DOCTORAT EN MEDECINE. BOCCARA David Jacob Né le 16 Juin 1979 à Paris

Transcription

1 UNIVERSITE PARIS 7- DENIS DIDEROT FACULTE DE MEDECINE Année 2008 n THESE Pour le DOCTORAT EN MEDECINE (Diplôme d état) Par BOCCARA David Jacob Né le 16 Juin 1979 à Paris Présentée et soutenue publiquement le 14 octobre 2008 EVALUATION CLINIQUE, PHOTOGRAPHIQUE, ET EVOLUTIVE DE LA PROFONDEUR DES BRULURES : A PROPOS DE 1002 CAS Président : Professeur Maurice MIMOUN Directeur : Docteur Marc CHAOUAT DES DE CHIRURGIE GENERALE - 1 -

2 EVALUATION CLINIQUE, PHOTOGRAPHIQUE, ET EVOLUTIVE DE LA PROFONDEUR DES BRULURES : A PROPOS DE 1002 CAS - 2 -

3 TU1.UT TUPREMIERE TU!UT TULes TU!UT TULes TU!UT TULes TU!UT TULes SOMMAIRE TUINTRODUCTIONUT PARTIE GENERALITE SUR LES BRULURESUT TU1.1.UT TUEPIDEMIOLOGIE DES BRULURES EN FRANCEUT TU1.2.UT TULA PEAU HUMAINEUT TU1.2.1.UT TUFonctions de la peauut TU1.2.2.UT TUHistologie de la peauut TU UT TUL épidermeut kératinocytesut cellules immunitairesut mélanocytesut cellules de MerkelUT TU UT TULa jonction dermo-épidermiqueut TU UT TULe dermeut TU UT TULes annexes cutanéesut TU UT TUL hypodermeut TU UT TULa vascularisation cutanéeut TU UT TUL innervation cutanéeut TU1.3.UT TUHISTOPATHOLOGIE DE LA BRULUREUT TU1.3.1.UT TULe degré de profondeurut TU UT TULe premier degréut TU UT TULe deuxième degréut TU UT TULe troisième degréut TU1.3.2.UT TUL âgeut TU1.3.3.UT TULes lésions associéesut TU1.3.4.UT TULes scores et indices de gravitéut TU UT TUIndice de BAUXUT TU UT TUScore UBSUT TU1.3.5.UT TUDifférents types de brûluresut TU UT TUBrûlures thermiquesut TU UT TUBrûlures chimiquesut TU UT TUBrûlures électriquesut TU UT TUBrûlures par radiationsut TU1.4.UT TUPROFONDEUR DES BRÛLURES ET NOUVELLES TECHNOLOGIESUT TU1.4.1.UT TULa vidéomicroscopieut TU1.4.2.UT TULe laser doppler perfusionut TU1.4.3.UT TULe laser doppler imagingut TU1.5.UT TUPRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUEUT TU1.5.1.UT TUCicatrisation dirigéeut TU1.5.2.UT TUCicatrisation assistéeut TU UT TUDétersion conventionnelle.ut TU UT TUL excision chirurgicaleut TU UT TULes greffes de peauut

4 TU2.UT TUDEUXIEME PARTIE : EVALUATION CLINIQUE ET PHOTOGRAPHIQUE DE LA PROFONDEUR DES BRULURESUT TU2.1.UT TUEVALUATION CLINIQUE DE LA PROFONDEUR DES BRÛLURES.UT TU2.1.1.UT TUMatérielUT TU2.1.2.UT TUMéthodologieUT TU2.1.3.UT TURésultatsUT TU UT TUEpidémiologieUT TU UT TUEtiologie des brûluresut TU UT TUSurface brûléeut TU UT TUDécèsUT TU UT TUAttitude thérapeutiqueut TU UT TUEvaluation de la profondeurut TU UT TUProfondeur des brûluresut TU UT TUCicatrisation et hospitalisationut TU2.2.UT TUEVALUATION PHOTOGRAPHIQUE DE LA PROFONDEUR DES BRULURESUT-- 83 TU2.2.1.UT TUMatérielUT TU2.2.2.UT TUMéthodeUT TU2.2.3.UT TURésultatsUT TU2.3.UT TUAPPROFONDISSEMENT DES BRÛLURES.UT TU2.3.1.UT TUDescriptionUT TUDISCUSSIONUT TUCONCLUSIONUT TUBIBLIOGRAPHIEUT

