : Tél. mobile (*) : TITRE (*) : M. et M me Monsieur ADHERENT (*) NOM (*) : Mademoiselle Madame Prénom (*) : Tél. professionnel : de l'adhérent (*) : Date de naissance (*) : Nationalité : Profession ou Ecole pour les mineurs (*) : Uniquement pour les mineurs (*) -> Retour seul Retour accompagné (Signature du responsable légal) Père ou tuteur RESPONSABLES LEGAUX (obligatoire uniquement pour les mineurs) NOM (*) : Prénom (*) : Tél. professionnel : du père ou tuteur (*) : Date de naissance (*) : Nationalité : Profession (*) Mère ou tutrice NOM (*) : Prénom (*) : Tél. professionnel : de la mère ou tutrice (*) : Date de naissance (*) : Nationalité : Profession (*) : (*) CHAMPS OBLIGATOIRES

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4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l Action Sociale et des Familles cerfa N 10008*02 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DE SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. 4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyelite Ou DT Polio Ou Tétracoq BCG RUBÉOLE COQUELUCHE oui L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RHUMATISME VARICELLE ANGINE ARTICULAIRE AIGU non OTITE DATE DES DERNIERS RAPPELS ROUGEOLE VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) OREILLONS SCARLATINE DATES SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler) L'ENFANT MLLE-T-IL SON LIT? oui non S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE? oui non 5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR : NOM : PRENOM: ADRESSE (pendant le séjour) : TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : BUREAU : N SÉCURITÉ SOCIALE : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) : L ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL : Fournir les attestations (CMU et prise en charge SS). DE LA CMU D UNE PRISE EN CHARGE S.S À 100% Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. DATE : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES

5 Engagement de l adhérent L ESPRIT DU BON CONSEIL «Vouloir devenir meilleur avec le Christ» «Rien ne se fait en nous, sans Dieu, rien ne se fait en nous sans nous» Abbé Louis ESQUERRE Le Bon Conseil a été fondé en 1894 par l abbé Louis Esquerré, vicaire de la paroisse Saint François-Xavier. Il a pour but d aider les familles dans leur mission éducative auprès de tous les jeunes. Cette mission passe par les loisirs, le jeu, le sport, des activités adaptées aux différents âges et par l apprentissage des responsabilités, dans un esprit et une perspective catholiques, à la lumière de l Evangile. Je, soussigné(e), M, Mme.. AUTORISATION PARENTALE (POUR LES MINEURS) Responsable légal de. - l autorise à pratiquer le FOOTBALL au Bon Conseil durant l année scolaire ASSUIDITE / ABSENCE AUX ACTIVITES - m engage : * à participer moi ou mes enfants - aux activités auxquelles nous sommes inscrits, avec la plus grande régularité, en particulier pour les sports d équipe (entraînements et matchs). * à informer systématiquement le Bon Conseil de toute absence à une activité, à un entraînement ou à un match en remplissant le formulaire d absence accessible depuis la page d accueil du site internet. * à prendre part au service d accompagnement des trajets pour les matchs vers les sites extérieurs au Bon Conseil. ADHESION AUX REGLES, REGLEMENTS ET A L ESPRIT DU BON CONSEIL - déclare avoir pris connaissance des conditions d inscription, de l esprit dans lequel les activités sont organisées, des règles de vie et du règlement du Foyer Derry (affichés dans le foyer), du règlement intérieur du Bon Conseil (voir carnet de bord), en accepter les modalités et adhérer pleinement à tous les engagements énoncés précédemment. Signature de l adhérent : Fait à Paris, le : / / Engagement du joueur Je, soussigné, joueur du club de l'as BONCONSEIL de la catégorie m'engage ci respecter les règles de la charte du jeune footballeur. Si je ne respecte pas mon engagement, j'accepterai les sanctions qui me seront données par mon éducateur : => Avertissement avec présentation des excuses à mon éducateur et à mes camarades. => Exclusion temporaire si nécessaire. Signature du joueur : Engagement des parents Nous, soussignés Monsieur et Madame. avons pris connaissance de l'engagement de notre enfant. et nous nous engageons à respecter les règles de la charte des parents et à accompagner l'éducateur dans sa démarche éducative. Signature des parents :

