Lésions vulvaires précancéreuses. B. J. Paniel (Créteil France)

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1 Lésions vulvaires précancéreuses B. J. Paniel (Créteil France) Nîmes

2 NEOPLASIE INTRA-EPITHELIALE - Définition purement anatomo-pathologique - Anomalies intra-épithéliales : architecturales : désorganisation ou perte cellulaires : hyperchromasie pleïomorphisme (anisocytose, anisocaryose) mitoses anormales

3 NEOPLASIE INTRA-EPITHELIALE VULVAIRE V. I. N. Vu. I. N. - Terme recommandé par l I. S. S. V. D. (International Society for the Study of Vulvo-vaginal Diseases) - Forgé initialement par analogie avec le terme de néoplasie intra-épithéliale du col utérin C. I. N.

4 V. I. N. classification I. S. S. V. D V. I. N pavimenteuses V. I. N. 1 indifférenciée V. I. N. 2 (atypies étagées) V. I. N. 3 différenciée (atypies basales) V. I. N. non pavimenteuses maladie de Paget extra-mammaire mélanome in situ

5 V. I. N. classification O. M. S Elle adopte la classification de l I. S. S. V. D. mais conserve les synonymes (dysplasie, carcinome in situ) - V. I. N. pavimenteuses V. I. N. 1 dysplasie légère V. I. N. 2 dysplasie modérée V. I. N. 3 dysplasie sévère V. I. N. simplex (atypie basales) Carcinome in situ

6 MAIS - Si au niveau du col utérin, on observe une progression évolutive des lésions intra-épithéliales du C. I. N. 1 vers le C. I. N. 2 puis vers le cancer invasif - Au niveau de la vulve, en revanche les lésions intra-épithéliales pré-cancéreuses sont souvent de haut grade d emblée et ne résultent pas d évolution des lésions de bas grade Nouvelle classification

7 V. I. N. classification I. S. S. V. D V. I. N. (differentiated type) différenciée V. I. N. 3 differenciée atypies basales non H. P. V. induite Lichen Scléreux Vulvaire V. I. N. (usual type) classique (indifférenciée) V. I. N. 2, V. I. N. 3 indifférenciée atypies étagées H. P. V. induites Sous-catégories - (warty) verruqueuse, condylomateuse - (basaloid) basaloide - (mixed) mixte

8 I. S. S. V. D O. M. S I. S. S. V. D Dysplasie légère V. I. N. 1 V. I. N. 1 Dysplasie modérée Dysplasie sévère V. I. N. 2 V. I. N. 2 V. I. N. 3 indifférenciée (atypies étagées) V. I. N. 3 différenciée (atypies basales) V. I. N. 3 V. I. N. simplex V. I. N. classique (usual type) V. I. N. différenciées Carcinome in situ

9 LICHENS VULVAIRES LICHEN SIMPLEX CHRONICUS (lichénification) LICHEN PLAN - LICHEN PLAN VULVAIRE - LICHEN PLAN EROSIF (G. E. L. P.) syndrome V. V. G. Hewitt-Pelisse + LICHEN SCLEREUX VULVAIRE (L. S. V.) +++

10 LICHEN SIMPLEX CHRONICUS Lichénification

11 LICHEN SIMPLEX CHRONICUS Lichénification TRAITEMENT Dermocorticoïde DERMOVAL crème 1 application le soir pendant 1 mois puis 2 fois par semaine pendant 3 mois (2 tubes) Antihistaminique anticholinergique ATARAX sirop 1 à 4 c. à c. le soir / 15 à 30 jours POLARAMINE comp. - sirop THERALENEcomp. - sirop

12 LICHEN PLAN EROSIF Transformation maligne LPE buccal 6 % LPE génital très faible (anecdotique pour Libby EDWARDS) Des cas de carcinomes in situ ou invasif associés au LPE ont été rapportés - FRANK J. M., YOUNG A. W. Squamons cell carcinoma in situ arising within lichen planus of the vulva Dermatologie Surgery 1995, 21, ZAKI I., DALZIEL K. L. The under reporting of skin disease in association with squamons cell carcinoma of the vulva Clinical and Experimental Dermatology 1997, 21, DERRICK E. K., RIDLEY C. M. A clinical study of 23 cases of female uro-genital carcinoma Br. J. Dermatology 2000, 143,