5 UGraphiques et photographies TUFigure 1 : Représentation des différentes couches de la peauut...12 TUFigure 2 : Histologie de la peauut...15 TUFigure 3 : Coupe épidermiqueut...16 TUFigure 4: Couches épidermiques.ut...19 TUFigure 5 : Annexes cutanéesut...25 TUFigure 6 : Vascularisation cutanéeut...28 TUFigure 7 : Innervation de la peauut...32 TUFigure 8 : Profondeur des brûluresut...37 TUFigure 9 : Laser Doppler ImagingUT...50 TUFigure 10 : Brûlure thoracique chez un enfant visualisée au Laser Doppler Imaging.UT.50 TUFigure 11 : Répartition hommes / femmes sur 1002 patients.ut...64 TUFigure 12 : Répartition de l âge des patientsut...64 TUFigure 13 : Age moyen lors de l accidentut...65 TUFigure 14 : Principales étiologies des brûluresut...66 TUFigure 15 : Indication posée à l arrivée du patientut...68 TUFigure 16 : Prise en charge finale des 1002 patientsut...69 TUFigure 17 : Type de prise en charge finale pour les 1002 patientsut...70 TUFigure 18 : Evaluation clinique de la profondeur des bruluresut...71 TUFigure 19 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du deuxième degré superficielut...72 TUFigure 20 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du deuxième degré intermédiaireut...72 TUFigure 21 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du deuxième degré intermédiaire légerut...73 TUFigure 22 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du deuxième degré intermédiaire profondut...73 TUFigure 23 : Evaluation clinique de la profondeur des brulures du troisième degréut...74 TUFigure 24 : Répartition des brûlures en fonction de leur profondeurut...76 TUFigure 25 : Photo d une patiente de 30 ans victime d une brûlure par flammeut...79 TUFigure 26 : Photo d une Patiente de 37 ans victime d une brûlure par flammeut...80 TUFigure 27 : Photo d une Patiente de 38 ans victime de brûlure par flammeut...81 TUFigure 28 : Photo d un patient de 36 ans victime d une brûlure par ciment.ut...82 TUFigure 29 : Evaluation photographique des 911 patientsut...85 TUFigure 30 : Qualité d évaluation de la profondeur des bruluresut...86 TUFigure 31 : Analyse des erreurs d évaluation des photographiesut...87 TUFigure 32 : Evaluation photographique de la profondeur des brulures du deuxième degré superficielut...87 TUFigure 33 : Evaluation photographique des brulures du deuxième degré intermédiaire (365 cas)ut...88 TUFigure 34 : Evaluation photographique de la profondeur des brulures du troisième degréut...89 TUFigure 35 : ApprofondissementUT...92 TUFigure 36 : Photo d une patiente d une soixantaine d annéeut...93 TUFigure 37 : Conditions de prise optimale de photographie numériqueut

6 INTRODUCTION Une brûlure entraîne une destruction partielle ou totale de la peau. La capacité à cicatriser spontanément dépend de la préservation du capital de cellules épidermiques germinatives situées au dessus de la membrane basale et dans les annexes épidermiques. Si cette préservation est totale, la cicatrisation est rapide et sans cicatrice, si elle est partielle la cicatrisation est possible mais plus lente et avec plus ou moins de séquelles. Si, au contraire, toutes les cellules germinatives sont détruites, aucune cicatrisation spontanée n est possible. Ainsi la profondeur de la brûlure conditionne les possibilités de cicatrisation spontanée ou l obligation de remplacer la peau par une greffe. Elle conditionne également le préjudice esthétique et fonctionnel et constitue un élément majeur du pronostic vital chez les grands brûlés. Le diagnostic fiable, le plus précoce possible, du caractère profond ou superficiel d une brûlure permet d adapter au mieux le traitement et améliore ainsi la prise en charge. Faire un diagnostic de profondeur vise à répondre à cette question : La brûlure doit elle être traitée par des pansements ou par une greffe? Si la réponse est parfois aisée, notamment dans les brûlures très superficielles ou très profondes, c est dans les cas intermédiaires que le diagnostic de profondeur peut être beaucoup plus difficile avec des risques d erreur

