... Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions génér ales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur au 01/01/2011.

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1 SAISONNIER DE LA BRANCHE DES HOTELS, CAFES, RESTAURANTS Informations souscripteur (saisonnier de la Branche des Hôtels, Cafés, Restaurants) Mme Mlle M. NOM : Prénom : BULLETI N DE SOUSCRIPTION INTERSAI SO N CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTE Souscrit auprès d Audiens Prévoyance A r e t o u r n e r i m p é r a t i v e m e n t d û m e n t c o m p l é t é ( e n n o i r e t m a j u s c u l e ) à G P S R O M O R A N T I N C E D E X N Voie Voie Complément d adresse Code Postal Ville Téléphone N de Sécurité Sociale N d assuré GPS (figure sur votre carte de tiers payant) : Adhésion (je coche les cases correspondant à mon choix) Informations concernant le dernier contrat de travail saisonnier : Date de fin du contrat : Durée : mois (entiers) Pendant l intersaison et/ou à l issue de mes droits à portabilité générés par mon affiliation au titre de ma dernière saison, je souhaite souscrire pour moi-même et pour le délai maximum autorisé (12 mois dont portabilité) à la formule suivante : Base CCN Base CCN + SURCO 1 Base CCN + SURCO 2 Je demande à souscrire pour les personnes désignées ci-dessous (conjoint et/ou enfants à charge) la formule : Base CCN Base CCN + SURCO 1 Base CCN + SURCO 2 Ticket Modérateur Nom Prénom Né(e) le N de Sécurité sociale Conjoint Enfant * Enfant * Enfant * *Gratuité à compter du 3 ème enfant - voir conditions dans la brochure Date d effet : Le contrat prend effet au tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription. Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d adhésion que je vais recevoir après l enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose d un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d adresser dans ce délai à : GPS ROMORANTIN Cedex - une lettre (recommandée avec avis de réception) avec la mention : «Je déclare renoncer à l adhésion au contrat Santé individuel HCR n et demande le remboursement de la somme que j ai versée». Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant réception de ce courrier par GPS. Toutefois, si des prestations m ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées. J autorise le transfert d informations entre la Sécurité Sociale et GPS afin de bénéficier de la transmission automatique des décomptes (télétransmission - NOEMIE). Important : Si vous renoncez au système NOEMIE, vous devez envoyer les décomptes originaux de votre caisse de Sécurité sociale à GPS pour bénéficier des prestations complémentaires. Pour refuser vous devez le notifier par écrit ci-dessous en inscrivant la mention «Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission» :.... Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions génér ales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur au 01/01/2011. Fait à le Signature du souscripteur : Ces information sont nécessaires à la gestion de votre dossier et peuvent être transmises à d'autres entités du Groupe Audiens. Conformément à la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant, et d'opposition à leur transmission, auprès d'audiens Prévoyance, à exercer en écrivant à Groupe Audiens 74 rue Jean Bleuzen Vanves Cedex Votre assureur pour ce contrat : AUDIENS PRÉVOYANCE Institution de Prévoyance du Groupe Audiens : 74 rue Jean Bleuzen, VANVES - Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale Autorisation de prélèvement mensuel J autorise GPS Gestion Prestation Service à prélever sur mon compte bancaire ou postal le montant des cotisations, pour le compte de l organisme assureur compétent. En cas de non-exécution, je serai avisé par vos soins. Les présentes instructions sont valables jusqu à annulation de ma part, à vous notifier en temps utile. Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, du montant de tout avis de prélèvement qui sera remis à mon nom par GPS Gestion Prestation Service SAS. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrais régler le différend avec l organisme ci-dessus désigné. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution desdites opérations hors de l extrait de compte que vous m adressez, ni éventuellement, de leur non-exécution. TITULAIRE DU COMPTE À DEBITER : Nom :.. Prénom : Adresse :.... Code Postal : Ville :... ORGANISME CREANCIER GPS - Gestion Prestation Service SAS Siège Social : 51 avenue Hoche Paris cedex 08 N national d émetteur NOM ET ADRESSE POSTALE DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DEBITER : DESIGNATION DU COMPTE À DEBITER : Etablissement Code Guichet N de compte Clé ² Nom :... N et Rue :.... Code Postal : Ville :.. Date : Signature : Très important : remplir intégralement cette autorisation et joindre obligatoirement un Relevé d Identité Bancaire

2 BESOIN D AIDE? Contactez votre conseiller au PIECES A FOURNIR POUR SOUSCRIRE Votre relevé d identité bancaire (OBLIGATOIRE) RAPPEL DES MODALITES DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES Les cotisations ci-dessous sont prélevées d avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le délégataire de gestion GPS Gestion Prestation Service SAS, pour le compte de l organisme assureur. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d un bénéficiaire, résiliation, ) non communiquée avant l appel de cotisations, ne sera prise en compte qu au titre de l appel de cotisations suivant. A joindre uniquement si vous n avez pas encore communiqué ces documents à GPS : Copie de l attestation de Sécurité sociale délivrée avec la carte VITALE (la vôtre et celle de vos ayants droit) Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale (sur papier libre) Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité. Pour les bénéficiaires, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivrée par le régime étudiant, COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE Applicables pour toute l année 2011 Ces cotisations sont à l a c h a r g e e x c l u s i v e d u s a i s o n n i e r e n I n t e r s a i s o n Cotisations mensuelles pour le saisonnier en intersaison FORMULES SAISONNIER FORMULES SAISONNIER Base CCN 40, 00 Base CCN 27,60 Base CCN + Surco 1 47,40 Base CCN + Surco 1 34,00 Base CCN + Surco 2 52,70 Base CCN + Surco 2 38,20 Cotisations mensuelles pour les ayants droit du saisonnier en intersaison CONJOINT ENFANT CONJOINT ENFANT FORMULES moins FORMULES moins TM 23,30 40,00 15,90 TM 15,90 27,00 10,60 Base CCN 44,40 62,20 26,40 Base CCN 30,70 43,00 19,10 Base CCN + Surco 1 51,80 72,50 30,70 Base CCN + Surco 1 37,10 51,90 22,10 Base CCN + Surco 2 57,10 79,90 33,10 Base CCN + Surco 2 41,30 57,80 24,40 Retrouvez le détail des garanties à la page 3 de la brochure

3 Document non contractuel SAISONNIER DE LA BRANCHE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS BROCHURE INTERSAISON - CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ SOUSCRIT AUPRÈS D E AUDIENS PRÉVOYANCE Vous avez exercé votre dernier emploi en qualité de salarié saisonnier dans une entreprise de la Branche HCR. A ce titre, vous avez bénéficié du régime obligatoire de frais de santé pendant votre période d activité. Vous avez également pu en bénéficier au titre de la portabilité de vos droits (maintien temporaire* des garanties santé et prévoyance pour les anciens salariés bénéficiaires de l allocation chômage) Entre deux saisons le dispositif HCR Santé, vous permet de maintenir vos garanties en relais du régime collectif à l issue de l éventuelle portabilité de vos droits. Si vous souhaitez maintenir vos garanties et celles des membres de votre famille ou souscrire des garanties différentes pour la période d