13 LICHEN PLAN EROSIF Transformation maligne - Surveillance rapprochée - Biopsie au moindre doute plage érythrosique lisse sur fond de L. P. modifications histologiques subtiles

14 LICHEN SCLEREUX VULVAIRE S. M. I. G. ( Savoir Minimum Indispensable du Gynécologue) Fréquence : 1 femme sur 500 à 1000 Age : à tout âge pic d incidence ans prurit 75 % sécheresse vulvaire dyspareunie orificielle brûlures 33 % asymptomatique 15 %

15 LICHEN SCLEREUX VULVAIRE Modification de la couleur des téguments nappes blanche, brillantes, nacrées, lisses ou finement plissées, presque translucides étendues ou localisées Disparition des grains de Fordyce

16 LICHEN SCLEREUX VULVAIRE Modification des reliefs anatomiques encapuchonnement du gland du clitoris +++ infiltration du capuchon clitoridien synéchie petites lèvres grandes lèvres synéchie vestibulaire postérieure sténose orificielle

17 LICHEN SCLEREUX VULVAIRE Évolution - Régression spontanée - Passage à la chronicité - Transformation maligne 4 à 6 %

18 LICHEN SCLEREUX VULVAIRE Leucoplasie

19 LICHEN SCLEREUX VULVAIRE Leucoplasie - histologie Hyperplasie + atypies cellulaires basales Hyperplasie simple V. I. N. différenciée

20 LICHEN SCLEREUX VULVAIRE Leucoplasie état précancéreux traitement Schéma thérapeutique rigoureux = traitement oncologique 1er temps : traitement médical Dermocorticoïde d activité forte - DERMOVAL (clobetasol propionate) - DIPROLENE crème (bétaméthasone dipropionate) Une application quotidienne le soir, en massant légèrement Unité phalangette = petit pois = 0.5 mg 1 tube de 15 grammes de Dermoval et de Diprolène = 1 mois

21 LICHEN SCLEREUX VULVAIRE Leucoplasie état précancéreux traitement 2ème temps : bilan au terme de 4 à 6 semaines La leucoplasie doit avoir complètement disparu Toute lésion précancéreuse persistante rebelle au traitement par dermocorticoïde doit être biopsiée, si elle ne l a pas été initialement et doit être supprimée

22 LICHEN SCLEREUX VULVAIRE Leucoplasie état précancéreux traitement 3ème temps : traitement chirurgical - l exérèse chirurgicale doit être préférée aux traitements destructeurs (cryothérapie, LASER CO2) car elle permet un examen histologique en coupes sériées pour ne pas méconnaître une invasion débutante ou franche - exérèse locale large vulvectomie partielle superficielle - procédés plastiques pour limiter la rançon esthétique et fonctionnelle

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24 Si la berge d exérèse est le siège d une V. I. N. différenciée (atypies cellulaires basales et suprabasales) une nouvelle exérèse s impose (nécessite d orienter la pièce opératoire)

25 LICHEN SCLEREUX VULVAIRE Surveillance après le traitement d une leucoplasie rapprochée : 2 à 3 fois par an surtout si leucoplasie résistante aux corticoïdes minutieuse : toute lésion suspecte doit être biopsiées car une récidive est à craindre parfois sur le mode invasif

26 V. I. N. classiques H. P. V. induites (V. I. N. indifférenciée connotation péjorative)

27 H. P. V. (human papilloma virus) Plus de 100 génotypes 40 ano-génitaux acuminés virus à bas risque (non oncogènes) H. P. V. 6 (69%), H. P. V. 11 (16%) condylomes Aubin F., Clin. Infect. Dis 2009 ; 47 ; virus à haut risque (potentiellement oncogènes) H. P. V. 16 (64-91%), H. P. V. 18 (3%) néoplasies intra-épithéliales De Veryst H., Int. J. Cancer 2009, 124 ;

