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1 Monsieur le Directeur du Centre hospitalier de QUIMPERLE 20, Bis Avenue Maréchal Leclerc B.P QUIMPERLE CEDEX Par lettre du 28 novembre 1997, j'ai porté à votre connaissance les observations provisoires de la chambre régionale des comptes sur la gestion de votre établissement, conformément à la procédure contradictoire prévue par le code des juridictions financières. Après avoir examiné les réponses écrites apportées à ces observations, la chambre a arrêté dans sa séance du 2 mars 1998 ses observations définitives. Je vous rappelle que l'examen de la gestion a porté sur les points suivants : I - Les structures et activités ; II - La place de l'établissement au sein du secteur sanitaire n 3 ; III - La situation budgétaire et financière ; IV - Les activités de certains praticiens ; V - La réalisation et la gestion d'une nouvelle cuisine centrale.

2 Les observations retenues à titre définitif sont détaillées en neuf pages jointes à la présente lettre de transmission. En application des dispositions de l'article L du code des juridictions financières, ces observations devront être communiquées au conseil d'administration dès sa plus proche réunion. Elles feront l'objet d'une inscription à son ordre du jour et seront jointes à la convocation adressée à chacun de ses membres. Par ailleurs, en application de l'article 117 du décret n du 23 août 1995, la présente lettre étant communicable aux tiers dès qu'aura eu lieu la première réunion de l'assemblée délibérante suivant sa réception, je vous saurai gré de bien vouloir m'informer de la date à laquelle se sera tenue cette réunion. Je précise, en outre, que conformément aux dispositions de l'article 127 du décret précité, une copie de ces observations est transmise au préfet ainsi qu'au trésorier-payeur général du département du Finistère. Roger COMBEL OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES DE BRETAGNE (exercices 1992 et suivants)

3 I - LES STRUCTURES ET ACTIVITES La chambre a constaté que l'établissement paraissait avoir atteint en 1997 sa taille optimale et que certaines de ses activités seraient vraisemblablement réduites. - Après une nette diminution des lits installés ainsi que des durées moyennes de séjour de 1990 à 1996, les entrées en " médecine active " n'ont pas cependant réellement progressé et plusieurs taux d'occupation des lits sont bien inférieurs aux " taux cibles " nationaux de 80 % en obstétrique et de 85 % en médecine pédiatrie et chirurgie. #Voir Tableau 1#

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5 - Dans ce contexte, la chambre a également relevé que plusieurs " chefferies " de service avaient été pour l'une refusée, pour les autres supprimées (chirurgie traumatologique ; pédiatrie ; convalescence/rééducation fonctionnelle), tandis que la maternité compte un nombre annuel de naissances qui dépasse encore de peu le seuil minimal de performance de 500 figurant dans le schéma régional de 1994 (de 1990 à 1996 : 461, 515, 541, 520, 523, 536, 581). - Par ailleurs, si les actes médico-techniques apparaissent plutôt en stagnation, il convient de noter un accroissement relatif des consultations externes. #Voir Tableau 2#

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7 II - PLACE DE L'ETABLISSEMENT AU SEIN DU SECTEUR SANITAIRE N 3 - La situation qui vient d'être décrite doit être en outre appréciée dans le cadre du secteur sanitaire auquel l'établissement est rattaché depuis la publication du schéma régional de l'organisation sanitaire (17 octobre 1994). En effet, le centre hospitalier de QUIMPERLE doit maintenant trouver son nouveau "format" de " pôle de proximité " par rapport au " pôle de référence " du secteur LORIENT-HENNEBONT. - La chambre a bien mesuré combien la requalification des activités de l'établissement, dans le sens d'une " offre de soins polyvalente de proximité ", induisait de complexes adaptations, tant au sein de l'hôpital que vis à vis du pôle de référence. Le chef d'établissement a exposé les diverses démarches, qui ont été, non sans réticences, engagées ou seulement envisagées en vue d'établir des actions de coopération et de complémentarité en médecine active, ainsi qu'en psychiatrie. Il a fait état de l'envoi au centre hospitalier de Bretagne Sud, d'un projet de " charte constitutive d'une communauté d'établissements de santé ", le 11 décembre La chambre ne peut qu'inciter l'établissement à contribuer activement à la mise en place du nouveau dispositif sectoriel. Elle

