Ostéotomie. Prothèse totale de genou. Prothèse unicompartimentale

Transcription

1 Il existe différentes interventions possibles pour la prise en charge de l arthrose du genou. Le choix de l intervention va dépendre de la localisation et l avancement de l usure du cartilage. Arthroscopie / Lavage Ostéotomie Prothèse totale de genou Prothèse unicompartimentale

2 Arthroscopie lavage : Lorsque le genou présente des poussées inflammatoires avec un gonflement important du à du liquide synovial en grand quantité (épanchement de synovie), l'arthroscopie peut avoir un intérêt. En effet, le liquide synovial contient de nombreux fragments source d inflammation et la présence d'un épanchement important est source d'un inconfort important. L'arthroscopie lavage consiste à l évacuation de ce liquide suivie d une inspection minutieuse de l'articulation puis la réalisation d un nettoyage en lavant l'articulation par une quantité importante de 5 à 6 litres d'eau stérile. Cette intervention se déroule dans le cadre de la chirurgie ambulatoire (cf lien chir ambulatoire). On peut remarcher immédiatement mais son efficacité est le plus souvent temporaire avec un épanchement qui risque de se renouveler dans les mois qui suivent. Ostéotomie Principe et indications : L'ostéotomie est une intervention au cours de laquelle le chirurgien va modifier l'axe de l os, (le tibia ou plus rarement, le fémur). L'ostéotomie en corrigeant l'alignement du membre inférieur permet de rééquilibrer les pressions dues au poids du corps lors de l appui, au niveau du genou en les diminuant au niveau de la zone arthrosique pour les reporter sur la zone saine. L'ostéotomie ne modifie donc pas l'arthrose qui existait et le pincement articulaire persistera. Mais elle a un double objectif : 1) soulager les douleurs et 2) stabiliser l'arthrose en stoppant l'aggravation du pincement articulaire, ce qui est d'autant plus important que le sujet est plus jeune. L'ostéotomie a donc pour but de traiter certaines arthroses localisées à une partie du genou. Cette intervention est généralement indiquée dans les genu-varum lorsqu il existe une usure du cartilage du compartiment fémoro-tibial interne. Elle est réalisée plus rarement, devant une usure du cartilage du compartiment fémoro-tibial externe en cas de déformation en genu valgum. Dans tous les cas, l usure doit être modérée et ne doit intéresser qu un seul compartiment. Il y a deux sortes d'ostéotomie, qu'elles soient effectuées au niveau du fémur ou du tibia, suivant la déformation d'axe qu elles corrigent : 1) l'ostéotomie de valgisation qui corrige un genu varum et 2) l'ostéotomie de varisation pour corriger un genu valgum. Par exemple, en cas de genu varum, les pressions sont excessives en interne à l origine d une usure prématurée du cartilage. La jambe va donc "s'arquer " (en varus), avec déplacement vers cette zone du centre de gravité du genou entraînant une accentuation des pressions à ce niveau et donc une augmentation de l'usure. La zone arthrosique est de plus en plus sollicitée et s'use va s aggraver alors que la partie externe du genou, saine, est de moins en moins sollicitée. C'est un véritable cercle vicieux que seul peut rompre le redressement de l'axe de la jambe. Ainsi, en l'absence de traitement, ces arthroses localisées risquent de s'aggraver progressivement, inexorablement. Le chirurgien va donc couper le tibia à sa partie supérieure selon un trajet précis. Puis il va modifier l axe de l os en ouvrant le trait (ostéotomie d ouverture) qu il faudra alors combler en ajoutant une cale (le plus souvent il s agit d un coin d os artificiel mais certains préfèrent un greffon osseux prélevé sur le bassin) ou en enlevant un petit coin d os (ostéotomie de fermeture). Dans tous les cas, l os coupé sera fixé solidement par une plaque et de vis. L importance de la modification de l axe du tibia est décidée avant la chirurgie à partir de radiographie particulière appelé télémétrie et elle est dans tous les cas vérifier pendant l intervention à l aide d un amplificateur de brillance. Suites de l ostéotomie : L os est coupé par le chirurgien ; il s'agit donc d'une fracture artificielle contrôlée qui nécessite une période de consolidation avec apparition d un cal osseux, ce qui qui dure environ 4 à 6 semaines en fonction des habitudes des chirurgiens et de