28 La transmission du H. P. V. est sexuelle - Exceptionnelle chez l enfant - Très rare chez la vierge 1.8 % (151 patientes) Rylander % (100 patientes) Kjaer % (144 patientes) Winer Elle débute avec les premiers rapports sexuels puis augmente (rapports péno-vaginaux principalement mais tout type de contact sexuel également)

29 Transmission non sexuelle du H. P. V. - Transmission in utéro et à l accouchement - Enfant (en dehors des abus sexuels) - Problème des fomites (surfaces, matières, objets contaminés par micro-organismes pathogènes susceptibles de contaminer des animaux ou des personnes) H. P. V. non trouvés sur sols et surfaces humides (wc, douches, saunas, piscines) H. P. V. trouvés sur instruments médicaux mais mesures usuelles de stérilisation efficaces Puranen 1996, Roden 1997

30 Examen du partenaire - L homme est le vecteur de l infection génitale à H. P. V. - L homme (jeune) est plus souvent infecté que la femme (jeune) - L homme est rarement malade H. P. V. est retrouvé chez 20 à 70 % des partenaires des femmes ayant une lésion H. P. V. Très peu de PIN 2-3 (2 à 4 %) chez les partenaires des femmes ayant une lésion H. P. V. WR - Le traitement des lésions cliniques laisse subsister H. P. V. dans les tissus génitaux - Le traitement du partenaire ne modifie pas le taux de récidives et donc l évolution de l infection de la patiente

31 Examen du partenaire Rassurer la patiente dont la partenaire ne veut pas consulter (surtout s il n a pas constaté de lésion génitale suspecte)

32 L infection génitale à H. P. V. est fréquemment multicentrique Les lésions vulvaires sont associées dans 25 à 60 % des cas à d autres lésions Van Beurden M. Int. J. Gynecol Cancer 1998 Mac Nally O. N. Int. J. Gynécol Cancer 2002 Van Seters M. Gynécol Oncol. 2005

33 Bilan d extension de l infection à H. P. V. - col (J. P. C.) frottis, colposcopie - vagin frottis - vulve - périnée - marge anale - canal anal (J. P. C.) La fréquence du cancer de l anus a été multipliée par 3 chez la femme en 30 ans / / H. P. V dans 72 % des cas Jimenez W. Gynecol Oncol 2009

34 Bilan I. S. T. (Infections Sexuellement Transmissibles) Souvent nécessaire en raison du jeune âge des patientes Prélèvement cervico-vaginal myco-bactériologique Sérologies H. I. V. tréponème (VDRL-TPHA) hépatites

35 Évaluer le terrain immunitaire Interrogatoire : maladies, traitements, Tabac Sérologies H. I. V. Numération CD4 (si V. I. N. extensive)

36 V. I. N. classiques H. P. V. induites (V. I. N. indifférenciée connotation péjorative)

37 V. I. N. classiques : image histologique = dysplasie sévère étagée

38 En France, l image histologique de V. I. N. classique est commune à 3 entités cliniques : - Papulose bowenoïde - Papulose bowenoïde extensive ou confluente - Maladie de Bowen dont les caractéristiques cliniques, évolutives, pronostiques et thérapeutiques diffèrent.

39 L incidence des V. I. N. classiques est en augmentation depuis 30 ans comme toutes les pathologies liées à H. P. V. - Pour Sturgeon Am. J. Obstet. Gynecol 1992 L incidence des V. I. N. classiques est passée de 1.1 / femmes entre 1973 et 1976 à 2.1 / femmes entre 1985 et 1987 mais le taux de cancer vulvaire est resté stable - Pour Joura J. Reprod. Med (366 cas) le nombre de V. I. N. à triplé entre 1984 et 1997 mais le taux de cancer vulvaire est resté stable

40 - Pour Judson Obstet. Gynecol 2006 (13176 patientes 1973 à 2000) L incidence des V. I. N. classiques a augmenté de 400 % passant de 0.56 cas pour femmes en 1973 à 2.86 cas pour femmes en 2000 L augmentation du taux de cancer invasif est faible à 20 % Facteurs favorisant : Partenaires sexuels multiples (révolution sexuelle) Antécédents de condylome Tabac Déficit immunitaire (une patiente V. I. H. à 4 à 7 fois plus de risque d être infectée par H. P. V.)

