5-2 Imagerie lombaire. Jean Claude de MAUROY Bertrand Bordet

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1 5-2 Imagerie lombaire Jean Claude de MAUROY Bertrand Bordet

2 Imagerie spécialisée du rachis lombaire Jean Claude de Mauroy Cliniquement : Lombalgie : - Aigüe - chronique Lombalgie avec dysfonctionnement Lombo-sciatalgie Lombo-sciatique

3 Historique IRM (1) ère utilisation 1970 T1 et T ers brevets image IRM

4 IRM Historique (2) IRM commercial 1991 Orthopedic CINE

5 Historique IRM (3) 1996 IRM vertical prototype 1997 IRM opératoire 1999 IRM vertical opérationnel

6 Imagerie spécialisée du rachis lombaire Jean Claude de Mauroy Imagerie Lombalgie Symptomatique Lombalgie Maladie Lombalgie Idiopathique Hernie discale

7 La lombalgie aiguë (< 3 mois)

8 Imagerie spécialisée de la lombalgie Lombalgies aiguës Scanner IRM Symptomatiques 1 % Maladie 10 % des cas Idiopathique, Multifactorielle Chaotique 89 %

9 La lombalgie chronique (> 3 mois) Absence de correlation clinique Absence de correlation radiologique

10 Aphorisme Il n y a aucune corrélation entre la radiologie et le symptôme lombalgie chronique

11 Lombalgie symptomatique (1 %) Neurinome intra-rachidien

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13 Anévrisme aortique

14 Lombalgie maladie (10 %) Scoliose dislocation rotatoire 2009 Reconstruction tri-dimensionnelle en couleur 14

15 Lombalgie maladie (10 %) Canal lombaire étroit

16 Lombalgie maladie (10 %) Dystrophie Rachidienne de croissance

17 Lombalgie maladie Fracture vertébrale La pratique du sport peut favoriser des pathologies : Os : fractures du corps vertébral ou spondylolyse de l arc postérieur

18 Lombalgie maladie (10 %) Spondylolyse

19 Lombalgie maladie (10 %) Asymétrie d orientation des articulaires

20 Lombalgie maladie (10 %) sacralisation de L

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23 Articulation transverso-sacrée unilatérale (à risque)

24 Hémibertèbre avec départ oblique

25 Lombalgie maladie (10 %) Hémi-vertèbre Hémi-vertèbre L5-S1 D

26 Bloc L4-L

27 Malformation pédiculaire : Regardez toujours les vertèbres dans les yeux

28 Lombalgie maladie Arthrose articulaire postérieure

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30 Arthrose zygapophysaire

31 Arthrose zygapophysaire

32 Kyste synovial zygapophysaire

33 Kyste synovial zygapophysaire

34 Kyste synovial zygapophysaire

35 Lombalgie maladie : le muscle Muscles : meilleure protection du rachis

36 Lombalgie maladie Les sacro-iliaques La scintigraphie

37 Imagerie de la lombo-sciatique 4 - Hernie discale

38 Rappel Mécanismes Torsion lombaire répétitive: dégénérescence discale annulaire source de hernie discale Flexion et inclinaison latérale: source de hernie discale de constitution brutale Fréquences des hernies liées à la pratique sportive est d estimation difficile et controversée

39 Sémantique Bombement Débord global et concentrique Observation banale chez l asymptomatique 2009 G.Morvan Le rachis lombaire dégénératif

40 Sémantique Protrusion Débord focal à plus large base que ses autres dimensions antéropostérieures Occasionnellement observée chez l asymptomatique

41 Sémantique Hernie discale (Extrusion) Débord focal marqué à base plus étroite que ses autres dimensions. Exceptionnellement visible chez l asymptomatique Fragment discal exclu

42 Hernie: critères topographiques

43 Questions essentielles Fragment discal exclu? CI discectomie percutanée ou enzymatique Cause la plus fréquente d échec de la chirurgie Migration? CI discectomie percutanée ou enzymatique et parfois la microchirurgie Hernie discale postforaminale?

