Prise en charge nutritionnelle du cancer colo-rectal. Dr Maria NACHURY Service de Gastroentérologie et Nutrition CHU Besançon

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1 Prise en charge nutritionnelle du cancer colo-rectal Dr Maria NACHURY Service de Gastroentérologie et Nutrition CHU Besançon

2 La dénutrition au cours du cancer L incidence de la dénutrition oscille entre 15% et 40%en fonction du moment du diagnostic et du type de cancer La fréquence et l intensité de la dénutrition varient avec: Le type La localisation L extension Une perte de poids supérieure à15%est associée àune altération du pronostic indépendamment de la maladie tumorale La dénutrition est responsable du décès des patients dans 5% à25% des cas FNCLCC 2000

3 Fréquence de la dénutrition Enquête Nutricancer 86 services dans 24 villes en France 2068 malades 10% de cancer colorectaux Résultats: 39% de patients dénutris Plus de dénutris chez patients: Hospitalisés Avec cancer localement avancé ou métastatique Hebuterne, Nutr Clin Metabol 2006

4 Hebuterne, Nutr Clin Metabol 2006

5 Causes de la dénutrition Tumeur Traitement Patient

6 Van Cutsem et al. Eur J Oncol Nurs 2005;9S2:51-63

7 Conséquences de la dénutrition Augmentation du risque d infection nosocomiale Augmentation du risque de complication post-opératoire Augmentation des complications de la chimiothérapie et de la radiothérapie Diminution de la réponse à la chimiothérapie Diminution de la résécabilité des cancers digestifs Diminution de la qualitéde vieaprès chirurgie, chimiothérapie ou radiothérapie Augmentation de la durée de séjouret du coût

8 Augmentation de la toxicitédes traitements Andreyev et al. Eur J Cancer 1998;34:503-9

9 Etat nutritionnel et complications post-opératoires: une relation établie depuis longtemps

10 Effet de la dénutrition sur le pronostic Andreyev et al. Eur J Cancer 1998;34:503-9

11 Une volontéaffichée des pouvoirs publics

12 Oùen est-on aujourd hui? Sur malades porteurs d un cancer évalués un jour donné, 433 (41,4%) ont reçu des conseils nutritionnels De rien à moins de 1/3 de l alimentation normale De 1/3 à moins de 2/3 Diminuée mais plus de 2/3 Alimentation normale

13 Ce qu il faudrait faire Envisager le problème nutritionnel dès l annonce du diagnostic Expliquer l importance de ce problème aux malades Leur demander de se peser une fois par semaine Faire un diagnostic nutritionnel de départ Donner des conseils de base (exemple : comment manger pendant la chimiothérapie) Réévaluer l état nutritionnel et les ingesta à chaque visite Envisager une prise en charge nutritionnelle adaptée à chaque situation

14 Comment dépister? Perte de poids: >5% en 1 mois >10% en 6 mois IMC: < 18.5 k/m²si âge < 75 ans < 21 kg/m²si âge > 75 ans Albumine < 30 g/l

15 Comment dépister? Perte de poids: >5% en 1 mois >10% en 6 mois IMC: < 18.5 k/m²si âge < 75 ans < 21 kg/m²si âge > 75 ans Une perte de 5 kgs doit attirer l attention Albumine < 30 g/l

16 Comment dépister? Perte de poids: >5% en 1 mois >10% en 6 mois IMC: < 18.5 k/m²si âge < 75 ans < 21 kg/m²si âge > 75 ans! Un IMC normal n exclut pas une dénutrition!! Un sujet obèse peut être dénutri! Albumine < 30 g/l Une perte de 5 kgs doit attirer l attention

17 Stimuler l alimentation orale Maintenir la structure des repas: 3 à6 repas si possible Dans un lieu convivial (salle àmanger plutôt que chambre) Aux horaires habituels des patients et non de la structure Couverts adaptés si handicap Suppression des mauvaises odeurs si possible

18 Stimuler l alimentation orale Dans l assiette: Texture adaptée Présentation appétissante (assiette plutôt que barquette) Aliments riches ou enrichissement (fromage râpé) Adaptés aux goûts, aux aversions, aux modifications sensorielles du patient Attention aux plats trop chauds ou trop épicés

19 Compléments oraux

20 Nutrition artificielle pré-opératoire «recommandée QUE chez les malades sévèrement dénutris devant subir une intervention chirurgicale majeure» NO, NE ou NP pendant au moins 7 jours

21 Nutrition artificielle post-opératoire Chez tous les malades ayant reçu une NA préopératoire Chez les malades n ayant pas reçu de NA préopératoire et présentant un état de dénutrition majeure Chez les malades qui sont incapables de reprendre une alimentation couvrant 60% de leurs besoins nutritionnels, dans un délai de 1 semaine après l intervention Chez tout patient ayant une complication postopératoire précoce responsable d un hypercatabolisme et de la prolongation du jeûne

22 Si la voie orale est insuffisante Privilégier la nutrition entérale: Plus physiologique Moins couteuse Plus facile àmettre en place et àsurveiller Moins de complications infectieuses A adapter aux besoins énergétiques (35-40 Kcal/kg/j): ni trop ni trop peu En péri-opératoire on utilisera au mieux des produits spécifiques = immunonutrition(impact, Crucial )

23 NE : voies d'administration sonde naso-gastrique gastrostomie jéjunostomie junostomie

24 NE: problèmes et solutions Problèmes liés àla sonde Gastrostomie Problèmes liés aux traitements (nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée) Nutrition pré et post-traitement Protocoles Problèmes liés au «gavage» Explications au patient, aux proches, au MT Un vrai traitement

25 Nutrition parentérale Lorsque le tube digestif n est pas fonctionnel: Occlusion intestinale Mucite sévère Augmente le risque d infection Attention aux incompatibilités avec certaines chimiothérapies

26 Nutrition artificielle et fin de vie La faim et la soif sont rares L objectif de la NA àce stade est l amélioration de la qualitéde vie, elle peut parfois être utile (demande du patient) voire augmenter la survie Attention aux effets secondaires (diarrhée, régurgitations, infections, pollakiurie, ) En règle générale, la mise en route d une NA ne se justifie pas si l espérance de vie estimée est inférieure à 3 mois

27 Conclusion (1) La fréquence de la dénutrition est élevée au cours du cancer. Elle est variable en fonction de la nature et de la localisation de la tumeur Elle est liée: À une diminution de l appétit À des modifications du métabolisme induit par la tumeur aux complications des traitements Les conséquences de la dénutrition sont multiples: augmentation de la mortalité, de la morbidité diminution de la qualitéde vie toxicité plus élevée des traitements spécifiques La prise en charge est encore insuffisante

28 Conclusion (2) Dépister précocement le risque nutritionnel (lors diagnostic) Privilégier la NE +++ Intérêt de la nutrition periopératoire avéré Intérêt de l immunonutrition periopératoire pour cancer GI La dénutrition diminue la faisabilité et augmente la toxicité des traitements Privilégier la qualité de vie chez le patient en soins palliatif, et cela ne passe pas forcément par une nutrition artificielle

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