41 V. I. N. classiques Condylomes acuminés Papulose bowenoïde Papulose bowenoïde confluente Bowen Buschke Löwenstein Risque de transformation maligne 0 10 % 20 %

42 Dans la classification de l I. S. S. V. D. de 2005 on distingue : - V. I. N. classique (warty) verruqueuse, condylomateuse volontiers multifocales touchant les femmes jeunes, fumeuses très liée d H. P. V. - V. I. N. classique basaloïde volontiers unifocale, bien limitée touchant les femmes plus âgées

43 PAPULOSE BOWENOIDE V. I. N. classique verruqueuse (V. I. N. usual warty)

44 Papulose bowenoïde clinique CLINIQUE - Entité décrite par WADE et KOPF en Elle affecte des femmes jeunes (17-55 ans) âge moyen 31 ans 84 % des patientes ont moins de 40 ans - Début souvent éruptif, parfois progressif - Prurit Dyspareunie orificielle - Asymptomatique et découvert fortuitement

45 Papulose bowenoïde clinique - L éruption est MULTI FOCALE les lésions sont dispersées sur la vulve, le périnée, la région péri-anale - Faite de papules : élevures de quelques millimètres de diamètre fermes roses, rouges, violacées ou pigmentées à surface lisse, squameuse, granuleuse ou verruqueuse - Sur la muqueuse, les papules roses ou blanches ont volontiers une surface irrégulière granuleuse, verruqueuse ou cérébriforme - Les papules sont isolées ou confluentes en plaques

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47 Papulose bowenoïde clinique - Application d une solution aqueuse d acide acétique à 3 % peut révéler de discrètes lésions en les faisant blanchir. - Examen au colposcope pas de bonne corrélation entre l aspect colposcopique et l image histologique (SYR JAREM 1993) - Examen sous un bon éclairage avec éventuellement une loupe +/- application d acide acétique à 3 % ++

48 Papulose bowenoïde Examens complémentaires - Cytologie pas de valeur au niveau de la vulve - BIOPSIE + - Typage H. P. V. pas nécessaire pour la prise en charge

49 Papulose bowenoïde Diagnostic différentiel - Condylomes bénins mais généralement exophytiques et acuminés biopsie en cas de doute - Association ou précession de C. A. possibles

50 Papulose bowenoïde Évolution - Malgré son aspect histologique de V. I. N. classique et donc le potentiel biologique d invasion locale et de diffusion métastatique la papulose reste une affection bénigne dans l immense majorité des cas - L évolution est comparable à celle des C. A. vulvaires persistance récidive après traitement régression spontanée

51 Papulose bowenoïde Traitement En conséquence - Il peut et doit être au maximum conservateur - Il convient de prendre en considération le rôle stratégique de la vulve et de minimiser les séquelles anatomiques - Le traitement est identique à celui des condylomes acuminés

52 Papulose bowenoïde - Traitement Fumer : Recommander à la patiente de cesser de fumer - Augmente la prévalence de l infection H. P. V. (après ajustement des covariables : nombre de partenaires, immuno suppression, variation génétique, ) - Augmente l incidence des V. I. N. classiques et C. I. N. 3 chez les patientes infectées par H. P. V. à haut risque : RR 2 à 5 selon études - Augmente la persistance et la récidive de l infection H. P. V. - Augmente le risque de progression de l infection H. P. V. vers cancer col, vagin, vulve MUNOZ N. Vaccine 2006 ; 53 ; 1 GOFFIN F. J. Med. Viral ; 78 ; 814 PRAZIM M. Mutat. Res ; 624 ; 114 VACCARELLA S. Int. J. Epidemial 2008 ; 37 ; 536