8 rappelle qu'aux termes de la loi (1), l'hôpital doit, avant avril 1999, adhérer à une communauté d'établissements, pourvue d'une charte fixant notamment les actions évoquées plus haut. Passé ce délai, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation pourrait être amené à prendre des mesures d'office (2). Elle suggère également, pour fédérer au sein de l'établissement les volontés de coopération, de demander au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation la désignation d'un médecin coordonnateur (3). III -SITUATION BUDGETAIRE ET FINANCIERE - En section d'exploitation, les dépenses réalisées ont subi de fortes augmentations jusqu'en #Voir Tableau 3#

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10 Dans ce contexte, l'établissement a continué à avoir recours au procédé du " report de charges ", déjà dénoncé par la chambre. Il a fait valoir que, par rapport à la masse budgétaire, l'importance de ces reports avait décru. A ne considérer que le budget général, les dépenses reportées de n - 1 représentent les pourcentages suivants dans le budget primitif des années 1990 à 1996 : 2,75 %, 4,94 %, 4,81 %, 1,77 %, 1,89 %, 1,25 % et 1,81 %. La chambre ne peut que renouveler son observation antérieure. - En ce qui concerne l'endettement, l'établissement a pratiqué une pause dans les emprunts de 1993 à Ainsi, le capital à rembourser est passé de 58,62 MF en 1993 à 46,14 MF en Parallèlement, après déduction du montant du capital des emprunts, l'autofinancement net (4) est passé de 2,38 MF à 5,1 MF. - Quant à la trésorerie, elle a évolué de 11,8 MF à 7,8 MF de 1993 à 1996 ; elle résulte pour une grande part de crédits d'investissement encore inutilisés (de 10 MF en 1993 à 6,5 MF en 1996). - Il ressort de ces différents éléments que l'établissement a dû récemment ou devra largement emprunter pour faire face à de nouvelles opérations (construction d'une nouvelle cuisine centrale, coût total de

11 28 MF ; restructuration de la maison de retraite de MOELAN-SUR-MER, coût prévisionnel de 18 MF). Il risque de ce fait de retrouver une situation financière tendue (financement des emprunts et des amortissements). - Enfin, la chambre est conduite à renouveler son observation, relative à l'insuffisance des provisions pour charges à répartir sur plusieurs exercices (compte 157) et surtout pour dépréciation des comptes des redevables (compte 49). C'est la seconde fois que, selon ses propres termes, la direction prend bonne note de cette remarque, sans pour autant prendre les mesures qui s'imposent. IV - LES ACTIVITES DE CERTAINS PRATICIENS A ce titre, la chambre formule deux observations, portant respectivement sur l'activité libérale d'un praticien hospitalier et sur la situation administrative d'un autre. - Un contrôle de l'activité libérale des praticiens hospitaliers du service de gynécologie-obstétrique a révélé que l'exercice de cette activité en matière de consultations est régulièrement fixé et que l'information des consultants est correctement assurée. La chambre a cependant relevé une évolution fâcheuse entre le total des actes " publics " et celui des actes privés effectués par un praticien hospitalier, qui conduit l'intéressé a avoir une activité privée plus importante que l'activité publique.

12 Années Actes publics Actes privés La chambre estime que l'activité libérale ne saurait excéder celle du service public. Elle souhaite que ce point, qui a été porté à la connaissance du praticien concerné, soit également signalé à la commission de l'activité libérale. - Un praticien hospitalier à temps plein recruté en novembre 1984 puis nommé chef de service se trouve " suspendu " depuis pratiquement quatre ans et réduit à faire acte de présence dans l'établissement. S'agissant d'un praticien hospitalier à temps plein ayant atteint le dernier échelon, le coût salarial annuel (traitement plus charges) est de F pour l'établissement. La chambre considère que cette situation n'est pas acceptable et souhaite que l'établissement persévère dans les démarches déjà entreprises auprès des autorités compétentes pour que cette affaire sorte de l'impasse administrative et financière dans laquelle elle se trouve. V - LA REALISATION ET LA GESTION D'UNE NOUVELLE CUISINE CENTRALE Cette opération a particulièrement retenu l'attention de la chambre en raison de son montage atypique pour un établissement public