7 Dans certains cas, malgré un examen clinique minutieux, on ne peut répondre d emblée à cette question. Il faut alors attendre quelques jours avant de prendre une décision. L objectif de cette thèse était d apprécier la fiabilité de notre évaluation initiale de la profondeur des brûlures. Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur l évaluation de la profondeur des brûlures, sur l ensemble des patients brûlés hospitalisés entre janvier 2002 et mars 2008 à l hôpital Rothschild et Saint-Antoine. Cette étude rétrospective comprenait deux parties: Dans la première partie, nous avons évalué la fiabilité du diagnostic clinique de brûlure profonde ou superficielle, dans les 24 premières heures qui suivent l accident en les comparants à l évolution réelle de la brûlure. La deuxième partie rapporte l évaluation sur les photographies numériques initiales, de la profondeur des brûlures chez les mêmes patients. Ces évaluations ont été confrontées à l évaluation clinique initiale et également à l évolution réelle des brûlures. Nous avons par la suite décrit une méthode de standardisation de la photographie numérique afin d améliorer sa fiabilité. Par la confrontation des données cliniques et photographiques, nous avons tenté de différencier, dans les cas où le diagnostic initial était une brûlure superficielle et qui s est avérée être profonde, les authentiques erreurs de diagnostics initiaux et les approfondissements de la brûlure

8 I - GENERALITES SUR LES BRULURES - 8 -

9 1. PREMIERE PARTIE GENERALITE SUR LES BRULURES 1.1. EPIDEMIOLOGIE DES BRULURES EN FRANCE Il est difficile de recenser le nombre exact de brûlures. En effet, dans de très nombreux cas et principalement pour des brûlures superficielles, les patients ne consultent pas en cas d accident. On a pu recenser environ patients qui ont consulté en 2007 sur l ensemble du territoire français dont ont nécessité une hospitalisation parmi lesquels 3500 en centre spécialisé. L étiologie de ces brûlures était un accident domestique pour patients et un accident du travail ou de la voie publique pour patients. La prédominance masculine était assez nette, elle représentait environ deux tiers des patients hospitalisés. L âge moyen lors de l accident était d environ 35 ans. Les principales causes de brûlures observées dans les différents centres étaient les brûlures thermiques, par flamme dans environ 50% des cas et par liquide dans 20% des cas. Les brûlures électriques et chimiques représentaient 15 à 20% des cas et sont souvent profondes. Parmi les patients brûlés, 1000 patients n ont pas survécu de leurs brûlures. Chez les patients jeunes (moins de 30 ans), elle représente la deuxième cause de décès

10 Les données PMSI d île de France nous renseignent sur le type de brûlure et l âge des patients hospitalisés. Parmi les patients de plus de 15 ans hospitalisés, on constate 39% de cas de brûlures chirurgicales (brûlures non étendues avec greffe cutanée ou autre intervention chirurgicale), 10% de brûlures étendues, et 51% de brûlures non étendues non chirurgicales (Tableau 1). Tableau 1 : Répartition des séjours d hospitalisation selon les types de brûlures de l adulte en Ile de France Type de brûlures % Brûlures non étendues avec greffe cutanée (GHM 22C02Z) 32% Brûlures non étendues avec parage de plaie ou autre intervention chirurgicale (GHM 22C03Z) Brûlures étendues (GHM 22Z02Z) 10% Brûlures non étendues non chirurgicales (GHM 22M02Z) 51% TOTAL IDF 100% 7% La tranche d âge la plus représentée est les [25-49 ans], avec 50% des patients. Les plus de 64 ans représentent 17% des brûlures de l adulte (Tableau 2)

11 Tableau 2 : Classes d âge des brûlés en séjours d hospitalisation complète (Données PMSI 2005) Classe d âge Nombre de séjours % 16 à 24 ans 86 15% 25 à 49 ans % 50 à 64 ans % Plus de 64 ans 97 17% TOTAL IDF % Concernant les brûlures des enfants (<15 ans), le classement des séjours selon le type de brûlures montrait une majorité de brûlures non étendues non chirurgicales (62%). Les brûlures étendues sont plus rares que chez l adulte (3%) (Tableau 3). Tableau 3 : Répartition des types de brûlures de l enfant de 0 à 15 ans (Données PMSI 2005) Type de brûlures % Brûlures non étendues avec greffe cutanée (GHM 22C02Z) 29% Brûlures non étendues avec parage de plaie ou autre intervention chirurgicale (GHM 22C03Z) Brûlures étendues (GHM 22Z02Z) 3% Brûlures non étendues non chirurgicales (GHM 22M02Z) 62% TOTAL IDF 100% 6%

12 1.2. LA PEAU HUMAINE Figure 1 : Représentation des différentes couches de la peau