53 Papulose bowenoïde - Traitement - Mécanismes : immunosuppression locale ou effets carcinogènes directs? - Le taux d IgG anti H. P. V. 16 est inversement proportionnel au tabagisme MOORE T. O. J. Cutan. Med. Surg ; 5 ; 323 SIMEN-KAPEU A. Scand. J. Infect. Dis ; 40 ; 745 DENIS F. Gyneco. Obstet. Fertil ; 36 ; 430

54 Papulose bowenoïde - Traitement Faut-il arrêter de fumer? - Effet du sevrage tabagique sur la régression de lésions cervicales C. I. N. 1 H. P. V. induites Étude prospective de 6 mois chez 82 fumeuses 17 ont arrêté 11 ont réduit > 75 % la consommation de tabac Diminution > 20 % de la taille des lésions chez 23/28 (82 %) sevrées vs 13/47 (28%) fumeuses (OR = 12) SZARENSKI Effect of smoking cessation on cervical lesion size Lancet 1996

55 Papulose bowenoïde - Traitement Régression spontanée Elle est possible son taux est inconnu entre 5 et 10 % (ROY) 4.7 % dans la série Tarnier 96 Elle s observe le plus souvent au décours d une grossesse pas de traitement avant une réévaluation faite 4 mois après l accouchement il n y a aucune hâte à entreprendre le traitement

56 Papulose bowenoïde - Traitement Régression spontanée 14 cas Lésions multiples pigmentées 14 Age moyen 19 (15-27) Non blanches 13 Régressions après grossesse 4 Délai de régression 9 mois JONES R. W. et al Obstet. Gynecol. 2000

57 Papulose bowenoïde - Traitement Régression spontanée 25 ans Mai 1990 Juillet 1990

58 Papulose bowenoïde - Traitement Traitement médicaux Acide trichloracetique à 70 ou 90 % Podophylotoxine CONDYLINE 5 fluorouracil à 5 % EFUDIX 1 application le soir pendant 4 à 6 semaines réactions sévères d intolérance locale bons résultats dans 25 à 30 % des cas abandonné arrêt

59 Papulose bowenoïde - Traitement Traitement médicaux 2 Imiquimod ALDARA 5 % - Réelle efficacité dans le traitement des V. I. N. classiques multifocales mais pas d A. M. M. - Il agit comme modulateur de l immunité activation de la transmission des cytokines pro inflammatoires induction de l aptoptose propriétés antivirales et antitumorales

60 - L Imiquimod a été proposé initialement dans le traitement des condylomes acuminés Méta-analyse Efficacité égale Imiquimod (RC 50.3%) Podophyllotoxine (RC 56.4%) Imiquimod mieux tolérée que Podophyllotoxine Yan J et al, Dermatology, 2006;213:218 Tolérance Irritation modérée à sévère 70 % Edwards et al, Arch Dermatol, 1998 : 134 : 25 Moore Ra et al, BMC Jinfect Dis 2001 : 1 ; 3

61 Papulose bowenoïde - Traitement - Imiquimod et V. I. N. classique pas de protocole standardisé mais le plus souvent identique à celui des C. A. 2 fois par semaine pendant 16 semaines - Imiquimod provoque une sensation de brûlure plus ou moins intense - Pour LE T. et al Am. J. Obstet. Gynecol ; 194 : l intensité de la réaction locale est corrélée à l efficacité du traitement encourager les patientes à poursuivre le traitement

62 Taux de réponse traitement des V. I. N. par Imiquimod Année N Lésion Taux de réponse Davis (17) VIN 100 % (4 RC) Diaz Arrastia (18) VIN, VaIN, et CIN 75 % (4 RC, 2 RP) Jayne (19) VIN 92 % (8 RC, 4 RP) Van Seters (20) VIN 87 % (4 RC, 9 RC) Todd (21) VIN 27 % Roy (22) VIN 97 % (31 RC, 10 RP) Le T (14) VIN 91 % (21 RC, 9 RP) Mathiesen (15) VIN 90 % (17 RC, 2 RP) RC : Réponse Complète ; RP : Réponse Partielle - Régressions complètes 30 % - Régressions significatives permettent une destruction ou une exérèse moins étendues donc avec moins de séquelles