13 de santé et de l'insécurité juridique et financière qui caractérise la gestion de l'équipement Une conception inhabituelle ne respectant pas le " principe de subsidiarité " qui s'impose aux établissements de santé Le centre hospitalier envisageait depuis longtemps de se doter d'une installation neuve et moderne, pour satisfaire ses besoins propres (cuisine, self-service neuf, magasins). Le projet figure au programme approuvé des installations pour les années 1996/2000. Faute de subventionnement spécifique, et en l'absence d'un autofinancement suffisant, l'établissement a concrétisé avec la nouvelle municipalité de QUIMPERLE (élue en 1995) un projet antérieur de " partenariat " entre personnes publiques distributrices de repas. L'équipement a été conçu d'emblée pour les besoins en restauration du centre hospitalier (malades et personnel soignant) et de la ville (cantines scolaires). Ainsi, la ville se contenterait de servir les repas fabriqués et livrés par l'établissement de santé. Cette prestation est loin d'être marginale, puisque les études de 1996 tablaient sur la fourniture de repas scolaires, soit 30 % des repas hospitaliers. Certes, " dans le respect de leurs missions, les établissements publics de santé peuvent à titre subsidiaire assurer des prestations de service " (5). Toutefois, " les prestations de service que les

14 établissements de santé peuvent assurer à titre subsidiaire sont développées dans la limite des moyens matériels et humains indispensables à l'exécution de leurs missions " (6). Plus précisément, " les prestations de service doivent rester marginales et ne peuvent être développées qu'à partir des moyens nécessaires à l'exécution du service public hospitalier " (7). La chambre ne critique aucunement l'intérêt et l'importance d'un projet de construction neuve d'une cuisine centrale et de magasins généraux, ni la possibilité de dégager des recettes par des prestations subsidiaires. Elle se doit de relever que, dans sa conception même, l'opération contrevient nettement aux règles qui ont été rappelées ci-dessus et ne devaient pas être ignorées, au nom d'une synergie économique, au sens large, entre une collectivité territoriale et un établissement public de santé Des études et une convention sources d'une grande insécurité juridique et financière pour l'établissement en ce qui concerne les prévisions de dépenses et de recettes liées à la production et la livraison de repas non hospitaliers La chambre admet que l'établissement puisse trouver un certain intérêt financier dans l'étalement et la neutralisation progressive des

15 charges d'investissement et fonctionnement, grâce au partenariat avec la ville, à condition que les prévisions se réalisent. Toutefois, elle doit relever que, la collectivité territoriale s'est engagée sur un prix de livraison qui lui convient et qui est inférieur au prix de revient dégagé par l'établissement. Ce dernier a délibérément ignoré les dispositions du code de la santé publique qui imposent aux établissements de santé de ne pas céder des prestations à un prix inférieur à celui de revient. (8) Enfin, elle constate que la convention conclue avec la commune le 2 juillet 1997 et qui a pris en principe effet au 1er janvier 1998 ne contient aucune clause de révision avant huit ans. Il lui semble qu'un tel ajustement aurait dû être contractuellement pratiqué après une année pleine d'exploitation, et qu'une telle disposition pourrait être introduite dans le contrat en ce qui concerne la traduction des prévisions financières dans la convention passée avec la ville de QUIMPERLE * Alors que les prévisions de livraison de repas scolaires atteignaient par an, l'engagement communal (article 2 de la convention) ne porte que sur une commande de à repas au plus, ce qui fausse encore des estimations de recettes déjà imprécises. Vous avez indiqué que cette différence serait sans doute comblée par la

16 livraison d'autres repas (centres de loisirs, personnel communal, portage à domicile) simplement envisagée dans l'article 5, mais malheureusement non quantifiée. * Au demeurant, le code précité stipule que le prix de revient doit résulter de l'application d'une comptabilité analytique (9). Il est étonnant et regrettable que la convention n'ait pas prévu l'établissement d'un compte annuel d'exploitation. * Il faut encore rappeler que les stipulations contractuelles précitées ne peuvent être renégociées avant huit années. Il n'est pas exclu que la gestion de la cuisine centrale entraîne des déficits, dont une partie serait imputable à la livraison de repas à l'extérieur et ne devrait en aucune façon peser sur le budget général (10), ce qui impliquerait en l'espèce une contribution communale. Il est en effet impensable que le déficit des repas produits au profit de la ville soit supporté indirectement par l'assurance maladie. Ce point a pourtant été ignoré dans la convention. * Enfin, la mise à jour tarifaire annuelle (articles 33 et 34 de la convention) prend comme référence l'indice général des prix à la consommation. Des dispositions à valeur législative (11) interdisent cette pratique. Il convient de retenir un indice par fonction de consommation, tel que celui figurant au tableau 23, ligne 8313 T, "