13 Fonctions de la peau La peau est un organe essentiel au bon fonctionnement de l organisme. Représentant un peu plus de 6% du poids du corps, soit environ 4 kilogrammes, elle assure de nombreuses fonctions. Sa surface moyenne est 2 estimée à 1,7mP P. Le revêtement cutané enveloppe le corps humain et constitue ainsi la première protection de l organisme contre les agressions de l environnement, mais aussi l interface sociale avec le monde extérieur.! Elle constitue un rempart mécanique. Du fait de son élasticité et de sa solidité, elle protège le corps et amortie les chocs des divers traumatismes, sans limiter les mouvements.! Elle protège contre les microorganismes infectieux par : - L imperméabilité de la couche cornée - Le renouvellement cellulaire qui permet l élimination des différents agents - L action d un film hydrolipidique acide sécrété par l ensemble des glandes cutanées qui limitent leur fixation - La présence de microorganismes saprophytes - Les cellules de Langherans, qui ont une importante action immunitaire

14 ! La peau protège également contre le rayonnement solaire par : - Les mélanocytes qui sécrètent de la mélanine - La couche cornée qui s épaissie sous l action des UV - Les poils et les cheveux qui arrêtent les UV! Elle participe à la régulation générale de l organisme par : - Sa participation à l homéostasie en limitant les fuites hydro électrolytiques - La thermorégulation passive (graisse de l hypoderme, couche cornée, et sébum). - La thermorégulation active par le système sympathique et parasympathique qui régule la sudation et la vasomotricité. - La synthèse de vitamine D! Elle a un rôle important dans la perception de l environnement, par la sensibilité épicritique (tact) et protopathique (douleur et chaleur).! Enfin, son aspect, son élasticité, sa texture, et sa couleur conditionnent l apparence sociale et esthétique de chacun. Son altération peut ainsi avoir un retentissement fonctionnel majeur mais aussi social, psychologique et affectif

15 Histologie de la peau La peau est constituée de 3 couches principales : L épiderme, épithélium d épaisseur variable, qui repose sur un tissu conjonctif, le derme, et l hypoderme, couche conjonctivo-adipeuse. 1- PORE DE TRANSPIRATION 2- JONCTION DERMO-EPIDERMIQUE (PAPILLE DERMIQUE) 3- TERMINAISON NERVEUSE (TOUCHER) 4- EPIDERME 5- DERME 6- HYPODERME 7- VEINE 8- ARTERE 9 - POIL 10- CORNEE Figure 2 : Histologie de la peau Légendes 11- COUCHE PIGMENTEE 12- KERATINOCYTES 13- MELANOCYTES 14- MUSCLE ERECTEUR DU POIL 15- GLANDE SEBACEE 16- FOLICULE PILEUX 17- BULBE 18- NERF 19- SYSTEME LYMPHATIQUE ET VASCULAIRE 20- GLANDE SUDORIPARE ECCRINE 21- CORPUSCULE DE PACINI

16 UL épiderme D origine ectoblastique, l épiderme est composé à 95% de kératinocytes. Ces cellules s unissent entre elles pour former un épithélium pavimenteux, stratifié, et kératinisé. D autres cellules d origine embryonnaire différente, les mélanocytes, des cellules à fonction immunitaire, et les cellules de Merckel participent également à la constitution des cinq couches de l épiderme. Son épaisseur varie de 60 à 100 micromètres. L épiderme est séparé du derme par la membrane basale. Figure 3 : Coupe épidermique

17 ! ULes kératinocytes Les kératinocytes constituent la majorité des cellules de l épiderme. Issues de la couche basale, compartiment germinatif, elles suivent un programme de différenciation puis d apoptose et d élimination de la profondeur vers la surface. Elles produisent en abondance des protéines filamentaires du cytosquelette appelées tonofilaments, et se transforment progressivement en cellules cornées. L épiderme se renouvelle en moyenne tous les 28 jours, temps nécessaires aux kératinocytes pour se différencier et migrer à travers les 5 couches constituant l épiderme: - La couche basale (stratum germinatum), est la plus profonde. Directement en contact avec la membrane basale, elle ne comporte qu une assise cellulaire de kératinocytes cylindriques unies les unes aux autres par des desmosomes et à la membrane basale par des hémidesmosomes. Elle est l unique couche de régénération cellulaire. - La couche de Malpighi ou à cellules à épines (stratum spinosum) est faite de plusieurs couches cellulaires qui se détachent de la membrane basale, acquérant alors la capacité à synthétiser de la kératine. Cette kératine permet de rigidifier les cellules et de les rendre imperméables. On retrouve 2 types d assises cellulaires, polyédriques (profondeur) et aplaties (superficie). Les épines correspondent à l aspect histologique