intersaison, vous avez la possibilité de le faire en remplissant le bulletin de souscription ci-joint. Pour les verres quelle que soit l option : un remboursement selon la correction de 103,11 par verre jusqu à 288,70 Les contrats intersaison sont directement liés au régime professionnel dont vous bénéficiiez en qualité de salarié d une entreprise relevant du champ d application de l accord nommé ci-dessus. Ils sont assurés par Audiens Prévoyance. GPS Gestion Prestation Service est le gestionnaire administratif de ces contrats pour la souscription, le remboursement des prestations et le prélèvement des cotisations. GPS ROMORANTIN CEDEX Téléphone : gestion@gpam.fr DATE D EFFET DES GARANTIES ET DES CHANGEMENTS D OPTION (sous conditions) Pour une souscription au bénéfice du saisonnier ou de ses éventuels ayant(s) droit : Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription, et au tôt au premier jour du mois suivant la fin du contrat de travail. La souscription pour un nouveau bénéficiaire (conjoint/enfant) est considérée comme une nouvelle souscription et entraîne l'application du délai de carence d'un mois sur l'optique et le dentaire. Tous les ayants droit doivent bénéficier du même contrat. Pour une amélioration des garanties du saisonnier et/ou de ses éventuels ayants droit : Les garanties prennent effet, au tôt, au 1 er jour du mois civil suivant la réception de la demande de souscription, à l exception des postes optique et dentaire dont les garanties entrent en vigueur à l issue d un délai de carence fixé à un mois. DURÉE DU CONTRAT Vous pouvez bénéficier de cette couverture à partir du 1er jour du mois civil suivant la fin de votre contrat de travail ou de la période de portabilité*. Le contrat expire obligatoirement et sans préavis : au bout de 12 mois à compter du 1 er jour du mois suivant la date de cessation du contrat de travail, au dernier jour du mois de la reprise d une activité salariée. Toutefois, en cas de reprise d activité au sein d une entreprise relevant de la branche HCR pour une durée inférieure à 1 mois civil complet, le contrat ne sera pas résilié avant l expiration du délai de 12 mois. Ce délai de 12 mois inclus, le cas échéant, la période de portabilité (maintien des garanties ANI). * Maintien temporaire des garanties prévoyance et frais de soins de santé au titre de l article 14 de l Accord National Interprofessionnel du 11 janvier

4 POUR QUELLES PERSONNES POUVEZ-VOUS SOUSCRIRE UN CONTRAT DE MAINTIEN DE GARANTIES INTERSAISON? Vous pouvez souscrire un contrat de frais de santé Intersaison pour les personnes ci-dessous désignées en contrepartie d une (des) cotisation(s) définie(s) en fonction des contrats choisis : Vous-même, au titre du maintien de votre régime (avec possibilité de baisse ou d amélioration de vos garanties) ; Et / ou votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sous le même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de PACS ; Et/ ou vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint : - considérés par la sécurité sociale comme à votre charge ou à celle de votre conjoint, en application de l article L du Code de la Sécurité sociale ; - âgés de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l Union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ; - âgés de moins de 28 ans, sous contrat d apprentissage ; - âgés de moins de 26 ans à condition qu ils soient à la recherche d un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et qu ils soient fiscalement à charge ; - handicapés, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21ème anniversaire de la carte d invalide civil. LES CONDITIONS DU BÉNÉFICE DES OPTIONS Lors de la souscription au Contrat Individuel Intersaison, vous êtes libre de choisir des garanties, pour vous et pour vos ayants droit, différentes de celles mises en place dans votre précédente entreprise (garanties supérieures ou inférieures). Une fois le contrat souscrit : L amélioration de garantie est possible à tout moment. Le changement pour une option moins forte n est possible qu à l issue d une période de 2 ans (date à date) sauf en cas de changement de situation familiale ou de chômage total du salarié Dans ces deux cas le changement est pris en compte, au tôt, à compter du 1 er jour du mois qui suit la réception du bulletin de souscription et des justificatifs. CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants : Le Contrat Intersaison cesse de plein droit et sans préavis au bout d une période de 12 mois à compter du premier jour du mois suivant la date de cessation du contrat de travail ou en cas de reprise d une activité salariée (à charge au saisonnier d informer GPS de sa reprise d activité). Toutefois, en cas de reprise d activité au sein d une entreprise relevant de la branche HCR pour une durée inférieure à 1 mois civil complet, le contrat ne sera pas résilié avant l expiration du délai de 12 mois. Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions décrites dans les conditions générales. À la seule initiative du souscripteur (salarié en intersaison), il est possible de résilier par anticipation le contrat souscrit dans les situations suivantes : changement de situation de famille ou en cas d'adhésion à un régime obligatoire d'entreprise (concerne le conjoint ou le saisonnier). La résiliation prend effet à la fin du mois qui suit la réception de la demande. Toute résiliation empêche une éventuelle nouvelle adhésion pendant deux ans à compter de la date d'adhésion à la précédente couverture. 2

5 TABLEAU DES GARANTIES C o ntrats F r a i s d e S a nté f a c u l t a t i f s i ndiv i d u e l s d e l a B r a n che des H ô t e l s - C a f é s - R e s t a u r a nts NATURE DES FRAIS BASE CCN BASE CCN + SURCO 1 BASE CCN + SURCO 2 Ticket modérateur HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE - Frais et honoraires chirurgicaux 110% BRSS 400% BRSS - Frais de séjour 110% BRSS 400% BRSS - Forfait hospitalier - Chambre particulière 25 par jour 35 par jour 50 par jour - Frais de lit d accompagnant 15 par jour 20 par jour 30 par jour MEDECINE COURANTE - Consultations, Visites de généralistes et spécialistes 50% BRSS 80% BRSS - Actes de chirurgie, Actes techniques médicaux 50% BRSS 80% BRSS - Analyses médicales - Radiologie - Auxiliaires médicaux - Prothèses autres que dentaires 65% BRSS 65% BRSS 65% BRSS - Petit appareillage - Ostéopathie, chiropractie, étiopathie 20 / consultation 20 / consultation 20 / consultation (limité à 80 / an) (limité à 80 / an) (limité à 80 / an) PHARMACIE - Frais pharmaceutiques DENTAIRE - Soins dentaires - Inlays, Onlays 250% BRSS 300% BRSS - Prothèses dentaires prises en charge par la SS 250% BRSS 300% BRSS - Prothèses dentaires non prises en charge par la SS sur la base 250% BRSS sur la base 300% BRSS sur la base (pilier de bridge sur dent saine, à l exception des implants) d un SPR 50 d un SPR 50 d un SPR 50 - Orthodontie acceptée par la SS 166% BRSS 216% BRSS 266% BRSS - Orthodontie non prise en charge par la SS sur la base 150% BRSS sur la base sur la base (assuré de moins de 25 ans) d un TO 90 d un TO 90 d un TO 90 OPTIQUE - Verres (par verre) 3,5% PMSS 3,5% PMSS 3,5% PMSS 3% PMSS + selon la correction du verre : + selon la correction du verre : + selon la correction du verre : pour l appareillage optique Unifocaux (selon la dioptrie) Unifocaux (selon la dioptrie) Unifocaux (selon la dioptrie) par an et par bénéficiaire de 0 à 4 : + 1,75% PMSS de 4,25 à 6 : + 2,65% PMSS de 0 à 4 : + 1,75% PMSS de 4,25 à 6 : + 2,65% PMSS de 0 à 4 : + 1,75% PMSS de 4,25 à 6 : + 2,65% PMSS (verres, monture, lentilles correctrices) de 6,25 à 8 : + 3,50% PMSS de 6,25 à 8 : + 3,50% PMSS de 6,25 à 8 : + 3,50% PMSS à partir de 8,25 : + 5,25% PMSS à partir de 