3 la technique utilisée. Pendant cette période l'appui n est pas autorisé ou est diminué et le patient marche avec des cannes. Il n'y a habituellement pas d'immobilisation du membre inférieur. La rééducation peut être entreprise précocement et des séances sont très utiles durant cette période pour entretenir la mobilité du genou et le bon tonus musculaire notamment du quadriceps. La rééducation est le plus souvent très simple dans la mesure où l'intervention ne porte pas directement sur l'articulation du genou. Lorsque le chirurgien autorise l'appui, l'évolution devient rapide et nécessite peu de rééducation. Avantages de l'ostéotomie tibiale : Le bénéfice de l'ostéotomie tibiale peut être important lorsque les indications sont bien respectées et qu elle est bien exécutée (correction des axes bien maitrisée et fixation solide). Cette intervention permet de bien soulager les douleurs tout en offrant un genou mobile et fonctionnel y compris pour des activités lourdes et ce pour des durées pouvant aller jusqu à 15 ans. Par ailleurs, l'ostéotomie a le grand avantage de ne pas hypothéquer l avenir chirurgical du genou c'est-à-dire qu elle autorise d'implanter ultérieurement une prothèse dans de bonnes conditions, si l'arthrose récidive. L ostéotomie peut être aisément associée à la reconstruction d un ligament croisé ou à la réparation d un ménisque sous arthroscopie si nécessaire ce qui optimise encore le traitement conservateur du genou et retarder la mise en place d une prothèse. Cette intervention permet habituellement de bien soulager les douleurs et d'arrêter l'évolution vers l'aggravation de l'arthrose. Elle ne fait cependant pas repousser le cartilage usé, et ne diminue donc pas l'arthrose existante. Il existe enfin un risque de détérioration ultérieure avec possibilité de reprise de l'évolution de l'arthrose. Mais du temps aura été gagné et il restera alors, si nécessaire, la possibilité de mettre en place une prothèse. Inconvénients : L ostéotomie présente les mêmes risques de complications que les autres interventions de chirurgie orthopédique (lien complication les plus fréquentes : infections, phlébites, algodystrophie). Elle nécessite une période de suppression d'appui et de marche avec 2 cannes. Le délai de reprise de la marche avec appui est variable suivant le niveau de l'ostéotomie (tibia ou fémur), sa technique (ouverture ou fermeture), le mode de fixation, allant d'une reprise immédiate de l'appui à un appui différé de 2 ou 3 mois. Limites de l ostéotomie : L objectif de l ostéotomie est d'arrêter l'évolution vers l'aggravation de l'arthrose mais elle ne peut prétendre interrompre de manière définitive son évolution. Il existe donc un risque de détérioration ultérieure avec possibilité de reprise de l'évolution de l'arthrose. Mais du temps aura été gagné et il restera alors, si nécessaire, la possibilité de mettre en place une prothèse. De plus, l ostéotomie ne fait cependant pas repousser le cartilage usé, et ne diminue donc pas l'arthrose existante ; les résultats sont donc limités lorsque l'arthrose est étendue à plus d'un compartiment ; ou lorsque l'origine des douleurs n'est pas une arthrose mais une polyarthrite ou une autre maladie inflammatoire. Lorsque l'état général et notamment l'état cardio-vasculaire n'est pas satisfaisant, la prothèse devient plus indiquée que l'ostéotomie car elle permet une marche plus rapide. Les indications optimales de l'ostéotomie dépendent de plusieurs facteurs 1) l importance des douleurs et de la gène fonctionnelle, 2) l âge (l ostéotomie étant d autant plus utile que le sujet est plus jeune, avant ans), et 3) d un certains nombre de critères radiologiques qui permettent au chirurgien d évaluer les chances de succès de cette intervention (importance de la déformation, arthrose d un seul compartiment ). Au-delà des ces indications, l'indication de choix devient la prothèse.