18 de la convergence des tonofilaments et des desmosomes, dont le rôle est essentiel dans le maintien de la cohésion cellulaire. - La couche granuleuse (stratum granulosum) est formée de trois à cinq assises de cellules aplaties à noyaux pycnotiques, extrêmement basophiles du fait de la présence de grains de kératohyaline dans le cytoplasme. - La couche claire (stratum lucidum, muqueuse, transitoire) est constituée de cellules aplaties, éosinophiles et anuclées. Elle est uniquement présente dans les épidermes épais, palmaires et plantaires. - La couche cornée (stratum corneum) est composée de plusieurs assises cellulaires aplaties, kératinisées et anuclées. Leur cytoplasme est occupé par des fibres de kératines enrobées d une substance amorphe qui renferme une protéine ultrarésistante: l involutine. Cette protéine confère sa rigidité et sa résistance à la couche cornée dont l ensemble des cellules est morte. En surface des cornéocytes sont éliminés de façon ordonnée, ce processus est appelé desquamation. La couche cornée un écran étanche limitant les pertes d eau par évaporation

19 Figure 4: Couches épidermiques.! ULes cellules immunitaires - Les cellules de Grandstein : Elles interagissent avec les lymphocytes T suppresseurs et résistent bien aux ultraviolets

20 - Les cellules dendritiques : Assez proches des «Naturals Killers» et d origine médullaire, elles sont capables de détruire des cellules cibles en l absence d anticorps et d immunisation préalable. - Les cellules de Langerhans : Originaires de la moelle osseuse, elles représentent 3 à 5% des cellules épidermiques. Elles renferment des inclusions cytoplasmiques caractéristiques, les granules de Birbeck. Leur membrane plasmique possède comme les monocytes et les macrophages, des récepteurs pour le fragment Fc des immunoglobulines et pour le fragment C3b du complément. Elles sont impliquées dans l induction de l hypersensibilité de contact et le rejet des greffes cutanées car elles sont porteuses à leur surface des antigènes de la classe II du complexe majeur d histocompatibilité. Les rayons ultraviolets annulent l action de ces cellules.! ULes mélanocytes Les mélanocytes sont des cellules issues de la crête neurale. Ils sont localisés dès la fin de leur migration dans la couche basale et la couche des cellules à épines. Ils sont dénués de tout desmosome et tonofilament. Leur cytoplasme contient de nombreux mélanosomes et vésicules qui permettent la synthèse de mélanine, responsable de la coloration cutanée

21 ! ULes cellules de Merkel Les cellules de Merkel ont un rôle essentiel dans la transmission des différents stimuli au contact de la peau. Elles sont associées aux corpuscules de Meissner, de Pacini, de Ruffini, et à des terminaisons libres, dont le rôle est de transmettre toutes les informations sensorielles sous forme de signal électrique. Les cellules de Merkel répondent à de très faibles pressions et permettent de ressentir le moindre contact. Leur densité varie selon la localisation (très nombreuses au niveau des pulpes des doigts par exemple) ULa jonction dermo-épidermique L épiderme repose entièrement sur une membrane basale, dont on distingue trois zones différentes au microscope électronique : la zone sous basale, la lamina densa, et la lamina lucida. Celle ci peut être lisse ou sinueuse selon les localisations. Lorsqu elle est sinueuse, le derme émet des expansions vers l épiderme appelées papilles dermiques (d où le nom de derme papillaire), séparées par des expansions de l épiderme vers le derme appelés bourgeons ou crêtes inter-papillaires

22 ULe derme D origine mésoblastique, il est essentiellement constitué de fibres et de fibroblastes. C est dans le derme que se trouvent les filets nerveux et les vaisseaux cutanés. L épiderme est ainsi nourri par imbibition à partir des vaisseaux du derme, dont il est séparé par la membrane basale. Il contient également les annexes cutanées, des corpuscules sensoriels et des cellules libres (histiocytes, lymphocytes ). Les cellules dermiques sont séparées les unes des autres par un tissu conjonctif fait de trois familles de macromolécules : les protéines fibreuses (collagène et élastine), les mucopolysaccharides, et les glycoprotéines de structure. Ces macromolécules, responsables de l ensemble des propriétés biomécaniques du derme, sont dégradées et synthétisées en permanence par les fibroblastes. On distingue deux zones dermiques :! La couche papillaire, superficielle, est riche en cellules et capillaires sanguins qui assurent la nutrition de l épiderme.! La couche réticulaire, profonde, est pauvre en cellules. Elle est composée de faisceaux de fibres collagènes et de fibres élastiques. Son rôle principal est d absorber et de répondre aux contraintes mécaniques sur la peau