63 VIN traitée par imiquimod

64 VIN Classique traité par Imiquimod 27 juin juillet novembre 2008

65 Traitement par IMIQUIMOD des V. I. N. classiques Traitement envisageable en première intention Après exclusion invasion Le mode d action laisse espérer moins de récidives à long terme

66 Papulose bowenoïde - Traitement Traitements destructeurs physiques Electrocoagulation Cryothérapie (azote liquide) sous anesthésie locale (type EMLA) par application au coton tige au mieux par pulvérisation réalise un brûlure au 2 ème degré traitement antalgique et soins asséchants locaux réservée aux lésions limitées et de petites tailles

67 Papulose bowenoïde - Traitement Traitements destructeurs physiques Vaporisation au LASER CO² - Entreprise sous anesthésie locale, loco-régionale ou générale selon étendue des lésions - La zone à vaporiser est délimitée en cernant la lésion d une marge de peau saine de 3 à 5 mm - Les anomalies cytologiques pouvant s invaginer le long des annexes cutanées la profondeur de la vaporisation sera de

68 Papulose bowenoïde - Traitement Zone muqueuse Zone pileuse Profondeur 1 mm 2 mm Action thermique mm m Invagination dans les annexes 1.07 mm 2.35 mm (BERGERON 1989) 99.5 % 99.5 %

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71 Papulose bowenoïde - Traitement - Attention aux surfaces anatomiques en regard (fourchette, fossette naviculaire) - La cicatrisation est douloureuse antalgiques (niveau 1 voir 2) soins quotidiens éosine, sacs de thé - La cicatrisation est longue 4 à 6 semaines - Le résultat thérapeutique et esthétique excellent - Demande toutefois une bonne expertise de l opérateur - Mais récidives

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73 Papulose bowenoïde - Traitement Imiquimod puis vaporisation au LASER CO² Résultat final

74 Papulose bowenoïde - Traitement Traitements destructeurs physiques Thérapie photodynamique - Agent photosensibilisant (acide alpha amino-levulinique par ex.) appliqué localement - Il est absorbé de façon préférentielle par les tissus malades - Une lumière de longueur d onde adaptée le transforme en protoporphyrine stress oxydatif et destruction sélective des cellules qui l ont absorbé réalisé sous anesthésie locale ou générale

75 - La cicatrisation est bien plus rapide qu après LASER CO² ou chirurgie - Aucune rançon esthétique - Mais cette méthode appliquée sur des lésions multifocales n est durablement curative que dans 50 à 60 % des cas HILLEMANS P. et al. Fluorescence diagnosis and photodynamic therapy for lower genital tract disease a review Med. Laser Applic 2009 ; 24 : 10-17

76 Papulose bowenoïde - Traitement Chirurgie d exérèse - La vulvectomie totale simple ou la vulvetomie superficielle avec greffe cutanée préconisées par certains auteurs anglo-saxons sont à proscrire - La conséquence la plus importante est d ordre émotionnel : malgré le soulagement de ne plus avoir de lésions potentiellement invasives Ces jeunes femmes sont affligées par l altération de leur vulve

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78 Papulose bowenoïde - Traitement - L exérèse chirurgicale sous anesthésie locale ou loco-régionale est indiquée uniquement dans les rares cas de papules unique ou peu nombreuses et proches les unes des autres

79 Papulose bowenoïde - Traitement

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81 Papulose bowenoïde Surveillance - Elle doit être systématique, régulière (1 à 2 fois / an) prolongée - L H. P. V. peut persister sous forme latente au niveau de toute la muqueuse génito-anale (col utérin canal anal) - Biopsie au moindre doute