8,25 : + 5,25% PMSS à partir de 8,25 : + 5,25% PMSS Multifocaux (selon la dioptrie) Multifocaux (selon la dioptrie) Multifocaux (selon la dioptrie) de 0 à 4 : + 4,40% PMSS de 0 à 4 : + 4,40% PMSS de 0 à 4 : + 4,40% PMSS de 4,25 à 6 : + 5,60% PMSS de 4,25 à 6 : + 5,60% PMSS de 4,25 à 6 : + 5,60% PMSS de 6,25 à 8 : + 5,95% PMSS de 6,25 à 8 : + 5,95% PMSS de 6,25 à 8 : + 5,95% PMSS à partir de 8,25 : + 6,30% PMSS à partir de 8,25 : + 6,30% PMSS à partir de 8,25 : + 6,30% PMSS - Monture 100 tous les 140 tous les 160 tous les 2 ans / bénéficiaire 2 ans / bénéficiaire 2 ans / bénéficiaire - Lentilles correctrices prises en charge 126 / an / bénéficiaire 140 / an / bénéficiaire 190 / an / bénéficiaire par la Sécurité sociale (y compris jetables) - Lentilles correctrices non prises en charge 126 / an / bénéficiaire 140 / an / bénéficiaire 190 / an / bénéficiaire par la Sécurité sociale (y compris jetables) CURES THERMALES acceptées par la Sécurité sociale, y compris transport et hébergement MATERNITE - Forfait maternité ou adoption 8% PMSS / enfant 8% PMSS / enfant 8% PMSS / enfant Néant - Chambre particulière (8 jours maximum) 1,5% PMSS / jour 1,5% PMSS / jour 2% PMSS / jour Non remboursable AUTRES REMBOURSEMENTS - Transport accepté 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS - Pilule et patch contraceptif non remboursés 1% PMSS / an / bénéficiaire 1% PMSS / an / bénéficiaire 1% PMSS / an / bénéficiaire ACTES DE PREVENTION - Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la SS) 80 / an / bénéficiaire 90 / an / bénéficiaire 95 / an / bénéficiaire - Remboursement des actes de prévention en application de l art. R du Code de la Sécurité sociale BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale. PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du participant ou des bénéficiaires ci-dessus visés, après les remboursements de toute nature auxquels ils ont droit (hors forfait maternité ou adoption). Les actes inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions concernant toutefois des actes ou spécialités à caractère thérapeutique (cf. Conditions générales). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d un niveau de couverture strictement identique. Les salariés ayant un mois civil complet d emploi dans l Entreprise Adhérente bénéficient des garanties de façon rétroactive pour les soins engagés à compter de leur date d embauche sauf pour les frais d optique et dentaire. 3

6 COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE AU 01/01/2011 (applicables pour toute l année 2011) à l a c h a r g e e x c l u s i v e d u s a i s o n n i e r e n I n t e r s a i s o n MAINTENEZ VOTRE COUVERTURE : cotisations mensuelles pour le saisonnier en intersaison FORMULES SAISONNIER FORMULES SAISONNIER Base CCN 40, 00 Base CCN 27,60 Base CCN + Surco 1 47,40 Base CCN + Surco 1 34,00 Base CCN + Surco 2 52,70 Base CCN + Surco 2 38,20 COUVREZ VOTRE FAMILLE : cotisations mensuelles pour les ayants droit du saisonnier en intersaison CONJOINT ENFANT CONJOINT ENFANT FORMULES moins FORMULES moins TM 23,30 40,00 15,90 TM 15,90 27,00 10,60 Base CCN 44,40 62,20 26,40 Base CCN 30,70 43,00 19,10 Base CCN + Surco 1 51,80 72,50 30,70 Base CCN + Surco 1 37,10 51,90 22,10 Base CCN + Surco 2 57,10 79,90 33,10 Base CCN + Surco 2 41,30 57,80 24,40 COMMENT REMPLIR LE BULLETIN DE SOUSCRIPTION? 1 - Remplissez vos coordonnées. 2 - Choisissez la garantie complémentaire pour vous-même. 3 - Et / ou choisissez la garantie complémentaire pour l ensemble de vos ayants droit. 4 - Inscrivez les ayants droit bénéficiant d une garantie complémentaire. 5 - Inscrivez la date d effet souhaitée de votre contrat. 6 - Datez et signez la demande d adhésion. 7 - Remplissez, datez et signez l autorisation de prélèvement (n oubliez pas de joindre un RIB) Obtenez d informations Auprès de GPS au & Sur les sites dédiés : ou 4