44 Conflit avec sac dural ou racine? Pas de critère formel imputant la symptomatologie Refoulement conforte la présomption de responsabilité de l image dans la clinique

45 Sémiologie TDM et IRM Sémiologie commune Précision morphologique Taille Migration Exclusion Volume non corrélé à la clinique et à l évolution thérapeutique

46 Sémiologie Scanner (TDM) Permet de distinguer débord discal et ostéophytose Identifie calcifications et ossifications ligamentaires État global du disque: calcifications, dégénérescence gazeuse, arrachement du listel marginal

47 Sémiologie IRM État discal (pincement, déshydratation, fissure annulaire) État des plateaux vertébraux (discarthrose débutante) Étude de signes indirects: tuméfaction et rehaussement radiculaire, dilatation des plexus veineux Injection de gadolinium: Fragment exclu 2009 Rachis opéré: récidive herniaire/fibrose 47

48 Protrusion discale médiane

49 Protrusion L4-L5 postéro médiane

50 Protrusion médiane avec refoulement de la dure-mère

51 Protusion discale paramédiane

52 Extrusion non migrée postérolatérale

53 Extrusion non migrée postérolatérale

54 Hernie L4-L5 postéro médiane extra ligamentaire

55 Hernie L4-L5 non migrée foraminale

56 Hernie L4-L5 postforaminale

57 Extrusion migrée vers le bas

58 Fragment discal exclu

59 Fragment discal exclu

60 Le rachis opéré : récidive ou fibrose?

61 Rachis opéré Récidive herniaire

62 Fibrose cicatricielle T1 axial GADOLINIUM

63 Discarthrose débutante Stades de Modic

64 La description de Modic? Michael Modic 1988 ; 474 lombalgiques IRM Classification élémentaire 3 stades (2) Trois altérations élémentaires de signal dans les territoires osseux sous-chondraux. Degenerative disk disease. Assessment of changes in vertebral Body marrow with MRI imaging. Radiology 1988; 166:

65 Moelle osseuse en IRM? La distribution médullaire de type adulte est établie sur le squelette axial vers 25 ans. Volume total (moelle jaune = moelle rouge) La très grande majorité de moelle rouge est située sur le squelette axial

66 Moelle jaune Riche en graisse +++ T1 T2 FAT SAT

67 Moelle jaune Riche en graisse

68 Moelle jaune Riche en graisse

69 Moelle rouge riche en cellules hématopoïétiques et en eau T1 T2 FAT SAT

70 Moelle rouge riche en cellules hématopoïétiques et en eau

71 Variation avec l age La conversion de moelle rouge en jaune est un processus physiologique par lequel la proportion de cellules graisseuses augmente avec l âge

72 Variation avec l age Coupes sagittales T1 et corrélations autopsiques Homme 25 ans Homme 66 ans Femme 70 ans Involution graisseuse médullaire T1 physiologique liée à l age Augmentation du signal

73 Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative IRM: bilan exhaustif d atteintes lésionnelles souvent étagées. La dégénérescence discale s accompagne dans plus de la moitié des cas de remaniements des plateaux vertébraux adjacents décelable en IRM DE ROOS A, KRESSEL H, SPRITZER C, DALINKA M. Mr imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar Disk disease. AJR Am J Roentgenol. 1987; 149:

74 Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative Les lésions osseuse élémentaires rupture de l os sous-chondral érosions généralement superficielles hyperostose d extension variable. Les lésions élémentaires de la moelle osseuse remplacement de la moelle 2009hématopoïétique. 74

75 Stades de MODIC STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2 Asymétrique et unilatéral Prise de contraste après injection de gadolinium Analyses biopsiques: hypervascularisation et une réaction inflammatoire. Augmentation des médiateurs proinflammatoires. BURKE JG, WATSON RWG, Mc CORMACK D, DOLWING FE, WALSH MG, FITZPATRICK JM. Intervertebral disk which causes low back pain secretes hight levels of proinflammatory mediator. J Bone Surgery 2002; 84B:

76 STADE 1 Atteinte isolée du coin antéro-inferieur de L5 T1 T

77 STADE 1 T1 T

78 STADE 1 T1 T2 T1 FS gd Discarthrose L2-L3 avec signal des plateaux vertébraux adjacent de type Modic 1 L2-L

79 STADE 2 STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2 Ce stade témoigne d une involution graisseuse de la moelle. Discarthrose L2-L3 avec involution graisseuse des plateaux en miroir : stade 2 de Modic T1 T

80 STADE 2 T1 T

81 STADE 3 STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2 Plus rare et attribué de façon théorique à une fibrose peu vascularisée et une hyperostose marquée équivalent d une ostéocondensation. Discarthrose L4-L5 avec hyposignal T1 et T2 en miroir des coins antérieurs

82 Évolution des stades Suivi linéaire: manque de séries longues Modic ne suit que 16 patients 5/6 stades 1 => au stade 2 dans un délais de 14 mois à 3 ans Stades 2 stables sur 3 ans Stade 3 stade ultime de condensation

83 Anomalies de Modic clinique

84 Sujets sains? Stade 2 sujets asymptomatiques > 50 ans dans 20 % des cas mais elles restent limitées au tiers antérieur du plateau vertébral. Les remaniements chez le sujet sain de moins de cinquante ans sont rares (2%) MALGHEM J, A COTTE, JD LAREDO, MALDAGUE B, SINTZOFF S, TAVERNIER T, VALLEE C. IRM de rachis lombaires «asymptomatiques» étude multicentrique du GETROA In Le rachis lombaire dégénératif ; Sauramps médical, Montpellier 1998: D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, N BOOS. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology ; 209:

85 Modic et douleur? discographie / IRM lombaire Tous les disques injectés dont les plateaux présentaient des remaniements à l IRM étaient douloureux. Anomalies de signal => marqueur de la douleur d origine discale D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, K MIN, B FUCHS, C W A PFIRRMANN, N BOOS. Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging. Radiology 2001; 218:

86 Modic et hernies Série histologique après chirurgie 2004 Nombreux fragments cartilagineux au sein des hernies discales Les anomalies de signal Modic 1 des plateaux indiquent la présence de matériel cartilagineux au sein de la hernie G SCHMID, A WITTELER, R WILLBURGER, C KUHNEN, M JERGAS, O KOESTER. Lumbar Disk Herniation: Correlation of Histologic Findings with Marrow Signal Intensity Changes in Vertebral Endplates at MR Imaging. Radiology 2004; 231:

87 Evolution post thérapeutique Discectomie laser Modic 1 40 % des cas mais qui ne semblent pas modifier l évolution clinique. Patients douloureux: symptomatologie disparaître parallèlement à la disparition des anomalies de type Modic 1 OLIVER A, CVITANIC OA, SCHIMANDEL J, CASPER GD, TIRMAN PF. Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine: MR imaging findings and clinical correlation AJR Am J Roentgenol. 2000; 174:

88 Évolution post-thérapeutique Lombalgiques + Modic 1 17 Arthrodèses postérieures 1 an Modic 2 dans 13 cas et se normalise dans les 4 autre cas Instrumentation sur un disque dégénératif stade 1 accélère l évolution naturelle vers le stade 2. VITAL JM, GILLE O, POINTILLARD V, PEDRAM M, BACON P, RAZANABOLA F, SCHAELDERLE C, AZZOUZ S. Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis. Spine 2003; 28:

89 Ainsi 2009 les stades 1 de Modic seraient de bons marqueurs de 89 la douleur. Conclusion Les anomalies de signal IRM des plateaux accompagnant la dégénérescence discale sont importantes à comprendre et à connaître. Décrites en 3 stades de Modic Très fréquentes et les études récentes tendent à prouver qu elles participent au tableau douloureux du patient lombalgique.

90 Limites TDM et IRM Examen réalisé patient couché Intérêt de la myélographie couplée dans un deuxième temps au scanner Recherche d amputation radiculaire Refoulement du sac dural Manœuvres dynamiques

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