82 V. I. N. classiques EXTENSIVES CONFLUENTES

83 - Forme très particulière par ses aspects cliniques et évolutifs - Femmes jeunes (un peu moins jeunes que pour la P. Bowenoïde) âge moyen 35 ans - Prurit ++, voir douleurs en cas de fissures - Intéresse la quasi totalité de la vulve et déborde sur le périnée, la région péri-anale, les fesses, - Plages verrucoïdes, érythro-leucoplasiques et pigmentées à contours polylobés

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85 - Les zones épaissies, tumorales, ulcérées et ou infiltrées sont suspectes d invasion et doivent être biopsiées - Risque de transformation maligne > 10 % - Déficit de l immunité cellulaire +++ pathologies associées (anémie de Fanconi, Hodgkin, LLC, ) traitements immuno-suppresseur pour maladie auto-immune ou greffe d organe HIV taux CD4 abaissé

86 Ulcération Infiltrée

87 - Le traitement est mal codifié conservateur, car femme jeune, mais oncologique Chirurgie + Laser

88 MALADIE de BOWEN

89 Maladie de BOWEN - Connue depuis le début du 20 ème siècle (érythroplasie de QUEYRAT 1911, BOWEN 1912) - Femmes âgées de plus de 50 ans, ménopausées (âge moyen 56 ans) - Prurit (50 % des cas) modéré, localisé à la lésion brûlures chroniques douleurs vulvaires per-mictionnelles dyspareunie orificielle - Examen gynécologique systématique

90 - Lésion UNIFOCALE ou paucifocale (80 % des cas) Siège ubiquitaire sur la vulve (peau, muqueuse) tropisme particulier pour le vestibule postérieur Plaque en relief aux contours nets, arrondis leucoplasique 56 % érythroplasique 15 % érythro-leucoplasique avec bordure pigmentée brune ou grisâtre 20 %

91 Maladie de BOWEN Forme leucoplasique (56 %)

92 Maladie de BOWEN Forme érythroplasique (15 % - QUEYRAT)

93 Maladie de BOWEN Forme érythro-leucoplasique (20 %)

94 Maladie de BOWEN Diagnostic positif : BIOPSIE

95 Maladie de BOWEN EVOLUTION - Extension en surface - Extension en profondeur carcinome épidermoïde invasif risque 20 % soupçonné devant affirmé par la biopsie dirigée - lésion bourgeonnante - ulcération - infiltration

96 Maladie de BOWEN Traitement : CHIRURGICAL - Permet un examen histologique complet en coupes sévères indispensable pour contrôler les berges de l exérèse ne pas méconnaître une invasion débutante ou franche - Vulvectomie partielle

97 Maladie de BOWEN Marge de peau saine Vulvectomie partielle : 1 er temps exérèse - de 5 mm au moins Arch A. et al. Risk factors for recurrence of V. I. N. Zentralbl. Gynakol 2006 ; 128 : de 10 mm de préférence De Simone C. P. et al. Concordance of grass surgical and final fixed margins in V. I. N. 3 and vulvar cancer J. Reprod. Med ; 51 : En fait fonction du siège, de l étendu de la lésion des structures de voisinage (clitoris, méat, ) - Aide (efficace) des colorants vitaux ac-acétique bleu de toluidine à 1 % (test de Collins)

98 Maladie de BOWEN Vulvectomie partielle : 1 er temps exérèse Test au bleu de toluidine de COLLINS

99 Maladie de BOWEN Vulvectomie partielle : 1er temps exérèse Profondeur de 5 mm (vulvectomie simple et non skinning vulvectomy) La dissection n a pas besoin d être profonde puisque la lésion est définie comme intra-épithéliale mais doit emporter la graisse sous tégumentaire dans les zones pourvues d annexes (follicules pileux, glandes sudoripares, )

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104 HEMI-VULVECTOMIE SUPERFICIELLE

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106 Vulvectomie totale superficielle