4 Prothèse totale de genou (PTG) Principe et indications : Le principe est un remplacement des trois surfaces articulaires par une prothèse condylienne fémorale métallique qui s articule sur un plateau tibial en polyéthylène et un médaillon rotulien également en polyéthylène. C'est actuellement le type le plus répandu de prothèses de genou. A la différence des prothèses uni-compartimentales, les prothèses tri-compartimentales peuvent s'adresser à tous les cas d'arthrose quel que soit l'étendue de l'arthrose qu'elle touche 1, 2 ou 3 des compartiments du genou ; elles peuvent être posées quelque soit l'état des ligaments croisés ; elles peuvent être posées quel que soit la déformation du membre inférieur liée à l'arthrose ou pré-existante. Il en existe différents types selon le mécanisme de stabilisation de la prothèse, le mécanisme de fixation à l os et la mobilité du plateau. La PTG en quelques mots : L intervention se pratique au bloc opératoire. conforme à des normes très strictes de propreté et de sécurité avec une équipe médicale qui va prend des précautions toutes particulières en suivant des règles et des protocoles très également très stricts. Habituellement, elle dure entre une et deux heures. Il faut compter en plus le temps de la préparation, du réveil Le patient est installé sur la table d opération allongé sur le dos. Il existe des variantes techniques mais en en général, l ouverture est faite en avant du genou. Sa longueur peut varier mais elle est adaptée pour que le chirurgien puisse avoir une vision parfaite de l articulation pour opérer dans les meilleures conditions. Ensuite, on pousse la rotule sur le avec les muscles et les tendons auxquels elle est attachée. Au cours de l opération, des gestes supplémentaires peuvent être nécessaires qui peuvent rallonger l intervention sans qu elle soit pour autant plus difficile ou plus risquée. Le principe est d enlever le cartilage abîmé avec quelques millimètres de l os qui se trouve en dessous et de le remplacer par la prothèse. Au niveau du tibia, la coupe est en général plate et horizontale alors qu il en faut plusieurs sur le fémur pour préparer l os. Ces coupes sont mesurées très précisément pour être adaptées au modèle et à la taille de prothèse. Dans un premier temps, on met en place toujours une prothèse d essai pour tester les différents mouvements du genou et vérifier l équilibre des différents ligaments. Quelques adaptations peuvent alors être réalisées, avant la fixation de la prothèse définitive. Cette fixation peut se faire avec ou sans ciment Une fois la prothèse en place, il teste une dernière fois les mouvements du genou. Généralement les pièces fixées sur le fémur et sur le tibia sont en métal et il existe entre les deux une ou plusieurs pièces constituées de polyéthylène pour assurer le glissement du genou. Avant de refermer la cicatrice, on met en place un système de drainage (drain de Redon) afin que les liquides produits après l intervention s évacuent et ne reste pas dans le genou. Pour refermer la peau, le plus souvent in utilise des agrafes. L aspect final de la cicatrice dépend surtout de l état de votre peau, des tiraillements qu elle subit ou encore de son exposition au soleil, qu il faut éviter après l intervention pendant au moins 1 an... Prothèse uni-compartimentale Principe et indications :

5 La prothèse uni-compartimentale (appelée PUC) remplace la surface articulaire d un seul compartiment fémoro-tibial interne ou externe. Elle va assurer un resurfaçage de la zone de cartilage usé. Ce resurfaçage est strictement limité au compartiment lésé sans toucher aux ligaments, ni aux autres compartiments qui doivent donc être sains. On peut également intégrer la prothèse fémoro-patellaire dans cette classification. Ces prothèses comportent une partie fémorale métallique le plus souvent cimentée et une partie tibiale en polyéthylène cimentée ou reposant sur une pièce métallique fixée sur le tibia sur laquelle va glisser la pièce en polyéthylène. Suites de la PUC : L hospitalisation est un peu plus courte qu après une prothèse totale de genou avec une rééducation plus facile et plus rapide. Avantages de la PUC : la PUC respecte strictement l anatomie de votre genou. Elle donne un grand confort de marche, une grande amplitude de mobilité, et une disparition quasi totale des douleurs. L intervention est un peu plus courte que la mise en place d une prothèse totale. Inconvénients de la PUC: La PUC ne remplace qu un compartiment et il peut y avoir par exemple une évolution de l'arthrose dans l'un des compartiments qui n'aura pas été traité, nécessitant une réintervention pour compléter la prothèse. Limites de la PUC : La mise en place d une PUC doit respecter des critères stricts pour obtenir un résultat optimal. Les ligaments croisés doivent être les plus normaux possible, c'est-à-dire non détériorés par un traumatisme ou par l'arthrose qui va user les ligaments jusqu à les rompre. Si les ligaments croisés ne sont pas en bon état, le fonctionnement de la prothèse sera défectueux et son usure surviendra précocement. La déformation de la jambe en genu-varum ou en genu-valgum doit être peu importante. De plus, le chirurgien vérifie lors de l examen clinique et sur des radios spéciales dites «en stress» que la déformation totalement redressable. Lorsque la déformation du genou est trop importante, elle ne peut pas être corrigée et la prothèse fonctionnant dans de mauvaises conditions va se détériorer précocement par usure. Enfin et surtout, l'arthrose ne doit concerner strictement qu'un seul compartiment et il ne doit pas y avoir de menace évolutive d'arthrose dans les 2 autres compartiments du genou. Complications au cours et après une PUC : les complications après une PUC sont exactement les mêmes qu après une PTG, amis moins fréquentes.