17 repas dans un restaurant scolaire ou universitaire ", du bulletin mensuel de statistique. Il paraît en outre utile de fixer clairement la date de l'indice retenu : celui applicable au 1er janvier ou celui connu au 1er janvier. * Qu'il s'agisse de la quantification contractuelle de toutes les prestations, de l'établissement d'une comptabilité analytique et d'un compte d'exploitation, et de la prise en charge de déficits éventuels, une nouvelle base contractuelle devrait être introduite par avenant dans la convention initiale, comme l'établissement a manifesté l'intention de le faire en ce qui concerne la clause de mise à jour tarifaire en ce qui concerne l'assujettissement des prestations vendues à la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) Les tarifs de vente de repas à la ville sont explicitement réputés livrés " TTC ". Toutefois, l'établissement avait indiqué : que cette mention n'avait pas de portée particulière, puisque les services fiscaux auraient assuré au trésorier de l'établissement que les prestations de l'espèce n'étaient pas assujettissables à la TVA. ; qu'en tout cas le montant de la TVA n'avait pas été intégré dans les tarifs TTC conventionnels. Pour sa part, et compte tenu de votre réponse, la chambre croit nécessaire de développer la position suivante :

18 Les hôpitaux publics sont placés hors du champ d'application de la TVA en vertu des dispositions de l'article 256 B alinéa 1 du code général des impôts qui dispose que " les personnes morales de droit public ne sont pas assujetties à la taxe ajoutée pour l'activité de leurs services administratifs, sociaux, éducatifs, culturels et sportifs, lorsque leur non-assujettissement n'entraîne pas de distorsions dans les conditions de concurrence ". Cependant, lorsqu'ils servent des repas à des tiers non hospitalisés ou non accompagnant, les hôpitaux publics se livrent à des opérations étrangères à leur activité d'établissement de soins. Aussi, les ventes à consommer sur place fournies à ce titre constituent des prestations de services de nature commerciale imposables en principe au taux normal de la TVA. Lorsque comme au cas d'espèce, elles sont fournies à des cantines scolaires gérées par une collectivité locale, elles peuvent bénéficier du taux réduit à condition : - qu'un contrat écrit lie le fournisseur des repas avec la collectivité locale ; - que le service des repas soit réservé aux seuls élèves ; - que les repas soient servis dans les locaux de l'établissement, partie au contrat, par le personnel du fournisseur

19 extérieur ; - que le prix des repas soit sensiblement inférieur à celui pratiqué par les restaurants similaires ouverts au public (article 85 bis annexe III du code générale des impôts). Il appartient à l'établissement de se rapprocher de la direction des services fiscaux en vue de connaître clairement le régime d'assujettissement qui s'applique à lui, et d'instaurer rapidement une facturation effective " toutes taxes comprises " Des prestations de service d'un établissement public en faveur d'une collectivité publique qui n'auraient sans doute pas dû ignorer une mise en concurrence Certes le problème de l'appel à la concurrence intéresse au premier chef la ville de QUIMPERLE, mais il ne doit pas laisser indifférent l'établissement public cocontractant. La chambre observe en premier lieu qu'en matière de restauration collective, l'initiative privée n'est pas défaillante (au reste, la ville avait d'abord consulté des sociétés privées). En second lieu, la directive communautaire " services " n 92/50 (du 18 juin 1992) indique clairement que les prestations de services entre organismes publics n'échappent pas à la mise en concurrence. Même s'il n'a pas encore été transposé en droit français, ce texte paraît

20 d'application immédiate (12). Le régime conventionnel exclusif qui a été choisi serait donc susceptible d'être mis en cause par des tiers. L'enjeu d'une mise en compétition n'est pas négligeable puisque le montant prévisionnel des recettes attendues par l'hôpital sur dix ans atteint le chiffre de l'ordre de 29,31 MF (base prévisionnelle 1996). Il apparaît en définitive que l'établissement serait bien inspiré en procédant, en liaison avec la ville de QUIMPERLE, à la mise au point d'un avenant à la convention du 2 juillet (1) Combinaison des articles L et L du code de la santé publique. (2) Article L du code de la santé publique. (3) Article R du code de la santé publique. (4) Définition de l'autofinancement net. (5) Article L du code de la santé publique. (6) Article R du code de la santé publique. (7) Circulaire ministérielle DH-AF3-92 du 27 février 1992, paragraphe 3-2. (8) Article R du code de la santé publique. (9) Article R renvoyant à l'article R du code de la

21 santé publique. (10) Article R , dernier alinéa, du code de la santé publique. (11) Ordonnance n du 30 décembre 1958, article (12) Décision de la Cour de Justice des Communautés Européennes, 20 septembre 1988, " BENTJES ". Décision du tribunal administratif de Strasbourg du 23 mai 1997, " Communes du Piedmont de BARR " #Voir Tableau 4#

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