107 Maladie de BOWEN Vulvectomie partielle : 2 ème temps réparation Préserver l aspect esthétique et la fonction de la vulve pour minimiser la retentissement psychologique et sexuel - Lorsque l exérèse est limitée suture primitive - Lorsque l exérèse est plus étendue autoplastie locales vulvo périnéoplastie lambeau de translation lambeau en L pour losange pose de greffes cutanées

108 Maladie de BOWEN Vulvectomie partielle : 2ème temps réparation vulvo périnéoplastie

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112 Maladie de BOWEN Vulvectomie partielle : 2ème temps réparation lambeau d avancement vaginal antérieur

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114 Maladie de BOWEN Vulvectomie partielle : 2ème temps réparation lambeau de translation

115 Lambeau rhomboïde de Limberg Lambeau L.L. L. de Dufourmentel Maladie de BOWEN Vulvectomie partielle : 2ème temps réparation lambeau rhomboïde, lambeau L. L. L.

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118 Double lambeau L. L. L.

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121 Maladie de BOWEN Vulvectomie partielle : 2 ème temps réparation greffe cutanée mince

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124 Maladie de BOWEN Vulvectomie partielle : 2ème temps réparation Greffe de peau totale

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127 Maladie de BOWEN Vulvectomie partielle soins post-opératoire Essentiels en chirurgie vulvaire - déterger - rincer - sécher - antisepsie

128 Maladie de BOWEN Lorsque l examen histologique de la pièce opératoire révèle que les berges sont positives Le risque de récidive est multiplié par 3 Modesitt S. C. et al. VIN 3 : occult cancer and the impact of margin status on recurrence Obstet. Gynecol 1998 ; 92 : mais cela modifie pas le risque évolutif

129 Maladie de BOWEN Lorsque l examen histologique de la pièce opératoire décèle une micro invasion inférieure ou égale à 1 mm aucun traitement complémentaire n est nécessaire

130 Maladie de BOWEN Lorsque l examen histologique de la pièce opératoire décèle une invasion franche une reprise du lit tumoral sur le mode radical et un curetage inguino-fémoral uni ou bilatéral selon le siège de la lésion sont réalisés

131 Maladie de BOWEN Surveillance Un suivi régulier 2 à 3 fois par an s impose afin de dépister d éventuelles récidives «La vulvectomie ne protège pas des récidives»

132 Traitement des V. I. N. WHAT ELSE?

133 Vaccination thérapeutique (1) - LIV M. Proc Nat. Acad. Sci USA 2004 ; : Essai de phase II multicentrique (transgène) - 20 patientes ayant une V. I. N. 3 (classique) - Vaccin : virus recombinant : MVA E 6 E 7 IL 2-11 ont reçu 5 x 10.5 PFU 9 ont reçu le placebo 3 injections S. C. (J 0 J 8 J 15) - Observation 6 mois - Pas de différence dans les deux groupes - (vaccin efficace dans 50 % des cas de CIN 2-3 à la dose 10.6 PFU)

134 Vaccination thérapeutique (2) - KENTER G. G. N. Engl. J. Med ; 361 : Essai de phase II uni centrique - 20 patientes évaluables ayant une V. I. N. classique à H. P. V Vaccin : 9 peptides synthétiques E 6 et 4 peptides E 7-3 à 4 injections S. C. à des intervalles de 3 semaines - Observation 1 an - 79 % de réponses cliniques 47 % de réponse complètes - 1 évolution vers le cancer micro-invasif - 3 évolutions vers le cancer invasif

135 L efficacité du vaccin thérapeutique demande à être confirmé pour qu il devienne le traitement des V. I. N. classiques Actuellement, il convient de lui associer l Imiquimod (immuno modulateur) (35 % de réponse complète Van Seters 2008) (KENTER G. G.)

136 Vaccination prophylactique - Vaccin quadrilavent (GARDASIL) données à 3 ans d une analyse combinée de 3 études efficacité : 100 % sur V. I. N. (2-3) classiques Joura et al. Lancet 2007 ; 369 : données de fin d étude efficacité : 100 % sur V. I. N. (2-3) classiques Kjaer et al. Cancer Prev. Res ; 2 :

137 Merci de votre attention!

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