6 Charte des parents Charte du joueur J'assiste aux réunions organisées par le club. Je participe aux manifestations du club. J'assure le transport des enfants. Je m'assure qu'au moins un éducateur soit présent avant de laisser mon enfant et je respecte les horaires prévus. En cas d'absence, je pense à prévenir le responsable de sa catégorie. Avant le match : Participez aux transports des enfants avant les rencontres. Accompagner votre enfant, il a besoin de votre présence. Surveillez votre enfant pour qu'il fasse son sac correctement. Pendant le match : C'est votre enfant qui est sur le terrain, pas vous. Soyer une référence pour votre enfant. Respectez les décisions de l'arbitre. Ne prenez pas la place de l'éducateur ou du responsable de l'équipe même s'il vous semble se tromper. Ne pas critiquer les enfants lors des matchs. Ne pas se placer sur l'aire de jeu. Encourager toute l'équipe et pas seulement votre propre enfant. Après le match : Il est souhaitable que vous collaboriez le plus activement au bon déroulement des rencontres du samedi. Applaudir les deux équipes malgré le score. Participez aux transports des enfants après les rencontres. Je m'engage à suivre les séances d'entraînements de façon assidue tout au long de la saison. Je dois prévenir mon éducateur en cas d'absence. Je m'engage à respecter les choix sportifs de mon éducateur. Je m'engage à arriver au moins 15 minutes avant le début de la séance d'entraînement aux vestiaires pour me préparer et être à l'heure précise du rendez-vous pour les matchs. Je m'engage à venir avec mon équipement complet et propre. Je m'engage à venir en survêtement du club pour chaque match. Je m'engage à apporter ma bouteille d'eau par mesure d hygiène. Tout au long de la saison, je dois conserver un comportement sportif et solidaire envers mes partenaires, arbitres et adversaires. Je dois faire preuve de dévouement envers mes partenaires. Je dois respecter dirigeants et éducateurs qui consacrent du temps pour nous, jeunes joueurs. A la fin de chaque entraînement, je m'engage à ranger le matériel utilisé dans le local à cet effet. A la fin de chaque entraînement et match, je dois prendre ma douche avec mes camarades. Je participe aux manifestations du club (Festival de Noël, Estival...) CHARTES À CONSERVER

7 ASBC FOOT BON RETRAIT EQUIPEMENT ORIGINAL ADHERENT NOM et Prénom... Tel mobile: Date Naissance:... /... /... ÂGE:... ans Catégorie:... TAILLE (EN CM):... CM POINTURE CHAUSSURES:... ARTICLE Qté x Prix Unitaire = Montant TTC PACK ECOLE DE FOOT (U6 à U13): 5 éléments: Veste + pantalon de Survêtement + maillot + short + chaussettes x 75 (au lieu de 101 ) =.. PACK Standard (U14 à SENIORS) 4 élements: Veste + pantalon de Survêtement + short + chaussettes x 60 (au lieu de 81 ) =.. A l'unité (prix catalogue) VESTE DE SURVETEMENT x 35 =.. PANTALON DE SURVETEMENT x 25 =.. MAILLOT MANCHES LONGUES x 20 =.. SHORT x 15 =.. CHAUSSETTES x 6 =.. TOTAL à payer =.. Cadre réservé au Bon Conseil -> PAIEMENT LE:... /... /... MODE DE PAIEMENT: Chèque N... espèces chèque vacances ANCV coupon sport ANCV SIGNATURE ET CACHET du BON CONSEIL BON DE RETRAIT VALABLE POUR UNE PERSONNE. ORIGINAL A PRESENTER pour retirer l'équipement au BUREAU DU FOOT (1er étage du Bon Conseil) le lundi ou le vendredi de 15h à 19h FOOT Bon de retrait équipement - _ FOOT BON RETRAIT EQUIPEMENT 23/06/ :20