Conduite diagnostique devant un traumatisme de la cheville et de l arrière-pied à RX «normales» D. Saragaglia

Transcription

1 Conduite diagnostique devant un traumatisme de la cheville et de l arrière-pied à RX «normales» D. Saragaglia Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport, Urgences. CHU de Grenoble, Hôpital Sud.

2 1ère question Les RX sont-elles vraiment normales? RX plus ou moins bonne qualité en urgence (trop «noires» ou trop «blanches») Se méfier des trop belles RX Face stricte Profil strict Intérêt des RX ratées Mauvais profil par exemple (F. malléole post ++) Il faut tourner autour de la cheville!

3 Examiner correctement le blessé Interrogatoire +++ Circonstances de l accident Mécanisme lésionnel Choc direct Varus équin, équin forcé, talus, valgus Faire montrer la localisation de la douleur Inspection : Œdème, ecchymose Palpation +++ Malléole médiale, latérale En arrière, en avant, sous les malléoles Arrière et médio-pied : calcanéus, cuboïde, scaphoïde (tubercule médial, corne latérale) Talus impossible à palper (masqué par les parties molles)

4 Épreuve de la marche Mais attention Seuil de la douleur différent d un individu à l autre Certains souffrent +++ avec «rien» D autres souffrent peu avec une fracture tri-malléolaire D où prudence +++

5 CAT En cas de doute, ne pas hésiter à demander de nouvelles RX car les pièges sont nombreux Tourner autour de la cheville Incidence rétro-tibiale dorso-plantaire et/ou pré-tibiale (svt oubliées +++) Scanner facile si «grosse cheville»

6 Les traumatismes à RX normales Les entorses latérales de la cheville RX standard en générale normales D où l idée des règles d Ottawa Sauf en cas de fracture associée du dôme talien

7 Les entorses médio-tarsiennes Très fréquentes Parfois petits arrachements osseux Marche souvent difficile Les entorses antérieures du cou de pied Relativement rares Mécanisme en équin forcé Douleur antérieure Marche souvent difficile

8 Les entorses de la tibio-fibulaire inférieure Rares Se voit en général au cours de certains accidents de ski Douleur sur la tibio-fibulaire inférieure (encore faut-il la palper?) Souvent rien sur la RX Parfois diastasis Comparer avec le côté opposé

9 La luxation des tendons fibulaires (péroniers lat.) Douleur rétro-malléolaire et sur la malléole Mobilité normale ou presque de la cheville Erreur diagnostique fréquente en urgence si on n y pense pas Rarement écaille osseuse en regard de la malléole latérale Échographie ou scanner

10 La luxation du tendon du tibial postérieur (jambier postérieur) Exceptionnelle Souvent prise pour une entorse médiale Douleur rétro et sur la malléole médiale Parfois perception du tendon sous la peau Savoir y penser

11 Les «pièges» radiologiques La plupart du temps Il n y a pas de pièges mais ignorance et inexpérience Les vrais pièges Certaines fractures de la malléole postérieure Le trait est frontal d ou non vu sur le cliché de face Et non vu sur le profil s il est un peu oblique La parade Faire un mauvais profil Ou scanner si douleur +++ et accessibilité

12 Certaines fractures du talus (astragale) Fractures sagittales ou frontales non déplacées Le rayon peut ne pas enfiler le trait d où fracture non vue La parade :» Si douleur +++ => scanner précoce» Si douleur modérée : revoir le patient au bout de quelques jours et scanner si douleur persiste

13 Les fractures de la queue du talus (Shepherd) Parfois prises pour un os trigone d où RX considérées comme normales Intérêt des clichés comparatifs Douleur en équin forcé Douleur à la flexion contrariée de l Hallux (gros orteil) Scanner voire mieux IRM (œdème +++)

14 Les fractures du tubercule latéral du talus En général visibles sur les clichés standard F+P et 3/4 interne Passent souvent inaperçues par méconnaissance Douleur comme une entorse du LCL (LLE) Piège des règles d Ottawa Scanner +++ pour poser une indication thérapeutique

15 Les lésions ostéochondrales du dôme talien Souvent visibles Peuvent passer inaperçues si mauvaise incidence Douleur comme une entorse de la cheville Piège des règles d Ottawa Scanner +++

16 Certaines fractures du calcanéus Fracture du sustentaculum tali Non visible sur une RX de F+P de la cheville Incidence rétro-tibiale +++ Souvent prise pour une entorse médiale de la cheville Scanner +++

17 Certaines fractures de l os naviculaire (scaphoïde tarsien) F. Sagittale Non visible sur une RX de F+P de la cheville Incidence pré-tibiale dorso-plantaire +++ Scanner +++

18 «Fracture» du tubercule accessoire de l os naviculaire Douleur sur le tubercule médial Existence fréquente d un tubercule accessoire Fracture difficile à diagnostiquer sur les RX Scanner +++

19 Conclusion Traumatismes de la cheville et de l arrière-pied => nombreux pièges La Rx peut être prise en défaut si on ne multiplie pas les incidences Apprendre à analyser correctement les clichés La palpation oriente l analyse des clichés La douleur n est pas un critère absolu de gravité Scanner +++ au moindre doute Éviter la béatitude de l ignorance Plus on sait et plus on doute

20 Merci