23 Son épaisseur est très variable d un site à l autre. Le dos, le scalp sont des zones ou le derme est très épais. Au contraire, les paupières ou le dos de la main ont un derme particulièrement fin. L âge joue un rôle important dans l épaisseur du derme : le tissu conjonctif s altérant fortement avec le temps, le derme ne cesse de s affiner au fil des années ULes annexes cutanées D origine ectoblastique elles comprennent :! L appareil pilo-sébacé : Il comporte les poils qui sont des structures kératinisées dérivés d une invagination de l épiderme et propres aux seuls mammifères. Il comporte également des glandes sébacées annexées aux follicules pileux et qui sécrètent du sébum. Dans les cas de brûlure superficielle, ils peuvent servir de réservoir de cellules souches permettant ainsi la régénération épidermique et donc la cicatrisation

24 ! Les glandes sudoripares ou sudorales : Elles sont de deux types : eccrines et apocrines. Les glandes eccrines sont réparties sur toute la surface corporelle et assurent la thermorégulation par sécrétion de la sueur. Les glandes apocrines s abouchent aux follicules pileux, et non pas directement à la peau. Elles sont présentes dans la région axillaire et dans la région périnéo-génitale. Elles ne deviennent actives qu à partir de la puberté. Elles sont stimulées par les émotions et le stress. Elles n excrètent par fragmentation cellulaire, que quelques millilitres par jour d un liquide épais et opaque, riche en acides gras.! Les ongles : D origine ectoblastique, l ongle est entièrement constitué de kératine. C est la matrice unguéale située à la base de l ongle, qui est responsable de la synthèse de kératine. En cas d avulsion, la régénération des ongles des mains dure de 3 à 6 mois, et celle des pieds 12 à 18 mois avant de se reformer complètement

25 Figure 5 : Annexes cutanées

26 UL hypoderme D une épaisseur très variable en fonction de la région et de la charge pondérale, il est constitué de nombreux adipocytes au sein d un tissu conjonctif lâche reliant la peau aux organes sous-jacents. L hypoderme participe activement à l isolement thermique de l organisme et joue le rôle de réserve énergétique, à la fois pour la peau mais également pour le reste du corps ULa vascularisation cutanée Seuls le derme et l hypoderme sont directement vascularisés. L épiderme est quant à lui avasculaire. Sa nutrition est assurée par diffusion des métabolites et de l oxygène à travers la membrane basale. Plusieurs systèmes différents assurent la vascularisation cutanée :! La vascularisation parallèle : Elle est constituée de réseaux sous-dermiques et hypodermiques : Ces deux réseaux sont parallèles aux différentes couches, et permettent la circulation de proche en proche tout le long de la peau. La pression de perfusion est faible, et la sensibilité à la pression importante. Ils alimentent les vaisseaux intradermiques qui sont de très faible calibre et également de faible pression

27 ! La vascularisation cutanée directe : Ces artérioles se distribuent spécifiquement à la peau. Elles sont issues d artères secondaires traversent l hypoderme et s anastomosent au réseau parallèle.! La vascularisation musculo-cutanée : Les muscles reçoivent une alimentation par des pédicules directs de calibre plus important. Ces pédicules qui vascularisent les muscles, donnent des branches à la peau sous forme de perforantes musculo-cutanées alimentant les réseaux parallèles. La pression des perfusions de cette vascularisation est proche de la pression centrale. Ce réseau résiste bien à la compression.! Le réseau fascio-cutané : Ce réseau se situe au dessus mais surtout en dessous des aponévroses recouvrant les muscles. L intégration de ces réseaux aponévrotiques dans les lambeaux cutanés permet d améliorer la vascularisation de la peau

28 ! La vascularisation neuro-cutanée : Chaque perforante nerveuse se rendant à la peau est accompagnée d un fin réseau vasculaire alimentant la peau de proximité. L ensemble de ce réseau sous-cutané donne des artères en candélabre vers la surface puis un plexus sous-papillaire, des artères papillaires et métaartérioles. Le drainage veineux est quant à lui assuré par deux plexus superficiels et profonds. Plexus sous papillaire Artères papillaires Artères en candélabre Figure 6 : Vascularisation cutanée